范文一：研究受试者书面知 情同意书

研究受试者书面知情同意书 研究受试者书面知情同意书

研究方案名称：研究方案名称：促胃动力药提高螺旋型鼻肠管幽门后置管成功率的多中心、促胃动力药提高螺旋型鼻肠管幽门后置管成功率的多中心、前瞻性、瞻性、随机对照临床研究 随机对照临床研究

受试者姓名缩写：受试者姓名缩写：

研究背景和目的 研究背景和目的

邀请您参加本临床研究是因为您需要进行鼻饲喂养，但这类患者经胃喂养返流、误吸风险较高，甚至导致呼吸机相关肺炎，从而可能出现营养不良加重、病情加重、住院时间延长、住院费用增加，严重者可出现死亡。有研究发现放置螺旋型鼻肠管幽门后喂养可以减少这些并发症，但成功率还不高。现在，我们进行一项多中心、前瞻性、随机对照临床研究，观察促胃动力药能否提高螺旋型鼻肠管幽门后置管成功率。

是否必须参加？是否必须参加？

是否参加本研究完全取决于您。如您决定参加，您需签署此书面知情同意书。即使您决定参加本研究，您仍可在任何时候无理由自由退出研究，您不会因此而受到任何打击、报复、歧视；医疗待遇和权益不会受到影响，不会影响您以后的治疗。同样，如进行本研究的医师（研究医师）认为继续本研究不符合您的最大利益，他也可决定让您中止研究。

如您不愿意参加本研究，您也可使用其它方案治疗，如放置鼻胃管或在内镜/X线辅助下放置鼻肠管等。如您选择不参加本研究，研究医师将介绍其它治疗方案。

研究概述 研究概述

您进入ICU 后如需胃肠内营养支持，如您适合入选，您将被随机分入甲氧氯普胺组、多潘立酮组和对照组，然后被放置螺旋型鼻肠管，相应地接受甲氧氯普胺、多潘立酮或不给予以上药物。您接受上述不同治疗措施的机会是均等的。我们会密切观察您的鼻肠管移行情况直至研究结束。24小时后将进行床边X 线腹部摄片来确定鼻肠管管端的位置。

参加研究可能的副反应、参加研究可能的副反应、风险和不适 风险和不适

放置喂养管一般只会引起轻微不适，而无明显副作用。但这些管道有可能出现脱出、易位、管漏或堵塞等情况，此外，也可能导致局部出血、糜烂、感染等情况。

如果您接受甲氧氯普胺治疗，您可能有以下不良反应：

1、较常见的不良反应为：昏睡、烦燥不安、疲怠无力；

2、少见的反应有：乳腺肿痛、恶心、便秘、皮疹、腹泻、睡眠障碍、眩晕、严重口渴、头痛、容易激动；

3、用药期间出现乳汁增多，由于催乳素的刺激所致；

4、注射给药可引起直立性低血压；

5、大剂量长期应用可能因阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应（特别是年轻人），可出现肌震颤、发音困难、共济失调等。

如果您接受多潘立酮治疗，您可能有以下不良反应：

主要包括口干、头痛、偏头痛、高泌乳素血症，随血浆催乳素水平升高，可 能有溢乳、男性乳房女性化及乳痛等症状。部分病人可能出现一过性腹部痉挛或皮疹。有镇静作用，可引起倦怠、嗜睡、头晕等。

您可能没有或有部分或全部上述副反应，但这些不良反应通常较少见，一般停药后可自行消失。且上述操作和药物均为ICU 内常规操作和用药，安全性较高。

可能的受益 可能的受益

参加本研究的主要益处包括：

1、可能预防返流、误吸，进而减少吸入性肺炎的发生；

2、提高营养液吸收效率，维持肠道粘膜屏障，防止肠道菌群移位；

3、提高病人对营养支持的耐受性。

您的个人资料将受到保护。

如果您确实因为参加本研究而造成与本研究相关的直接伤害，按照相应中国法律条款，您将得到相应的治疗和/或相应的补偿。

本人已接受了上述研究的口头知情告知，也已阅读了书面知情告知。并有机会对此研究进行讨论和提问。本人自愿参加此研究。本人明白可在任何时候无理由退出此研究，而不会影响本人以后的治疗。本人知道本人将获得一份此知情同意书的副本。

受试者或监护人签名 签名日期

受试者或监护人签名（正楷）

知情同意告知者签名

知情同意告知者签名（正楷）

签名日期

范文二：[训练]必须履行书面知情同意书手续目录

必须履行书面知情同意书手续的

有创检查、治疗项目目录

1、门诊、住院各种手术。

2、注射: 穴位注射、硬化剂注射、球旁注射、羊膜腔注射、鞘内注射、瘤体注射等。

3、各种内镜检查、治疗: 腹腔镜、胸腔镜、鼻腔镜、食道镜、胃镜、肠镜、肛镜、纤支镜、气管镜、膀胱镜、输尿管镜、宫腔镜等。

4、活检: 淋巴结活检、皮肤活检、肿物活检、筋膜活检、肌肉活检、神经活检、胸膜活检、前列腺活检、肾脏活检、骨髓活检等。

5、穿刺:

? 胸腔穿刺、纵膈穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、肝脏穿刺、肾脏穿刺、关节腔穿刺、鼓膜穿刺、上颌窦穿刺、膀胱穿刺、前列腺穿刺、肿物穿刺、脐静脉穿刺、乳腺穿刺等;

? 大静脉穿刺，深静脉切开;

? 各种脓腔、瘤腔、囊腔穿刺; ? 超声、CT、MRI、普通X光引导下经皮组织、器官穿刺。

6、超声、普通X光引导下介入治疗。 7、各种造影、支架置入、栓塞化疗术: 淋巴造影，T引流管造影，腮腺、颌下腺造影，眼底荧光血管造影，膀胱镜+ 逆行造影，静脉肾盂造影，椎管造影，脑血管造影，气脑造影，栓塞，逆行胰胆管造影(ERCP)，肠套叠钡、气灌肠造

影，冠脉造影(PTCA、旋磨、旋切)，下腔静脉造影支架置入，支气管肺动脉栓塞化疗，动脉栓塞化疗术等。 8、气管插管、切开。

9、鼓膜置管，鼻、口、咽、喉部活检，激光虹膜成形、打孔，激光人工晶体后增殖膜切开，激光视网膜光凝或封闭裂孔，玻璃体术后继发青光眼放气(玻璃体穿刺)，眼科各种穿刺活检，颈部包块穿刺，咽后壁脓肿切开，扁桃体周围脓肿切开、种植牙、口腔正畸需减数拔除健康牙齿。

10、胎头吸引器、产钳助产，手转胎头术，妇产科实施的各类清宫术(含人工流产)，羊水穿刺、羊膜腔穿刺终止妊娠，经阴道、直肠行子宫直肠窝穿刺。

11、体外碎石，耻骨上膀胱穿刺造瘘。 12、蝶骨电极脑电图，脑室穿刺、引流，颈动脉穿刺溶栓术，脑出血血肿吸出术。

13、神经封闭。

14、阑尾、直肠周围脓肿经直肠穿刺抽脓 ， 15、胸腔闭式引流术，肺泡灌洗术， 16、心脏运动负荷实验、电复律，经食道心脏超声检查，电生理(射频消融)，飘浮导管，临时及永久起搏器安装 。

17、动静脉内瘘成形术。

18、血液净化治疗。

19、腹膜透析置管术，腹水超滤回输术，腹膜透析治疗 。

20、食道、胃底静脉曲张硬化剂、组织粘合剂治疗，食管、十二指肠、幽门狭窄扩张术，食道、胆道、胰管、幽门静脉支架置入术，经颈(股)静脉门体静脉分流术

21、CT强化扫描。

22、鲜红斑痣激光治疗。 23、皮肤电灼、冷冻、刮勺术 。 24、骨折复位，骨牵引。 25、其他。

范文三：同意书

青岛大学医学院附属医院

手术知情同意书

疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我患有腰推间盘突出症，需要在全身麻醉下进行腰椎后路减压植骨内固定手术。

腰椎管狭窄症：腰椎管因原发或继发因素造成椎管结构异常，椎管腔内变窄，出现以间歇性行为主要特征的腰腿痛，即为腰椎管狭窄症。

腰椎间盘突出症，是一个多发病、常见病，它主要因椎间盘外伤、妊娠、劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出等刺激或压迫脊神经、脊髓等引起的一系列症状群的总称。

腰椎滑脱症：正常人的腰椎排列整齐，如果由于先天或后天的原因，其中一个腰椎的椎体相对对与邻近的腰椎向前滑移，即为腰椎滑脱。腰椎滑脱是腰腿痛的常见病因之一，分为真性滑脱和假性滑脱两种，真性滑脱系腰椎峡部不连引起，假性滑脱因小关节退变，韧带松弛等因素，导致腰椎序列异常。

退变性脊柱侧弯表现为脊柱三维畸形，多为脊柱非对称性退变的结果，临床特点为广泛的椎间盘退变，小关节增生、黄韧带肥厚和脊柱失稳．退变性脊柱侧弯的病程长，是一个缓慢的病变过程．随着社会老年人群的快速增长，退变性脊柱侧弯发病率明显增加。

马尾综合症：马尾神经损害临床较为常见，大多是由于各种先天或后大的原因致腰椎管绝对或相对狭窄，压迫马尾神经而产生一系列神经功能障碍。是指构成马尾的多数神经受压而引起的一组症状。主要为腰痛，下肢功能障碍或伴有二便障碍。

代替方案：1. 对症保守治疗（口服止痛药级营养神经药物）2．康复理疗，局部热敷3. 卧床休息，加强功能锻炼。

如果不治疗，可以发展为严重的、不可逆转的感觉、运动障碍、甚至截瘫风险。 腰椎后路术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术包括两大步骤：其一、神经及脊髓减压；方法：腰椎全椎板、半椎板、部分椎板切除减压，椎间开窗减压，小关节切除神经根减压，椎间盘切除减压等。其二、腰脊柱功能重建：常用：腰椎椎间融合器置入，椎弓根钉内固定，棘突间弹性内固定手术等。

手术目的：解除神经压迫，重建腰椎结构，最大限度保留或重建腰椎功能。脊柱外科只能尽最大努力解

功能减损的压迫因素，不能修复神经功能。患者预后同脊髓、神经受压时间、程度是否合并脊髓神经变性、坏死等因素有直接决定性关系。

手术存在风险和对策：

医生告知我如下腰椎后路手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体手术术式根据不同病人的的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危机生命。

3. 我理解此手术存在以下风险和局限性

1） 患者存在神经压迫严重、病程长等不利因素，（如手术前出现马尾综合征临床表现，手术后二便功能很难恢复），术后腰腿痛和麻木不能恢复或回复不良。术后下肢功能恢复不良（例如感觉、运动功能）至死亡。

2） 手术后引流不畅或肌肉渗血，手术区域血肿形成。导致神经脊髓受压，出现相关神经症状，需要期行血肿清除手术。

3） 应用内固定器械时可能出现：①内固定物压迫、损伤神经、血管等等周围脏器；②固定钉的脱出、断钉、融合器以为塌陷、固定部位的骨折等；③植入物的排异反应而产生发热等症状，必要时徐将植入物取出；④存在骨性融合后取出内固物可能；

4） 如行椎弓骨钉内固定，椎弓根螺钉位置不满意，出现神经根及马尾、脊髓症状；如单纯神经减压手术，而致复发、腰疼，需要二次手术；如实施棘突间弹性内固定，出现移位，棘突断裂，内固定失败等相关并发症；如行椎间融合器植入手术，椎间融合移位、松动、脱出、融合失败出现相应后果。

5） 进行脊柱内固定术时可能出现：相邻间隙的退变加速、椎间盘突出等继发性改变，长节段融固定而致术后病人活动度丧失；相邻节段不稳定、出现畸形或（和）向盘退变

6） 如由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已病变（MRIT2加权像见脊髓异常高信号影），减压后症状及体征改善可能不明显甚至加重。如症状不能解除根据医师评估，可能有必要二期行腰椎前路手术。

7） 植骨块骨折、移位。椎体骨折、免疫反应等致融合失败，导致假性关节形成、脊柱稳定性丢失。

8） 康复为患者疾患的不可缺少的治疗步骤，手术后患者需要长期康复治疗。本院无力承担相应康复任务，患者出院标准患方完全授权医方确定，且此授权在患者离院前患方无权收回。患方应在医方通知可以出院后无条件立即离院，自行联系康复医院或实施家庭康复。内固定可能需二期取出。内固定物二 期取出困难。本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变。手术中损伤脊髓、神经根的事件不能完全避免。一旦出现病患截瘫、部分神经功能丧失。硬膜损伤，脑脊液漏乎致颅内感染，危及生命。脑脊液楼必要时需要手术修，造成马尾、脊髓粘连出现截瘫后果。

9） 患者术前后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。

10） 术后切口感染，切口不愈，切口裂开；椎管内感染，椎间隙感染，甚至颅内感染。

11） 伤口不愈合或延迟愈合，留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症。

12） 腰椎手术后出现顽固性腰痛、僵硬、沉重感，无有效治疗方案。

13） 神经根或马尾受压较严重，神经功能己受损；手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障码或者肛门膀胱括约肌功能障碍（大小便功能障碍）或性功能障碍在术后暂时有所加重。

14） 术中失血过多致休克、死亡：可能损伤邻近血管致出血性休克

15） 手术中、手术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞，造成重要脏器动脉栓塞可以危及生命且抢救成功率极低。

4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡

5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵送嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

1） 术后症状不缓解，加重，大小便失禁，截瘫，

2） 都器官功能衰竭，

3） 腰椎间盘突腰椎管狭窄复发需二次手术，

4） 其它：感染，脑脊液漏，血肿、血栓形成需再次手术。

医生陈述：

我已告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

手术者签名： 经治医师签名：

签署日期： 年 月 日 时 分 患者知情选择：

医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式作出调整。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，，包括病历学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医师共同进行．我并未得到手术百分之百成功的许诺。

患者签名：

如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名： 与患者关系 签署日期： 年 月 日 时 分

范文四：同意书

医生已告知我的 侧胸腔患有 ,需要在 麻醉下进行

手术潜在风险和对策

医生告知我如下胸腔闭式引流术可能发生的一些风险, 有些不常见的风险可能没有在此 列出, 具体的手术式根据不同病人的情况有所不同, 医生告诉我可与我的医生讨论有关我手 术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休 克,甚至危及生命。

3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

1) 麻醉药物过敏,药物毒性反应或其他麻醉意外;

2) 心血管并发症, 如手术过程中或术后可发生高血压、 脑血管意外、 心律失常、 心包填塞、 心跳呼吸骤停等;

3) 胸膜反应:如胸闷、心悸、头晕、出汗、低血压休克等;

4) 胸壁切口部位局部出血、渗液、渗血、感染或血肿形成;

5) 术中损伤肺脏,导致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿,或已存在的上述病情加重,危机 生命;必要时行手术(胸腔镜或开胸手术)探查止血;

6) 置管过程中损伤其他组织、器官;

7) 置管失败,或置管位置不佳,引流不畅,必要时二次置管;

8) 留置胸引管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等;

9) 置管后复张性肺水肿,严重时危及生命;

10) 术中损伤或置管刺激肋间神经,导致术后疼痛、麻木等;

11) 胸腔引流液持续增多,或肺持续漏气而不能撤管;

12) 置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连,撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合,影响美观; 13) 除上述情况外, 该患者行胸腔闭式引流术可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家 属特别注意的其他事项,如

4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟 史, 以上这些风险可能会加大, 或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外, 甚 至死亡。

5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、 此次手术及术后可能发生的并发症和风 险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、 组织或标本进行处置, 包括病理学检查、 细胞

学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、 此次手术及术后可能发生的并发症和风险、 可能存在 的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书

4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书

医生已告知我的食管患有 ,需要在全麻下进行

手术潜在风险和对策

医生告知我如下食管切除手术可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列 出, 具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同, 医生告诉我可与我的医生讨论有关我手 术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休 克,甚至危及生命。

3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

1) 麻醉意外;

2) 术中心脑血管意外,可致死亡;

3) 术中大出血、甚至需体外循环止血,休克、植物人,甚至死亡;

4) 术中损伤周围组织,重要神经、血管、脏器;

5) 术中根据具体病情改变手术方式;

6) 肿瘤或病变侵犯重要脏器无法切除;放弃手术或仅行转流手术解决仅是困难;

7) 术后心脑血管意外,可致死亡;

8) 术后出血,可致死亡;

9) 术后复发、转移;

10) 术后伤口感染,伤口愈合不良;

11) 术后多器官功能衰竭(包括急性肾功能衰竭及 DIC 等) ;

12) 术后呼吸功能衰竭,需气管插管或气管切开,长期机械通气,呼吸机依赖;

13) 术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死;

14) 术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸,需长期带管或再次手术;

15) 复张性肺水肿;

16) 肺炎、肺不张,急性呼吸窘迫综合征;

17) 心疝,膈疝;

18) 术后皮下气肿、血肿;

19) 术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失;

20) 单侧喉返神经损伤,术后声音嘶哑,术后呛咳;

21) 双侧喉返神经损伤,术后呼吸困难、窒息;长期气管切开;

22) 术后一侧肢体无汗,一侧头面部无汗,霍纳氏征;

23) 肿瘤无法切除,开关胸;

24) 肿瘤切除不净,姑息性切除,缓解症状;

25) 急性肺栓塞;

26) 下肢静脉血栓;

27) 脑卒中;

28) 吻合口出血,需再次手术;

29) 吻合口瘘、破裂,需长期禁食或再次手术,或支架置入;

30) 吻合口狭窄,需行扩张治疗或再次手术;

31) 吻合口主动脉瘘、吻合口气管支气管瘘,死亡;

32) 病变位置较高,需增加切口行颈部吻合或开腹行其他器官代食管术;

33) 肿瘤侵犯范围广,需行联合器官切除,如部分肝切除,脾切除,胰体尾切除、结肠部分 切除等;

34) 术后代食管器官血液循环差,需再次手术处理;

35) 术后乳糜胸,需再次手术结扎胸导管;

36) 开腹后肠粘连,肠梗阻,肠麻痹;

37) 术后胃潴留;

38) 术后胃肠功能紊乱;

39) 反流性食管炎;

40) 胰瘘;

41) 术后腹泻;

42) 其它难以预料的意外(如褥疮、泌尿系感染等) ;

43) 除上述情况外, 本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注 意的其他事项,如:

4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟 史, 以上这些风险可能会加大, 或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外, 甚 至死亡。

5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、 此次手术及术后可能发生的并发症和风 险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、 组织或标本进行处置, 包括病理学检查、 细胞 学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、 此次手术及术后可能发生的并发症和风险、 可能存在 的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 18、乳腺手术知情同意书

第十五章 重症医学科(ICU ) 1、入住重症监护病房(ICU )知情同意书

2、血液净化知情同意书

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

4、 ICU 患者使用一次性物品知情同意书

9、经外周置入的中心静脉导管(PICC )术知情同意书

123

10、深静脉置管术知情同意书

1)

2)

3)

11、气管插管和机械通气知情同意书

12、气管切开术知情同意书

3、连续性肾脏替代治疗知情同意书

) )

) ) ) )

6、血浆置换知情同意书

7、血液透析知情同意书

3、腰椎穿刺术知情同意书

1、胸腔穿刺术知情同意书

2、妇科手术知情同意书

3、异位妊娠诊疗知情同意书

4、宫颈活组织检查术知情同意书

5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书

1)

2)

3)

4)

5)

6)

6、妇科肿瘤化疗知情同意书

)

范文五：同意书

河北省沧州东光中医医院

实施中医临床路径管理病人知情同意书

尊敬的 :

中医临床路径是一种相对标准化的诊疗程序,在这个程序下,您将得到更加 规范、科学的医疗服务,充分体现中医疗效优势,现将中医临床路径病种管理有 关事宜告知如下:

1、 现根据医师对您病情的初步评估和入院诊断,您所患病种符合我科的 病中医临床路径准入标准。如您同意,您将被纳入该 病种的中医临床路径管理。

2、住院期间,您将按照中医临床路径病种诊疗程序接受规范、透明的治疗。 如您因个人意愿或病情变异,不愿意或不适合继续接受中医临床路径实施,为了 不影响您的治疗,我们将及时作出退出中医临床路径的处理。

3、 实施中医临床路径管理过程中的各项诊疗措施和告知事项, 我们将在您住 院或治疗期间逐步完成。

如您同意接受中医临床路径实施与管理,请您配合我们完成中医临床路径诊 疗工作,共同努力使您早日康复。欢迎您对我们的中医临床路径工作进行监督。 患者(或委托代理人、近亲属)意见:上述告知内容本人(或委托代理人、 近亲属)已知情,经慎重考虑,同意() /不同意() (括号内打“√” ) 实施中 医临床路径管理。

患者签字:

委托代理人、近亲属签字:与患者的关系:

主管医师签字:年 月 日

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