范文一:人社部称进一步深化医保支付方式改革
新华社北京6月28日电 近日,国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(以下简称《意见》),对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。
《意见》要求,2017年起,进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,按项目付费占比明显下降。
《意见》指出,医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。新一轮医改以来,各地积极探索医保支付方式改革,在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效,但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长,充分发挥医保
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在医改中的基础性作用,需要进一步深化基本医疗保险支付方式改革。
《意见》提出,要针对不同医疗服务特点,推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务,主要按病种、按疾病诊断相关分组付费,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务,可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费;探索符合中医药服务特点的支付方式。要强化医保对医疗行为的监管,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。
《意见》要求各地结合医保基金预算管理,完善总额控制,积极探索将点数法与预算管理、按病种付费等结合应用。严格规范基本医保责任边界,重点体现“保基本”,公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不得纳入医保支付范围。通过对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线,将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围,探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费等措施,引导基层首诊、双向转诊。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量宏观调控机制,控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理和医学检查检验结果互认,完善公立医院绩效考核和收入分配机制,规范和推动医务人员多点执业。
《意见》强调,要充分认识深化医保支付方式改革的重要
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性,促进医疗服务行为规范,调动医疗机构和医务人员主动控制医疗成本的积极性,支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展,切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展,为医疗卫生体制改革的深化提供助力。
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范文二:医保支付方式改革
医疗保险支付方式改革
一、医保支付方式改革及意义
二、支付改革选择与相关政策 三、支付改革与医院综合改革
一、医保支付方式改革及意义
1、医保支付方式改革
什么是医保支付方式? 医保支付方式是指医保基金管理机构(受 政府委托)为参保人购买医疗服务,给医疗服 务提供方付费的方式。 购买方:医保基金管理机构。 提供方:医保定点医院、门诊部、医师、 药店等。
医疗保险的三方关系
医保基 金管理方
参保 人群
需 方
提供服务 部分付费
医疗服 务提供方 供 方
医保给病人报销方式的缺陷
医保基 金管理
医疗机构没有支付约束 和监管机制。
医保直接给病人报销,对
参保 人群
需 方
过度提供服务
部分付费
医疗服 务提供
供 方
医保给供方付费的作用
医保基 金管理
医疗机构对病人按补偿政 策直接减免,医保对医疗 机构结算支付,医保对医 疗机构有约束监管机制。
参保 人群
需 方
合理提供服务 部分付费
医疗服 务提供
供 方
医保按项目付费的弊端
医保基 金管理 医保按服务项目付费, 会出现过度提供服务, 项目付费是革除对象。
过度服务
参保 人群
需 方
部分付费
医疗服 务提供
供 方
医保供方支付方式改革
医保基 金管理 医保供方付费方式改革, 对医疗机构具有激励与 约束机制。
参保 人群
需 方
过度服务
部分付费
医疗服 务提供
供 方
2、支付改革的激励与约束机制
医保支付方式改革是机制性改革, 对医疗机构具有以下激励与约束机制:
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风险分担机制 自我控费机制 质量保证机制 高效低耗机制
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3、医保支付方式改革要素
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计价单位:由按项目付费改为按病种、床日、人次等
为付费计价单位。 付费标准:以医疗收费标准为基础,依据医疗服务成 本和历史数据科学确定付费标准。原则上费用超出部 分由医疗机构承担,结余部分归医疗机构所有。 医疗质量:按照医疗质量规范和临床路径明确购买医 疗服务质量要求。 支付预期:由后付改为预付,即在医疗行为发生前就
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有一个付费预期。
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4、支付方式改革的核心与关键
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按过程付费?还是按结果付费? 谁的责任?谁承担经济风险?
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对提供者是否有激励与约束机制?
关键是支付标准是否合理性?
产生什么结果(费用、效率、质量等)?
5、医保支付改革的意义
医保基金 安全高效 改变医疗行为, 合理诊治,控 制不合理费用; 促进医院内部 改革,精细管 理,保证质量, 控制成本等。
医保基 金管理
确保参保人 受益权益
参保 人群
需 方
提供服务 部分付费
医疗服 务提供
供 方
破除以药补医 完善补偿机制
二、支付改革选择与相关政策
1、医保支付改革常见方式
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总额定额付费 病种付费 按床日付费 按人头付费 按服务人次付费 疾病诊断相关组付费(DRGS) 混合方式:总付,病种、床日组合
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2、 总额定额付费
概念:按一定时期内提供的服务总量打捆购买,按
年度总额定额分次付费(总额限费不属于支付方式,属 控费措施)。
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优点:计算方法简单,实施简单易行。 可以实现覆盖所有住院病人。 适用于基层医疗机构的门诊支付。 缺点:提供较少的服务,拒收病人。 对低成本的病例提供服务。 缺乏控费过程管理,年底超支医院拒收病人。
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3、单病种付费
概念:是指选择典型病种,根据典型病种过去的 住院平均医药费用,确定相应付费标准,根据住 院病人所患病种的费用支付方式。
优点: 选择病种和付费标准测算较简单。 病人对患病的付费标准清楚明了。 易于与临床路径结合,控制医疗质量。 缺点:扩大病种较难,对住院病人的覆盖率较低。 医生容易将单病种费用转移非单病种。
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4、按床日付费
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概念:住院病种分类分组,各类或各组付费标准 根据历史数据,按住院费用前期高,后期低的规 律,分段测算确定床日付费标准。 优点:可实现对所有住院病人的全覆盖;
对整个住院费用有全面的控制作用。 疾病分类分组简单,管理相对简单易行。 缺点:付费标准测算虽然不难,但工作量较大。 可能出现延长住院日或未愈出院 。 与临床路径结合不直接,可能影响质量。
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5、疾病诊断组付费
概念:按疾病诊断分组定额预付制(DRGs),即根据疾 病分类法,将住院病人按疾病诊断分为若干组,每 组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分 为若干级,对每一组不同级别分别制定费用偿付标 准,并按该偿付标准向医院一次性支付。 优点:国际公认的比较科学合理精细的付费方式。 条件:信息化条件要求较高,疾病编码支持。 要求医生的诊断要符合国际疾病分类。 医院的病案管理规范。 要求医院管理精细化。
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6、不同支付方式的经济风险转移
医疗服务 提供方
费
用 风 险 医疗费用 支付方
项目付费
床日付费
病种付费( DRGs ) 人头付费
总额付费
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7、支付方式利弊与方案设计
没有十全十美的支付方式;
各种支付方式都有利有弊; 关键在于科学设计;(如床日付费分段确定床日付
费标准可以避免延长住院日)。
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采取技术处理可以除弊; (如收轻病人,推重病
人,可通过付费标准的权重处理调整,提高重病人付 费标准)
。
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采取附加措施可以除弊; (如各种支付改革都可
能影响医疗质量,可通过实施临床路径等措施可以控 制医疗质量)。
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8、我国医保已开展支付改革方式
分分 类组 床床 日日 付付 费费
总 额 定 额 付 费
出 院 人 次 付 费
单 病 种 付 费
病病 种种 分分 类组 付付 费费
诊断 相关 组付 费
D R G
9、支付方式改革的选择原则
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从各地实际出发 由简单到复杂 由易到难 难易结合
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10、支付方式改革的演进
疾病诊断相关组 (DRGS) 病种分组付费 病种分类付费 诊断组付费 分组床日付费
单病种付费
按出院人次付费 按总额定额付费
分类床日付费
11、支付改革的演进方向与原则
由 细 到 粗
单 病 整 合
(疾病诊断组付费)
DRG
疾 病 分 组
由 粗 到 细
单病种 定额付费
疾病分类 按床日付费
12、新农合支付改革相关政策
(卫生部、发改委、财政部,卫农卫发[2012]28号)
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指导思想
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以科学发展观为指导。 逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高参 合人员受益水平、确保基金安全高效运行的 新农合费用支付制度。 将支付方式改革作为推动基层医疗卫生机构 综合改革和县级公立医院改革、破除以药补 医机制的重要手段,实现管理创新和激励机 制转换。
12、新农合支付改革相关政策
(卫生部、发改委、财政部,卫农卫发[2012]28号)
基本原则:
(1)统筹区域内机构、病种全覆盖。 (2)结合实际、动态调整支付标准。 (3)兼顾多方利益、确保持续发展。 (4)强化质量监管、保证服务水平。
倡导模式:
门诊:总额付费为主,探索按人次付费。 住院:积极推进按病种付费、按床日付费等支付方式改 革。鼓励各地参照疾病诊断相关组(DRGs)付费, 探索完善病种付费。
13、职工居民医保支付改革相关政策
(人社部发〔2011〕63号)
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任务目标: ? 结合基金收支预算管理加强总额控制,探索 总额预付。 ? 结合门诊统筹的开展探索按人头付费; ? 结合住院门诊大病的保障探索按病种付费; ? 建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的 谈判协商机制与风险分担机制; ? 逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应, 激励与约束并重的支付制度。
13、职工居民医保支付改革相关政策
(人社部发〔2011〕63号)
基本原则:
1、保障基本。要根据医疗保险基金规模,以收定支,科 学合理确定支付标准,保障参保人员的基本医疗待遇。
2、建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间 的谈判协商机制和风险分担机制。
3、加强管理。针对不同付费方式特点,完善监督考核办 法,在费用控制的基础上加
强对医疗服务的质量控制。 4、因地制宜。要从实际出发,积极探索,勇于创新,不 断总结经验,完善医疗保险基金支付办法。
三、支付改革与医院综合改革
1、破除以药补医,完善补偿机制
(县级公立医院综合改革指导意见,国卫体改发〔2014〕12号)
1、县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府 补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道,取 消药品加成政策。 2、医院由此减少的合理收入,通过调整医疗技术服务价 格和增加政府投入,以及医院加强核算、节约运行成 本等多方共担。 3、充分发挥医疗保险补偿作用,医保基金通过购买服务 对医院提供的基本医疗服务予以及时补偿,缩小医保 基金政策内报销比例与实际报销比例的差距。
1、破除以药补医,完善补偿机制
补偿政策
改革前
药品本金
药品加成
改革后
药品本金
补偿政策
药品加成取消
医保支付改革
药品本金
药品利润
医疗收入 医疗收费 政府投入 医疗收入 政府补助 政府投入增加 医疗收费调价
医疗服务费
政府补助
政府投入
县级公立医院
医院加强核算,控制成本
2、深化支付方式改革。
(县级公立医院综合改革指导意见,国卫体改发〔2014〕12号)
1、在开展医保付费总额控制的同时,加快推进按病种、
按人头付费等为主的预付费方式改革。
2、严格临床路径等服务规范管理,保证医疗服务质量。 3、科学合理确定付费标准,建立医疗保险经办机构和 定点医疗机构之间谈判协商机制和风险分担机制。 4、医保经办机构要根据协议约定按时足额结算并拨付
资金。
2、医保对医院付费方式改革
医 保
改革前: 按项目付费支付
支付改革: 按病种、床日、人次 DRGs等支付方式
医 院
3、医保支付改革管理模式转变
医保付费改革内容
付费 单元 付费 标准 付费 质量 付费 预期
谈 协 判 议
支 改 付 革
绩效管理 分配改革
监 考 督 核
质量管理 临床路径
医疗 服务
经济管理 控制成本
4、支付改革对医院内部管理的影响
定点协议
支付改革
监督考核
临床路径 医疗质量 服务数量 服务效率 服务能力
用药行为 检查行为 治疗手段 技术选择 技术方案
经济管理 预算管理 成本核算 成本效益 绩效分配
信息、病案、财务、后勤管理水平全面提升
5、支付改革促进公立医院改革
实现县级医院改革的“三个转变”和“三个提高”:
三个转变
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转变发展方式,由规模扩张型转向质量效益型。 转变管理模式,由粗放管理转向信息化和成本管理。
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转变投资方向,支出由建设转向提高医务人员收入。
提高效率,通过缩短住院日提升医院效率和绩
效。
三个提高
?
?
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提高质量,以临床路径管理为抓手,加强质量管理。
提高待遇,将提高成本效益增加的收入提高人员待遇。
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6、支付改革可能负面影响的处理
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影响医疗质量:关键是付费标准要科学测算,合理确 定,另外要实施临床路径,同时必须加强监管。
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影响高费病人留治:在支付方式设计和测算中要对费 用较高的重症疑难病人做离群值技术处理。
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影响新技术应用:医院开展新技术应用采取申报制,
暂实行按项目付费。
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影响分级医疗:对医院收治费用较低轻病人的负面影
响通过方案设计做技术处理。
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37
谢 谢!
范文三:深化医保支付制度改革
观察思 黼
点 考 一:是 用采 全径口费 用总 控 防以 的重 人病 可 以降次 低 均用 费,获得 处 理好 结余 留部 分分用 与配绩效 工
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支分担水平 预 防超 总额以行 的为 成 满( 0 J为 负 )。此因 ,病 当 的 人医 导 ,使 “ 励激 容相 束 约” 在医 人 务
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配 制以机防 范个 别 品药 医疗和 服务项 进 入 不总 控,按 原先仍 付的 方式 费度改革要解决 问的 题0。 目格 虚高价导过 诱度利。
支用 (付收 重症病 人 0 治 Y为 正 0 j 、
【考参文献 】
【 1 】傅鸿翔 陈,文.行政 管 制抑或场规市——探则
其次 总, 控 望期 疗 医机构提 高为 0) 。 试点地 区的住院 用费 验经值 现 有 医疗 资 源使 用 效率。 开设新 医 次均费是用的 3- 5 。倍
疗机 或扩大构规 模有于利满 需求 足 ,最后 总, 控 望 期 励激能准 确 及索合理化医疗 务服监的管路之【 J] _国中医保疗 但 医疗 资 本 源会身 创造 需 求总 ,控 时导传 到医务人 员。 务 人 员有医积 ,险2 0 1 5 ,5 8( 7 ) : 55 - 5 5.
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的期导向 。因此,有效 服务增 量造 成 望 致一 行 动 ,是的总 取 控得实 效 的
2【 】 李稻葵 乱.世 的大国中崛起【 ]M 北.京:中信出 版
社 .2 10 2.
【 】5张 维 . 博迎弈论与 信经济息 】M. 上 : 格海 出致
社,版 2 1 20 .
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予 承 认并 相 应 增加 算预 。 关 键。对 此 ,有 两 个 方 的 面问 需题 解为 决服务增 量的有 性效问题 ,实 引起 注 意 :一 方 ,医面疗 构应机建 践 中入引 了 次人 头 人指比标,理 论 立 与总 控 相适应 的 内部 激励 制度 ,
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务 【4 】顾昕 走 向 公共.契 模 约— 式— 中国 新改 中医 的保医 付 改 费革[ J 】 经. 社济会体 制 比较 2 ,0 1 2( 4 ):2 7 —
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【 5】 先军,熊 李静,湖 张杰 等.,全国城镇 本医基疗保 险保住参 院患者药、品医器疗和诊疗械 目利项用
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再 次 ,总控 期 望 疗医机 构满 足增加 有 效服 务 取 的得控总留 用转化
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疗 机 构多收 轻病人 、 少收 高费 用 改制革 要 解 决 的 题问;另 一方 ,面
深 化医保 支付制度 改革
结 门合 统 诊推筹行 按 头人 付费, 合 门诊 结 探方 索省级统筹 提 高。医保机 管理构务能 服。 力 大
病 住 和 推院行 按病种 付 费 等 付 支式方改 革。 总结实 践经 验 大 力推 ,进 异地 医就 结算,逐步 积极 推 建动立医 保办 机构经与 医机 疗构 药、品 推 省开 内地 异 就直 医结算 。选接 在择部 分省份 应供商 的 谈 判机 制和 购买 服 的务 付机 制费建。 试点 , 探索建跨省立地异就 医即结时机算 。
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额 解 指度 标的 法 ,防做止 分 医解服 疗务、推 诿 资质有商的业保险 机经办 医疗构障保管理务服。
人病 降、低 务 质 量服逐。 将 医保步 医对疗 构 机鼓 励企 业 、个人购 商买业 大 病充 补保险。 鼓励 疗服 医 的监务 延管 到伸对 务 人 员 医疗服务医行 商业保 机构 发险 基展 本保医之外 的健 保康 产险
为的监管 。
品。 —
—
提 高基
本医 保疗 险管 理能 力 服和 务 平 水。
摘 自
《 国 院 务办公 厅 关 于印发 深 医
化统 规划 一推进, 基本医疗 保险准标 和信息化系 卫生药体制 改 2 O革 1 5年 主要 工 作排安的通 知 统 建》 。提设高基 金 筹统 层 ,鼓 励 有次 件 的条 (地 办发 国 2 [ O 1 3 8]0 )号
圄 糟 保瑜寐 3 5
范文四:舟山市深化医保支付方式改革工作方案.doc
舟山市深化医保支付方式改革工作方案
一、总体思路
围绕控制医保基金过快增长~减少“大处方”“大检查”等过度医疗现象~立足三医联动~统筹协调~深入完善医保总额预算管理,积极推进按病种支付方式~不断扩大病种范围,开展基层门诊按人头支付和签约医生相结合试点~让签约医生成为医保基金守门人和健康管理守门人~力争“十三五”期间全市医保基金支出增速控制在省定的10%左右~形成符合“健康舟山”发展方向的复合式医保支付方式。
二、改革原则
,一,转变机制。改革方向上~要从单一按项目支付向总额预算下复合式支付方式转变~从后付制向预付制转型。
,二,统筹兼顾。改革过程中~要兼顾患者、医保、医院三方利益~确保个人负担不增加、医保基金可承受、医院运行能维持。
,三,稳步推进。改革路径上~要从当地实际出发~坚持问题导向、先易后难、试点先行、循序渐进。
,四,点面结合。改革方式上~要综合考虑各种支付方式利弊~取长补短~发挥组合优势。
三、主要任务
,一,完善医保总额预算管理
1.建立指标动态调整机制。重点完善两个指标体系:一是以上年实际发生数为基数~综合奖惩激励、正常增长速度等因素确定当年人次,人头,医保支付额度~各经办机构应于每年年初测算编制当年度医保基金总额预算~并报同级人社部门会财政部门联合审核后实施,二是充分考虑物价增长和医疗机构发展等因素~由经办机构与医疗机构谈判确定当年医保定额增速,医保增长系数,。各社保经办机构应将总额预算指标细化落实到协议定点医药机构~适当注重向基层倾斜~促进分级医疗服务体系建设和基层医疗卫生机构与医院双向转诊制度的建立~支持合理有序就医格局的形成。
2.建立健全谈判协商机制。建立医保部门与医疗机构间的谈判机制~通过公开谈判协商方式~就定点医疗机构总额预算指标、按病种支付情况、诊疗项目等进行谈判~合理确定费用标准、分担比例、服务标准和内容、考核指标。形成医保部门和医疗机构双方接受的合理方案。畅通医疗机构利益诉求渠道~医保部门要及时采纳吸收医疗机构合理意见和建议。
3.完善定点绩效考核办法。针对当前考核中存在的宽、松、软现象~要进一步细化绩效考核指标~加大对医保基金支出和实际医疗费用负担等指标的考核力度~重点防范推诿
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病人、分解费用、降低服务质量等违规行为~实现医保基金使用绩效和医疗服务质量双提升。社保经办机构要加强对定点医疗机构医疗行为的监管~畅通举报投诉渠道~明确监测指标~加强重点风险防范。积极发挥社会组织作用~探索依托第三方社会组织开展相关的绩效评价、评估工作~确保支付方式改革合理规范。
4.健全激励约束机制。医保基金总额预算管理实行“总额控制、按月结算、指标考核、年终决算”的结算办法。按照结余分享、超支自负的原则~医疗机构实际发生费用超出预算额度部分~超支部分由医疗机构自负,实际发生费用低于预算额度的~结余部分按约定比例拨付医疗机构留用。切实增强定点医疗机构主动控制医疗费用的责任和积极性~提高基金使用效率。
5.落实基金宏观管控。要设定好统筹区阶段性医保基金控制目标~将控制医保基金支出增速作为重要的监控指标~强化对协议定点医疗机构医疗费用增幅考核,改造和完善信息系统~将总额预算的相关功能和数据纳入到信息系统内~建立信息系统结算预警功能~对可能出现超支的定点医疗机构要及时预警~加强费用控制。层层分解、层层把关~确保医保基金支出增速逐年下降~完成“十三五”期间支出增速控制目标。
,二,开展按病种支付方式改革
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1.统一疾病编码。完善医保结算信息平台和医保智能监管平台~以ICD-10,国际疾病分类编码,为基础~在全省推广统一的疾病编码基础上~实现我市各级医疗机构医保结算同病同码。
2.明确试点范围。原则上~选择二级以上定点医疗机构作为按病种支付方式改革试点单位~试点病种可参考2014年省厅印发的《按病种付费技术标准》、省本级首批按病种支付改革试点病种范围、宁波市首批按病种支付改革试点病种~以及省卫生计生部门已经明确临床路径规范的病种。我市将在广泛征求试点医疗机构意见基础上~稳步扩大试点病种范围~成熟一个纳入一个。
3.测算支付标准。按照全口径医疗费用~考虑医疗服务价格调整因素~通过专家论证和谈判协商相结合的方式~科学确定医保支付标准。建立病例退出机制~因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因~导致实际发生医疗费用明显超出支付标准的病例~可申请退出按病种支付~仍按原方式结算。医保经办机构要重点加强对退出病例的事后审核。
,三,开展基层按人头支付改革试点
1.选好试点区域。我市在起步之初~选择1-2个签约率较高的乡镇或街道先行试点~成熟后逐步推开。参保人员按自愿原则~与签约医生签约参加试点。
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2.科学设计方案。将普通门诊的医疗费用直接包干给基层医疗机构或签约医生~探索建立以基层签约医生为核心的医保基金和健康管理双守门人机制~引导基层签约医生主动为参保人员提供全过程健康管理。
3.完善配套措施。社保经办机构要充分考虑人群年龄分布、疾病谱分布以及签约医生健康管理质量~科学测算人头包干定额标准~有条件地区可适当倾斜~为试点起步创造良好条件。
四、工作要求
,一,加强组织领导。市局已按照省厅相关文件要求~成立了专项工作小组~统筹协调全市医保支付方式改革。各县,区,要加强与专项工作小组办公室联系~建立上通下达、横向沟通、指挥有力的工作平台~为改革提供坚实的组织保障。
,二,明确工作进度。11月底前~按照省里的要求~我市出台具体改革实施方案~排出任务表、时间表、进度表。12月中旬前~社保经办机构要确定按病种支付改革试点医院和试点病种范围~及时启动病种支付标准测算,普陀区作为全省11个按人头支付试点县,市、区,之一~要完成数据测算~出台具体实施办法。12月底前~各县,区,要按照市局统一部署~做好改革推进情况的年度总结。
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,三,强化督促检查。建立深化医保支付方式改革进度月报制~各县,区,要确定1名深化医保支付方式改革工作联系人~每月8日前向市局报送上个月改革进展情况~市局将定期对各县,区,工作推进情况进行通报。联系人名单请于11月底前报送至市局医疗工伤保险处,联系人:丁咨博~电话:0580-2038762~传真:0580-2056796,。年底前~市局将组织相关部门对各县,区,改革推进情况进行专项督查。
附件:1.深化医保支付方式改革工作联系人申报表
2.深化医保支付方式改革工作月度进展情况表
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附件1
深化医保支付方式改革工作联系人申报表
县,区,
姓 名 性 别
单 位 职 务
单位地址
邮政编码 办公电话
传真号码 移动电话
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附件2
深化医保支付方式改革工作月度进展情况表
县,区,
主要任务 相关指标 完 成 情 况
方案设计 是否完成改革总体方案设计。已出台的~列出文件发文时间、文号和标题。 总体情况
组织领导 是否成立相应领导小组。已成立的~提供文件依据。
方案设计 是否出台相应管理规范。已出台的~列出文件发文时间、文号和标题。 总额预算 谈判协商 是否建立谈判协商机制。已建立的~提供相应文件依据。
绩效考核 是否将基金支出和实际医疗费用负担纳入考核指标。已纳入的~提供相应文件依据。 管 理
宏观控制 是否明确基金年度控费指标。已明确的注明指标数值~提供文件依据。
方案设计 是否出台按病种支付试点方案。已出台的~列出文件发文时间、文号和标题。
病种范围 选择几种试点病种~列出试点病种名称。
按病种支付
试点单位 在几家医疗机构开展试点~列出具体试点单位名称。
支付标准 已确定几个支付标准~列出具体病种和支付标准。
方案设计 是否出台按人头支付试点方案。已出台的~列出文件发文时间、文号和标题。 按人头支付 试点区域 选择在几个乡镇开展试点~列出试点单位名称和社区医生签约率。
支付标准 是否完成人头支付标准测算。已完成的~提供具体标准。
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范文五:加快推进医保支付方式改革
加快推进医保支付方式改革
促进县级公立医院健康发展
严华
新医改方案第十二条中写道:“强化医疗保障对医疗服务的监控作用,完善支付制度,积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制”,加快医疗保险付费方式改革成为我国医药卫生体制改革的重点内容之一。当前,在基本实现全民医保的大背景和医改驶入“深水区”的新形势下,进一步推进医疗保险付费方式改革,加快完善医疗保险付费体系,将是推进新医改的一个有力切入点。
医疗费用支付是医保体系中最重要、最复杂、最敏感的环节,是医保职能最终得以实现的基本途径。新医改之需方改革正在稳步前行,支付制度是影响供、需双方行为的关键因素,是直接影响医保基金流量的“阀门”,是深化医药卫生体制改革,解决看病难与贵的着力点。推进医保支付方式改革是克服现行支付制度弊端的客观需要。目前,我国医疗付费方式主要是“按项目付费”,这一付费方式存在天然的诱导服务弊端,在当前医疗服务价格不能充分体现医务人员技术价值的情况下,这种支付制度是推高医疗费用、浪费卫生资源、扭曲医疗行为的重要制度性因素。
《关于全省县级公立医院价格综合改革试点和完善医保支付方式指导意见》的通知要求,医保购买服务作为公立医院取消药品加成政策的补偿渠道之一,要按照总额控制、强化监督、协同推进的原则,进一步完善支付方式,使医保支付政策与医疗服务价格调整相衔接,充分发挥医疗保险补偿和控费作用,为积极稳妥推进县级公立医院综合改革试点工作提供有力保障。
2012年我省16个县市县级公立医院先行试点,各地积极探索开展了医保付费方式改革试点工作,取得了一定成效。如常熟市在江苏省率先试点新农合支付方式改革,出台了《居民基本(农村合作)医疗保险支付方式改革2012年实施方案》,对该市居民基本(农村合作)医疗保险门诊实施总额预付,住院实施按床日和按病种付费相结合的混合付费方式。淮安市施行的“病种分值”结算办法也成为重要的典型例证。“病种分值”结算办法的突出特点是“强化总量、淡化定额”,形成一条医、保、患三方共存、制约、和谐的生态链。该办法在适当控制医疗费用不合理支出的同时,又减轻了个人负担,从根本上保障了参保患者利益。
至2013年底,全省县级公立医院改革已全面铺开,为使改革后的公立医院平稳运行,必须进一步总结经验,加快推进医保混合支付方式改革,为此建议:
一、把握好付费方式改革的原则
按照有利于提高医疗保险基金使用效率,有利于调动医疗机构及其医务人员的积极性,有利于提高医保管理服务水平,有利于维护参保人员的基本医疗保障权益的指导思想,主动改革,敢于创新,不断完善。一要保障基本,尤其是保障基本医疗服务价格的稳定与可控。二要建立机制,建立医保制度对医疗资源的导向与调节机制,费用风险分担机制,药品、服务等价格谈判协商机制,对供需双方的激励与约束并重机制,以及费用上涨的有效控制和预警监管机制等。三要加强管理,针对不同支付方式的缺陷,明确其监管的重点。在费用控制的基础上,既要参与基本医疗服务价格标准的制定,又要强化对医疗质量的控制。
二、完善好付费方式改革的内容
一是实施不同组合的混合(或复合)支付方式;二是根据定点医疗机构服务内容、能力及所承担医保服务的数量,确定不同类型、不同级别医疗机构的具体付费标准;三是综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素,建立付费标准动态调整与改进机制,构建对供方补偿的激励机制,形成风险共担的谈判合作博弈机制,严格规范的协议管理机制等;四是完善结算方法,缩短结算周期和时间,优化费用结算程序;五是完善监管及相关配套,实施临床路径、质量保证等措施办法,有效规避其诱导需求,提高医保部门的监管能力与水平。
三、保障好付费方式改革的推进
一是上下兼顾,加强改革设计。一方面,要严格按照新医改的总体原则和国家、省关于医保付费方式改革的总体部署。另一方面,要积极借鉴其他地区的探索实践经验,并认真总结我省前期改革做法的成功经验和存在问题。通过上下联系,形成符合国家、省改革原则的具有江苏特色、符合江苏实际、体现江苏水平的改革规划。二是统筹推进,扩大试点范围。尽快制定我省推动付费方式改革的具体工作方案。改革前期,在巩固既有工作成效基础上,进一步扩大试点范围,充分发挥典型示范带头作用,以点带面,逐步扩大到全省范围。加强对各地的指导督促。三是密切协调,形成改革合力。医保付费方式改革涉及各方利益的调整,改革中要注意维护政策的连续性和稳定性,妥善处理改革与稳定的关系。加强各部门的沟通协调,充分听取社会各方意见建议,形成改革合力。改革方案应充分考虑各地实际。
发言人单位和主要职务: 仪征市卫生局副局长、妇幼保健所所长、计生指导站站长
界别:医卫
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