范文一:抗生素临床合理使用
抗生素临床合理使用(一)
一、我国临床抗菌药物的使用状况
医学界流行一句话说“在美国买枪很容易,但买抗生素却很难”。然而,我国的情况则完 全不同。据了解,虽然经过多方努力,但是我国医院的抗菌药物使用率在 2007年仍然高达 74%, 门诊处方抗菌药物使用率也在 21%以上。 其频率和强度都高于欧美国家 20%~50%。 一些医生和患 者甚至将抗生素视为万能药,感觉不舒服就服用一点。
在我国,抗菌药物的使用比例常常跟每个地区和医院的级别有关系,在我国一些大型的城 市,包括重庆、上海、南京、武汉等等,从这些城市的临床调查结果看,抗菌药物的使用比例占 了所有药物的 30%-40%,这些统计,大多来自三级甲等医院,而抗菌药物的使用却随着医院级别 越低,使用比例越高,如下表:
长江流域六城市抗菌药使用金额 (万元 /占百分比 )
临床医生常常把抗菌药物作为一种普通的药物使用。目前,有人说抗菌药物的使用是医生 自己保护自己的一种工具, 这种观念是错误的。 由于这种观念致使临床各个科室都在广泛使用抗 菌药。从全国的医院调查来看,我们住院患者中间,大概有 80%左右的住院患者都在接受抗菌药 物的治疗。 但实际上我们知道的, 由于我们现在医疗条件的改善, 疾病的构成已经发生了巨大的 变化, 在我们周围人群疾病构成中间, 第一位的是肿瘤或是心血管疾病, 而真正的感染性疾病已
经退居到可能 5位、 6位甚至 10位以后,但是治疗感染性疾病的抗菌药物的使用患者却占到了 80%,这就说明中间有极大一部分患者是处于不应该去使用但还在使用的状态。
二、我国医疗卫生机构滥用抗生素的原因
1. 对药物及细菌抗菌活性、细菌耐药、抗菌谱药代、药效特征以及毒副反应等了解不足, 除此之外,还跟目前我们国家药品的注册也就是国家药监局批准药物有关系。
例如同样一个左氧氟沙星,在国外是一个国家一种或者是说两种在销售,但是我国批准的 左氧氟沙星是两三百种, 也就是说在市场上同时有两三百种左氧氟沙星在销售, 由于它商品名不 一样, 可能就导致使用这个药物的医生他对药物的具体的化学名字不了解, 所以在一个患者身上 出现同时使用两种左氧氟沙星的情况。
2. 利益驱使, 由于抗菌药物的高使用率, 致使在药品销售环节中间存在诸多不合理的销售 方式。
3. 抗生素自由购买,患者药物使用常识欠缺 。目前我国居民对于医疗知识的了解比较欠 缺, 特别是对于药物知识不了解。 同时我们会发现经常有患者自由购买抗菌药, 有患者要求医生 开出抗菌药去使用。 比如在门诊的时候, 患感冒的患者常常要求医生给他开抗菌药物, 由于我国 大型医院每天门诊医生所接待的患者量很大, 没有太多时间去给他做必要的解释, 因此为了节省 门诊时间, 就会导致这个医生应患者的要求开出一些抗菌药, 所以也是导致抗菌药不合理使用的 原因之一。
鉴于此,我国行政管理部门,包括卫生部,国家的药监局等颁布了相应的管理制度和法规。 在 2004年由卫生部和中医药管理局以及解放军总后勤部的卫生部针对临床抗菌药不合理使用情 况制定了我国首个临床抗菌药物应用指导原则。 这个指导原则是作为行政部门在药物的合理使用 方面首次颁布的技术指南。
三、合理用药的定义
世界卫生组织给出的定义包含以下四个方面的内容:
(1)明确的适应证
(2)合适的给药方法和途径
(3)低廉的价格
(4)药物的安全使用
具体说,我们临床使用的抗菌药,必须要针对患者的患病情况来选择药物。在选择药物正 确以后, 要使用正确的给药途径。 再者是要以最小的社会消耗取得最大的社会效果。 药物使用的 安全性也是必须要考虑的问题。 我们要针对患者的疾病选择一个合适种类的药物, 选择好的使用 方法,考虑到药品安全性,同时药品的价格也要比较低廉。
误区:从目前我国抗菌药
的使用情况看,有人认为,我们
现在使用的一些药物尤其是一
些国产药确实很便宜,比如说对
于一个上呼吸道感染的病人,选 择给他用三代头孢菌素。首先该 药能够治好病,其次该药在我国 很便宜,那么这种用药是合理 的。
误区解读:我们说上述现象是不合理的。因为我 们说合理用药必须以上四个方面都要包括,虽然选择的 药物对于治疗是有效的,而且使用途径也非常好,价格 也低廉,但是存在的一个问题是对于药物的选择过高。 比如对于上呼吸道感染,可能口服一些青霉素、阿莫西 林就能够满足治疗要求了,这种情况下就不应该去选用 三代头孢菌素或者是更高级的一些药物,实际上是浪费 了大量的药物资源,严格意义上讲是不合理的。
抗菌药物在使用方面和其他药物有一些区别。抗菌药物进入体内以后,它的目标不是针对 人体,而是针对引起感染的病原菌,所以它要杀灭这些病原菌,但是它又受到人体的代谢处理。 同样这药物进入人体以后,它会对人体产生不良的反应或者是不良的事件。
从下图示我们可以看到,抗菌药物的使用状态实际在人体内构成了三方面的关系。一个是 药物和细菌之间的关系。药物要杀灭细菌, 如果用得不恰当,细菌可以导致对药物的耐药。 第二 个方面就是药物和人体。人体要处理这个药物,要把它排泄掉, 同样, 这个药物也对人体产生一 些不良反应即副作用。 另外还有人体或细菌之间构成的是感染或者是免疫的关系。 专业的感染控 制医生, 应该从这三个方面全面加以考虑。 因此我们现在提倡的是在医院里应该有一个相应的组 织, 有医生、 药师、 临床微生物的专家共同来促进临床或者是医疗机构的抗菌药物合理使用的问 题。
四、如何合理使用抗菌药物
世界卫生组织(WHO )从以下 12个方面给我们推荐了促进药物合理使用的原则:
1、建立具有一定授权的多学科合理用药协调实体;
2、制定临床指南;
3、制定基于治疗用药的基本药物目录;
4、不同层次的药物治疗委员会;
7、监督、审查与反馈机制;
8、药品信息的客观公正地获取;
5、在大学设立药物治疗学课程;
6、强制性医学继续教育;
9、公众用药教育宣传;
10、消除用药与经济利益的直接关系;
11、适当与强制性法规;
12、足够的政府预算以保证药品与医疗服务的提供。
12条原则可以分为以下三个方面:第一个方面主要是要进行教育,包括医务人员的在校教 育。 第二个方面是大学以后的继续教育, 必须要建立一些支持合理用药的技术体系, 比如现在推 广国家基本药物目录,国家社会保险的目录, 还有国家的指导原则、指南等, 都属于药品支撑条 件,还有药品信息的获取。第三个方面,必须要加强管理,包括国家层面的要求管理,医疗机构 自己的管理,还有医生的自律,这些都属于管理的情况。 只有这三方面都做得完好的情况下, 抗 菌药的合理用药才会有所改善,有所提高。
2004年卫生部颁布的临床药物合理应用指南中提到了抗菌药物合理使用的一个基本规则。 基本规则实际包括以下四点内容:
(1)抗菌药物的使用必须要有明确的适应证
所谓适应证就是抗菌药物的使用是针对细菌性感染的, 不是针对病毒, 也不是针对微生物、 寄生虫, 当然也不是针对所有的其他微生物。 当然有一些药物针对支原体、 衣原体是有一定效果 的,但不是所有的药物都有这样的作用。临床上普遍见到的门诊患者, 感染发烧,就使用抗菌药 物是不合理的,是浪费药物资源,同时会导致患者安全性的问题, 也会导致细菌耐药, 我们要尽 量避免。 比如, 在我国患者有发烧感冒就让医生给吃抗菌药或者吃一些感冒药。 但感冒是一个病 毒感染, 除非很严重的状态我们需要对症处理以外, 更大部分需要患者的自身恢复。 临床上要知 道哪些是细菌感染才会去选择药物。比如上呼吸道疾病里,扁桃体化脓是需要抗菌药物治疗的。 如果患者感冒,扁桃体轻度肿大,没有脓点,这种情况下使用抗菌药物就没有必要。相反,如果 这个病人是一个比较明确诊断的肺炎, 是需要抗菌药物的。 另外有一些感染性疾病也是不需要抗 菌药物的, 比如食物中毒, 不是真正的细菌感染, 是细菌在剩余的食物中间产生毒素所引起的腹 泻。这种状况下我们主要是补液,让体内的毒素排泄掉,不需要进行抗菌治疗。
重点提示:对于轻微病症患者,不要盲目使用抗菌药,抗菌药的使用必须是针对细菌感 染,针对它的适应证去处理。
(2)根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物
如果有适应证的情况下,就要根据以下几个方面去选择抗菌药物,第一个要了解感染的细 菌特点, 即这个细菌对哪些药物是敏感的。 比如扁桃体炎常常是化脓性球菌引起的, 此时口服一
些青霉素就可以了, 不一定要选用三代头孢菌素, 也不需要选择喹诺酮类的药物, 更不需要选择 更高级的一些药物。可以口服一些阿莫西林或者是第一代的头孢菌素。
(3)根据抗菌药物特点应用
抗菌药物的选择还要对药物有所了解。如果对药物不了解,可能选择的药物使用方法、剂 量、途径就会有错误。以扁桃体炎的感染为例,可选择的药物有许多种, 比如针对链球菌有效的 有青霉素、头孢菌素、喹诺酮、大环内酯类。但是,由于大环内酯长期在我国使用以后,链球菌 已经 80%左右对大环内酯耐药。 所以如果已经明确是化脓性扁桃体炎而仍旧去选择一个大环内酯 类药,比如说红霉素、阿奇霉素、克拉霉素进行治疗,可能治疗没什么效果,这种选择是不允许 的。这时候应该反过来选择头孢菌素口服或者是青霉素口服来治疗是比较好的。
(4)根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案
选择药物还应该注意患者的情况,也就是前面我们提到的三角形中患者的状态。以扁桃体 炎为例,虽然感染在咽部扁桃体,但实际上年龄不一样,他的生理机能、器官功能是不一样的, 特别是他的肝脏功能、 肾脏功能, 是有所改变的。 这时就应该根据他的器官功能来调节药物的使 用剂量, 药物的间隔时间或者是选择药物。 如肾功不好, 选择的药物就应避免对肾脏不好的药物。 肝脏不好的患者, 患了扁桃体炎, 就应选择对肝脏没有损害的药物, 如不要选择大环内酯类的药 物。
抗生素临床合理使用(二)
本课程是《抗生素临床合理使用》的第二讲,主要从两方面进行阐述:一为,药效 学即药物效应动力学,包括抗菌素的杀菌、抑菌效果,作用机制等内容;二为,药动学即药物代 谢动力学,包括了抗菌素在机体内的吸收、分布、代谢、排泄一系列的过程。学员通过此课件的 学习, 在掌握抗生素合理使用基本知识的同时从药效学和药动学层面上来认识抗生素的使用, 理 论联系实际,更好的指导实践。
一、 抗生素 药物效应动力学
药物效应动力学主要研究的是药物的生化、生理效应和作用机制。而对于抗菌药,可以在 体内、体外很容易把细菌杀灭,清除引起感染的细菌,这个细菌被杀灭, 抗菌药物杀灭细菌的过 程所表现出的效果,简称药效。实际上药效的内容就包括很多,包括杀菌、抑菌的机制;杀菌的 速度,可以是快的、慢的,有的抗菌药进入体内以后,像杀一只小动物一样将其杀死,有的抗菌
药进去后是把细菌固定在某个地方, 抑制其生长, 然后慢慢通过人体免疫功能把它清除掉, 有人 将此状态称为抑菌;抗菌药物的后效应,如在抗菌药物使用后,即便体内抗菌药物已经代谢完, 细菌要再感染正常细胞, 还需要一段时间; 根据患者感染程度严重与否和是否为多种病原微生物、 多种细菌引起的感染, 考虑是否联合用药等内容。 在这些情况下, 怎么从药效学角度来合理使用 抗生素?
1. 抗生素的作用机制
到目前为止,临床使用的抗菌药物有 20多个类别。这些药物之所以在临床上广为使用, 最 大的原因就在于药物选择性的作用于细菌, 对人体的器官没有损害。 这种选择性是建立在什么基 础上面的?是建立在细菌所独有的一些结构而我们人体所没有的, 这就是作为抗菌药物最主要的 抗菌的靶点。比如说青霉素,头孢菌素,它可以杀灭细菌是因为它作用在细菌的细胞壁,但是我 们人体细胞就没有细胞壁,所以头孢菌素、青霉素安全性相对就比较高一些。而其他一些药物, 比如说大环内酯类, 氨基糖甙类药物, 它作用在细菌的蛋白质合成, 而蛋白质的合成虽然人体或 细菌是有所差别的,但是有共同的地方,所以会导致一些用药安全性问题。
首先我们就给大家展示一下,到目前为止, 临床使用的抗菌药物有 20多个类别。这些药物 之所以在临床上广为使用, 最大的原因就在于药物是选择性的作用在细菌, 而对人体的器官没有 损害。 这种选择性是建立在什么基础之上的?是建立在细菌所独有的一些结构而我们人体所没有 的,这就是作为抗菌药物最主要的抗菌的靶点。比如说青霉素, 头孢菌素,它可以杀灭细菌是因 为它作用在细菌的细胞壁, 但是人体细胞就没有细胞壁, 所以头孢菌素、 青霉素安全性相对就比 较高一些。而其他一些药物,比如说大环内酯类,氨基糖甙类药物。
从上图中可以看出细菌的结构、生理功能和生命活动进程等信息。抗菌药物的作用机制有 以下几个方面:
(1)破坏细菌细胞壁
主要是 β内酰胺类抗菌药物, 临床最常用的, 青霉素、 头孢菌素等主要破坏细菌的细胞壁, 使细菌的细胞壁完全性的破坏, 无法存活而死亡。 细菌的细胞壁是非常重要的一个结构, 细菌体 内的渗透压是很高的, 而体外的渗透压比较低, 相差比较大的有二三十倍的大气压的差异。 如果 说没有严密的细胞壁,细胞是没有办法生存的。因此,当细胞壁破坏以后,细菌很容易被杀灭; 万古霉素也是作用在细胞壁, 现在主要治疗一些阳性菌, 特别是耐甲氧西林葡萄球菌感染的万古 霉素;环丝氨酸,也是作用在细胞壁的一些药物。
(2)干扰细菌蛋白质合成途径
临床常用的氯霉素、红霉素、四环素和氨基糖甙类的庆大霉素、链霉素、阿米卡新等等。 这些都是作用在细菌蛋白质合成的途径, 抑制细菌蛋白的合成, 达到抗菌的效果, 当然它作用的 具体部位是有所区别的。
(3)抑制细菌 DNA 合成
临床常用的喹诺酮类的药物,这类药物纯粹是化学合成的,临床上使用的量比较大。从我 国的统计数据来看,不同地域医院的使用量,位居第一位、第二位,它和头孢菌素旗鼓相当,大 家也比较喜欢使用。 但也正是因为广泛使用, 喹诺酮药物出现的问题也比较多。 这是临床上面应 用得比较多三大类药物,作用在细胞壁的,作用在蛋白质合成的以及 DNA 合成抑制类药物。 (4)干扰叶酸合成途径
临床使用的磺胺药物,作用在 DNA 过程中所需要叶酸合成的途径,来抑制细菌增长。 所以,由于作用的位点不同,抗菌药物的种类也是不一样,分类方式也是多样多种的。总 体来讲,大致的种类有 20种。我们常用的品种,具体的每一种常规的品种大概有 100多种,这 个比国外要多,国外常用的大概是有 60种左右。我们把国外一些淘汰的或者是不用的药开发出 来再用,所以给我们合理用药造成了一些困难,这是临床医生需要辨别别的一些情况。
思考:对于临床医生来讲,特别是有条件的 医院,在进行抗菌药选择的时候,常常会遇到,培养 出来的细菌,比如说金黄色葡萄球菌、大肠杆菌,对 哪一种药物是敏感的。因为现在耐药比较常见的,所 以可以根据临床微生物或细菌室的工作人员做出来的哪个药物敏感性好做选择。那么就有个问 题,敏感性是怎么测出来的?这就需要对药物进行体外抗菌活性测定。
2. 细菌对药物的敏感性(MIC/MBC)
在这里主要介绍两种方法:
(1) K-B 法体外抗菌活性测定
这是一个最简单的也是最原始的办法。
在一个平皿上制作一个薄薄的琼脂。琼脂中有利用细菌生长的营养成分。然后,在琼脂上 涂上薄薄的一层细菌(大肠杆菌、金色葡萄球菌等),再将含有药物的纸片贴到琼脂上。如果细 菌能够被这些药品所杀灭, 纸片周围有药物扩撒, 细菌没有办法生长, 就出现了一个比较透明的 圈;相反,如果细菌对于药物是不敏感的,也就是说耐药的,它就会继续生长,纸的周围就出不 来这个圈。不同的药物,圈的大小要求是不一样的。 可以设定一些标准, 根据标准来判断细菌对 纸片中含的药物是不是敏感。比如规定这个纸片它的圈在 20以上算敏感, 20以下算不敏感,我 们测量一下就知道了。这就是临床上面最常见的、最原始的方法,叫纸片法或者是 KB 法的药物 敏感实验, 它显示是一个定性的问题, 就是说这个细菌是敏感的, 但是它敏感到什么程度不知道。 (2)最低抑菌浓度测定
测定最低抑菌浓度,也就是半定量。目前,一些大的医院已经开始使用自动化的仪器 用于测定最低抑菌浓度, 基础医院可能还没有推广使用。 纸片只是告诉敏感、 耐药或者是介 于中间,而 MIC 最小浓度则告诉这个细菌要被某种药物所抑制所需要的药物最低浓度是多 少。例如:化脓性链球菌,用青霉素来进行治疗,需要青霉素 0.03毫克 /升就可以了。但当 细菌产生耐药(1毫克以上属于耐药),药物对细菌已无效。所以,通过定量的测量也可以 了解药物的敏感性。
3. 抗菌谱系
抗菌谱系泛指一种或一类抗生素所能抑制或杀灭微生物的类、属、种范围。引起感染的病 原菌是很多,病原菌的分类方式有很多,如下:
(1)从染色方面可以分为革兰阳性、革兰阴性。
(2)从形状方面可以分为球菌、杆菌。
(3) 从排列方面可以分为链形的、葡萄形的、短链状的。
除了细菌以外,引起感染的还有支原体、衣原体、螺旋体等等。有些抗菌药物对好多微生 物都有抗菌作用, 而有些抗菌药物只对其中个别的有抗菌活性, 因此这就涉及到一个概念, 什么 叫做抗菌谱, 即大家常说的广谱药或者窄谱药。 到目前为止, 对抗菌谱的广和窄没有明确的概念, 例如:针对 1个细菌就叫窄谱是肯定的,针对 5个细菌是窄谱的还是广谱的要看实际情况。
那么,广谱的好,还是窄谱的好?严格意义上讲,肯定是窄谱的好。因为不一定细菌在人 体内都是坏的, 有一些细菌对人体是有益的。 如果每一个患者都用广谱药的话, 把体内有益的细 菌破坏了,最后导致二重感染、真菌感染甚至导致人体疾病。所以如果知道病原体的情况下, 应 该选择针对性的窄谱的药物。 当然, 如果说还不知道是什么细菌感染的情况下, 则选择广谱的抗 菌药。应该说各种药物都有不同的适应症、不同的适应对象,在临床上,我们要分别去选用。不 能绝对的说广谱的就好,窄谱的就不好;也不能绝对地说窄谱不好,广谱就好。
4. 抗生素的联合应用及使用前提和缺点
临床上经常会出现两种或者更多的抗菌药物联合使
用, 比如治疗结核就提出多种药物联合使用, 特别是在强化阶段, 要三联四联的抗菌药联合使用。
到了后期要两联以上使用抗菌药。 但是普通的感染不是都需要两种三种抗菌素。 比如扁桃体炎或
者是皮肤的蜂窝组织炎, 选用多种抗菌药是没有必要的。 抗药物联合以后并不都是获得好的结果,
大量的研究证实抗菌药物两个联合在一块有几种结果:
① 协同:1+1大于 2的状态。例如说青霉素加链霉素是最经典的使用,它得到的抗菌效果
就可能远远超过他们分别使用的效果,这是非常好的情况。
②相加:1+1等于 2的状态。两个联合起来用,正好等于两个药物单用时候的累加。
③无关:就是各自发挥作用,不是共同达到一个目标,而是向着不同的目标。例如肺炎的
时候, 选择头孢菌素加上大环内酯类, 头孢菌素针对的是细菌, 而大环内制针对的是非典型病原
体,所以它们并不是产生协同效果,而是各自作用于不同的对象。
④拮抗:两种药物联合使用以后,效果反而降低,这在临床上面也比较常见的。影响蛋白
质合成的抗菌药物, 例如红霉素、 氯霉素这些药物和作用细胞壁的这些抗菌药物青霉素、 头孢菌
素联合用的时候,体外抗菌活性是降低。当然在临床上一些特殊情况下, 也把它们联合使用, 这
种情况下是针对另外的目标, 而不是增加抗菌活性。 所以我们要知道, 两个药物或者三个药物联
合起来是非常复杂的,并不是两个药物联合一定要比一个药物好。
(1)联合用药前题:
有些感染是多种病原菌引起的,单用一个药物没有办法治疗,需要几个药物使用。则要按
照卫生部颁布的指导原则联合使用药物。 实际上在日常的医疗过程中检讨一下自己的行为, 会发
现好多医生习惯性的联合使用,特别是在一些抗菌药使用频率比较高的外科、 ICU ,基本上都是
联合使用。是要认真去分析,该用的时候才用,不用的时候就不用。按照上面说的情况,联合使
用的目标第一是要取得协同的效果, 因为如果两个药物联合起来反而不如使用一个药物, 就没有
必要联合使用。 到现在为止确定有联合效果的药物:一是磺胺加甲氧苄啶,
在基层医院用得比较
多,像复方新诺明,连簧片等等这些都属于这类; 二是青霉素加氨基甙类药物, 像青霉素加链霉 素是有协同效果;三是抗真菌药物中两性霉素 B 和氟孢嘧啶联合使用,是有抗真菌增效作用。
一些混合的感染,如肺炎,还不太明确病原体,有可能是肺炎球菌,有可能是支原体。这 时候要选择一个都可以覆盖的药物,选择头孢菌素加大环内酯分别覆盖抗菌谱。
要减少耐药菌的产生。最典型的代表就是结核治疗。结核治疗为什么要联合使用药, 其中 一个一定是增加效果, 因为结核是长得很慢的细菌, 单一用药效果不好。 另一原因是结核单用药 很容易出现耐药。 所以结核的病人需要三联、 四联的药物进行治疗。 现在为什么这么多耐药结核 的原因之一就是由于使用不规范。 在一些基层的地方单用雷米封或利福平治疗, 或者患者由于经 济问题,给他开了几种药,他就拿了其一种, 这样的话就导致一些耐药菌的产生,这是第三个为 什么联合用药的理由。
严重感染的时,如不知道病原菌是什么, 就要尽量适当的增加抗菌的抗菌谱。比如病人感 染休克,肺部感染、胆道感染,不知道病原菌是什么,考虑可容易引起的所有病原菌和药物都要 覆盖。 这时要么选择广谱药, 要么两种或者三种药物联合使用。 比如腹腔感染引起感染性的休克, 有可能就是普通的感染菌如大肠杆菌同时还加上厌氧菌,这时就可能加上厌氧菌的药物进行治 疗。
(2)联合用药的缺点
第一:不能联合药物使用效果很低,反而不如药物单用,这个要注意一下。
第二:两个药物联合使用出现毒副反应可能比单一用药要高。单一用药,只有一个药副作 用就这些,而两个药物它两个药物都会出现副作用。
第三:费用会大量增加。
第四:如果不恰当的联合使用,会导致耐药性。比如有些地方患者第一次到门诊来看,诊 断是肺结核,医生带他开了药,吃了大概一个月效果不好, 医生又再给加一个药,吃了一个月效 果又不好, 医生再加一个药, 这样呈阶梯状的加药实际上是逐渐地培养出了耐药菌。 因为第一个 药吃一个月后, 细菌已经耐药, 再加第二个药还是一个样, 第二个月后加第三个药实际上可能还 是单药,这样细菌可能又耐药了。这样隔了三四个月后效果没有, 反而出现大量的耐药菌, 这是 不合理的联合使用药物导致的耐药情况。
思考:在临床上,医生们常常有个习惯,当患者看门诊时, 给他开青霉素, 一天用 3次。 20万用一次,这种情况是否合理呢?非常不合理,为什么呢?
二、 抗生素的药物代谢动力学
对于抗菌药物,既要了解它有没有效果,可不可以杀灭细菌,它的杀菌活性、抗菌活性, 抗菌谱的宽广,联合用药的效果。还要了解它的药代动力学。例如,为什么青霉素一天要用 320万单位,要用 1千万单位?为什么口服的头孢菌素用 0.2一天 3次或者喹诺酮一天用 0.4、 0.5, 为什么?药代动力学指的是药物在人体里面吸收、分布、代谢、 排泄的过程。 简单的讲就是药物 从吃到肚子里,然后到血液里,最后到肝脏或肾脏排泄掉的过程。
(一)药物的半衰期及感染部位
作为临床医生要了解到有关药物的以下几个方面的特点:
第一、药物的半衰期长短。半衰期才几十分钟,一天只用一次,那是不合适的。或者半衰 期很长,已经是 10个小时了,一天还用几次那也不合理。
第二、药物到达的感染部位,如呼吸道肺部感染,可以选择容易分布在该部位的药物。特 别是在神经系统脑膜炎的时候, 选药特别要留心, 不能选择一个药根本就到达不了脑脊液中, 脑 膜炎根本就没得到控制,这是不合理的。
所以作为临床医生,要了解药物的半衰期,了解药物达到感染部位的浓度够不够。特别要 关心的是神经系统,骨骼、前列腺、眼睛,所以从事这几个专业的医生要了解哪些药物在这个部 位浓度是可以高的。
例如:
青霉素的半衰期是 30分钟,也就是说药物进入体内 30分钟就排泄掉一半,那么, 5个半 衰期以后, 体内大概是 97.25%的药就排泄掉了, 5个半衰期多长时间呢?两个半小时, 也就是说 你一天 24个小时的话,只有 2个半小时有青霉素在体内,而另外二十多小时体内没有药物。这
样能治疗好疾病吗?显然是不行的, 所以, 在临床上不要在门诊给患者青霉素用一次, 如果患者
坚决要用一次的话, 你应该选择可以用一次的药物, 有一些口服的药物可以, 不一定要用青霉素。
(二)生物利用度
还有一个临床上常问到的问题,临床疗效不等于生物利用度。什么叫做生物利用度,简单
的说就是这个药物吃到肚子里面有多少会吸收?是 20%吸收, 80%吸收还是 90%吸收?有些药物是
只有 20%被吸收, 有些药物是 100%被吸收, 并不是说 100%的吸收的效果就好, 而 20%的吸收的效
果就不好?为什么呢?因为临床研究的时候就已经考虑到这个因素, 在设定剂量的时候就已经考
虑到需要用多大剂量才能达到有效浓度。 所以在临床上要注意一下, 不能单纯把生物利用度与临
床效果挂钩,这也是不太合理的。
(三)特殊人群的药动学
在抗菌药物药代动力学中,需要注意的是特殊人群。特殊人群由于器官发育不全或器官退
化,或者一些病态的状态,这时我们用药是要加以重视的。老人、儿童、孕妇,这些属于特殊生
理性,需要调整的剂量,还有一些肝功不好、肾功不好也需要调整剂量。
三、 药效 /药动学的联合应用
药效学主要研究怎么把细菌杀死, 药代动力学主要集中在药物浓度的问题。 药物口服以后,
它是同时在发生代谢, 同时在杀菌的。 所以必须把这两个因素联合起来加以考虑, 就是最近几年
所提倡的抗菌药物药代动力学和药效学的一个联合研究的问题。
(一)时间依赖性与浓度依赖性抗菌药物
有些药物的杀菌浓度是需要很高的,而有些是不需要很高的。
在上图上我们可以发现,第一、是妥布霉素,是氨基糖甙类的;第二个是环丙沙星,喹诺酮类;第三是替卡西 林,是青霉素或者 β内酰胺类。它们的杀菌曲线不一样,前面两个随着给药浓度高,杀菌曲线越来越陡,说明杀菌 越来越快; 而第三个替卡西林, 随着浓度增加抗菌的效果越强, 但是从浅蓝色到深蓝色到粉红这条线基本上是重叠的, 也就是说到这个时候再增加浓度是没有效的。因此,就是从这个研究我们就把抗菌药分成两大类,前面两个杀菌和浓 度有关的叫浓度依赖性的抗菌药,而后面的跟浓度没有关系的抗菌药叫浓度非依赖性的抗菌药,或者叫做时间依赖性
的抗菌药。
(二) 抗生素的 PK/PD参数
由于抗菌行为,在体内的过程跟时间或者是跟浓度有关系,我们发现,不同的参数来反应 的治疗效果是不一样的。 对于浓度依赖性的药物, 需要一个比较高的血药浓度, 而对于浓度非依 赖性的需要一个比较长的维持在一定浓度的时间,也就是 T>MIC。药物浓度维持在最小浓度上的 时间长短与治疗效果有关。 目前, 喹诺酮类药物取得比较好的治疗效果,
它的一个重要参数是血
药峰浓度或是体内药物浓度 AUC ,就是这张图蓝色的曲线和下面横轴构成的三角形,它代表药物 在体内的量和时间的多少,叫 AUC 曲线下面积和 MIC 的比值和治疗效果的关系。
100以上可以获得 80%的治疗效果, 100以下治疗效果就很差。这些药物除了喹诺酮类药物 以外还有氨基甙类药物, 还有包括阿奇霉素啊、 四环素、 万古霉素也是需要 AUC 和 MIC 的比值在 100以上。这些药物可以采用每天的给药剂量,一次性的给予。就是说每天 400毫克,不需要分 成 200毫克给,只需要给 1次就可以, 体内总量够了,治疗效果就够了。 而浓度非依赖性的或者 是时间依赖性的,治疗效果就必须有个参数叫做 T> MSC。所谓 T>MSC就是,进入体内以后,血 药浓度要超过可以抑制细菌的 MIC (最小抑菌浓度) , 这个时间越长越好, 但是不可能 100%的长。 一般达什么情况比较好呢?现在研究看来, 这个时间就是给药间隙的 40%。 比如说每天给药 1次, 那么 40的话是 9.6个小时, 给药 1次以后血药浓度应该维持在 MIC 以上应该接近 10个小时, 就 可以取得治疗效果。太短比如说 5个小时, 4个小时就不行。这就回答了前面讲到的青霉素为什 么要多次给予,不能每天给药 1次的道理。 这类药物呢包括青霉素、头孢菌素还有红霉素、 克拉 霉素等等。这种药物就要分次给予,静脉持续的滴注是最好的。 而不要每天的药一次给予, 治疗 效果很差。
举个简单的例子比如说现在是两个运动员, 一个是跑百米的运动员, 一个是跑长跑的运 动员。 浓度依赖性有点像那个百米运动员, 他需要一个爆发力, 像高浓度这种治疗效果; 而时间依赖性的就有点像马拉松运动员, 它需要耐力, 要持续发挥效果, 要坚持一段时 间才能达到效果, 这就是我们说的时间依赖性和浓度依赖性。 具体再细分的话, 又可以
分为三类,如下图所示:
课程小结
对于临床工作者,从药物效应动力学和药物代谢动力学两方面来掌握抗生素合理使用是非 常关键的。在药效学方面我们关心抗生素的作用机制、细菌对药物的敏感性、 抗菌谱特征、 抗生 素联合使用等; 在药动学方面我们关心抗生素半衰期、 抗生素的组织分布, 生物利用度与临床疗 效的关系等。对这些方面的学习和掌握目的是合理用药,保证患者用药安全。
范文二:术前使用抗生素评估表
xxx 医院
术前使用抗菌素评估表
姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号
入院诊断
根据下列风险因素进行预防使用抗菌素评估(是,请在相应项目前打√) :
□ 1、Ⅰ类切口一般不预防使用抗菌药物;
□ 2、Ⅱ类切口均考虑使用;
□ 3、Ⅲ类切口必须使用;
□ 4、急诊、感染手术或有开放性损伤的手术时,强烈建议使用预防性抗菌素;
□ 5、手术时间大于 3小时或失血量大于 1500ml 术中可给予第二剂;
□ 6、既往有无以下疾病史:① 糖尿病,② 血液系统疾病,③ 肾病综合症,④免疫功能低下。
术前预防使用抗菌素建议:
□ 1、强烈建议使用预防性抗菌素
□ 2、建议使用预防性抗菌素
□ 3、可以使用预防性抗菌素
□ 4、建议不使用预防性抗菌素
预计使用抗菌素的种类及名称:
是否自费:
患者意见:使用预防性抗菌素:是 □ ;否 □。
患者签名:家属签名:(与患者关系:)日期及时间:
如果由家属或其他人员签字,请说明理由:
□患者书面授权 □儿童患者 □昏迷患者 □镇静或麻醉状态患者 □患者与医务人员无法沟通 □精神疾病患者 □其他情况(三无人员等)
医生签名:日期及时间:
范文三:浅析成人抗生素临床使用心得
浅析抗生素合理临床应用
前 言
抗生素是当前临床作为控制感染性疾病的一大类药物,主要供全身应用(部分也可用于局部)合理应用抗生素主要涉及两个范畴。一是患者的主要脏器的功能基本呈正常生理状态时,如何选用抗生素。此时,主要考虑药物对致病菌的针对性,故尽力从相应的临床标本中获取致病菌以明确种类极为重要。若致病菌不明或细菌培养阴性,则可根据经验疗法选用药物。至于就应用各种抗生素时,应着重掌握和发挥其最突出的药理特点。二是患者的主要脏器如肝、肾功能牌特殊生理状态或病理状态时,如何选用抗生素。后者则代表临床医师的一定合理用药水平。
临床所表现的滥用:1、无地使用抗生素。2、所选的不是最有效的。3、所用的剂量和疗程不是最小有效剂量和最短需疗程等等。
提倡合理使用抗生素其目的在于有效地控制感染的同时,防止宿主体内菌群失衡、毒副反应和细菌耐药性的产生。因此,临床医师应遵循用药的原则。
1.总则
1.1 限制无指征的抗生素使用,即指非感染性疾病
和病毒性疾病不用抗生素。
1.2 用抗生素治疗前,应根据情况送检培养标本,
培养结果未出来时,在临床诊断基础上预测病原菌种类,进行经验治疗,培养出来后再按药敏试验或按用药进行调整。
1.3 对原因不明严重感染不能排除者,强经验性地
选用。
1.4 严格控制皮肤、粘膜局部用药,以防对临床常
用抗生素耐药菌株的产生。若当药物难以到局部感染灶的有效治疗浓度时,则应用其他局部抗感染药物代之。抗生素的雾化吸入不用于预防。
1.5 临床选择抗生素就从以下方面考虑:
1.5.1 药物的有效性:血药浓度、组织浓度、细
胞内浓度、MIC、肠道浓度的高低。
1.5.2 药物的毒副反应。
1.5.3 耐药性:对酶的稳定性、诱酶能力大小。
1.5.4 选用同疗效药物中的窄谱、价谦者,可替
代的中药优先。
1.6 药物更替一般观察72小时,重症一般观察48
小时。
1.7 一般感染的疗程,症状体征消失后3-4天,特殊
感染的特定疗程除外。
1.8 控制预防用药和多联用药。
1.9 门诊应用抗生素以3日量为宜,最多不超过7
日(抗结核例外)
1.10 抗生素实行分线使用,纳入医院质量管理范围。
1.11 药敏试验按卫生部要求需监测耐甲氧西林/苯
唑西林葡萄球菌(MRS),耐万古霉素金黄色葡萄菌(VRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐青霉素的肺炎球菌(PRP),有条件地开展细菌产生的超广谱酶、I型酶的检测。
2.抗生素分线使用
2.1 分线使用原则:疗效好、副作用小、价格低廉
列为一线药;毒副反应大,价格昂贵列为二线药,就控制使用。
2.2 下列病情中可根据培养及药敏进行针对性选择
抗生素应用:
2.2.1 严重感染。包括:败血症、感染性休克、
中枢神经感染、心肺复苏术救回的病人、
脏器穿孔者。
2.2.2 免疫状态不良者。包括:接受免疫抑制
治疗者、抗癌化疗病人、WBC<1×109>1×109>
或中性粒细胞<0.5×10>0.5×10>
不明原因的发热等。
3.抗生素预防用药原则指征
3.1 抗生素预防应用原则
3.1.1 已明确病毒感染者不用
3.1.2 只能对1种或2种感染可能的细菌进行预
防用药,不能无目的的多种药物联用。
3.1.3 预防应用不能忽视仔细临床及消毒隔离的
要求和外科手术技巧、无菌操作等。
3.1.4 消化道去污染选药应是:口服不吸收;肠
道浓度高,且受肠内容物影响少;对易位
的致病菌(革兰阳性菌、革兰阴性、真菌)
有强大的杀伤力。
3.2 综合病征的预防用药指征:涉及到各种病人可能
出现的昏迷、中性粒细胞减少、免疫缺陷等综合病征,应用抗生素预防效果甚差,相反带来菌群失调,耐药菌株产生,故要求根据用药指征酌情应用。例如:昏迷。
9
预防用药指征:体温>38℃;周围血常规WBC≥12×
10/L,N≥0.80;呼吸道分泌物明显增加(喉头痰鸣);有多器官功能衰竭;糖尿病的酮症酸中毒;心肺复苏后。 9
方法:符合上述指征中一项以上,按药敏试验优
势选药;消化道局部去污染;定期进行菌群调查等。
3.3 常见疾病的预防用药:常见病中为了达到预防继
发感染,需用适当的抗生素预防用药者,但需有明确的用药指征。例如:患有风心病、先心病、人工瓣膜患者,在进行拔牙、扁桃体切除或呼吸道其他手术,静注青霉素80万-160万单位,术后同样每8小时1次,共1-2天;青霉素过敏者可选用林可霉素0.6g肌肉注射或静脉滴注,术前1次,术后8小时再用1次。
3.4 外科围术期预防用药:围术期预防用药必须根据
手术部位、可能致病微生物、手术持续时间、抗生素的抗菌谱及半衰期等诸因素来选择。一般在麻醉同时或术前1/2-1小时肌肉注射或静脉1注射1次足量,手术持续超过4-6小时,根据药物半衰期,术中追加1次,围术期用药不宜超过24小时,用药以单剂量为佳,感染手术则术后
继续抗感染治疗。
4.细菌性感染经验治疗选药
4.1 选药原则
4.1.1 经验治疗不能忽视病原学诊断,在给患者
抗生素治疗前应采集标本送病原学检测,
为经验选提供科学依据,这对重度和中度
感染者尤为重要。
4.1.2 对感染性质轻型的院外感染或初治患者,
可选用一般的抗生素。而医院内感染或难
治性感染则应考虑病原体的耐药性,宜选
用抗菌活性强的杀菌剂。
4.1.3 对特殊的感染考虑选用万古霉素:1、多
重耐药严重的抗甲氧西林/苯唑西林金黄
色葡萄球菌(MRSA)、抗甲氧西林表皮葡萄
球菌(MRSE)、耐青霉素的肺炎球菌(PRP)
等革兰阳性菌感染。2、用甲硝唑治疗失
败或严重的梭状芽杆菌感染的假膜性肠
炎。3、预防外科移植物及人工置入物可
能有耐药的MRSA、MRSE感染。
4.2 举例:肺炎治疗中的抗生素应用
4.2.1 院外感染或脾切除后引起的肺炎大都是肺
炎球菌,可用大剂量青霉素或大球内酯
类、头孢一代。
4.2.2 新生儿羊水吸入性肺炎,则可能是:1、肠
杆菌厌氧菌引起,应用头孢西丁、头孢噻
肟、阿莫西林等。2、B组链球菌引起,
则用青霉素、头孢一代或二代。3、衣原
体、支原体引起,可用红霉素、克拉霉素
或阿奇霉素。
4.2.3 气管切开或呼吸机或术后引起的肺炎:很
可能是铜绿假单孢,除应用哌啦西林+阿
米卡星、头孢哌酮、环丙等,视病情选用
泰能。
4.2.4 阻塞性肺炎:可用大球内酯类、舒氨西林,
视病情而定。
4.2.5 继发于脓毒血症引起的肺炎:病情复杂,
致病菌可能是由MRSA株、革兰阴性杆菌、
产气广谱酶株,应用头孢西丁+阿米卡星
外,尚需根据病原学检查,应用万古霉素
或泰能等。
4.2.6 免疫功能低下引起的肺炎:可能由肺孢子
虫、军团菌、白色念珠菌、曲霉菌引起,
经验应用中更应十分慎重,采用不同类型
的药物,时间要延长至14-21天不等。
以上说明经验用药同样必须以病原学诊断为依据。
5.抗生素联合用药
多数感染只需一种 抗生素治疗,联合用药只用于下列情况,且以二联为宜。
5.1 病原菌待查明的严重感染,根据经验用药。
5.2 单一抗生素不能控制的混合感染。
5.3 单一抗生素不能控制的严重感染。
5.4 为减少各种药物单一使用剂量,降低毒副反应。
5.5 当需长期用药,防止细菌耐药性产生。
当前对抗生素联合应用提倡采用抗生素后效应值(PAE)来作为评价指标。
6.特殊情况下抗生素的应用
6.1 肾功能不全病人给药:大多抗菌药物主要经肾排泄,
肾功能减退时,抗生素合理应用极为重要。
6.1.1 合理用药原则:1、根据患者肾功能损害程度、
药物的肾毒性、主要排泄途径、感染严重程度、药敏结果、是否血透或腹透等因素综合决定抗
生素的品种与剂量。2、避免使用肾毒性药物,
必须使用时应严格调整剂量。3、采用延长给药
期间法调整剂量时,血药浓度波动大,可能影
响疗效;减量法或减量与延长给药期间结合较
妥当。4、实现血药浓度监测个体化,尤其是毒
性大的药物更显安全。
6.1.2肝功能减退时根据内生肌酐清除率调整给药剂
量:
轻度损害:1/3-1/2正常量。
中度损害:1/5-1/2正常量。
重度损害:1/10-1/5正常量。
6.2 肝功能减退时抗生素的应用:目前临床上常用的肝功
能检验并不能确切反映肝脏对药物代谢和排泄
能力,因而亦无精确的剂量调整方法。原则上
说,肝功能减退者应避免使用或慎用肝毒性或
主要在肝内代谢,经肝胆系统排泄、且血药浓
度显著增高的药物。避免使用的有:四环素类、
红霉素酯化物、氯霉类、利福平、二性霉素B
等。林可霉素类减量使用。能以正常剂量应用
的有:青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类、
万古霉素、磷霉素。对肝肾同时减退者,应用
青霉素类、头孢菌素类也应予减量。
6.3 抗生素在老年人中应用:鉴于老年人的生理特点,当
细菌感染时常伴随免疫功能降低、心血管或呼
吸系统疾病等,故其治疗原则如下:1、宜用杀
菌剂,尽量避免毒性明显的药物。2、剂量宜小,
一般为成人剂量的2/3-3/4,可按肾功能减退程
度调整。3、有条件的作血药浓度监测个体化给
药。4、不良反应往往多见,严密观察与及时处
理。5、重视综合治疗,纠正水、电解质紊乱,
注意心、肝、肾功能变化。
6.4 新生儿抗生素应用原则:由于新生儿的体内酶系统发
育不成熟,肾功能发育不完全、细胞外液溶量大、血浆蛋白结合率低等特点。因此,抗生素应用中:
6.4.1 宜选安全有效的杀菌剂如青霉素类、头孢菌素类
6.4.2 剂量应严格按体重计算。
6.4.3 避免使用避免使用毒性明显的药如氨基糖甙类、
氯霉素、四环素类、氟喹酮类等。
6.4.4 避免肌内注射给药。
6.5 妊娠期和哺乳期选药:妊娠期中对某些药物敏感,血
浆容量大、血药浓度相对偏低,以及药物对胎儿的不良反应。所以:
(1) 选用青霉素类、头孢菌素类、大球内酯类、磷霉
素等,林可霉素慎用。
(2) 避免使用四环素类、红霉素酯化物、氨基糖甙类、
万古霉素等。
(3) 氨基糖甙类等必要时应权衡利弊、慎重使用。
哺乳期主要考虑药物在乳汁中的浓度,以免对婴儿
的影响,乳汁中药物浓度超过母体血清浓度25%的,则需慎重。
6.抗生素在免疫缺陷者中应用:免疫缺陷者合并感染发生率高,且临床表现不典型,治疗更较困难。抗菌治疗原则: 6.1 用药前尽量作病原菌检查,且尽早进行经验治疗。 6.2 选用杀菌剂,静脉给予足量,较严重的联合用药。 7.小结()
抗生素合理应用判断标准简表
本论文参考文献: 1. 药剂学(第四版)
2. <中国人民解放军总医院>>杂志
药剂学专业 学生:刘美蓉
11
范文四:4 儿科临床抗生素的使用
首都医科大学附属北京儿童医院
刘小荣
写在课前的话
每一个医生都应该能够合理使用抗生素。抗生素的临床药理是人体、药物和病原菌三 者之间相互作用的结果。不同部位的感染 , 常见的致病菌不一样,院内与院外的致病菌耐药 率均不一样,加之疾病的严重程度和合并症都会影响经验性治疗时抗生素的选择。
一、抗菌药物临床应用指导原则
目前病原菌对抗菌药物的耐药已成为全球性的严重问题。不合理使用抗生素出现了耐 药菌株, 而且耐药水平也越来越高。 合理使用抗生素应该根据不同的宿主和病情的严重程度, 既往使用抗菌药物史, 并且要结合季节、 地域等因素, 考虑病原体和耐药趋势, 作出最佳的 选择。 为了规范治疗, 减少细菌耐药和治疗费用, 中华人民共和国卫生部于 2004 年 10 月 出台了抗菌药物临床应用指导原则。
合理使用抗生素必须掌握抗生素的药代动力学,药效学特征和不良反应。掌握细菌耐 药的流行病学, 掌握不同感染的病原学, 这样能够更好地来制订治疗方案, 来选择不同的药 品、不同的剂量、给药的途径、给药的频率,以及决定是否联合用药。
抗菌药物临床运用指南,对儿科临床应用抗菌药物进行了分级管理制度,非限制性使 用药物是指经临床长期应用证明安全有效, 对细菌耐药影响较小, 价格相对较低的抗菌药物。 限制级使用抗生素是指与非限制级使用抗生素相比较, 这类抗菌药物在疗效、 安全性、 对细菌耐药性的影响、药品价格方面,处在局限性,不宜作为非限制性药物使用。
特殊使用的抗生素是指不良反应明显,不宜随意使用,或临床需要加以保护,以免细 菌过快产生耐药,而导致严重后果的抗菌药物,而且这类药物价格昂贵。
青霉素类抗生素的使用原则有哪些?
二、抗菌药物使用原则
(一)青霉素类
青霉素类药物主要用于针对革兰氏阳性球菌,如链球菌。对于革兰氏阴性的脑膜炎敏 感, 对于厌氧的消化链球菌、 产气荚膜杆菌、 破伤风杆菌也非常敏感。 但是由于青霉素对 β- 内酰胺酶不稳定, 葡萄球菌的产酶率很高, 因此现在青霉素已经不再适用于葡萄球菌感染。 青霉素主要用于链球菌引起的感染。如单独感染性心内膜炎,化脓性扁桃体炎。苯唑 青霉素对于 β - 内酰胺酶稳定,主要用于产酶的金黄色葡萄球菌感染,对于苯唑青霉素耐 药的葡萄球菌称为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌, 或耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌, 对 于这两种高度耐药的细菌,只能选用糖肽类抗生素,如万古霉素。
氨基青霉素是广谱抗生素,氨基青霉素对于肠球菌的作用较强,对大肠杆菌、沙门菌 属、 志贺氏菌属、 流感杆菌等敏感, 但对铜绿甲单胞菌无效, 主要用于肠球菌和敏感的革兰 氏阴性菌的感染, 能够透过血脑屏障。 革兰氏阴性菌对于该类抗生素的耐药率极高, 氨苄西 林和阿莫西林这两种抗生素已经很少单独应用于临床。目前临床主要使用氨苄西林 / 舒巴 坦,阿莫西林 / 棒酸的复方制剂。
抗铜绿甲单胞菌的青霉素对于包括铜绿甲单胞菌在内的革兰氏阴性杆菌,厌氧菌和部 分易感菌属有强大的杀菌活性。对于革兰氏阳性菌的作用不如青霉素。
苯类抗生素不耐酶,目前耐药率也很高。加入 β-内酰胺酶制剂后抗菌活性明显增强。 我们现在临床主要见的有哌拉西林 / 舒巴坦, 替卡西林 / 棒酸的复方制剂, 主要用于严重 的医院内感染。
( 二 ) 头孢类
一代头孢细菌素主要见于头孢唑啉、头孢拉定和头孢羟氨卞。其中头孢唑啉的抗菌性 最强,头孢拉定 80%-90% 以原形经肾脏排泄,可以用于泌尿系统的感染、院外的呼吸道感 染、皮肤组织感染、以及围产手术的预防性应用。
二代头孢菌素对于革兰氏阳性菌的作用与一代头孢菌素相仿,对于革兰氏阴性菌的作 用较一代头孢菌素明显增强。 但是对于铜绿甲单胞菌的活性较差。 头孢呋辛可以透过血脑屏 障,可以用于流行性脑脊髓膜炎的治疗。头孢克洛对于流感杆菌作用较强。
三代头孢菌素对于革兰氏阴性肠杆菌有较大的杀菌作用,对于铜绿甲单胞菌是否有抗 菌活性可分为两种, 第一组为头孢噻肟、 头孢曲松、 头孢地嗪。 此组对于铜绿甲单孢菌的抗 菌活性较差, 但是对于克雷伯杆菌、 变形杆菌、 沙门氏菌属有较强的敏感度。 除了对耐甲氧 西林的金黄色葡萄球菌、 肠球菌等革兰氏阳性菌外, 均有高度的抗菌活性。 对于医院内感染 常见的致病菌如铜绿甲单胞菌、 阴沟杆菌和不动杆菌不敏感; 第二组为头孢他啶和头孢哌酮, 对于铜绿甲单胞菌有良好的抗菌活性。 头孢哌酮对于其他的革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌的 抗菌活性与头孢噻肟相似。 头孢他啶对于不动杆菌的活性优于头孢噻肟, 但是对于革兰氏阳 性菌的活性不如头孢噻肟,目前革兰氏阴性杆菌对于头孢噻肟和头孢曲松的耐药率达到了 50% 以上,尤其是医院内分离的菌株,已经不适用于医院内感染的治疗。
下列对于三代头孢菌素的说法错误的是()
A. 对于革兰氏阴性肠杆菌有
较大的杀菌作用
B. 头孢呋辛可透过血脑屏障,
用于流行性脑脊髓膜炎的治疗
C. 头孢噻肟对铜绿甲单孢菌
的抗菌活性较差
D. 头孢哌酮对铜绿甲单胞菌
有良好的抗菌活性
四代头孢菌素对于革兰氏阳性菌的抗菌活性较三代头孢菌素明显增强,但是对于革兰 氏阴性杆菌的抗菌活性,与三代头孢菌素相仿。对于 β-内酰胺酶稳定不宜被破坏,对于细 胞壁的通透性更强, 和蛋白的亲和力更高, 对于染色体介导和质粒介导的头孢菌素酶耐药性 好,杀菌作用更强。目前主要用于临床的品种是:头孢吡肟和头孢匹罗。
三代和四代头孢菌素运用于严重的医院内感染, 多重耐药感染和免疫缺陷患者的感染。 (三)碳青霉烯类
碳青霉烯类抗生素是目前最强的针对革兰氏阴性菌的抗生素,对于革兰氏阴性杆菌除 先天性耐药的嗜麦芽菌外, 均有强大的杀菌活性。 对于革兰氏阴性球菌, 除了耐甲氧西林金 黄色葡萄球菌和肠球菌外, 均有强大的杀菌作用。 对于厌氧菌的活性优于甲硝唑, 对于超广 谱 β - 内酰胺酶和染色体介导的头孢菌素酶较为稳定,目前运用临床的主要有亚胺培南和 美罗培南。 主要用于危重的感染、 多重耐药感染和免疫功能缺陷的患者。 但这些药物不宜使 用时间过长, 否则会引起二重感染, 特别是真菌感染, 近年来对于碳青霉烯类耐药的铜绿甲 单胞菌逐渐增加,应该引起足够的重视。
(四)大环内酯类
大环内酯类抗生素对于革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌如流感杆菌,卡他莫拉菌、 链球菌、 百日咳杆菌和步氏杆菌以及某些厌氧菌均有活性, 此外对于支原体、 衣原体军团菌 敏感,但近年来,葡萄球菌和链球菌的耐药率逐年增加。
红霉素主要的不良反应有消化道症状、肝损害和静脉炎。新一代的大环内酯类药物克 服了上述的缺点, 同时细胞内药物的浓度大大以提高, 半衰期延长, 方便了临床应用。 新一 代的大环内酯类药物主要有阿奇霉素、 克拉霉素, 主要用于社区的呼吸道感染, 皮肤感染和 泌尿生殖系统的感染。
(五)糖肽类
糖肽类抗生素主要有万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁,主要是用于针对耐药的金 黄色葡萄球菌和肠球菌的抗生素, 是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和耐药的肠球菌感染的首 选抗生素。 主要不良反应是听力的损害和肾损害, 对于肾功能不全患者的耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌感染也可以选用,但应根据肌酐的清除率来调整用药的剂量。
除了上述各类抗生素的抗菌谱外,如何正确地合理使用抗生素,还要注意要重视细菌 耐药的流行病学,不同感染的不同病原学,抗生素的药代动力学,药效学特征和不良反应。
临床医生和临床微生物学家的合作起着关键性的作用。临床微生物实验室在指导细菌 感染性疾病的治疗上起了很重要的作用。 临床医生要重视病原学的诊断, 为经验性治疗转向 靶向治疗奠定基础。
三、社区获得性肺炎病原菌
上图:社区获得性肺炎病原菌的分布。从这个图我们可以看到肺炎链球菌占社区获得 性感染病原菌的 40% ,是主要的一个病原菌感染,而支原体在社区感染也占主要部分为 18% 。其他一些流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌也是常见的社区病原菌感染。
小儿内科门急诊各类感染中抗菌药物的选择及合理应用有哪些?
小儿内科门诊各类呼吸道感染多为社区获得性感染。常见的有急性细菌性咽炎和扁桃 体炎,病原菌主要为 A 族 β溶血性链球菌,少数为 C 组和 G 组溶血性链球菌,偶为白喉 杆菌。 首选药物为青霉素, 口服阿莫西林; 急性细菌性中耳炎为病毒性上呼吸道感染, 也可 合并轻度中耳炎表现, 不需要抗菌药物的治疗, 但如果表现为急性耳部疼痛, 听力下降、 发 热, 鼓膜进行性充血和膨隆, 则考虑是否有急性细菌性中耳炎的临床诊断, 可予以抗菌治疗;
急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、
流感嗜血杆菌、 卡他莫拉氏菌最为常见。 少数为
A 族溶血性链球菌、 金黄色葡萄球菌, 可以口服阿莫西林。 发病前的一个月内, 如果使用过 抗菌药物,可考虑为是否有耐药的肺炎链球菌和革兰氏阴性杆菌,可以考虑选用阿莫西林, 或者是大剂量的阿莫西林,或者阿莫西林 / 卡拉维酸甲、头孢丙烯、头孢呋辛酯等;急性 细菌性鼻窦炎常是继发病毒的上呼吸道感染, 以累及上颌窦者多见。 病原菌以肺炎链球菌和 流感嗜血杆菌最为常见,可以选用阿莫西林、氨苄西林、阿莫西林 / 克拉维酸甲、头孢克 洛、 头孢丙烯等, 也可以用阿莫西林 / 克拉维酸甲混悬液; 急性支气管炎主要是由鼻病毒、 流感病毒、 腺病毒、 呼吸道合胞病毒引起, 不需要常规使用抗菌药物。 少数病例由肺炎支原 体、 百日咳、 肺炎衣原体等引起, 可以给予抗菌药物治疗。 若咳嗽时间过长, 如超过 2 周, 考虑百日咳引起的咳嗽, 可以选用红霉素、 阿奇霉素、 克拉霉素等大环类内酯类药物; 慢性 支气管炎急性发作,常由感染、环境污染、存有变异源、或者吸烟等许多因素引起,抗菌药 物的治疗作用目前也有不同的作用, 如果伴有痰量多, 浓痰或者咳嗽加重, 考虑可能由细菌 感染引起,可以选用抗菌药物,但对于轻中度患者,病原菌多见于流感杆菌、卡他莫拉菌、 肺炎链球菌、 肺炎衣原体等可以选用阿莫西林, 头孢克洛、 头孢丙烯等。 重症患者可以考虑 上用激素等治疗。如果考虑有克雷伯菌属、铜绿甲单胞菌的感染,可以用氨苄西林 / 舒巴 坦,头孢西林 / 克拉维酸甲等治疗。
此图是北京儿童医院肺炎链球菌对 β-内酰胺类及大环内酯类药的监测。从图可以看 出, 近几年来对于青霉素、 头孢菌素不敏感的肺炎链球菌的情况有明显的上升趋势。 对于青 霉素和红霉素类可以看到, 红霉素的耐药率从 2004 年到 2006 年的耐药率已经达到了 90% 以上。而青霉素和头孢的耐药率从 2004 年到 2006 年快速增长,耐药率达到 70%-80% 。
这张图是世界各地化脓性链球菌对大环内酯类的耐药 情况。我国已经达到了最高 96.8% ,加拿大 14.4% ,美国 9.6% ,法国 70% ,意大利 15% ,韩国 51% ,日本 70% , 香港 32% 。化脓性链球菌对大环内酯类的耐药在我国高达 96.8% ,说明我们国家 GIS 对 大环内酯类的耐药非常严重,主要是我国对于基因检测发现主要是 EMM 基因介导的呈高水 平耐药。 如果在我国发现了怀疑化脓性链球菌感染, 比如化脓性扁桃体腺炎是不适合使用大 环内酯类药物。
肺炎支原体在社区的呼吸道感染中也占有重要地位。尤其在青少年中,肺炎支原体的 感染率很高。 上海 2009 年报道在体外试验发现支原体对大环内酯类出现耐药。 近年来我们 在临床也发现儿科出现支原体肺炎的重症病例, 有可能是支原体对大环内酯类药物的耐药出 现,使病情加重。
四、抗菌药物使用现状研究
(一)我国儿科抗菌药物使用研究现状
我国耐药率如此高,和我国滥用抗生素有着密切的关系。
90 年代, 儿童医院门诊调查普通感冒的病人 98% 应用抗菌药物, 1/3 就诊前已经用 过药。
1998-2004 长江以南数家儿童医院的抽样调查显示门诊抗菌药物的使用率为
60.15% ~ 81.17% 。
广西 2001 年、 2002 年农村卫生室静脉抗生素使用率高达 85% 。
深圳儿童医院 2005 年门诊抗生素使用率 57.6% 。
2006 年,安徽某儿童医院住院患者抗感染药使用率达 84.2 % ;呼吸系统疾病的抗菌 药使用率甚至是 100% 。
浙江省人民医院儿科 2007 年门诊抗生素的使用率 62.1% 。
我国的一些儿科门诊限制性广谱抗菌药物第二、第三代头孢使用增加,窄谱抗菌药物 减少; Samore 报道:尽管青霉素和头孢菌素都可影响耐药菌株的传播,但后者的影响力更 大。
Sensakovic 报道治疗儿科中耳炎及无急性合并症感染时第二代, 第三代头孢菌素并不 比阿莫西林有优势。
大环内酯类抗生素的广泛应用可能是大环内酯类抗生素耐药率增加的主要原因:阿奇 霉素和克拉霉素是从 1995 年在我国临床开始被广泛地使用的, 这有可能是导致大环内酯类 药耐药率增加的原因之一; 日本, 韩国及芬兰有报道说, 大环内酯类药物的滥用与耐药率增 高有很高的相关性; 第二代长效大环内酯类药物 (如阿奇霉素) 造成的选择性耐药明显高于 其他大环内酯类药物。
(二)国外儿科抗菌药物使用研究现状
1. 瑞典门诊抗菌药物使用
瑞典是合理使用抗生素的典范国家。瑞典重点就是监控儿科呼吸道感染,儿科门诊抗 生素的销售减少( 1992-2002 ),提倡首选青霉素,减少大环内酯类药物使用,对于呼吸 道感染,大环内酯类抗生素为第二选药物。
2. 美国和欧洲门诊抗菌药物使用
上图:美国和 27 个欧洲国家门诊抗生素的使用情况。美国和欧洲国家门诊对于三代 头孢抗生素的使用非常少, 他们主张使用广谱抗生素及青霉素酶抑制剂。 美国主要是大环内 酯类抗生素和四环素的使用比较多, 链球菌对大环内酯类的耐药率很低。 基因检测发现属低 水平耐药。所以在美国门诊主张首选大环内酯类药物的使用。
(三)抗菌药物的选用
抗菌素的选用应该根据抗菌药物的药效学、动力学来制定给药方案。目前根据药物的 特性将抗菌药物分为时间依赖型和浓度依赖型。
时间依赖型药物:β-内酰胺类、大环内酯类、克林霉素( T>MIC )。浓度依赖型药 物:氨基糖苷类和喹诺酮类( Cmax / MIC )。 β内酰胺类临床应用特别是在门诊急诊应 用中的常见问题是,为图方便将 1 d 的剂量 1 次给药,这些药物具有极小的浓度依赖杀菌 作用并仅产生短期的甚至无持续效应。它们的浓度大约在最小杀菌浓度的 4-5 倍时的杀菌 率即处于饱和。 因此, 高浓度并不比低浓度能更有效地杀菌。 这种给药方法, 达不到 T≥ MIC 的药效学/药动学要求,将严重影响临床疗效。
五、院内感染
近年来,儿科临床上的院内感染常是革兰氏阴性菌,比如超广谱 β-内酰胺酶、头孢菌 素霉和甲单胞菌引起, 而且临床意义非常大; 产超广谱 β内酰胺酶( ESBI ) 的肺炎克雷伯
氏菌和大肠埃希氏菌除对头霉素类、碳青霉烯类抗生素敏感外 , 对现有的 β内酰胺类抗生素 均耐药; 产超广谱 β内酰胺酶 (ESBI ) 的肺炎克雷伯氏菌属和大肠埃希氏菌杆菌所引起的院 内感染的流行病学研究显示,这些菌株的产生是大量应用第三代头孢菌素的应答。
对于耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染,首选万古霉素或去万古霉素。磷霉素、利福 平等也可以根据情况与糖肽类抗生素联合应用。
对于耐青霉素肺炎链球菌的感染有三种情况,一种是青霉素敏感所引起的感染,任何 β - 内酰胺酶均有效。 对于青霉素中介敏感的感染, 部分头孢菌素如头孢呋辛、 头孢丙烯、 头孢曲松、头孢噻肟、大剂量的阿莫西林可能有效。
对青霉素耐药的肺炎链球菌的感染,第三代头孢菌素、头孢噻肟、头孢曲松、万古霉 素有效。
对于青霉素不敏感的肺炎链球菌脑膜炎,临床可以考虑选用万古霉素、美罗培南、头 孢噻肟、头孢曲松。
对于耐碳青霉烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类可以考虑选用舒巴坦复方制剂,如氨苄西 林 / 舒巴坦,头孢哌酮 / 舒巴坦,多粘菌素等。
对于产超广谱 β-内酰胺酶的肺炎克雷伯菌及大肠埃希氏菌可以考虑选用亚胺培南, 美 罗培南、某些 β内酰胺酶抑制剂,复方制剂以及其他敏感的抗菌药物。
对于耐碳青霉烯类的铜绿甲单胞菌的感染可以选用环丙沙星,或者根据药敏的实验结 果来选用抗生素。
面临肠球菌感染患者由于缺乏有效抗菌疗法而死亡的严重局面,预防院内感染菌株的 播散, 万古霉素的应用仅限于下列适应证 ( MRSA,MRCNS 的严重感染、 肠球菌及链球菌心内 膜炎、 耐青霉素肺炎链球菌脑膜炎、 粒细胞减低患儿合并革兰氏阳性菌感染假膜性肠炎经甲 硝唑治疗无效)。
氟喹诺酮类在儿童中的合理应用:有报道对儿童肺囊性纤维化使用逐渐增多,未发现 关节病变,有专家建议对耐药伤寒,痢疾,霍乱和骨髓炎,复杂性尿路感染,尚无更有效的 药物治疗时,可权衡利弊后考虑使用此类药物。
使用抗生素要重视病原学诊断。
经验性治疗转向靶向性治疗。
抗生素的药效学和药代动力学特征。
患者自身的因素。
综合患者、细菌和药物三方面的因素。
抗生素是一类临床应用较为广泛的药物,但滥用药物则会适得其反,抗生素 必须合理使用。 麻疹或小儿上呼吸道病毒感染等, 应用抗生素预防细菌感染是没必 要的,有时还得不偿失,不仅浪费了药品,还会造成细菌耐药或二重感染。
范文五:临床抗生素的使用原则
1.治疗性应用的基本原则
(1)只能用于治疗感染性疾病 所有抗生素仅用于治疗细菌、支原体、衣原体、真菌等所致的感染性疾病,非上述感染原则上不用抗生素。虽然近十年来,许多学者报导了大量的大环内酯类非抗菌作用,如用于治疗:慢性支气管哮喘、胃肠道神经源性运动障碍、胆囊结石等,但由于其易诱导细菌耐药性的产生,因此应十分谨慎地对待这些新用途,原则上不予利用。
(2)尽早确立病原菌诊断 病原菌检查对感染性疾病的诊治有着极其重要的作用。虽然临床上许多感染性疾病可以通过经验性治疗治愈,但在不同的时间、不同的感染、不同的医疗单位,致病菌种类、构成、药物敏感性有着很大的差别。因此,为了找到敏感的抗生素,及时地控制感染,就应当及早确立感染性疾病的病原诊断,力争在使用抗生素治疗前,正确采集标本,及时送病原学检查及药敏试验,以期获得用药的科学依据。一旦获得培养结果,则应参考试验结果、临床用药效果等调整用药方案,进行目标治疗。
(3)针对性经验治疗 在未获得准确的病原学诊断前或病情不允许耽误的情况下,应尽快判断感染性质,可进行针对性的经验治疗。对轻型的社区获得性感染,或初治患者可选用一般抗生素;对医院感染或严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位,推断可能的致病菌及耐药情况,选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂,可以联合用药。对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用的抗生素应覆盖革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧菌、真菌。
(4)结合临床评价细菌培养与药敏结果的意义 应根据临床用药效果,尽快判断经验性治疗方案的有效性,以便参照“培养+药敏”的结果有针对性地选用作用强的敏感抗生素。无感染表现的阳性结果多无意义,应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。
(5)选用作用强,在感染部位浓度高的抗生素 应综合考虑以下因素:
①患者的疾病状况 基础疾病种类、病情严重程度、病理、生理、免疫功能状况等。
②药物的有效性 包括抗生素的抗菌谱,抗菌活性、药代动力学特点(吸收、分布、代谢与排泄,如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等),药效学特点及不良反应等。
③本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况 选用致病菌敏感的抗生素。
④给药途径 应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径,轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。
⑤有多种药物可供选用时,应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。
⑥其它 药物的相互作用、供应等。
(6)要注意及时更换抗生素 要根据临床疗效或(和)微生物检查结果来决定是否需要更换所用的抗生素一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后,就可根据临床疗效来判断所用抗生素的有效性。
(7)要有合理的治疗终点或疗程 一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2~3天,就可终止抗感染治疗;特殊感染按特定疗程执行,如结核病等。
(8)要重视必要的综合治疗 在应用抗生素治疗细菌感染的过程中,必须充分认识到人体免疫力的重要性,过分依赖抗生素的功效而忽视人体内在因素常是抗生素治疗失败的重要原因之一。因此,在应用抗生素的同时,必须尽最大努力使人体全身状况有所改善,各种综合性措施如纠正水、电解质和酸碱平衡失调,改善微循环,补充血容量,输血、血浆、白蛋白或氨基酸,处理原发病和局部病灶等,均不可忽视。
(9)要尽量避免皮肤粘膜局部用药 如果局部感染较轻,或感染较重但全身用药在局部感染病灶难以达到有效浓度时,可考虑局部选用如下外用制剂:呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。不允许擅自将全身用制剂在局部使用,以防对临床常用药物耐药的菌株产生。
(10)指征明确才能联合使用抗生素 只有那些病因未明的严重感染、多种细菌引起的混合感染需长期用药、细菌有可能产生耐药才能联合使用抗生素。
2.抗生素的联合应用原则
(1)联合应用目的 联合使用的药物要能够对致病菌产生“协同”或“累加”的杀灭作用,以达到增加治疗效果,减少患者不良反应,减少细菌耐药性产生的目的。
(2)联合应用适宜的种类 联合应用一般为两种或两种以上的抗生素联合应用,特殊情况下还要加用抗真菌药。通常采用繁殖期杀菌剂(β-内酰胺类、磷霉素、万古霉素等)与静止期杀菌剂(氨基糖苷类、多粘菌素类)联合或β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂联合,以获得协同抗菌作用。
(3)联合用药的适应证 联合使用抗生素的适应证应较单独用药更为严格。其明确的适应证如下: ①病因未明的严重感染。
②单一药物不能有效控制的混合感染。
③单一药物不能有效控制的严重感染。
④单一药物不能有效控制的耐药菌株感染,特别是医院感染。
⑤联合用药的协同作用可使其中一种毒副作用较大的抗生素剂量得以减少,因而减少不良反应的发生。
⑥需长期用药并防止细菌产生耐药性,如结核病,强化期治疗时应采用四联、三联,巩固期以二联为宜。
3.相对合理的药物联合
根据体外的联合药敏试验结果以及长期的临床应用效果,证实了某些药物联合应用确实具有很好的疗效。现将一些可能有效的抗菌药物联合罗列如下:
(1)对金葡菌引起败血症、心内膜炎、重症肺炎(或肺脓肿)等各种严重感染有效的药物联合有 苯唑西林(或氯唑西林、双氯西林)+氨基糖苷类;头孢唑啉(或头孢拉定)+氨基糖苷类;(去甲)万古霉素+氨基糖苷类;(去甲)万古霉素+头孢唑啉;氯唑西林+(去甲)万古霉素;β—内酰胺类+酶抑制剂;(去甲)万古霉素+氟喹诺酮类;替考拉宁+氨基糖苷类。
(2)对草绿色链球菌引起的心内膜炎等严重感染有效的药物联合有 青霉素(大剂量)+氨基糖苷类(AGs单用耐药);(去甲)万古霉素+氨基糖苷类。
(3)对肺炎链球菌引起的败血症、脑膜炎等严重感染有效的药物联合有 (大剂量)青霉素、阿莫西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松其中的一种+(去甲)万古霉素;其中头孢噻肟(或头孢曲松)+(去甲)万古霉素已成为治疗儿童细菌性脑膜炎的标准经验性方案。要特别注意的是β—内酰胺类+酶抑制剂的联合对它无效,因为肺炎链球菌的耐药机制是青霉素结合蛋白改变所致,而非产生β—内酰胺酶。
(4)对肠球菌引起的心内膜炎、败血症等严重感染有效的药物联合应用有 青霉素(或氨苄青霉素、阿莫西林)+奈替米星(普通株);(去甲)万古霉素+氨基糖苷类(一般耐药株);达托霉素+氨基糖苷类(VRE株)应注意的是替考拉宁+氨基糖苷类对肠球菌无协同作用。
(5)对绿脓杆菌引起的各种严重感染有效的药物联合有 哌拉西林(或阿洛西林、头孢他啶)+氨基糖苷类;头孢他啶+氟喹诺酮类;头孢哌酮+酶抑制剂;哌拉西林+氧氟沙星。
(6)对肺炎克雷伯菌引起的严重肺炎或败血症有效的药物联合有 哌拉西林+氨基糖苷类;甲氧苄啶+氨基糖苷类;第二、三代头孢菌素+氨基糖苷类。
(7)对其他革兰氏阴性杆菌有效的药物联合有 哌拉西林+氨基糖苷类;氟喹诺酮类+氨基糖苷类;哌拉西林□氧氟沙星;β—内酰胺类+酶抑制剂。
(8)对结核杆菌引起的感染有效的药物联合有 利福平+异烟肼+链霉素;利福平+异烟肼+乙胺丁醇;氧氟沙星(600~800mg/d)+利福喷丁+异烟肼。
※ 注意 (去甲)万古霉素+氨基糖苷类仅适应于患者对β—内酰胺类抗生素高度过敏或造成严
重感染的致病菌对所有β—内酰胺类抗生素高度耐药的情况,因这两种药物都能产生耳、肾毒性,联用后耳、肾毒性将有增加。
中国人民解放军总医院>