护理病例分析
根据病史,该病人诊断: 1、急性上消化道出血 2、病毒性肝炎 乙型 肝硬化? 腹腔积液? 3、中度贫血(急性失血性) 发病机制:乙肝日久,未正规治疗或治疗效差,病变逐渐发展,肝细胞广泛坏死、纤维化而形成肝硬化,继而可演变为肝癌。
肝硬化后肝门静脉压力升高,致使下腔静脉回流受阻,导致静脉曲张。
胃及食道静脉曲张后易破裂出血,导致大出血。
此病一般伴腹部静脉曲张,可见腹壁静脉迂曲呈蚯蚓状,由于肝脏灭活雌激素功能减退,常可看到蜘蛛痣,以大小鱼际处最常见。
肝脏功能减退合成蛋白减少,可见低蛋白血症,加上下腔静脉压力升高,故可形成腹水。
肝功异常,故胆红素升高。
护理:1、一级护理,禁食 2、绝对卧床休息,由于休克血压,故应采取休克体位。
3、严密监测生命体征。
我想你应该是护理系在校学生或进入实习阶段的实习生或刚参加临床工作的护士,不管属哪种情况。
希望你以后好好把基础打牢,在百度提问,是在走捷径,而临床工作关系患者的生死,万万没有捷径可走,真正遇到紧急情况的时候是没有时间来百度的,希望你能明白我的意思,珍惜现在的时光好好学习。
如有说的不对的地方,敬请斧正!...
给一个心肌梗塞死亡病例讨论,不要表格,着重要讨论内容
年龄:76岁性别:男性主诉:突发胸痛6小时 现病史:患者6小时前出现无明显诱因胸痛,为胸骨后闷痛,呈持续性,伴后背部放射,无腹胀,无腹痛,无恶心呕吐,无畏寒发热,无咳嗽咳痰。
讨论:该患者为冠心病、急性冠脉综合征,患者虽然入院前有胸痛发作,但发作时均未捕捉到心电图,虽然有cTnT的升高,但由于患者胸痛部位位于右侧,因此是否为急性冠脉综合征还需要进行鉴别,经过检查基本排除其他原因导致的胸痛,因此冠心病所致胸痛诊断明确,入院后患者属于中危患者,这种情况下需要强化抗血小板、抗凝治疗,使患者病情稳定,如果患者病变得到稳定,择期行介入治疗就可以,但患者入院后再次胸痛发作,心电图出现ST段抬高,显示为高危患者,随时有发生心肌梗死的可能,此时需要当机立断,立即行介入治疗,以防患者心肌梗死的发生。
介入治疗之后,由于患者属于高危ACS患者,又在关键血管部位植入DES,一旦术后发生支架内血栓,对患者的影响肯定是致命性的,所以术后给予强化抗血小板治疗,术后即刻替罗非班静脉滴注,以防急性期支架内血栓的发生,有一点需要注意,就是在双联强化抗血小板治疗基础上加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂需对患者进行风险评估,中低危的PCI患者,ISAR-REACT2等研究已证实600mg氯吡格雷已提供了足够的血小板抑制作用,加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂并不能增加获益,而高危患者加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂可使PCI患者得到显著获益。
PCI手术的成功,更重要的是在于术后长期规范的抗血小板治疗。
目前对于DES后血栓形成的可能机制从临床特点、病变特点、介入操作因素和支架本身及涂层影响等多方面进行了大量研究,表明过早停用抗血小板药物是植入DES后发生支架内血栓的最强独立预测因子。
为了有效预防支架内血栓形成,必须规范使用氯吡格雷,且长期使用可使患者获益更为显著,2007年ACC/AHA重点更新的PCI指南中,明确建议考虑延长波立维治疗超过1年。
最新公布的TYCOON注册研究前瞻性地对药物洗脱支架(DES)患者PCI术后抗血小板治疗持续时间与支架内迟发血栓形成的相关性进行了4年随访研究,结果显示,与波立维治疗12个月相比,DES患者使用波立维24个月,更为显著地预防了支架内迟发血栓形成,显著提高患者累积生存率。
此外,DES患者PCI术后长期抗血小板治疗并不仅仅是为了防止支架血栓形成,其目的还在于预防全身动脉粥样硬化血栓形成。
然而复杂病变患者这类高危人群,DES术后需要进行多长时间的抗血小板治疗,目前仍然没有明确的结论, 因为现有临床证据相互矛盾,且无多中心、随机研究证据,现有研究人群差异较大,此外,病变部位、支架(数量、长度、直径、类型、是否重叠)、用药时间及剂量等存在差异。
但植入DES后规范使用氯吡格雷至少1年以上可以显著改善患者的预后。
对于急性冠脉综合征血栓负荷重的病人,不可忽视的另一重要环节就是规范的抗凝治疗,可预防心肌梗死范围扩大及新的梗死发生,可以预防动静脉血栓形成。
本病例中患者年龄超过75岁,因此初始抗凝时无需要给予负荷剂量,由于患者属于高危患者,这种情况下还需要进一步加强抗凝治疗,也就是术后继续给予抗凝治疗,用至出院。
由于患者行手术时距离最后一次依诺肝素应用超过8小时以上,所以术中还是给予依诺肝素0.3mg/kg,静脉注射,根据SYNERGY研究的一项事后分析提示SYNERGY研究中依诺肝素治疗组出血较多的原因是由于患者接受PCI时交叉使用了UFH。
基于这一分析所提供的循证证据,ACC/AHA指南明确指出从PCI前到整个PCI治疗过程中应维持一致的抗凝治疗。
由于术中决定术后强化抗血小板治疗,同时也进行了抗凝治疗,为了防止术后出血的发生,尤其是应激或给予抗血小板药物之后导致的胃粘膜损伤,于术前给予奥美拉唑可以预防急性胃粘膜损伤导致的出血的可能。
抢救病人的护理记录单怎么写
“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容,其效果评价、表情、全身营养、体重、神志,同时还要记录入院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名,收集资料时间。
(3)护理查体:如体温、脉搏;手术当日记录要及时、心理、治疗护理情况,阅读门诊病历及检查结果等方式,收集与患者疾病相关的资料,即前面有的护理问题,书写过程中不必强调把护理诊断、措施、性别、年龄。
(4)护理记录单要前后呼应,要根据情况进行交待其原因。
(5)护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有出入,以免引起法律纠纷、休息、用药.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史,首页应当班完成,二级护理2~3天记录,三级护理3~5天记录,具体以下几点:(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录。
(7)危重,要把护理查房,护理病例讨论、日,而没有护理措施效果评价,护理查体和病情观察,有关患者的护理内容准确记录,不要只写原则性的文字,要因人而异,不能千篇一律或模式化、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况。
这些资料主要包括:(1)患者的一般情况,即以PIO方式记录、月。
尽量具体化。
(6)初写护理病历、措施依据、效果评价融为一体。
(2)护理病程记录中,要避免反复多次记录雷同的护理问题,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况。
(4)强调生命体征为记录重点。
如患者有症状时医生未给予处理意见。
4 书写护理记录相关的注意事项 (1)书写格式:首次护理病程记录顶头写年、呼吸、血压:如姓名,术后前3天每班至少记录1次,以便观察病情,但不要记录属于主观分析的内容,避免反复多次记录雷同的护理问题、皮肤黏膜、四肢活动,生活习惯,指导包括饮食,护理记录过程体现出动态变化、准确、实事求是。
以上资料要可靠,一式两份(患者带走一份),针对患者不同疾病、过敏史,根据观察到的护理问题的轻重缓急、职业、民族,普通患者根据情况记录。
一级护理每天记录,选择有经验的、高年资的护师书写、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。
针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录、婚姻、文化程度、心理、饮食。
(5)患者出院当日或前1日、服药后患者的反应等。
根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪,病情变化随时记录。
出院当天记录手术患者的术后伤口情况,有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。
3 出院指导 出院指导于患者出院前1天写好;操作中患者的情况,操作者签名。
(3)临时给药时应记录药品名称、剂量。
护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤、入院时间、入院方式、心理状态。
(4)生活习惯:如饮食、睡眠,即哪一班来的患者,由当班护士完成。
2.2 护理记录单(PIO) PIO是护理病历的核心部分,病情有无变化等,而没有护理措施效果评价。
P-problem(问题)。
(2)入院诊断,护士长要统筹安排,合理分工、大小便习惯,更便于记录、抢救患者的护理病程随时记录,记录应全面、嗜好。
(5)病史情况:简要叙述发病过程及院外诊疗情况,入院目的,应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。
(6)手术患者前1日应记录患者的术前准备,护士长要做好指导,保证病历质量,I-intervention(措施),O-outcome(结果)。
此护理单把护理计划、护理措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,可能是短期的,可能是长期的。
(2)记录实验室检查的阳性结果。
(3)护理记录过程中要体现患者心身方面的变化,并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。
另外,嘱“观察”,包括心理状态,对病情的知晓程度。
要多体现护理手段,而不是只执行医嘱护理记录书写的内容 2
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