范文一:医保总额预付致医院推诿病人
自费可住院,医保住不了——三个月前,长春患者于桂英的遭遇让她的家人至今气愤难平。据了解,一些地方实行医保总额预付制度后,医院婉拒、推诿病人现象多有发生。医院医保博弈,患者成了牺牲品。
自费可住院,医保住不了
不久前,69岁的长春市民于桂英突然昏迷,家人拨打120后紧急把她送到长春市一家三甲医院。于桂英持有职工医保卡,家人想赶紧办理住院手续。没想到值班医生告诉她们,如果要住院,就得自费。“院里有规定,省市医保患者都不接了。”
于桂英的女儿说,当时母亲昏迷不醒,情况十分危急,转院已经来不及了,没办法家人只好自费掏钱住院。于桂英住院20多天花了1.8万元。“我母亲出血量少只有9亳升,进行了保守治疗。如果超过10亳升就要做手术,花的钱就更多了。”于桂英的女儿说,“办理了医保却还要自己掏钱,太不合理了。”
于桂英住院后,她的家人发现,病房里还有两个病友同她一样,都是有医保卡用不了而只能自费住院。“听说是医保欠医院钱,所以医院就不收医保患者。”
总额预付惹的祸
总额预付是为了控制医保费用增长过快实施的一种制度。我国医保付费方式曾长期实行项目付费制,医院花多少医保给报多少。在这种付费机制下,医院滥检查、滥用药、过度治疗等行为较为突出,医疗费用过快增长。
正是在这种背景之下,我国开始推行医保基金总额预付制。一般来说,总额预付通常以上一个医保年度基金收入为基数,考虑一定增长率,“以收定支”确定本医保年度基金支付总盘子,然后再将这个总盘子按照一定比例在所有定点医院间进行分配。
总额预付有效预防了基金风险。过去,大医院如果有床位就会诱导住院,就连降血糖也要住院。在实行总额预付前,2011年长春市医保住院率曾高达40%,意味着全市100万参保职工三个月住了一遍院。去年实行总额预付后,长春市医保住院率已经控制到10%以下。
“总额预付控制了医疗费用增长,医保基金风险降低了,但是把矛盾推给了医院。”吉林大学第一医院院长华树成说。
吉林大学第一医院是吉林省内最大的三甲医院,年门诊量270万人次,住院人数10万人。患者人数仍在以每年10%以上的速度增长。但是医保基金支付额度的增长并没有跟上患者和医疗费用的增长。据华树成介绍,近三年来,吉林大学第一医院因为超过医保额度而被省市两级医保机构拒付的资金已达1.5亿元,平均每年5000万元。“这个数字放在小医院,早被压垮了。”华树成说。而这拒付的1.5亿元最终只能由医院自行消化,“等于医院替患者买单了。”
据了解,为化解风险,全国不少医院都采取层层分解指标的方式,将医保额度分给各科室。科室再把指标分解给医生。“我们也是这样,如果上半个月额度超了,下半个月就不能收住院了,收完之后得我们自己拿钱。”长春市一位三甲医院的护士长说。
医院医保博弈
“总额预付制度下出现推诿病人现象在意料之中。”中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任朱恒鹏说。朱恒鹏分析,在年度总额既定的情况下,医院接诊病人越少,尤其是花费较高的重病人越少,形成的结余越多,医院收益越大。因此,在总额预付制下,医院有推诿病人尤其是重病人的激励。
长春市社会医疗保险局相关负责人表示,医保经办机构给医院的额度是一个综合额度,不主张医院采取层层分解指标的方式分给下面科室;另外,医保也有严格规定,严禁推诿患者,如果出现一定比例推诿患者现象将取消医保定点资格。
“这一条事实上很难做到。”朱恒鹏说。在国内大部分地区,公立医院“一家独大”,医保机构和患者没有选择余地。据了解,长春市医保盘子30多亿元,吉林大学下属的三家三甲医院每年分去近一半以上。“从表面看,医保经办机构似乎执掌着定点资格的大权,事实上,由于一些三甲医院的社会影响和垄断地位基本已经形成,即使拒收病人,医保经办部门能否真正取消其定点资格、取消定点后群众会不会满意,这些问题都很难说。”东北师范大学社保专家韩俊江说。
应完善总额预付制度
“总额预付应该是一个好制度,但是好制度用在不合适的场所未必能取得好效果。”北京大学光华管理学院教授刘国恩说。总额预付的前提应该是医院所收治病人和病种相对稳定,但事实上由于人口的流动性和政策的多变性,一些大型三甲医院很难保持这种稳定性,因此会导致总额预付可能是粗线条的,不够精细。
“总额预付从政策方向看没有问题,基金支出更平稳;但新生事物需要时间来调整。”长春市社会医疗保险局相关人士表示。“医保总额预付在某种程度上倒逼医院加强管理,控制医疗成本,现在很多医院并不适应,还需要时间磨合。”
华树成表示,医保可以实行总额预付,但不能采取粗放的砍块方式,而是应该更科学更精细。首先,医保对不同医院患者定额应有不同。“一个心脏科病人,在长春市外五县的医院接受治疗,人均8000元就可以;到三甲医院来的都是重患,上一个支架就1万多,加上检查费、手术费就要两万多元。治疗一个赔一万多元。其次,对医院超支部分,医保经办机构可以加强审查,真正由于过度医疗引起的超支,可以按比例扣回,而属于正当医疗的部分应该正常支付。”华树成建议医保和医院之间建立一种谈判机制,通过谈判磋商使医保定额更合理。
“中国医保制度缺少精算,缺乏对于风险和可持续性的精确评估,总额预付更是如此。”东北师范大学社保专家韩俊江说。按病种分组付费被认为是一种比较科学的付费方式,但是因为需要大量前期准备和复杂的测算,目前还难以推行。韩俊江认为,可以考虑总额预付、按病种付费、按人头付费等混合付费方式相互补充。
(摘自《经济参考报》)
范文二:医保总额预付制下住院收入预算
徐 波
,吉林省长春市中医院~吉林 长春 13002,2
摘 要:在新医改形势下~医院所取得的业务收入将发生划时代的变革~原来以现金患者为主~将转变为以医疗保险患者为主。 体
我们结合具体实例说明~总额预付制下住院医保收入预算的编制。
关键词:医保,收入预算,编制
财政部于 2010年 12 月 31 日,发布最新《医院会计制度》、《医院 支 5%对于 A 疗区来说获得了净收益 7.875万元,同 时也使下一年度 财务管理制度,这是全面贯彻落实关于深化医药卫生体制改革的意 基金总额上升 5 个百分点,这是绝对的利好2)基金总额超支 10%的 》《。见》、《关于医药卫生体制改革近期重点实施方安200(9-2011)》的一项 损益平衡分析:A 疗区实际收到超支部分基金金额=1260×5%×50% +
1260×5%×20%=44.万元1 ;超支部分医疗总收入=1260×10%(/ 1-20%)= 重大措施相关的制度中进一步强调医院财务预算,尤其是收入预算 。
的重要性 157.50万元 ;超支部分变动成本=157.50×50%=78.75 万元;超支部分净 。
医院的收入主要包括医疗收入、财政补助收入、科教项目收入和 损益=157.50-78.75-(126-44.1)=-3.15 万元;超支损失率=-3.15/126=- 其他收入。收入预算是医院财务预算的焦点,“是以收定支”预算管理 2.5%;3) 基金超支 12%的损益平衡分析:A 疗区实际收到超支部分基 体制的产物。住院收入的预算是医院收入预算的核心,而住院收入来金金额 =1260×5%×50%+1260×5%×20%=4万元4.1 ;超支部分医疗总收 源的重中之重是医保患者收入。 入=1260×12%(/ 1-20%)=189 万元;超支部分变动成本=189×50% =
医保住院收入的拨付方式不断地调整和完善,总额预付制将成94.50万元 ;超支部分净损益=189-94.5-(141.12-44.1)=-2.52 万元;超
支损失率=2.52/141.12=1.79%4)根据平衡分析的结果进行决策该 --。。为主流方式。现针对总额预付制下医保住院收入的预算编制步骤简单
疗区如果处在成熟期,疗区管理者一定选择 12%的风险承担比例,这 说明一下:
1 估算住院预算基金收入总额 样能够在医院整体发展中保持领先优势,而且可以通过下一年度基金
对于采用总额预付与单病种结合方式结算的医院,在编制疗区 总额增长的收益弥补由于超支带来的损失,这实质是激进型管理的策 年度基金收入预算时,可以先行对年度预付总额(E)进行估算。 略。该疗区如果处在成熟期,疗区管理者一定选择 10%的风险承担比
例,这样能够保持与医院整体发展同步的协同效应,而且也不会拉大 估算方法如下:E=E×(1+R)+DB×N+GS(1+10%);E医保中心 【】10000
核定的基期基金总额R; 预测期医药费用平均增长率DB;医保管理 与其他疗区的增长速度。用稳定的患者群,来平衡增长速度-这属于一 0
部门核定的单病种基期人均定额N ;基期单病种实际收治人次GS;种稳健型策略;该疗区如果处在下滑期,疗区管理者一定会选择略高 0
基期工伤基金实际发生金额1;0%医院预算超支上限 10%。 于 5%的风险承担比例,这样能够维持营运-这属于一种保守型策略。 2 指标分解 2.2 人均定额法。根据基期各疗区基金总额与住院人次的比例关系
医院根据估算的预付基金总额(E),并结合上一年度各疗区收治 确定人均定额,在根据人均定额和预期的住院人次确定各疗区的预付 1
患者的实际情况,进行基金总额的二次分配 基金总额我们可以举一实例说明:假定 201×年初,医院医保管理部 。。
通过实践总结,在进行指标分解时可供使用的方法主要有两种:门住院人次统计资料如下:1) 全年住院人次 2 万人,其中:A 疗区
3,000 人,B 疗区 2,850 人……;2)全年累计收到拨付基金总额 8,000 2.1 风险弹性法。风险弹性法是建立在估价模型基础上的一种方法,
通过估算基金总额、超支风险弹性来确定基金预算的一种方法。 万元,其中 A 疗区 1,230 万元,B 疗区 1,000 万元……。假定医院预期
基金总额即:E(某疗区)=基期实际基金总额(E)×(1+预期的统筹定额风险 、住院人次增长率为 10%,那么,A 疗区会怎样确定预算管理
方案呢,首先,我们先确定人均基金定额标准A :疗区实际人均基金定 弹性)
针对此种方法,可以设定激励指标(风险弹性),以促使疗区在基额=1230/3000×10000=4100元; 第二确定人均基金预算定额A: 疗区 、
金总额(E1)增长与疗区风险承担两者之间进行权衡。此种方法,给予 人均基金预算定额=4100(×1+10%)=4510 元;第三,确定住院人次预
算总额:A 疗区基金预算总额=3000(×1+10%)=3300 人次;最后,确定 疗区充分的自主权,体现了风险与收益对等理念。
举一个实例进行说明:假定 201×年初,医院通过估算确定住院预 基金预算总额=4510×3300=1488.万元3 。这种预算方式目标非常明
确,易于控制付基金总额为 8,000万元 。经过医院管理部门调研,各疗区平均风险 。但比较呆板,不利于疗区积极性的充分发挥。
3 落实指标,纠偏调整 承担比例为 8%医院确定的超支分担政策为:医院要求年度预付基金 。
疗区根据自身的具体情况确定基金总额预算后,及时上报到医 总额至少增长 5%,超支 5%以内部分,医院负担 50%,疗区负担 50%;
超支 5%~10%之间部分,医院负担 20%,疗区负担 80%;超支 10%以 院医保管理部门,经过院办公会决议后发布实施。在实施过程中,发现 上部分,疗区 100%承担;疗区的基金总额预算按超支比例增长。A 疗 预算数值有重大缺陷时,经院办公决议及时调整预算。
疗区预算数据一经上报,一般不得随意更改,以便全院基金总额 区占全院基金收入权重 15%,其抗超支风险能力 5%?P?12%,那么,
管理的科学化、精细化。如遇到特殊情况,经院办公会决议可以调整, A 疗区会怎样确定预算管理方案呢,
首先:A 疗区先用估价模型确定基金总额标准E:=8000×15% ×如发生突发公共卫生事件医保管理部门基金拨付方式调整医院基 、、1
(1+5%)=1260万元 其次,根据不同的超支比例进行损益平衡分析 。。础设施更新改造等。
小结通常情况下,医保患者平均自负比例均在2 0%左右,房屋折旧、
设备折旧、医护人员的基本工资、福利费等与业务量无关,属于固定成 以上实例仅仅是住院医保收入预算的一部分,遇到具体问题还 本。在决策预算时不予考虑;另一方面,疗区服务诊疗项、目库存物资 要具体分析。我们想通过上面的论述,说明医院应当重视医保收入预 等综合收益率约为算,进一步加强预算管理 10%左右。经过加权测算,疗区综合变动成本收益 。“凡事预则立,反之则破”,医院内部的疗区
应顺应医保基金拨付政策,加强财务预算,关注损益平衡分析,学会取 率约为 50%因此,超支部分净损益为1:)基金总额超支 5%的损益平 。
衡分析:A 疗区实际收到超支部分基金金额=1260×5%×50%=31.50万 舍。
参考文献元;超支部分医疗总收入=1260×5%(/ 120%)=78.75 万元;超支部分变 -
[1] 财政部.医院会计制度[S].2010 .动成本=78.75×50%=39.375万元;超支部分净损 益=78.75-39.375-
[2] 财政部.医院财务管理制度[S].2010 .31.5=7.875万元 ;超支收益率=7.875/63=12.5%。通过计算可以看出,超
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1 我我的 你你你
顶顶顶顶顶顶顶
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斤斤计较
爸爸爸爸爸爸
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范文三:晋中推进医保支付总额预付改革
晋中推进医保支付总额预付改革
医院医生主动控费,病人自付费用相应降低
本报讯 6月26日,左权县患者冯颖到晋中市一所医院做手术,因生活困难她一直担心手术费用太高难以承受,忐忑不安之际,医生的一番话让她吃了定心丸:“我们医院刚刚与市医保中心签约进行医疗费用总额控制,我们会在保证疗效的情况下,尽量降低你的治疗费用。”
冯颖的放心得益于晋中市正在推进的医保支付方式改革。今年6月1日,晋中市印发《晋中市城镇职工基本医疗保险2017年度付费总额控制实施方案》,系统推进总额预付支付方式改革。市、县两级医保中心与市域内24家公立综合定点医疗机构签订协议,在这24家医院实行医保支付总额预付改革。
总额控制制度所带来的一个好处就是充分调动本区域内公立医院的积极性,把医疗成本降到最低,减轻了群众负担,也降低了医保风险。
据了解,今年的医改重点任务之一就是要对医院开大处方、
大检查的现象动手,采取的办法就是通过医保支付方式改革,让医院和医生迸发内在的控费动力。
过去,医保对医院的支付主要是按项目支付,是一种后付制。“后付制最大的弊端,是缺少有效监督手段,医院可能出现大处方、大检查,使医保基金支出增长过快。”晋中市医保中心相关负责人补充。
晋中市医保中心与定点医院商定年度预算总额,并预付给医疗机构使用,到了年末,所有医疗费用都从该预算中支出,超出的部分医疗保险机构要么不予支付,要么支付部分,盈余部分则可以作为给医院的奖励,由医院自行处理。
“由于能够自留结余,医院从过去的乐于花钱转为乐于省钱,不仅控住了医保支付的总费用,也控住了病人自付费用的过快上涨。直接表现为平均住院天数的减少,成本更低的基层医疗机构服务数量提高,医保基金的运行风险由此得以控制。”晋中市医保中心相关人员解释。(续宏 李波 志涛)
(原标题:晋中推进医保支付总额预付改革)
范文四:医保总额预付制待补漏洞
医保总额预付制待补漏洞
我们多年来呼吁的政策,因为对于创新药只是口头上鼓励,而最后没人买
的话不会有企业有创新的积极性.国家的政策从头到尾都应该一致,创新
药比较贵,但应该不排斥,只要国家允许进入医保目录,如果国家的给付
能力有限,可以采取低比例给付的办法,给创新药一个适当的渠道进入医
保市场.
外部监督至关重要,内部监督软弱无力,人民群众监督,各级人民代
表大会的监督对于医改的实施至关重要,医改很容易拐弯,我们过去看到
拐弯,比如招标采购定出来的时候非常好,执行起来非常差,就有人在中
间为自己的利益拐了弯,不是招标采购这四个字本身不好,而是实际操作
当中拐的弯不好.我们希望加强监督,保证政策的正确落实和实施.
琴琴
社会观察
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医保总额预付制待补漏洞
张超
【编者按】总额预付制虽然在一定程度上可强化对医疗行为的总体控
制,但当医疗机构,医务人员从自身利益出发时,仍然难以避免”钻空子”
的行为.如何摆脱金钱的干扰因素,填补医保支付的制度漏洞?由此一度
成为业界讨论的焦点.
为控制政府医疗支出,减轻医院负担,英国卫生部门要求全科医生须
将转诊至医院及专科医生处的病人控制在一定的数量内,对做到这一点
的全科医生提供额外奖金.虽然奖励办法各异,但各地采取此类措施的原
因只有一个:缓解病人日趋增多的医院压力和政府经济负担.
分析人士认为,此激励机制无疑将促使金钱成为影响全科医生判断
的主要因素,对患者极其危险.”可能某些全科医生会出于经济考虑而非
医学需要作出主观判断”,纳菲尔德整形外科中心患者援助组织主席苏?伍
尔科特表示.而英国医学协会全科医生委员会主席劳伦斯?巴克曼则批评
该做法”道德上值得怀疑,伦理上使人困扰而且非常错误”.
事实上,类似以总量控制,指标奖励为手段来平抑医疗费用开支增长
的做法并非英国独有,比如,关于医保支付制度,我国此次发布的新医改
32《医院领导决策参考))2009年第2期
《征求意见稿》就提出了总额预付制的基本思路.
,
总额预付制登台
推行总额预付制,政府的本意自然无可厚非.
目前,过度医疗,过度检查,过度用药现象在一些医院已变得相当普
遍,以药养医,以收检查费(CT,核磁等)养医,致使一些医生看病时不考虑
病情需要,仅仅以获得更大的医保收益为目的给患者开具大处方,最终造
成很大的医疗浪费.而在现行的医保支付方式下,医保单位对医疗机构又
缺乏制约力.
为平息社会大众”看病贵”的怨气,国家相关部门一直在努力探索,以
期能够找出一套行之有效的办法来约束医疗机构的诊疗行为,抑制医保
费用过快上涨.
早在2006年,卫生部某高层就放出口风,称该部已经在积极研究”总
额预付制”,即医保部门在对医疗机构进行评估后,计算出人均医疗费用,
按此费用标准向医院预付定额的医疗费,如果实际发生的费用超支,超支
部分由医院自己承担.通过这种医保支付方式改革,规避现行按项目收费
所产生的医疗机构开大处方,乱检查,乱收费,任意扩大服务项目等弊端,
切实减轻患者负担.
2008年1月,国家劳动和社会保障部正式下发文件,将吉林省,河北
省邯郸市,江苏省镇江市,河南省平顶山市等地列为城镇居民基本医疗保
险试点地区.作为试点的配套举措,总额预付制也被寄予厚望.
至2008年10月中旬,新医改《征求意见稿》发布后,其有关医保支付
制度的改革内容——”强化医疗保障对医疗服务的监控作用,完善支付机
制,积极探索实行按人头付费,按病种付费,总额付费等方式,建立激励与
奖惩并立的有效机制”——很快被解读为新医改的一大亮点.有业内人士
称,这既意味着延续数十年的医保传统结算方式将发生改变,也意味着社
会群体利益的重新博弈及权力体系的重新界定.
漏洞追问
基层的自发探索也许更早.
据说,几年前,江苏省无锡市便在全市定点医疗机构中推行总额预付
制改革,具体办法是”总额控制,按月结付,超支分担,节余留成”,各定点医
《医院领导决策参考>>2oo9年第2期33
疗机构每月发生的参保人员住院医疗费用由市统筹医疗费用结算中心-审
核支付,一旦费用超过总额月控制指标以上的费用,市统筹将暂不结付.
也就是说,每次住院,个人只需交一个起付标准的费用,其余由医院
承担.过度检查,治疗将不再能得到更多的付款.如此一来,医院等于是在
花自已的钱为老百姓治疗,合理用药,合理治疗自然就从强制要求转为自
觉行为.如果医院想省下更多的钱,只能让百姓尽量少住院,让专家多下
社区,加强预防管理.
从无锡近几年的实施情况分析,总额预付制操作简单,管理成本较
低,用不着担心统筹基金超支.医保经办机构只需在年初确定各医院的全
年费用控制额度,大量的费用控制工作均由医院自己承担.
这在某种程度上的确解决了过度医疗的_问题,但同时也存在着一些
并发隐患.原国家科技部”413”医保课题组组长熊茂友担心,该结算方式
虽然提高了医院的自控水平,但医保水平和质量却又变得难以保障.由于
总额预付通常的做法是,当医院全年实际发生的费用小于预定总额时,则
医保经办机构只会按实拨付;而如果实际费用超过预定总额,费用则由医
院自己承担.这样的结果是:医院从自身利益出发,为了抢占更多的费用
和服务人次,医院2008上半年会放宽对滥开药,滥检查和冒名顶替的管
理;到2008下半年,当实际费用接近或超过总额,而且服务人次已达标
时,就会以种种借口推诿患者,尤其是重症患者.
也就是说,在这种支付体制下,医疗机构必须在总预算额内精打细
算,控制过量医疗服务,在保证医疗质量的前提下努力降低成本,这自然
也会出现推诿病人的现象.
重在精细化管理
“出现这样的情况也不能全部归罪于医疗机构.”中国卫生经济学会
副会长王保真教授指出,医院接收了某些疑难重症患者,其费用肯定会超
过预算总额,对于超出规定的费用应做区分.经核实如果属于诊治必须的
合理费用,医保不给于适当的补偿是不合理的.而且,公立医院又带有”公
立”的帽子,不能见死不救,可是医院付了费又没有人来补偿其合理的消
耗,势必影响医院正常运行,也容易诱发医患矛盾.
目前国家医保部门还没有制定出一套既能有效控制费用,又能合理补
偿其费用消耗的预算总额.现实生活中医保经办机构与医疗单位对此陷于
34《医院领导决策参考>>2oo9年第2期
“各执一词,是非难辨”的扯皮境地.无形中障碍了医药卫生新方案的推进.
如何解决这一矛盾?王保真提出了两点设想:’
首先,制定科学合理的总额预算额度.制定这一定额不能拍脑袋,也不
能仅仅依靠医保经办机构的经验单方面确定.必须由医保,卫生行政部门,
医院三者经协商测算,并考虑当时的物价水平,予以适当确定与实时调整.
镇江市医保部门对医院诊治疑难杂症和应用新技术,新项目的定额标准,
适当放宽,以鼓励应用新技术,新项目.东莞市对超过标准的补偿原则是:
对由于参保者的人数增加,疾病谱改变等不可控的因素而导致的超支,予
以全额补偿;对因检查治疗不当等可控因素导致的超支,只能给予部分或
者不予补偿..这对医疗保险的管理能力与管理水平提出了挑战,也是对政
府监管能力的考验,客观上昭示着专业化与职业化的管理队伍尽快成形.
其次,医保部门要进行精细化管理.如果医保部门只是单纯的改变支
付方式,缺乏专业性的,有效的监督和管理制度的配套,缺乏防范道德风
险与激励机制结合的长效机制,费用控制的效果同样会大打折扣.
在医保发展较成熟的国家,医院首先将通过政府安排和民众选择获
得一些病人,民众可以每年对医院进行一次选择,对那些过度诊断或为节
省费用延误治疗的医院,患者的满意度将决定它在第二年获得的病人数.
医保付费宜多元化
当然,凡事有利有弊,一种改革机制设计得再完善,也终难以突破现
行医保支付领域的多重怪圈.基于这种考虑,我国在探索医保付费机制方
面,一直呈现出百花齐发的多元趋势.除了总额预付制,还有按病种付费,
按人头付费等等.
医改方案参与者,北京大学政府管理学院教授顾昕认为,上述改革模式
尽管各具好处,但医保支付领域涉及f.-j题较多,也较为复杂,因此宜进行多
种付费方式的整合,,而具体的组合方式则要取决于各地的医疗服务内容和
价格.这是由各地的医保和医疗机构进行谈判的结果,不可能由上级政府实
施”一刀切”.他指出,”多元付费方式才是未来行政管理的最终方向”.
这种说法也得到了业界多数专家的认同.在他们看来,付费模式组合的
选择,理应是付费者和收费者的选择,而不是政府行政命令的结果b因此,这
应该让医保机构和医疗机构(及其协会)在集体谈判的机制中进行探索.
至于改革医保支付方式的最终目标,王保真认为,医疗保险部门改革支
《医院领导决策参考)2oo9年第2期35
付方式的目标,应当是在保证医疗服务质量的前提下,全面控制整个统筹地
区医药费用的不合理增长.如果只控制少数参保者的医药费用,而总体上的
医药费用则没有得到控制,仍不能认为该地区费用控制的有效和成功.’
目前,医保”总额预付制”试点已在北京展开,而手段就是单病种,总
额,定额,限额等各种方式的多元组合,最终实现在按病种:付费的基础上
对不同医院进行按总额预付.
其他试点地区有关医保管理体制和付费方式的探索也跟着开始启
动.接下来的关键就是要及时总结,把这些经验在更高的层次,更大的范
围内快速地实施,以便能够提出更为细致和具体的改革方案.而各地根据
自己的实际情况制定的地方版医改方案,则是给我们更多的样板和经验.
医保制度:与经济发展伴行
孔令敏
出生于1978年的小王与中国改革开放同龄.提起30年的变迁,他特
别想要”晒一晒”自己一家人的医疗保险:在老家的爷爷,奶奶参加了新型
农村合作医疗.作为企业职工的爸爸,早年享有的劳保医疗已经变成城镇
职工基本医疗保险.干个体的妈妈于去年参加了城镇居民基本医疗保险.
小王夫妇不仅一参加工作就拥有了职工医保,他们的儿子一出生也开始
享受”居民”待遇了.随着收入的增多,小王正筹划着再为家人购买几份商
业健康保险.
召开于1978年的党的十一届三中全会,使”改革开放”成为在中国整
整流行了30年的词汇.伴随着中国经济体制改革和政府执政理念变革,
“医疗保险”也从一个全新概念变为一项大家耳熟能详的基本保障制度.
中国人民大学劳动人事学院教授郑功成认为,中国社会保障制度的变迁
历程,可以说是国家经济体制从计划经济向社会主义市场经济转变,以及
由此带来的社会经济结构变化发展的客观结果.
温饱:从理想模式到改革初探
1984年,小王的妈妈因为需要做心脏手术来到北京阜外心血管病医
院看病.虽然身为木材加工厂职工的妈妈享有劳保医疗,怎奈随着厂里效
益越来越差,有劳保也等于没劳保了.小王爸爸只能进行全体家属总动
36《医院领导决策参考}2009年第2期
范文五:医保总额预付制:我们准备好了吗?
医保总额预 付制 : 们准备好了 吗? 我
美国麻省 卫生部卫生政策 高级研 究 员 蔡 江南 【 编者 按】 最近 , 国家人 力 资源和社会 保障部颁 布 了《 于进 一 步推 进 医疗保 险 关 付 费方式改革的意见》 希 望推 动 医保付 费机 制 的改革 , 而进一 步规 范医疗服务 方 , 从 的行 为 , 有效控 制 医疗 费用的过度增 长。 文件要 求 , 真编制基 本 医疗保 险基金收 支 认
预 算。对基金 支 出预算要进行 细化 , 支 出预算与 支付 方式相 结合 。在此基础上 , 将 结
合 门诊 统筹 的开展探 索按 人 头付 费, 结合住 院 门诊 大病 的保 障探 索按病种付 费。要 根据基金 收支预 算 实行 总额控制 , 索总额预付 办法 。 探 各地要按 照基金 支出总额 . 确 定对每一种付 费方式的总额控 制指标 , 据不 同定 点 医疗机构级 别、 根 类别 、 点 以及 特 承担的服务量等 因素 , 实到每 一个定点 医疗机构 , 落 以及每 一结算周期 。
可 以看到 , 里提 出的 医保 总额预付 制包括 几个 关键 限定 因素;) 这 1总额只 限于 基本 医疗保 险部分 , 而不 是整个 医疗 费用 ;) 目 2 与 前地 区( 、 ) 市 县 统筹 的社会 医保 相 致, 总额预付 只限于地 区范围, 而非全 国范 围内的总额预付 ;) 照 医疗服务 两个 3按 大类( 门诊和住 院门诊 大病 ) 划分 总额预付 ; ) 来 4 总额预付 具体到每 一个 医保定 点 医
一
疗机构 ; ) 5 落实到每 一个结算周期 ( ) 年 。
将总额预付 落实到 医疗机 构 的层次 , 这是 一种要 求非常高 、 常强、 非 非常严 的预
付 制度 , 需要具备 的条件 非常 多, 实行 的难度 也非 常大 。据笔者所 知 , 世界上确 实有
一 一
些 国家和地 区实行 医疗服 务 的总额预付制 , 是还没有看 到将 总额预付 落实到每 但 个具体 医疗机构 的例子 。例 如 , 国是在 整个 国民健保 系统 的范 围内实行 总额预 英
付, 由于 医疗费用是通过政府税 收来 筹资 的, 因此需要通过政府 预算来确定 总额 , 但 每 一个系统 内部 的医疗机构并没有 实行 总额预付 。 加拿 大是在地 区范围 内实行 医疗 费用 的总额预付 , 台湾也是如 此。美 国的退伍 军人 系统也是在 整个 系统 范 围内实行
医疗 费用 总额预付。
实际上 , 只有在 一个 大型 医疗联 合体 内部 , 当病人 与这个 医联体保 持 一种稳定 的联 系 时, 这个 医联体才 有可 能对 固定 的病人进 行 管理 , 才有 可 能承 担这部 分人 的
医疗风险和财务风险。只有在病人人头固定和具有足够大的人群的基础
上, 一个医 联体才具备承担 医保 总额预付 带来 的风 险。 因此 , 具体 医疗机构 实行 总额预付 需 对 要具备很强的先决条件, 不然, 我们无法计算这个 医疗机构可能具有 的医疗风 险和 财务风 险, 而计算预付 总额便不具备合理 的基础 。 从 如果采取简单 的办法 , 即根据 历
《 医院领导决策参考)0 1 ) 1 年第 1 期 2 8
史 情况来计 算 总额 , 往往会 出现很 大误 差 , 使得 预付 的 总额与 实 际需 要之 间发 生很
大 背离。
我 国的一些地 方 已实行 以医院为单位 的总额预付 。从 实行 情况来看 , 近年底 接 时, 当预付 总额使 用 完后 , 医院便不愿 意接 受医保 病人 , 或者采取 各种 办法来拖延 治
疗 , 免超 出总额 限制 , 避 给病人带来 了极 大不便 。对于 一些大型三 甲医院来说 , 由于 接 受许 多外地 的 自费病人 , 以总额预付 制给他们 带来 的影响相对有 限。而对于那 所 些 以 医保 病人为 主的 中小型 医院来说 , 总额预付制 的影响 非常大。随着将来 医保 覆 盖程度 的提 高 , 多的医疗 服务项 目被 医保 覆 盖 的话 , 更 医保在 医疗 费用 中的比重将 更加 重要 , 而 医保 总额预 付制 的影 响将 进 一步增 强 , 从 对病人 和 医疗机构 的影响将
更大 。
我们 完全可 以理 解控制 医疗 费用 过度增长 的重要性 , 以理解 国家 出台有关政 可 策 的用 心。 医保 管理 机构 的角度来 看 , 从 采用对每个 医疗机 构实行 医保 总额预付 制 ,
在管理 上也许更为简单 , 以将所有风 险一股脑推 给 了医疗服 务方 。但是 政策 的制 可 定和 出台一定要 非常谨慎 , 充分 考虑 可能 带来 的各 种影 响和现 实可行 性 , 需要先进 行试 点和经验 总结 , 然后再考虑推广。 我 国 目前 医疗卫 生体 制 的现状下 , 在 比较 可行
的办法是 , 采取 多条路 线来推进 医疗费用支付 方式 的改革 , 如 , ) 例 1建立基本 医疗服
务 的看 门人制度 , 范病人 的就 医方 式 ; ) 立 医联 体 , 励病 人 与医联 体 签约 ; ) 规 2建 鼓 3
试行 门诊基本 医疗服 务的按人头付 费方式 ; )试 行住 院治疗 的按病种付 费方 式; ) 4 5
建 立培养全 科 医生 的制度 , 得 高质量 的医生充 实基 层 医疗 , 使 吸引病人愿 意 首先使
用基层 医疗。今 后 只有 当条 件具备 的情况下 , 能对 某些 医联体 试行 总额预付制 。 才
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2特别关注 2
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基本药物制 度初建立 2 2 全 面覆盖城 乡 00年
李 红梅
【 编者按】 9月 1日
, 国务 院 医改 办宣布 , 国家基本 药物制度 已初步建 立。这 意味
着老 百姓基 层看病 负担切 实减轻 、 用药更合理 , 药价不再那 么虚 高 了。
该制度 的 实施 , 还拉 开 了 医药卫 生体制 的深层 次 变革 , 消除 了基层 医疗卫 生机
构 以药养 医的机制 , 并促动 了药品流通领域 的变革。
就 医 负担 减 轻 了 吗
国家基本 药物制度 由世界 卫 生组织推 荐 , 已在 16 国家 实施 , 障人 人都 并 5个 保
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