范文一:21_羟化酶缺乏症16例临床分析
解放军医学杂志2002年12月第27卷第12期M ed J Chin PLA Vol 27No 12Dec 2002
1105
21-羟化酶缺乏症16例临床分析
100853 北京 解放军总医院 杜 锦 汪寅章
摘 要 为研究21-羟化酶缺乏症的临床特征, 提高对本病的诊治水平, 作者对16例患者进行了回顾性分析。结果显示, 16例患者中男性1例, 表现为阴茎增大; 女性15例, 外生殖器不同程度男性化, 伴色素沉着(66 7%)、多毛(60%)、原发闭经(40%); 均无失盐表现。
化验检查显示, 血ACTH 、24h 尿17-KS 、17-KGS 显著升高, 中剂量地塞米松抑制试验均阳性。15例患者给予糖皮质激素替代治疗, 1例诊断明确后出院; 12例女性患者行外阴矫形术。提示21-羟化酶缺乏症在诊断、治疗上仍被人们认识不足, 应予以重视。 关键词 21-羟化酶缺乏症; 临床研究; 诊断
中国图书资料分类号 R586
C LINIC AL A NA LYS IS O N 16C AS ES OF 21-HY DR OX Y LAS E D EFIC IE NC Y
Du Jin, Wang Yinzhang. General Hospital of PLA, Beijing 100853
A bstract To analyze the clinical characteristics of 21-hydrox ylase defici ency and to i mprove its diagnosi s and treatment, medical record s of 16in -patients with 21-hydroxylase d efici ency were carefully and retrospectively reviewed. T he results showed that of the 16cases, 1was male with i n -creased peni le size, b ut no testicular enlargement. 15were females with masculini zed external genitalia to varying degrees even chordee in some cases, pi gmentation (66 7%), hirsuti sm (60%) , and ovarian dysfuncti on(40%). Laboratory tests showed elevated levels of serum ACTH, 24-hour urinary 17-KS, 17-KGS, and the results of medium -dose dex amethasone suppression test were all positive. Fifteen cases received glucocorticoid replacement therapy and 12female cases received correcti ve surgery. It is suggested that 21-hydroxylase defici ency, at p resent, stil l remains to be an underdiag -nosed and undertreated disorder, therefore, more attenti on should be paid to it for improving the accuracy of diagnosi s and adeq uacy of treatment. Key words 21-hydroxylase deficiency; cinical studies; diagnosis
先天性肾上腺皮质增生(CAH) 系指皮质醇合成途径中所必需的一些酶遗传性缺陷导致的一组疾病, 其中90%以上病例由21-羟化酶缺乏(21-OHD) 引起。21-OHD 也是46XX 婴儿外生殖器难以分辨病例中最常见的原因。但迄今为止, 临床医师对21-OHD 仍认识不足, 漏诊误诊颇多, 治疗上也有许多不尽如人意之处。因此, 现将我院1985~1998年以来确诊的16例患者作一回顾性分析, 分析其临床特点, 着重探讨诊断及治疗情况。1 临床资料
1 1 一般资料 16例患者中女性15例, 男性1例; 诊断年龄3~24岁, 其中青春期前发病13例(出生时即表现有不同程度阴蒂肥大), 青春期及以后发病3例。有2例患者为同胞姐妹。
1 2 临床表现 16例21-OHD 患者中社会性别女性者15例, 社会性别男性者1例。其临床特点分述如下: 15例女性患者外生殖器均呈不同程度男性化型(两性畸形) , 即阴蒂肥大, 其中2例阴蒂肥大呈阴茎样伴痛性勃起, 4例阴道尿道融合; 10例表现有色素沉着(66 7%), 颜色从棕黑到深黑; 9例有多毛(60%) , 分布部位以四肢为主; 6例有原发闭经(40%) ; 其他临床表现包括肌肉发达、体力强, 声音低哑, 乳房不发育, 儿童时期生长速度较快、但最终身高偏矮(7例年龄大于18岁患者平均身高仅153c m) 等。查体未发现有隐睾。均无高血压、乏力、恶心、呕吐、晕厥、直立性低血压等表现。 1例男性患者诊断时年龄5岁, 表现为阴茎增大明显, 可勃起, 伴阴
囊色素沉着, 食欲差, 睾丸无明显增大。无高血压、乏力、恶心、呕吐、晕厥等症状。
1 3 实验室检查 患者血清钾水平在3 5~4 97mmol/L 范围。所有患者血清钠、氯水平亦在正常范围。下丘脑-垂体-肾上腺轴:根据资料较完整的21-羟化酶缺乏症14例患者分析, 78 6%(11/14) 患者血浆ACTH 升高; 有3例患者ACTH 水平在正常高界, 均为青春期后发病、临床症状较轻者。8/16患者作了ACTH 分泌节律观察, 其中7例保持良好的ACTH 昼夜分泌节律性, 1例稍差。所有患者尿17-酮类固醇(17-KS), 17-生酮类固醇(17-KGS) 均显著高于正常范围。肾素-血管紧张素-醛固酮系统:3/16患者查立卧位肾素(PRA) 、血管紧张素 (A ) 、醛固酮(ALD)水平, 6/16患者查尿醛固酮(ALD) , 均在正常范围, 且立卧位有正常反应。
16例患者均行标准中剂量地塞米松抑制实验, 结果均阳性, 即AC TH 、17-KS 、17-KGS 抑制率均大于50%。另有4例成年女性患者行GnRH 兴奋实验, 结果LH 、FSH 反应同正常人。15名女性患者外周血染色体检查均为46XX, 1名男性患者外周血染色体检查为46XY 。1 4 影像学检查 13/16患者行肾上腺影像学检查(CT 检查9例, B 超检查4例) , 11例示双侧肾上腺增生, 其中1例伴左侧结节性增生; 2例示左侧肾上腺增生, 右侧正
杜 锦, 医学博士, 主治医师。主要从事糖尿病及其慢性并发症的研究。
中央保健办2001年科研基金资助课题
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解放军医学杂志2002年12月第27卷第12期M ed J Chin PLA Vol 27No 12Dec 2002
常。13/15患者行妇科超声检查, 4例报告无卵巢或双侧卵巢显示不清; 4例报告单侧有卵巢或卵巢样回声, 对侧无卵巢; 3例可见双侧卵巢; 子宫缺如者2例, 幼稚子宫或小子宫者4例, 7例报告可见子宫。
12/16患者行骨龄检查, 与同龄儿童相比, 6例骨龄正常(1例患者8 5岁, 余患者年龄14~23岁); 5例骨龄超前(患者年龄介于3~6岁); 1例骨龄略延迟(患者年龄20岁, 骨龄相当于15~17岁) 。
1 5 治疗 15/16患者院内即开始药物治疗, 10例服用强的松, 3例服用地塞米松, 2例服用氢化可的松, 1例诊断明确后出院。15例女性患者中12例行阴蒂、尿道、阴道矫型手术治疗。未行手术的3例患者中1例阴蒂仅轻度肥大, 未行手术治疗; 另2例因年龄较小, 建议以后手术治疗。2 讨 论
21-羟化酶缺乏症系常染色体隐性遗传, 主要缺陷是C YP21A2缺乏造成皮质醇合成不足, 促使下丘脑、垂体分别分泌更多的CRH 、ACTH, 造成肾上腺增生肥大。另一方面合成过程中不需要CYP21A2参与的一些性激素前体合成过度, 最终造成女性患者出生前男性化, 男女患者均出现直线生长过速伴骨骺过早闭合[1]。
2 1 诊断 本病诊断有赖于临床症状体征及内分泌检查。应仔细评价患者外生殖器男性化程度, 其他体征还包括有无多毛、色素沉着、痤疮、高血压等。实验室检查包括基础血皮质醇、ACTH 、24h 尿游离皮质醇、17-KS 及17-KGS 测定, 17-KGS 水平升高主要反映17-OHP 的代谢产物孕三醇增多。本组15例女性患者染色体检查均为46XX, 外生殖器不同程度男性化, 1例5岁男性患者有典型性早熟伴骨龄提前。实验室检查血浆ACTH 升高, 但分泌节律良好, 24h 尿17-KS 及17-KGS 水平升高, 故可诊断本病, 而且这也是诊断本病的重要依据。
2 2 分型 本病分为经典型及非经典型, 前者又分为失盐型及单纯型。单纯型只累及皮质醇合成途径, 女性患者多于出生后即发现外生殖器有不同程度男性化, 存留卵巢、子宫、输卵管, 血浆PRA 活性及醛固酮分泌正常。失盐型患者皮质醇及醛固酮分泌均有障碍, 患者除有单纯型的表现外还有脱水、酸中毒、高血钾、低血钠等失盐表现, 血浆醛固酮分泌减少, PRA 活性升高。而非经典型患者出生时外生殖器可正常或女性有极轻度阴蒂肥大, 年龄渐增后可表现青春期延迟、多毛、痤疮、月经稀少等症状, 实验室检查皮质醇、醛固酮、肾素活性均正常[3]。本研究中, 所有患者均无出生后脱水、酸中毒、低血钠、高血钾等失盐表现, 且院内查血电解质、血压均正常, 故无诊断经典失盐型者。芬兰一项对全国5所大学及16家
中心医院进行的流行病学调查共发现120例21-OHD 患者, 其中12例非经典型(10%), 54例失盐型(45%) , 54例单纯型(45%) 。本研究无失盐型患者, 考虑可能与本院患者特殊性分流有关, 失盐型患者症状较重, 多在出生后数周就在儿科诊治, 死亡率较高, 而本研究主要分析内分泌科病例。此外本研究无非经典型病例, 考虑可能是因为非经典型患者临床表现轻, 只有单纯多毛、月经不规律, 多就诊于妇科门诊, 一般内分泌检查难以发现, 可能漏诊为体质性多毛或多囊卵巢综合征, 常需ACTH 刺激试验或基因筛查才能确诊, 但本科尚未开展该业务。2 3 治疗 本病治疗分糖皮质激素替代治疗、盐皮质激素替代治疗、其他治疗、手术矫形治疗以及心理咨询5部分。所有经典型患者以及有症状的非经典型患者均需糖皮质激素替代治疗, 目的是抑制下丘脑及垂体分泌过多的C RH 、ACTH, 减少肾上腺雄激素产生。青春期前患者推荐应用半衰期短、对骨骼生长抑制较弱的氢化考的松, 推荐剂量10~20mg/(m2 d), 分2~3次服用, 婴幼儿应服用最小量6mg/d, 分3次服用。青春期后可使用半衰期较长的强的松(例如5~7 5mg/d, 2/d) 或地塞米松(0 25~0 5mg/d, 1~2/d) [2]。本研究中, 年龄较轻者均给予氢化可的松或强的松治疗, 成人患者予地塞米松治疗, 剂量基本同推荐量。根据血ACTH 及24h 尿17-KS 、17-KGS 水平调整剂量, 其中血浆ACTH 水平恢复正常是说明激素替代治疗合适的最重要的实验室指标。用药7~14天后随访部分患者皮肤较前变白、细腻; 血ACTH 及24h 尿17-KS 、17-KGS 水平均有显著下降。有2例成人患者初始治疗时给予氢化可的松20mg, 每日2次, 7~11天后复查尿17-KS 虽有下降, 但未降至正常范围, 故改用地塞米松或强的松联合地塞米松治疗以加强对HPA 轴的抑制。失盐型患者同时应进行盐皮质激素替代治疗(氟氢可的松0 1~0 2mg/d) 。外生殖器整形应待肾上腺皮质功能不全纠正后开始进行。对治疗效果不佳或治疗顺应性差以及继续男性化的女性患者还可行腹腔镜肾上腺切除术以减少肾上腺雄激素的分泌。此外, 由于本病系常染色体隐性遗传疾病, 基因治疗也是一个研究方向, 目前已通过转基因方法研制出21-羟化酶缺乏症小鼠。心理治疗是本病的辅助手段, 有助于增进本病患者尤其是女性患者的心理健康。
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(2002-04-03收稿 2002-10-10修回)
[2]
(本文编辑 曾 星 李 娜)
范文二:21_羟化酶缺乏症的诊断与治疗
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(本文编辑 刘萍)
?论著摘要?
21-羟化酶缺乏症的诊断与治疗
李汉忠 黄金国 王惠君 纪志刚 何方方
新生儿外生殖器两性畸形约50%是由于男性化型先天性肾上腺皮质增生(CA H) 所致, 21-羟化酶缺乏占其中95%以上[1]。早期诊断、及时治疗对改善此类患者的生活质量至关重要, 下面报告15例, 随访结果表明效果满意。1 对象与治疗
1. 1 研究对象 社会性别女13例, 男2例。就诊时年龄4~21岁, 平均10. 52岁。染色体核型均为46, XX 。口腔粘膜染色质X-小体为0~9%, 平均为3. 8%。均因外生殖器异常或原发性闭经就诊。生长发育特点:3~10岁平均身高超过同龄儿童, 14岁以后明显低于同龄儿童, 成年后身高为136~150cm, 平均为145cm 。乳房均为Ⅰ期。7例喉结突出, 伴体毛重。12例嗓音粗。外阴表现:阴毛浓密呈男性分布7例; 阴蒂长1. 5~5cm, 直径0. 8~1. 5cm ; 阴道口与尿道口分开8例。另7例因会阴体高, 仅见一个开口。小阴唇明显发育不良者9例, 2例大阴唇部分融合, 呈阴囊样改变, 用探针测试阴道深度(包括术中切开会阴体、露阴道口后) 5~10cm, 平均7cm 。肛门指诊:7例可触及子宫, 平均大小为4cm ×3cm ×1. 9cm 。内分泌检查:24小时尿17-K S 31. 20~111. 39 mol, 平均46. 67 mo l (正常值<15. 6="" mol="" )="" ;="" 17-k="" gs="" 237.="" 72~1202.="" 06="" mo="" l,="" 平均465.="" 84="">15.><69. 3="" mo="" l="" )="" ;="" a="" ct="" h="" 23.="" 67~66.="" 48pmol="" ,="" 平均39.="" 8pmol/l="">69.><20pmol )="" ;="" 17="" -o="" hp="" 12.="" 41~187.="" 22nmo="" l/l="" ,="" 平均106.="" 15nmo="" l="" (正常值1.="" 09~7.="" 11nmol="" )="" ;="" p="" t="" 4.="" 1~42nmol/l="" ,="" 平均20.="" 1nmo="" l/l="" (正常值55.="" 2~215.="" 28nmo="" l/24h="" )="" 。其他如e="" 2、4iu="" sh="" 、l="" h="" 平均值分别为232.="" 4pmo="" l="" 、l="" 、3.="" 7iu="">20pmol>
作者单位:100730北京, 中国协和医科大学北京协和医院泌尿外科(李汉忠、王惠君、纪志刚) , 妇科(何方方) ; 安徽省马鞍山市人民医院泌(PR A 及AL D 平均值亦在正常范围。中剂量D ex 抑制试验:A CT H 、17 -OHP 、17-KC 、17-K GS 均在用药3天降低约50%, 用药5~10天降为正常水平。骨龄X 线检查提前实际年龄的1~10年, 平均提前4. 67年。13例经B 超证实盆腔内有子宫和卵巢组织。随年龄大小子宫变化范围为1cm ×0. 5cm ×0. 5cm 至4. 4cm ×4. 1cm ×2. 0cm 。另2例B 超未探及性腺者, 其中1例经腹腔镜证实子宫为2cm ×1. 0cm , 表面光滑, 右卵巢3. 5cm ×1. 5cm ×1. 5cm , 左卵巢2cm ×2. 2cm ×1. 3cm, 并见伞端。另一例剖腹探查性腺活检证实为卵巢组织并见子宫。15例中首诊确诊13例, 2例误诊为阴囊型尿道下裂, 行“阴茎”伸直术, 其中1例行“双侧隐睾复位术”时, 手术证实无睾丸、性腺活检证实为卵巢组织。
家族遗传史:本组病例均否认近亲结婚, 但父辈有类似患者者1例, 同胞姐妹中出生时外阴相同者8例(本组有2例系同胞姐妹。未就诊者3例, 未列入本组病例) 。
1. 2 治疗方法 本组15例均采用糖皮质激素治疗, 其服药剂量根据患者第二性征发育情况及内分泌检查指标进行调整。强的松用量为5~30mg /日, 维持量7. 5mg /日(分3次口服) 。Dex 用量1. 125~4. 75mg /日, 维持量1. 125mg /日(分2次口服) 。手术方法:均采用保留血管神经肥大阴蒂切除术加会阴成形术, 显露阴道外口。阴道狭小者采用阴道扩张法。2 随访结果
本组15例均获随访, 至1999年5月止年龄为10~34岁, 平均年龄为23. 46岁。乳房Ⅱ-Ⅳ期, 外生殖器女性表现型, 8例月经来潮, 已婚5例, 性生活满意。2例经剖腹产分娩健康儿各1例。内分泌各项指标均控制在正常范围。3 讨论
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中华医学遗传学杂志2000年12月第17卷第6期 Chin J M ed Gen et, Decem ber 2000, V ol. 17, No. 6
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传, 其编码基因位于6号染色体上, 与HL A -B 基因座紧密连锁。21-羟化酶缺乏症是由于P -450C21结构基因缺失所致。21-羟化酶缺乏症如与其他HL A -B 抗原关联, 则偶可因基因的部分缺乏所致。因此, 在近亲结婚的子代中发病率相对较高。本组病例均否认近亲结婚, 但1例有明确家族遗传史, 2例为亲姐妹, 另3例在同胞姐妹中也有类似病例(未诊) 。近年来, 由于酶学、蛋白化学和分子生物学的进展, 并应用新的手段对类固醇合成酶进行了大量的研究, 阐明了酶的化学性质及其分子基础的许多特点。认为大多数CA H 患者不是酶的缺乏, 而是酶的功能减退。由于21-羟化酶的活性程度上的差异性, 使皮质醇的合成不同程度的减少, 反馈引起了ACT H 增加, 而使孕酮、
17OHP 、睾酮的血浆值增高。女性胎儿由于肾上腺制造雄激素量的不同程度的增多, 表现为出生时外生殖器不同程度的男性化, 但轻者外生殖器几乎正常, 称为非经典型。经典型者则阴蒂明显肥大或伴同失征群。非经典型者虽然外生殖器男性化不明显, 但血清17O HP , 雄烯二酮和睾酮基础和(或) A CT H 兴奋后的水平增高。本组15例均为经典单纯型患者。21-羟化酶缺乏症发病率为1/14000[2], 其发病率在所有外生殖器畸形中约占50%。我院同期共收治各种两性畸形72例, 15例为21-羟化酶缺乏症, 占20. 83%, 低于文献报告, 可能与非经典型未及时就诊有关。
3. 2 诊断与鉴别诊断 凡出生时外生殖器畸形、阴蒂肥大、幼年身高明显高于同龄儿、成年后低于正常人, 青春期女性第二性征无发育、闭经、嗓音粗、有喉结、体毛重、阴毛呈男性分布、肌肉相对发达, 应首先考虑21-羟化酶缺乏症。进一步检查发现骨龄明显提前, 染色体核型为46, XX, 血17-K S 、17-KG S 、17 -O HP 、P T 明显高于正常, 中剂量Dex 抑制试验在3~10天内降至正常水平。肛门内诊、B 超、腹腔镜检查证实性腺为卵巢, 并发现原基子宫, 即可确诊为本病。因本病男性化的程度差异很大, 严重者外生殖器表现型有时很难与阴囊型尿道下裂鉴别。本组2例误诊为尿道下裂, 并施行“阴茎伸直术”, 后经腹腔镜探查及剖腹探查, 发现性腺为卵巢和子宫才得以确诊。本病如合并男性化特纳综合征(T S , T S 男性化发生率为1/2000) , 其外阴表现也类似于21-羟化酶缺乏症, 但染色体核型为45, X 。雄激素及睾酮水平正常可作鉴别。此外, 如染色体核型为46, XX 则可排除阴囊型尿道下裂。
3. 3 注意事项 (1) 糖皮质激素对本病治疗有效率为100%, 但剂量因人而异, 同一患者在不同时期剂量也需及时调整, 以保证疗效, 且防止因剂量过大出现库欣综合征表现。一般以17-17-17 -如患者婚后怀孕, K S 、K GS 、O HP 及P T 水平进行监控。则应适当增加剂量, 并平均1~2周测血清17 -OHP 及PT 一次, 女性胎儿则更要密切随诊。本组2例成功怀孕者, 孕期一度强的松用量达20mg /日, 待胎儿安全分娩后再逐渐减量, L o [3]报告3例失盐型、1例经典型21-羟化酶缺乏症孕妇, 经密切激素水平检测, 调整强的松用量, 均成功分娩了外生殖器正常的女性新生儿。说明糖皮质激素用量的正确调整至关重要。(2) 一旦确立诊断, 首先应选择保留血管神经阴蒂成形术和外阴成形术。本组治疗结果表明, 10岁以前手术矫正外生殖器, 在正确应用糖皮质激素的情况下, 有利于乳房、子宫、卵巢、外阴的发育, 对延缓骨龄提前也有益。本组3~6岁外阴成形术者6例, 12~17岁手术者4例, 19~21岁手术者5例, 已婚5例均系前两个年龄组, 说明早期诊断及时治疗可有效改善患者的生活质量。保留血管神经阴蒂成形术对婚后性生活质量极其重要。Costa [4]等报告一组23例假两性畸形患者采用阴蒂成形术, 阴道狭小者用丙烯酸模具扩张, 100%婚后有性高潮, 而行阴蒂切除术者29%婚后无性高潮。本组5例婚后性生活满意, 可能与阴蒂保留了血管神经使其敏感性增高有关。
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(收稿日期:1999-11-01)
(本文编辑 张丽玲)
?临床细胞遗传学?
46, XX , t (7; 16) 一例
杨菊英 张淑琴
患者 女, 27岁, 汉族, 因习惯性流产就诊。夫妇二人表型正常, 婚后4年, 孕4胎。第1胎妊娠50天, 自然流产。第2胎50多天下腹部胀痛明显, 阴道少量流血, 经黄体酮保胎治疗及中药治疗无效, 自然流产。第3胎、第4胎40天时早期卧床休息保胎治疗仍自然流产。患者未接触过射线及其它有害药物,
作者单位:743000甘肃省定西县妇幼保健站优生室(杨菊英) ; 定西)
非近亲婚配, 无遗传性疾病史。
细胞遗传学检查:外周血淋巴细胞制备染色体, G 显带, 分析患者染色体核型为46, XX , t (7; 16) (7pt er →7q22∷16q22→6qter ; 16pter →16q 22∷7q 22→7qter ) 。
志谢 本核型经湖南医科大学医学遗传学国家重点实验室夏家
艹芸、辉、李鹿戴和平老师鉴定, 特此致谢
(收稿日期:2000-01-01)
)
范文三:21_羟化酶缺乏症患者CYP21基因点突变研究
?670??论著?
212羟化酶缺乏症患者CYP21基因点突变研究
廖相云 张雅芬 顾学范
【摘要】 目的 了解CY P21基因编码区的常见突变谱和突变热点, 并分析基因型和表现型的关系。方法 对来自51个家庭的52例212羟化酶缺乏症患者的全长CY P21基因分两个片断进行特异性聚合酶链反应(PCR ) 扩增, 在此基础上进行相应的巢式PCR 扩增, 再根据突变的特点分别采用限制性片段长度多态性(RF LP ) 和扩增产生酶切位点(ACRS ) 的方法, 检测6种突变:P30L 、I2g (内含子2的Δ8nt (外显子3第111~113密码子的8bp ) 、nt 656a/c →g 剪切突变) 、E3、结果 在102个等位基因中, 除了27个等位基因外都能够确定基因型, 8nt () 频率为31%, 其次为I172N (23%) ,Q318X (14%) ,V281L (9%) ) 上复合突变的等位基因占6%。I2g 17) (%) 。单纯型最常见的突变为I172N (4017%) 和(5) 73%的等位基因突变为上述6种突变, 以I2g 和%【关键词】 , 先天性; 甾类212单加氧酶; 基因; 点突变
CYP21gene point mutations study in 212hydroxylase deficiency p atients LIAO Xiang 2yun , ZH ANG Ya 2fen ,
G U Xue 2fan 1Department o f Pediatric Endocrinology , G enetics and Metabolism , Xinhua Hospital , Shanghai Second Medical Univer sity , Shanghai Institute for Pediatric Research , Shanghai 200092, China
【Abstract 】 Objective The major cause of congenital adrenal hyperplasia (C AH ) is 212hydroxylase deficiency , which accounts for 90%~95%of all cases in m ost populations 1This study was conducted to characterize the m olecular basis of the 212hydroxylase deficiency and to obtain the spectrum of the CY P21gene mutations in a group of Chinese patients , and analyze the relationship of genotype and phenotype 1Methods T o detect the distribution of gene mutations in Chinese population sam ples from 52patients with 212hydroxylase deficiency from 51families were collected , including tw o parents sam ples in 30patients and one parents sam ple in 10patients 1Blood sam ples were obtained for extraction of peripheral blood lym phocytes 1P olymerase chain reaction (PCR ) followed by nesed PCR were used to study the 212hydroxylase gene (CY P21) mutations 1The primary PCR am plified tw o overlapping CY P212specific DNA fragments , The product of the nested PCR which used products from the primary PCR was analysed by restriction fragment length polym orphism (RF LP ) or am plification 2created restriction site (ACRS ) 1All patients were studied by 6mutations , including P30L , I2g (intron 2nt 656c/a →g
Δ8nt (ex on 3codon1112codon1138bp deletion ) , I172N , V281L and Q318X 1R esults splice mutation ) , E3
Through analysis of 52patients with 212hydroxylase deficiency , in 5patients no mutations were detected , in 17patients only one mutated allele could be characterized , tw o different mutations were identified in 21patients , three mutations were detected in 2patients 1T otally , in 73%of alleles the genotypes could be detected 1The m ost comm on mutation was I2g ,which present on 31%affected alleles , then followed by I172N , Q318X , V281L ,
Δ8nt , accounting for 23%,14%,9%, 3%,2%of all identified mutations respectively , which included P30L , E3
multiple mutations accounting for 6%1The m ost frequent m olecular defects of the salt 2wasting form were the I2g (4517%) , Q318X (26%) 1O f the sim ple virilizing form , the dominant mutations were I172N (4017%) and I2g (1815%) 1Conclusion S ix different mutations were examined in this study , and the detected mutations accounted for 73%affected alleles , in which I2g and I172N were the m ost comm on mutations (accounting for 54%) 1C orrelation between genotypes and phenotypes was com patible with the reported data 1T w o rounds of PCR followed by RF LP or ACRS analysis may provide im portant in formation for genetic counseling and for prenatal diagnosis 1
【K ey w ords 】 Adrenal hyperplasia , congenital ; S teroid 212m onooxygenase ; G enes ; P oint mutation
基金项目:国家自然科学基金资助项目(79870778) , 上海市高教局基金资助项目(01B04)
作者单位:200092上海第二医科大学附属新华医院上海市儿科医学研究所内分泌、遗传代谢病科通信作者:顾学范
?671?
212羟化酶缺乏是先天性肾上腺皮质增生症(C AH ) 中最常见的一种类型, 约占90%~95%, 属于常染色体隐性遗传性疾病。临床分为失盐型、单纯男性化型和迟发型。前两者为经典性, 迟发型为非经典性。
212羟化酶基因位于人类第6号染色体短臂6p2113的H LA Ⅲ类基因区, 由无活性的CY P21P (假
基因) 和有活性的CY P21(真基因) 组成, 真假基因的外显子和内含子同源性分别达到98%和95%[1]。迄今已发现57种CY P21基因突变, 目前国内仅见启动子区域及编码区个别突变的报道[2,3]。我们于2001年9月~2002年8月应用PCR 技术结合限制性片段长度多态性(restriction fragment polym orphism, RF LP ) 、扩增位(am plification 251例212CY P21编码区
基因特异性的序列,P 4为CY P21P 和CY P21共有的序列。片段P 1X P 2为启动子区域到第6外显子的1519bp 的片段, 片段P 3P 4为第3外显子到超过第10外显子的2217bp 的片段。这两个片段分别按照下列条件进行PCR 反应:基因组DNA 200ng 、dNTP 200μm ol/L 、MgCl 2115mm ol/L 、引物015μm ol/L 、T aq plus (T aq +P fu ) DNA 聚合酶215U 和1×T aq plus DNA 聚合酶缓冲液, 加水至终体积50μl ;PCR 反应程序为95℃预变性5min 之后,95℃变性40s ,63℃或56℃退火40s (表1) ,72℃延伸25循环30圈, 最后727。, 鉴定扩
, PCR 产物稀释50倍, 用相应的引物(表1) 进行第二次PCR 扩增, 除循环中的退火温度及72℃延伸的时间分别随引物和扩增产物的不同而变化外, 其反应体系及反应条件与第一次PCR 扩增相同。但对于P 9P 8的PCR 扩增, 则采用二步循环法, 即略去循环中的72℃延伸的步骤。以片段P 1X P 2作为模板, 分别用相应的引物进行扩增检测P30L 、
Δ8nt 的突变, 同时以片段P 3P 4作为模板, 分I2g 、E3别用相应的引物扩增检测I172N 、V281L 、Q318X 突变。
随突变的特点不同采用不同的方法, 应用RF LP 的方法检测P30L 、I2g 、V281L 、Q318X 的突变; 应用
表1 CY P21基因PCR 扩增引物
引物
) 序列(5′~3′
Δ的P30L 、I2g 、E3、V281L 、Q318X 的突变进
行检测, 并对患儿的基因型和临床表型的相关性进行了分析。
对象和方法
一、对象
52例患儿来自51个家庭(2例为同胞兄弟) , 均为新华医院儿科内分泌、遗传代谢病专科门诊确诊的212羟化酶缺乏症患者, 部分家系(30例患者的双亲和10例患者的双亲之一) 也一起进行了分析。确诊年龄为2个月~9岁。女性27例, 男性25例。其中23例为失盐形,29例为单纯型, 无迟发型。
C AH 分型根据临床表现和实验室检查[426], 所有患者都有典型的临床症状:失盐型患者新生儿期即出现呕吐、拒食和电解质紊乱等症状, 而且男性化的症状和体征比较严重。单纯男性化型多因女性两性畸形和男性性早熟就诊。血浆睾酮、172羟孕酮均增高, 部分患者测定了尿24h 的172酮类固醇, 均明显增高。均出现骨龄(BA ) 提前, 骨龄与年龄的差值范围(BA 2C A ) 为111~415岁。
二、研究方法
1. DNA 的提取:采用苯酚2氯仿的方法从212羟化酶缺乏患者及家系的外周血白细胞中抽提DNA [7]。
2. PCR 扩增:根据真假基因序列的差别[8,9], 我们设计出特异性的引物(表1) 扩增两个相互重叠的特异性CY P21基因片段, 其中, P 1X 、P 2、P 3为CY P21
位置
nt1570~1590nt3053~3076nt2372~2395nt4570~4589nt1731~1751nt2331~2350nt2035~2056nt2403~2421nt2334~2353nt2652~2677nt2797~2819nt2878~2898nt3578~3596nt3386~3405nt3792~3811
第一次扩增的引物
P 1X TCGG TGGG AGGG T ACCTG AA P 2TCAG CTG CATCTCCACG ATG TG A P 3G ACCTG TCCTTGGG AG ACT ACTC P 4ACCTCTCTCG CACCCCAG T 巢式PCR 扩增引物 P 5TG TGG AACTGG TGG AAG CTC P 6TTG TCTG CAGG AGG AGG TG P 7ACTTTG CTGG CAG ACCTG AG P 8G CTTCTTG TGGG CTTTCC P 9CTCCTCCTG CAG ACAAG CT P 10TTCTCTCTCCTCACCTG CAG P 2X AGG CAGG CATT AAG TTG TCG TC P 11G ACG TG ATTCCCTTTCTCAG P 12TCCCTCAG CAACCCAG TG P 13TG ATCGG TGG CACTG AG AC P 14G CAAGG CT AAGGG CACAAC
注:引物是根据G eneBank 中的M12792的基因序列并通过O LIG O
5. 0软件进行设计的, 划横线的碱基是经修饰后的碱基。
?672?表2 突变检测限制性内切酶酶切分析图
突变
P30L I2g
引物
P 5P 6P 7P 8P 9P 8P 10P 2X P 11P 12P P PCR 产物(bp )
61938687167718425
限制性内切酶
Aci I Alu I T aq I Alw 441Pst I
正常内切酶谱(bp )
407、180、32197、70、68、51
87167484、234288137
突变内切酶谱(bp )
407、212197、70、68、34、17
79144、23718425
Δ8nt 3E3
I172N V281L Q318X
Δ8nt 的突变为PCR 直接检测分析 注:3E3
ACRS 的方法检测I172N 突变; 直接根据PCR 片断长DNA Δ8nt 突变。每个PCR 反应都设立了阳性度分析E3和阴性对照。
结
果
之外, 因此(表
4) 46个等位基因及2854个等位基因(2例为同胞兄弟) 的分析, 失盐型最常见的突变为I2g 和Q318X , 分别占43%(20/46个等位基因) 、26%(12/46个等位基因) 。单纯型最常见的为I172N 和I2g , 分别占4017%(22/54个等位基因) 、1815%(10/54个等位基因) 。
讨
论
一、例C AH
患者和40(至少双亲之一) 的CY P21基因, 6种CY P21基因突变相应的CY P21基因片段, 然后
Δ8nt 突变为用不同的限制性内切酶进行消化(E3
PCR 产物直接分析) (表2) , 酶切产物或PCR 产物用112%的琼脂糖或12%的聚丙烯酰胺凝胶电泳进
行检测分析(图1) 。总共有47例患者检测出了上述6种突变, 初步得到了212羟化酶缺乏症CY P21基因突变的常见已知突变的频率分布(表3) 。
表3 C AH 患者CY P21基因点突变频率分布
突变
P30L I2g
本组52例212羟化酶缺乏症患者, 筛查出6种较常见的点突变, 并分析了基因型和表现型的关系。所获得的突变谱和热点突变与其他的国家和地区报道的基本相似[10212],I2g 是最常见的突变, 发生频率
为31%, 其次为I172N (23%) , 两者共占54%, 上述6种突变覆盖了73%的CY P21等位基因突变。
通过基因型和表现型的关系进行分析, 失盐型C AH 最常见的突变为I2g 和Q318X 。单纯型C AH 最
突变频率(%)
331223914
3
纯合子突变3
180212
3
杂合子突变
115219710
Δ8nt E3
I172N V281L Q318X
常见的为I172N 和I2g , 与文献报道的基本一致[13,14]。I2g 突变在失盐型和单纯型中都很常见, 本组其中6例I2g 纯合子都为失盐型患者。在14个Q318X 突变的等位基因中的12个出现在失盐型患
注:3包括复合突变中的频率; 33针对该突变而言
二、突变基因型分析结果
通过检测52例患者的102个不相关的等位基因(2例同胞兄弟为2个不相关的等位基因) ,17例仅有一个等位基因检测到突变。11例为一个突变纯合子(6例为I2g 突变) , 通过其对父母亲的CY P21分析, 皆为该突变的杂合子表现。21例患者有两个不同的突变, 其中4例因未获得父母亲基因组DNA 的患者, 我们假设两个突变位于不同的等位基因上。2例有3个突变, 其中1例因没有父母亲的基因组
者中,23个I172N 突变的等位基因中的22个出现在单纯型患者中, P30L 多见于单纯型患者。有21例有2个以上的不同突变, 其中6个等位基因(6%) 有2个以上的复合突变, 在失盐型和单纯型患者中都
可见到, 文献中也常有报道[15]。212羟化酶缺乏的临床症状的严重程度与212羟化酶的活性有关, 后者与基因突变的类型有一定的关系, 但不是惟一的因素。环境因素, 例如, 新生儿感染可能在单纯型中引
?673?
表4 CY P21基因突变的基因型
编号失盐型
0103070809101314182026272829333438394245485455
性别男男男女女男男男男男男男男男男男女男女女女女女女女女女女女女男男女男男女女女女女男女女男男女女男男男等位基因1
nd Q318X I2g I2g I2g Q318X V281L I2g I2g I2g I2g Q318X Q318X I2g
Δ8nt +V281L E3
I2g V281L I2g nd I2g I2g nd V281L I172N I2g I2g I2g I172N I172N I172N I172N I172N nd I172N I2g I172N I2g I2g +I172N I172N I172N I172N I2g I2g I172N I2g I2g P30L P30L 3
等位基因2
nd nd Q318X I172N I2g Q318X Q318X I2g nd nd I2g nd Q318X I2g nd
I2g ++Q318X
nd nd
V281L +Q318X
I2g nd V281L I172N V281L V281L I172N I172N nd Q318X nd nd nd nd Q318X nd I172N nd nd nd nd I172N I172N nd I172N I172N nd
Δ8nt P30L +E3带有我们未检测的突变, 如基因缺失、R356W 、W453S 及其他的未知突变。其中常见的基因缺失我们正在用s outhern 杂交的方法进行检测分析, 其他的突变也待进一步检测分析。通过对CY P21基因突变谱的研究及基因型和表现型相关性的分析, 可为遗传咨询及产前诊断提供重要的信息[17]。
212羟化酶缺乏症的分子生物学诊断最主要的
困难是CY P21基因和CY P21P 假基因具有高度的同源性以及使正常基因转换为无功能假基因的现象[18]。CY P21, PCR 产物, 这是目前较流行[8](增加或丢失) , 用PCR 2RF LP 的方法对它们进行检测[19]; 没有相应的限制性内切酶位点的突变, 则用PCR 2ACRS 的方法进行检测, 此种方法主要是结合突变位点对一条引物的3′端的一个或几个碱基进行人工修饰, 使其产生或失去相应的酶切位点[20,21]。表1中的P 10即为经过修饰的引物, 其3′端原来的碱基为“A ”, 经修饰后变为“G ”, 使其与I172N 的突变一起产生一个T aq I 的酶切位点。
单纯型
04
050610111215192122232425303132353637414334434647495052总之, 以PCR 为基础的基因突变检测方法能够迅速、准确地对CY P21基因突变进行检测。随着研究的深入, 我们会对中国人CY P21基因的突变谱有一个更为全面的认识。
(本文图1见后插图923)
参考文献
33
注:3nd 为不能确定突变的等位基因 33同胞兄弟
起水、电解质紊乱, 因此, 基因型与临床表型有时也
不一致[16]。
27个未发现上述6种突变的等位基因, 可能携
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W itchel SF , Sm ith R. CY P21mutations in Brazilian patients with hydroxylase deficiency. Hum G enet ,2000,106:4142(本文编辑:江澜)
?病例报告?
Drash 综合征一例
潘凯丽 钱新宏 李如英
患儿男,1岁6月, 因反复双眼睑浮肿8个月入院。患儿自10个月起出现双眼睑水肿, 尿量正常, 入院前半个月再次出现眼睑水肿, 当地医院检查外阴发育异常而转入我院, 家族史及个人史无特殊。查体:体重915kg , 血压110/80
mmHg , 双眼睑及下肢明显水肿, 心肺无特殊, 腹软, 肝脾不
见。其特点为婴幼儿期发病, 临床表现为肾病综合征, 有时可见男性假两性畸形和肾胚胎瘤(Wilm 瘤) , 病情进展快, 肾功能衰竭出现早, 病理改变为弥漫性系膜硬化。结合发病年龄, 临床表现及肾脏病理学检查诊断不难。由于该病属非免疫性疾病, 其病理免疫学检查阴性。近年研究发现该病是常染色体隐性遗传, 主要是第11号染色体短臂1区3带WTI 基因突变。Jadresic [1]等报告12例Drash 综合征患儿合并
Wilm 瘤7例, 其中6例于2岁之前出现肿瘤, 本例目前尚未
大, 阴茎短小, 双侧阴囊空虚无睾丸, 尿道下裂, 辅助检查:血沉134mm/1h ; 血常规W BC 619×109/L ,Hb 91g/L ,P LT 134×
109/L; 尿常规蛋白(+++) , 红细胞(++) ; 血清总蛋白38g/L, 白蛋白2113g/L , 胆固醇8178mm ol/L , 甘油三酯5138mm ol/L , 尿素氮2812mm ol/L , 肌酐264mm ol/L , 血钾516mm ol/L ; 染色体检查XY,46。肾活检:光镜见8个肾小球及
发现。该病进展迅速, 预后差, 有报告64例中76%发生了终末期肾衰, 其中60%发生在2岁以内。激素治疗无效, 肾移植是惟一有效的治疗方法。
参
考
文
献
系膜全部硬化, 肾小管坏死、萎缩严重, 间质明显纤维化; 免疫荧光IgG,IgA ,C3均阴性; 电镜未见肾小球, 肾小管部分扩张, 少数萎缩, 基底膜增厚, 间质胶原纤维增生。B 超提示双肾实质弥漫损害, 双阴囊无睾丸, 双腹股沟区内所见多为睾丸, 左侧较右侧小。根据患儿发病年龄, 临床表现, 病理检查结果诊断为Drash 综合征, 假两性畸形。患儿住院1周, 血尿素氮及肌酐继续升高, 尿量明显减少。病情恶化, 自动出院。
讨论:Drash综合征是肾病综合征的一种类型, 临床罕
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children with nephropathy , W ilms tum or , and genital abnormalities (Drash syndrome ) J Pediatr , 1990:117:7172725.
(收稿日期:2002210208)
(本文编辑:江澜)
作者单位:710032西安, 第四军医大学西京医院儿科
范文四:21羟化酶缺乏症患者最终身高影响因素探讨
?865?
?临床经验交流?
21羟化酶缺乏症患者最终身高影响因素探讨
韩蓓 韩连书 叶军 邱文娟 顾学范
先天性肾上腺皮质增生症(CAH ) 是一组由于肾上腺皮质激素合成酶缺乏导致的疾病, 其中21羟化酶缺乏症
(212OHD ) 患者占90%以上, 疾病所致的矮身材是该病治疗
结果
1. 212OHD 患者FH 与TH 比较:212OHD 患者TH 为(165±7) cm ,FH 为(151±7) cm , 两者相差2106s , 差异有显
中较为关注的问题之一。为此我们回顾分析了1978~2001年在我院儿科内分泌专科随访的38例212OHD 患者最终身高(FH ) , 并分析临床分型、性别、诊断早晚、城乡分布、父母身高和服药依从性等因素与靶身高(TH ) 的关系。
对象
38例来自全国各地的212OHD 症患者, 女21例, 男17例, 确诊年龄0~24岁, 最后随访时年龄分布12~36岁。
著性(t =10146, P <01001)>01001)>
2. 影响212OHD 患者FH 的单因素分析:临床分型、性
别、诊断早晚、和城乡分布因素各组中FH 比较差异无显著性。父母身高各组中B 组与C 组比较FH 差异有显著性
(F =7108, P <0105) ,="" 服药依从性好组fh="" 与th="" 相差0190s="" ,="" 服药依从性差组fh="" 与th="" 相差2148s="" ,="" 两组fh="">0105)>
比差异有显著性(t =6111, P <01001) 。男性服药依从性差组与好组fh="" (152,="" p="">01001)><01001) ,="" 女性(t="">01001)>
P 0临床分型为失盐型(SW ) 28例, 单纯男性化型(SV ) 10例。1岁前诊断的有14例, ≥1岁诊断的有24例。患儿中有
24例来自城市,14例来自农村。有10例患儿服药依从性较
好,28例服药依从性差, 表现为间断治疗, 经常漏服药, 治疗不正规组,A 14例, 父亲身高≥1170m , 1组,
:将FH 设为y 变量, 临床分
1(失盐型1, 男性化型2) 、性别为x 2变量(女1, 男2) 、诊断早晚为x 3变量(诊断早1, 诊断晚2) 、城乡分布为
x 4变量(城市1, 农村2) 、父亲身高为x 5变量、母亲身高为x 6变量和服药依从性为x 7变量(好1, 差2) , 经逐步引用2剔
父亲身高≥1170m <1组,>1组,>
<1170m ,="" 母亲身高1m="" ;="" d="" 组4例,="">1170m><1170m ,="">1170m><1160m>1160m>
研究方法
FH 标准为女性骨龄大于16岁, 男性骨龄大于18岁, 骨
除法引入多元线性逐步回归分析, 模型经方差分析认为y 与
x 7和x 2之间有直线关系(F =22175, P <01001) ,="">01001)>
骺闭合并且观察1年, 身高年增长不超过1cm 者。TH 计算公式:男性TH =(父亲身高+母亲身高+13) /2(cm ) ; 女性
TH =(父亲身高+母亲身高-13) /2(cm ) [1]。根据所获得的FH 资料, 分析FH 的影响因素, 先进行临床分型、性别、诊断
立的FH 的多元线性回归方程为:y =164157+3116x 2
-10137x 7, 表明经多因素分析, 服药依从性和性别对FH 有
影响。
讨论
本分析结果表明,21羟化酶缺乏症患者FH 低于TH
2106s , 差异显著。服药依从性好组FH 与TH 差0190s , 服
早晚、城乡分布、父母身高和服药依从性单因素分析, 然后对其进行多因素分析。根据Eugster 等[2]提出的标准, 将诊断时年龄分为<1岁和≥1岁组。城乡分布为患儿来自城市或者农村。服药依从性好为定期来门诊随访, 能坚持按照医嘱长期服药。正常儿童身高参见中国男女儿童正常生长曲线图(1985年)="">1岁和≥1岁组。城乡分布为患儿来自城市或者农村。服药依从性好为定期来门诊随访,>
统计方法:运用SPSS910软件,FH 与TH 比较采用配对样本双侧t 检验。影响FH 的单因素分析中, 两组间采用双样本等方差双侧t 检验。两组以上采用方差分析。将各变量引入多元线性逐步回归分析进行FH 的多因素分析。
基金项目:国家自然科学基金资助项目(39870778) ; 上海市卫生系统百人计划项目(98BR035)
作者单位:200092上海第二医科大学附属新华医院上海市儿科医学研究所内分泌、遗传代谢病研究室
通信作者:顾学范
药依从性差组FH 与TH 相差2148s 。在单因素分析中, 临床分型、诊断早晚、城乡分布等因素与FH 比较未发现显著差别。由于儿童生长期长达十多年, 某些患者虽然诊断早但服药依从性差, 治疗不规范,FH 仍较矮。服药依从性好与差组FH 相比差异有显著性。不同性别的服药依从性好与差之间最终身高的差异亦有显著性, 引入多变量对FH 进行多元线性逐步回归分析, 证实服药依从性及性别变量对患者的
FH 有影响。在单因素及多因素分析中, 服药依从性好与差
均对FH 起重要影响。患者自行停药可能原因包括:(1) 经济因素; (2) 父母对药物副作用的顾虑; (3) 长期服药后, 患儿产生厌药情绪; (4) 当地不能及时买到所需药物。由于本组仅38例患者达到其FH , 分组较多可能影响多因素分析结果的稳定性, 有待于今后更多资料的证实。
随着CAH 新生儿筛查在国内部分地区逐渐开展[4,5],
?866?congenital adrenal hyperplasia caused by 212hydroxylase deficiency :
a meta 2analysis 1J Pediatr ,2001,138:262321
3陈瑞冠, 主编1实用儿科内分泌手册1上海:上海科学技术出版社,1994112521261
4顾学范, 周建德, 叶军1上海地区新生儿先天性肾上腺皮质增生症的筛查1中华预防医学杂志,2002,36:162181
5陈玉林, 孙亦骏, 顾筱琪, 等1南京地区先天性肾上腺皮质增生症的新生儿筛查和随访1中国优生与遗传杂志, 2003, 11:12421251
(收稿日期:2003212202)
早期诊断将提高人们对本病的重视程度, 深入开展CAH 的宣传教育, 进行有效的药物治疗, 改善服药依从性,CAH 患者的FH 将逐步得到改善。
参考
文
献
1Dennis S 1Growth 1In :Greenspan FS , G ardner D G , eds 1Basic and clinical endocrinology 16th ed 1New Y ork :Mc Graw 2Hill , 200111781
2Eugster EA , Dimeglio LA , Wright J C , et al 1Height outcome in
(本文编辑:江澜)
水痘并发小儿急性偏瘫临床特点
刘心洁 孙若鹏 王纪文 王艳玲
水痘是儿童的常见病, 然而它所引起的急性偏瘫的研究国内外相关报道甚少。我院2002年1月~2003年9月共收治水痘后小儿急性偏瘫7例, 报道如下。
资料和方法
1. 一般资料:本组7例, 男4例, 女3例1例, 呈部分运动性发作; 全部病例均无发热、呕吐; 右侧偏
瘫4例, 左侧偏瘫3例, 同侧瘫痪中>下肢2例, 上肢=2例, <例。5例瘫痪开始时属, 2肌力3,="" ⅲ级者3例,="" ⅲ~ⅳ级者1例,="" 上ⅰ~ⅱ级;="" 吞咽困难1例;="" 语言障碍7例,="" ;="" 意识障碍1例;="">例。5例瘫痪开始时属,>
3. 实验室及辅助检查:脑脊液检查7例,3例淋巴细胞
为215岁,312岁,417岁,513岁,610岁,71,80岁3例于瘫痪24h 内入院,2例于瘫痪48h 2瘫痪72h 内入院。12. 方法:(1) 对7数增高,4例用PCR 的方法测得水痘病毒(VZV ) DNA , 脑脊液生化检查7例均正常。7例行颅脑CT 扫描,1例正常,4例基底节区低密度灶,2例基底节区及额顶叶多发性低密度灶;MRI 检查3例, 均有异常, 表现为内囊、基底节区T 2加权像长信号;MRA 检查3例,2例示左侧大脑中动脉节段性狭窄, 另1例示右侧大脑中动脉和前动脉同时受累。脑电图
7例均异常, 都表现为偏瘫对侧半球高幅慢波增多。
4. 治疗及转归:本组均给予阿昔洛韦抗感染, 同时使用
行总结。(2) 诊断标准[1]:诊断主要依赖病史、临床表现和磁共振血流成像(MRA ) , 即:①有水痘病史; ②皮疹消退后出现急性偏瘫; ③脑脊液病毒学检查阳性; ④MRA 示一侧大脑中动脉或(和) 前动脉节段性狭窄。
结果
1. 感染水痘后并发偏瘫的时间:3例于水痘感染后6
周,2例于水痘感染后4周, 2例于水痘感染后5周发生偏瘫。
2. 临床表现:本组均为急性起病; 病程中头痛3例; 惊厥
甘露醇、地塞米松降低颅内压, 减轻脑水肿。3~5d 后待脑水肿控制, 给低分子右旋糖酐、复方丹参静脉滴注以扩张脑
表1 7例水痘并发小儿急性偏瘫患儿的临床资料
例性年龄水痘后号别(岁) 偏瘫时间(周)
1男2152男3123女4174女5135男6106男7107女810
5664546
神经系统表现
CSF 水
痘病毒DAN ++--+-+
CT MRI MRA
右侧偏瘫、惊厥、中枢性面瘫、语言障碍左侧偏瘫、意识障碍、中枢性面瘫、语言障碍左侧偏瘫、中枢性面瘫、语言障碍右侧偏瘫、中枢性面瘫、语言障碍左侧偏瘫、中枢性面瘫、语言障碍右侧偏瘫、中枢性面瘫、语言障碍右侧偏瘫、中枢性面瘫、语言障碍基底节及额顶叶低密度灶基底节区T 2加权像长信号MCA 狭窄
基底节及额顶叶低密度灶基底节区T 2加权像长信号MC A 和AC A 狭窄未见异常……
基底节区T 2加权像长信号MCA 狭窄基底节区低密度灶
基底节区低密度灶……基底节区低密度灶……基底节区低密度灶……
注:MCA 为大脑中动脉,ACA 为大脑前动脉,CSF 为脑脊液
作者单位:250012济南, 山东大学齐鲁医院小儿内科
范文五:关于多羟化酶缺乏症
山西中医学院
关于多羧化酶缺乏症
姓名 周文晴
学号 11040535
专业 制药工程
课程 生物化学
关于多羧化酶缺乏症
羧化酶缺乏症是一种与生物素相关的常染色体隐性遗传代谢性疾病,多羧酶缺乏是指四种生物素依赖的羧化酶即丙酰辅酶A 羧化酶、3-甲基巴豆酰辅酶A 羧化酶、丙酮酸羧化酶及乙酰辅酶A 羧化酶活性的缺乏。上述酶参与糖原异生、脂肪酸合成及支链氨基酸分解。其活性缺乏导致乳酸、血氨、3-羟异戊酸、3-甲基巴豆酰甘氨酸、甲基枸橼酸及3-羟丙酸等在血中蓄积,并随尿大量排出。表现为依赖生物素的多种羧化酶活性缺失,导致血中有机酸聚积,从而导致包括皮肤、神经、免疫、呼吸及消化等多系统损害。如果早期采用生物素治疗,该病预后良好,否则将引起中枢神经系统不可逆的损害,在患病早期即可死于代谢性酸中毒。
1. 因及发病机制
生物素(维生素H 、辅酶R) 是一种水溶性B 族维生素,它广泛存在于多种食物中.如酵母、蛋黄及动物内脏.但含量很低。此外,它还可以由细菌及某些植物合成。人体肠道中的微生物可以合成生物素,满足人体所需,因而生物素缺乏并不多见。生物素分布于全身各个组织中,其中在肝脏、肾脏中含量最高。
人体内有5种依赖生物素的羧化酶:丙酰辅酶A 羧化酶、3-甲基巴豆酰辅酶A 羧化酶、丙酮酸羧化酶及两种形式的乙酰辅酶A 羧化酶。这些酶参与糖原异生、脂肪酸合成及支链氨基酸分解代谢反应的关键步骤.对糖、脂肪、蛋白质及核酸的代谢起重要作用。在正常生理条件下,生物素在全羧化酶合成酶催化下与这些羧化酶的脱辅基蛋白相结合生成有活性的羧化酶,而生物素基酶则将生物素从降解的羧化酶上裂解下来,使生物素被循环利用。
生物素相关的多羧化酶缺乏症(multiple carboxylase deft—ciency ,MCDs ) 可以由遗传缺陷或是外源性生物素缺乏引起.其中遗传因素是最主要的,呈常染色体隐性遗传方式.由于全羧化酶合成酶和(或) 生物素基酶缺陷而导致羧化酶的辅酶生物素代谢异常,羧化酶蛋白本身并无缺陷。全羧化酶合成酶缺乏者不能催化生物素与羧化酶合成有功能的羧化酶.常于婴儿期发病,且对补充生物素反应不佳;生物素基酶缺乏导致生物素循环利用障碍,造成内源性生物素缺乏,羧化酶因缺少辅基而活性受限。引起外源性生物素缺乏的因素有很多,例如饮食中生物素摄入量过低或是摄人抗生物素蛋白(一种能与生物素联结的糖蛋白) 过多。研究证明生的鸡蛋蛋白中含有一种卵蛋白,它与生物素有高亲和性。长期食用生鸡蛋蛋白可导致生物素缺乏。长期应用抗惊厥药物、胃肠外营养或是血液透析等也可引起生物素缺乏。以上各种病因均影响体内羧化酶的活性,干扰其参与的代谢途径,从而导致有机酸在血液内异常聚积.并随尿液排出,使线粒体能量合成障碍,肉碱消耗增加,引发代谢紊乱和各种临床症状和体征,严重者可导致死亡。
2.临床表现
MCDs 属于一种先天代谢异常性疾病,临床表现复杂多样.可累及皮肤、神经、免疫、呼吸和消化等多个系统,诊断困难。临床上可分为两种类型:全羧化酶合成酶缺乏型和生物素基酶缺乏型,其具体表现如下。
2.1全羧化酶合成酶缺乏型
该型又称早发型,主要发生于婴儿期,发病基因定位于Xp22.1。多数患儿于出生后数天内即发病,但亦可于生后数小时或出生后15个月才发病。发病初期皮肤表现为头部脂溢性皮炎,受累头发变细、脱落,严重者可全秃,睫毛及眉毛亦可脱落。皮损亦可累及口周、鼻周及其他褶皱部位。此外还可伴有多种难治性皮损,如湿疹、全身性红斑、脱屑以及尿布皮炎等。患儿常伴有呼吸急促或暂停,出现代谢性酸中毒时症状更明显。此外还可有喂养困难、
生长发育迟缓、呕吐、骨骼肌张力减退、嗜睡及惊厥发作等.后者对抗惊厥药反应差,严重者可出现酮症酸中毒性昏迷。患儿血氨轻度升高,尿中有机酸聚积.包括甲基柠檬酸、乳酸、3-羟基异戊酸、3-羟基丙酸及3-甲基巴豆酰甘氨酸等均升高。此型患儿用生物素治疗效果不佳。
2.2生物素基酶缺乏型
该型又称迟发型,多于青少年期发病。皮损类似于全羧化酶合成酶缺乏型,如脂溢性皮炎、腔口周围皮炎、湿疹、过敏性皮炎等。头发干燥、细软、稀疏、易脱落,但发根仍完好。患儿常继发感染,以白念珠菌感染最常见。其他表现有肌痉挛、肌张力减退、共济失调、痉挛性瘫痪、神经性耳聋、视神经萎缩等,这些表现可间歇性发生或逐步加重,也可延迟发生,应激时常引起急性发病。部分患者尚有脊髓、脑白质、锥体外系受累。少数患者并发结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、口角炎、会阴炎等。25%。50%的患儿有呼吸困难,表现为喘鸣、通气过度及窒息,给予氧气疗法及支气管扩张剂无效。患者多伴有酮症酸中毒、高血氨血症和有机酸尿,通常以3-羟基异戊酸、3-甲基巴豆酰甘氨酸、3-羟基丙酸、甲基柠檬酸及乳酸升高显著。此型患者及时补充生物素预后良好。
3.诊断及鉴别诊断
当幼儿或青少年出现不可解释的惊厥发作,并且伴有难以纠正的代谢性酸中毒,尤其是伴有酮症酸中毒及皮肤改变时应考虑生物素缺乏的可能。由于临床表现缺乏特异性,因而强调进行辅助检查,目前酶学检查仍是最可靠的检测手段。诊断要点如下:①临床表现多样,常伴有多系统受累,不能用一种系统性疾病来解释;②套难治性皮肤损害。如腔口周围皮炎、湿疹及脱发等;③明显的神经系统症状,如惊厥、肌痉挛等,应激常引起急性发病;④急性发作期生化检查发现酮症酸中毒、乳酸血症、离血氨、低血糖等代谢紊乱;⑤尿标本的气相色谱,质谱(GC/MS) 检查提示乳酸、甲基柠檬羧、3-羟基丙酸、3-羟基异戊酸和3-甲基巴豆酰甘氨酸等有机酸水平异常增高:⑥培养的成纤维细胞及血清酶学检测提示全羧化酶合成酶或是生物素基簿活性缺失,这是确诊的依据。
本病应与肠病性肢端皮炎、必需脂肪酸缺乏、重金属中毒、皮肤黏膜淋巴结综合症、自身免疫性疾病和变态反应性疾病等多种疾病相鉴别。肠病性肢端皮炎多发生在婴儿及儿童,以皮炎、脱发以及反复腹泻为主要特征,其皮损好发于肢端及腔口周围,躯干一般不受累。血锌含量一般低于正常,锌剂治疗有效。必需脂肪酸缺乏症表现为全身皮肤干燥,泛发性红斑和间擦疹,亦可弥漫性脱发,其皮肤表现与肠病性肢端皮炎相类似。患儿体内亚油酸减少,而油酸和棕榈酸增加,脂质治疗有效。皮肤黏膜淋巴结综合征的主要症状为持续发热,四肢末端发生多形性红斑,双眼结膜充血,翻唇干裂,口腔和咽部黏膜充血,颈淋巴结急性非化脓性增大。
4.治疗与预后
治疗MCDs 的关键是早发现、早诊断、早治疗。如早期应用生物素治疗,本病预后良好,否则将引起中枢神经系统不可逆的损害,严重者可早期死于代谢性酸中毒闭。口服生物素疗效显著,常规剂量10-40 mg/d,可使疾病停止发展,修复已有的神经损害。有报道生物素与维生素A 、B2、B6及烟酸联合应用效果更佳。个别早发型的患儿应用生物素疗效欠佳,其机制还有待进一步研究。治疗初期还可根据患儿情况给予左旋肉碱、甲钴胺、维生索C ,并适当控制蛋白质和葡萄糖摄入量。对症进行康复治疗有利于肢体功能的恢复。
为提高生存率及生活质量,一些发达国家已经采取措施对高危人群进行监测。产前诊断通过测定羊水中甲基枸橼酸、3-羧基异戊酸水平以及羊水细胞中全羧化酶合成酶的活性来确诊胎儿是否患有本病。此外还可应用GC/MS行尿液有机酸分析对新生儿进行筛查。对可疑胎
儿在其母怀孕20或23周后开始给予生物素10mg/d口服,分娩后继续服用。
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