范文一：幼儿病历书写模板

实习护生病历书写

患儿姓名 ***, 性别:***, 年龄:*** , 体重:*** 。 一 病人入院基本资料

1. 入 院 时 间 :2. 收 集 资 料 时 间 :入院方式:步行、搀扶、抱入 √ 、轮椅、平车。 二.现在的健康状况:〈入院原因〉主诉:因流涕 1周,咳嗽、拒 食 1天 。

入院原因及经过 :因受凉后出现流涕,咳嗽、伴神萎、拒食、 少动及少哭入院,由家属急诊报入院,入院后抽血完善相关检查,血 常规:WBC:12.4×10~9/L , N50%, L40%;胸片示双下肺炎 。 入院评估:(以前及现在的健康状况,包括饮食、睡眠、排泄、 ) 既往史:无 ,过敏史 无 ,家族史:无 ,妇 产科:月经史 无 ,孕产史:无 ,嗜好:无

入院医疗诊断:支气管肺炎

三.心理社会:健康感知 /健康管理形态:无 ,活动 /运动形态:被动 ,角色 /关系形态:/应激耐受形态:无 ,适应(自理)能力:无 ,支持系统:家庭成员非常 关心 ,宗教信仰:无 。

四、身体评估及辅助检查(生命体征及各种检查) :T: 36.8°, 检查:血常规:WBC:12.4×10~9/L , N50% , L40%, 胸片示双下肺炎。 目前主要治疗及护理(治疗与护理原则) :补液、抗感染、止咳

化痰、保持气道通畅等对症治疗,给予二级护理,母乳喂养,陪护一 人。

五.护理计划(护理诊断、护理目标、护理措施、评价)

护理诊断:预期目标; 1、气体交换受损:与肺部炎症有关。 3-5天呼吸平稳,缺氧改善。 2、清理呼吸道无效:与呼吸道分泌物过多, 粘稠不易排出有关。 3天内呼吸道分泌物减少,气道保持通畅。 3、 潜在并发症:心力衰竭,住院期间不发生心力衰竭。 4、知识缺乏:与家属缺乏相关知识有关, 2天之内家属了解支气管肺炎的相关知识。 护理措施 :1、 病室定时通风换气,保持室内空气新鲜,室温 控制在 18℃—— 22℃,湿度 55%—— 60% 。嘱患儿卧床休息减少活 动。穿衣不要过多以免出汗,内衣要宽松以免影响呼吸,勤换尿布保 持臀部皮肤清洁干燥。各种治疗应集中进行,尽量使患儿安静,以减 少机体的耗氧量,如患儿气促、发绀时给予吸氧,氧流量为 2L-4L/分, 氧浓度不超过 40%, 以改善低氧血症。 出现呼吸衰竭时应使用人 工呼吸器。 2、根据患者的病情采取相应的体位,可进行体位引流, 如空心掌拍背、震动排痰等 ,以利于肺的扩张及呼吸道分泌物的排 除。必要时给予超声雾化后吸痰。 3、密切观察病情 :①当患儿出现 烦躁不安、面色苍白、呼吸加快 >60次 /分,且心率>160 次 /分、 心音低钝、奔马律、肝在短时间内急剧增大时,尿量减少,是心率衰 竭的表现, 应及时报告医生, 并减慢输液速度, 准备强心剂、 利尿剂, 做好抢救的准备 ②若患儿咳粉红色泡沫样痰为肺水肿的表现,可给 予患儿吸入经 20%—— 30%乙醇湿化的氧气,但每次吸入不宜超过 20

分钟。 4、给患儿家属讲解疾病的治疗及护理的相关知识,让家属配 合治疗。

六.健康教育:(住院期间及出院指导) :

住院期间 1、注意喂养,防呛奶 2、多喂温开水 3、咳嗽时用空心掌 拍背 4、发现患儿面色改变、痰堵,立即告知医护人员进行紧急处理 5 随时观察患儿饮食及睡眠状况,发现异常及时告知当班医护人员 出院指导 1、随季节增减衣物,避免受凉 2、 按时添加辅食 3 、多 晒太阳 4、 少到人群聚结之处 5 、不与传染性疾病患者接触 6、按 时到预防保健部门体检及接种疫苗。按医生交代随诊及复诊。

范文二：中医病历书写模板

入院记录

住院号:037206 姓名: 职业: 农民

性别: 男 住址:

2011-8-21 年龄: 50岁 入院日期:

2011-8-21 民族: 汉族 记录日期:

籍贯: 甘肃、西峰 病史陈述者: 患者本人

婚姻: 已婚 可靠程度: 可靠

发病节气:大雪前11天

主诉:跌伤后右髋部疼痛、活动受限8小时

现病史:患者自述于2003年11月25日8时许在省人民医院体检，下楼时不慎踩空而摔倒，即觉右髋部疼痛，活动不能，即在省人民医院拍X线片诊断为“右股骨颈骨折”，建议住院治疗，患者及家属未接受而来我院求治，门诊以“右股骨颈骨折”收住入院。院外无任何治疗。患者于四日前因感受风寒而出现咳嗽咯痰，自服感冒药(具体不详)，效果不佳。入院症见:右髋部疼痛，活动受限，右下肢酸困不适，踝趾活动良好，时有咳嗽，咯痰，伤后无昏迷，无头痛、头晕、无恶心、呕吐及腹胀、腹痛等症状，纳食可、二便调，休息可。

既往史:于1996年因外伤至左肩关节脱臼在北京武警医院住院治愈，否认有高血压、心脏病及糖尿病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认有手术、输血史及中毒史，否认有地方病及职业病史，否认有花粉、食物过敏史，对磺胺类药物过敏。

个人史:生于原籍，30岁因工作来兰至今，否认有外地长期居住史，生活条件好，居住环境佳，无寒湿之弊，生活规律，无吸烟，饮酒等不良嗜好。

婚育史:22岁结婚，育三女，配偶因冠心病于1979年病逝，三女体健。

家族史:父母均亡，死因不详，否认有家族遗传性疾病史。

中医望、闻、切诊:神志清楚，面色红润，形体适中，不能行走，抬入病房，语声清晰，气息均匀，舌质淡红，苔黄腻，脉弦涩。

体 格 检 查

0T:36.2C P:75次/分 R:20次/分 BP:110/80mmHg

意识清楚，发育正常，表情痛苦，双目有神，五官端正，全身皮肤黏膜及

入院记录

住院号:037206 巩膜无黄染，右腋窝及有腹股沟淋巴结肿大可触及，压痛(+)，余其它部位淋巴结未触及，发白稀疏，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出，唇红，咽部红肿，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双肺呼吸音粗，叩诊清音，未闻及干湿性罗音，心界不大，律齐，心率82次?分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨胀，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，莫非氏征(-)，麦氏症(-)，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，肾区无叩击痛，脊柱生理曲度存在无侧弯，活动灵活，四肢详见专科，二阴及排泄物正常，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况:右髋部疼痛，活动受限，右下肢呈外旋畸形，右下肢短缩约2厘米，右腹股沟区压痛(+)，右股骨大粗隆及右下肢纵向叩击痛(+)，掌跟试验右(+)，右下肢感觉无异常，膝踝关节无畸形，踝趾关节活动良好。

辅助检查:省人民医院X线片示(无报告单):右股骨颈头下行骨折。其余各项检查已开出待回报。

中医辩症:风寒袭肺，肺气不宣，故咳嗽，咽痒，鼻塞流清涕;寒邪郁肺，气不布津，凝聚为痰，故痰清稀色白;风寒外束，卫阳被遏，故见恶寒发热，无汗;经络失和则全身酸软，苔薄白，脉浮紧为风寒在表之象。

初步诊断:

中医诊断:1.右股骨颈骨折

气滞血瘀

2.咳嗽

风寒型

西医诊断:1.右股骨颈骨折

2.上呼吸道感染

医师:

范文三：口腔病历书写模板

慢性牙周炎 主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。 检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎） 鉴别诊断：牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划：1.进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。 2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。

3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4．术后定期复查，维护疗效。 急性化脓性根尖周炎

主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。

现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。

既往史：询问否认重大疾患史。

检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。余牙检查无特殊情况。

诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）

鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩 —，温度刺激引起长时间剧痛。

治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。 2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。

3.必要时作保护冠修复。

边缘性牙龈炎

主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。

现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。，

既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）

检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。

诊断：下切牙边缘性龈炎。

鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。

治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。 深龋

主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。

现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。 既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。

检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

鉴别诊断：1.可复性牙髓炎 主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。

2.慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。

治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。 慢性根尖囊肿

主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。

现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。 既往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。

检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—），冷热诊（—），叩（—），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖

位于阴影之中。

诊断：右上4根尖囊肿

鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别 1。无牙龈瘘管。 2．X示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。

与慢性根尖脓肿相鉴别 1。牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。 2．X示根尖病变不规则，边界不清。

治疗计划：常规开髓，拔 髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。

上牙列缺损

主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。

现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。 既往史： 曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。

检查：左上6 缺失，左上5 7良好稳固、无龋咬牙合关系正常。

诊断：左上牙列 缺损

治疗计划：建议固定桥修复（金属烤瓷桥）

有瘘型慢性根尖周炎

主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6 个月要求诊治。

现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。

既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。 检查：右上5 残根，根管外露，探不通，叩（—）。右上4 颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+），松动1度。X两根尖周均有透射影像，直径0.5 *0.5cm。自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。 诊断：右上4慢性根尖脓肿（有瘘型）

鉴别诊断：

1， 与右上5慢性根尖周炎鉴别：

诊断丝片显示：瘘管并非来自右上5

2， 与慢性根尖肉芽肿鉴别：

（1），牙龈无瘘管。 （2），X线片显示：根尖周透影区为圆形，边界较清楚。

3， 与根尖囊肿鉴别：

（1） X线片显示：根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕；

（2） 开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。 治疗设计；

（1） 右上4根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后考虑修复；

（2） 右上5拔除后义齿修复。

牙震荡

主诉：上前牙因撞击疼痛1小时。 现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。

既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。

检查：右上1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+）。冷热诊反应迟钝，X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。

诊断：右上1 牙震荡 治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。 上颌牙列缺失

主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。

现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。

既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。

检查：下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。

诊断：上颌牙列缺失

治疗计划：上颌半口活动修复。

急性牙髓炎

主诉：左下牙后牙自发痛3 天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。

现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来 自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。 既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。

检查：左下6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。

诊断：左下6 急性牙髓炎

鉴别诊断：1.龈乳头炎 : 疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。

2.三 叉神经痛 它有板击点，很少有夜间发作。

3.急性上颌窦炎 疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时 有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。

治疗计划：应急治疗 开髓引流 缓解患牙急性症状。好转后作根管治疗。 充填后做保护冠修复。

智齿冠周炎

主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。

现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。

既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。

检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛， 张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下 8 ，有脓液溢出。X检查：左下8 近中低位阻生，融合根，左下7 远中邻面未见龋坏。

诊断：左下8 冠周炎

鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。 2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。

3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。

治疗计划：1.局部治疗 3%双氧水冲洗，上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。

2.全身治疗 抗生素应用及全身支持疗法。

3.待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿。

范文四：住院病历书写模板

深 圳 市 福 田 区 中 医 院

住 院 病 历 续 页

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

出 院 记 录

姓名:××× 性别:× 年龄:×× 婚否:× 住院号:×××××

入院日期:年—月—日—时分 第 ×× 次住院

出院日期:年—月—日—时分 共住院 ×× 日

入院情况:×××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××,主诉、症状、体征、辅助检查,

入院诊断:中医诊断:1.××××,×××××,,2.××××,×××××,,西医 诊断:1. 干 ××××××××,2. ×××××××××

诊疗经过: ×××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××

出院情况: ×××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××,症状、体征、辅助检查,

出院诊断:

中医诊断:1. ××××××,××××,

2. ××××××,××××,

西医诊断:1. ××××××××××

2. ××××××××××

出院医嘱:,治疗、调摄的要求～出院带药,

1.×××××××××××××××××××××××××××××

2.×××××××××××××××××××××××××××××××××××

3(××××××××××××××××××××××××

主治或以上医师/主管医师签名

深 圳 市 福 田 区 中 医 院

住 院 病 历 续 页

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

死 亡 记 录

姓名:××× 性别:×× 年龄:×× 婚否:×× 住院号:×××××

入院日期:年—月—日—时分 共住院××日

死亡时间:年—月—日—时分

入院情况: ××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××,主诉、症状、体征、辅助检查,。

入院诊断:中医诊断:1.××××,×××××,,2.××××,×××××,,西医 诊断:1. ××××××××2. ×××××××××

诊疗经过,抢救过程,: ××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××,重点记录病情演变、抢救过程,。

死亡原因:××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××。

死亡诊断:,以上级医师审核后的诊断为准,

中医诊断:1.×××××,×××××,

2.××××××,×××××,

西医诊断:1.××××××××××××

2.××××××××××××

家属是否同意遗体解剖:是? 否?

主治或以上医师/主管医师签名

深 圳 市 福 田 区 中 医 院

住 院 病 历 续 页

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

入 院,再次、第N次入院, 记 录

姓名: 出生地:

性别: 常住地址:

年龄: 发病节气:

民族: 入院日期:年—月—日—时分

婚况: 记录日期:年—月—日—时分

职业: 病史陈述者:

主诉:××××××××××××××××××××。,指就诊的主要症状或体征及 持续时间。不超过20字。不能用诊断或检查结果代替症状与体征～时间描述应确切。,

现病史:×××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××。,指起病诱因、发病情 况、主要症状特点及演变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般 情况的变化～与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。应按时间顺序书写～并结合中医问, 诊要求～记录目前情况。,

既往史:×××××××××××××××××××××××××××××××。 ,指既往一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、中毒史、 输血史、药物及食物过敏史。,

个人史:×××××××××××××××××××。,指出生地、居留地、生活情 况与习惯、工作环境与条件等。,

婚育史:××××××××××××××××。,含婚否～配偶健康情况或死亡原 因。生育情况按下列顺序书写:足月分娩数—早产数—流产数—存活数。,

经期月经 月经史:女性患者初潮年龄、 、末次月经时间,闭经年龄,、月经量、颜色。 经期间隔日

数 家族史:×××××××××××××。,指父母兄妹子女的健康情况及死亡原因～ 描述遗传性、免疫性、精神性疾病。,

体 格 检 查

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住 院 病 历 续 页

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

T ? P 次/分 R 次/分 BP mmHg

××××××××××××××××××××××××××,一般情况指发育、营 养、体型、体位、表情、面色、意识、步态、语调、精神状态～包含中医四诊的神色、 形态、语声、气息、舌象、脉象、小儿指纹等,。××××××××××××××××× ,皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结,。××××××,头颅、眼、耳、鼻、口腔,。××× ×××,颈部形态、气管、甲状腺、颈脉,。××××××××××××××××××× ,胸廓、肋间隙、肺部、心脏、血管,。××××××××××××,腹部、肝脏、胆囊、 脾脏、肾脏、膀胱等,。××××××××××××,直肠、肛门及外生殖器,。××× ××××××,脊柱、四肢、指/趾甲,。××××××××,神经系统、感觉、运动、 浅反射、深反射、病理反射,。

专科情况:××××××××××××××,根据专科需要记录专科特殊情况,

辅助检查:,本病入院前就诊的主要检查项目及结果。,

1(××,项目,:××××××××,年—月—日～×××××医院,

2(××,项目,:××××××××,年—月—日～×××××医院,

入院诊断或初步诊断:,明确时～写诊断,暂不能明确时～写初步诊断～日后确诊,,

中医诊断:1.×××××××,疾病诊断,

××××,证候诊断,

2(×××××××××××

西医诊断:1. ×××××××××××,主要诊断,

××××××,从属诊断,

2. ×××××××××××

主治或以上医师/主管医师签名

修正诊断:×××××××××××

或最后,或补充,诊断:×××××××××××

×××医师:××× 年—月—日

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住 院 病 历 续 页

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

24小时内入院死亡记录

姓名:××× 民族:××

性别:× 婚况:××

年龄:×× 职业:××

入院时间:年—月—日—时分 死亡时间:年—月—日—时分

主诉:×××××××××××××××××××××

入院情况:××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××,症状、体征、辅助检查,。

入院诊断:

中医诊断:1. ×××××××××,疾病诊断,

××××××,证候诊断,

2. ×××××××××

西医诊断:1. ×××××××××,主要诊断,

××××××,从属诊断,

2. ×××××××××

抢救经过:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××。

死亡原因:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××。

死亡诊断:,以上级医师审核后的诊断为准,

中医诊断:1. ×××××××××

××××××

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住 院 病 历 续 页

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

2. ×××××××××

西医诊断:1. ×××××××××

××××××

2. ×××××××××

参加抢救人员:×××主任医师、×××副主任医师、×××主治医师、×××护 师、×××护士

主治或以上医师/主管医师签名

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住 院 病 历 续 页

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

24小时内入出院记录

姓名:××× 民族:××

性别:× 婚况:××

年龄:×× 职业:××

入院时间:年—月—日—时分 出院时间:年—月—日—时分

主诉:×××××××××××××××××××××

入院情况:××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××,症状、体征、辅助检查,。

入院诊断:

中医诊断:1. ×××××××××,疾病诊断,

××××××,证候诊断,

2. ×××××××××

西医诊断:1. ×××××××××,主要诊断,

××××××,从属诊断,

2. ×××××××××

诊疗经过:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××。

出院情况:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××,症状、体征、辅助检查,。

出院诊断:

中医诊断:1. ×××××××××

××××××

2. ×××××××××

西医诊断:1. ×××××××××

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住 院 病 历 续 页

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

××××××

2. ×××××××××

出院医嘱,治疗、调摄及其他注意事项,

1(××××××××××××××××××××××××××××××××××× 2(××××××××××××

3(×××××××××××××××××

主治或以上医师/主管医师签名

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住 院 病 历 续 页

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

首次病程记录

年—月—日—时分

姓名～性别～年龄～因×××××××××××××,主诉,～于年—月—日—时分～ 以“×××××、×××”,诊断,由×××,部门,收入本科。

病例特点:

1(重要病史:×××××××××××××,有诊断或鉴别诊断意义的重要病史,。

2(主要症状:×××××××××××××××××××××××××××,主要 症状和/或伴随症状的特征～及有鉴别诊断意义的阴性症状,。

3(体格检查:×××××××××××××××××,主要的阳性体征及有鉴别诊 断意义的阴性体征,。

4(辅助检查:××××××××××××××,有诊断或鉴别诊断意义的辅助检查 结果,。

辨病辨证依据:

1(×××××××××××××××××××××××××××××××××。

2(×××××××××××××××××××××××××××××××××。

中医鉴别诊断:

1(×××××××××××××××××××××××××××××××××。

2(×××××××××××××××××××××××××××××××××。

中医诊断:

×××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××。

西医诊断依据:

×××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××。

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住 院 病 历 续 页

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

西医鉴别诊断:

西医诊断:1. ×××××××××

2. ×××××××××

诊疗计划:,包括诊疗措施、治法、方药、调摄、护理、生活宜忌,

1. ××科护理常规～×级护理～告病危,重,。

2. ××××饮食:××××××体位。

3(观察××××～记录×××××。

4(完成下列检查×××～××××～××××～必要时做××××～××××检查。

5(宜××～忌××～调××～避××。

6(中医中药宜××××,××××为治则。

?×××××(中成药)

?中药汤剂选用×××××汤加减

××× ××× ××× ××× 101010 10

××× ××× ××× ××× 121212 15

××× ××× ××× ×××6 1212 10

7(西医西药:?××××,选用××××××

?××××,选用××××××

主治或以上医师/主管医师签名 年—月—日—时分

×××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××,入院及术后的前三天～每天记录,。

主管医师签名 年—月—日—时分 ×××主治医师查房

××××××××××××××××××××××××××××××××××××

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住 院 病 历 续 页

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

×××主治医师查房后指示: 1.××××××××(病历检查情况)2.×××××× (补充的病史和体征)3.×××××××(中西医诊断与依据)4.×××××××××(中 西鉴别诊断与分析)5.××××××,诊疗意见,

查房医师/主管医师签名 年—月—日—时分 ×××主任,副主任,医师或科主任查房

×××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

×××主任,副主任,医师或科主任查房后指示:1.×××××××××××(病历 书写评价)2.×××××(补充的病史和体征) 3.×××××××(中西诊断与依据)4.× ×××,病情分析,5.×××××××××××(诊疗意见)

查房医师/主管医师签名 年—月—日—时分

×××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××

主管医师签名

交 班 记 录

年—月—日—时分

姓名、性别、年龄～患者因×××××××××××,主诉,～于年—月—日—时分 以“×××××××”,诊断,由×××收入本科～已住院××天。

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住 院 病 历 续 页

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

入院情况:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××,包括症状、体征、辅助检查,。

入院诊断:中医诊断:1. ××××××,×××××,2(×××××,××××,, 西医诊断:1. ×××××××,×××××, 2. ×××××××,×××××,

诊疗经过:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××。,诊疗措施、症状、体征、辅助检查结果等病情病势的变化,。

目前情况:××××××××××××××××××××××××。

目前诊断:中医诊断×××××××～西医诊断××××××,如无新的诊断可写 “同入院诊断”,

注意事项:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××,诊断治疗中存在的问题、影响因素、注意事项及建议,。

主管医师签名

接 班 记 录

年—月—日—时分

姓名、性别、年龄～因××××××××××××,主诉,于年—月—日—时分以 “××××××××”,诊断,由×××收入本科～已住院××天。

入院情况:××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××,此项应简述,

入院诊断:中医诊断:1. ××××××,×××××,2(×××××,××××,, 西医诊断:1. ×××××××,×××××, 2. ×××××××,×××××,

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住 院 病 历 续 页

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

诊疗经过:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××,此项应简述,。

目前情况:×××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××,此项重点描述,。

目前诊断:中医诊断×××××××～西医诊断××××××,如无新的诊断可写 “同入院诊断”,

诊疗计划:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××,针对目前病情所作出的诊疗计划或即刻的处理措施,。

主管医师签名

转 出 记 录

年—月—日—时分

姓名、性别、年龄～因×××××××××,主诉,～于年—月—日—时分以“×× ×××××”,诊断,由×××收入本科～已住院××天。于年—月—日转往××科。

入院情况:××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××。

入院诊断:中医诊断:1. ××××××,×××××,2(×××××,××××,, 西医诊断:1. ×××××××,×××××, 2. ×××××××,×××××,

诊疗经过:××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

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住 院 病 历 续 页

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

目前情况:××××××××××××××××××××××××××××。

目前诊断:中医诊断:1. ××××××,×××××,2(×××××,××××,, 西医诊断:1. ×××××××,×××××, 2. ×××××××,×××××,

转科目的×××××××××××××××××××××××××××××××。

注意事项:××××××××××。

主治或以上医师/主管医师签名

转 入 记 录

年—月—日—时分

姓名、性别、年龄～因××××××××,主诉,～于年—月—日—时分以×××× ××,诊断,收入××科～住院××天～于年—月—日—时分转入本科。

入院情况:××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××。

入院诊断:中医诊断:1. ××××××,×××××,2(×××××,××××,, 西医诊断:1. ×××××××,×××××, 2. ×××××××,×××××,

诊疗经过及转入原因:×××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××,此项应简述,。

目前情况:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××,此项重点描述,。

目前诊断:中医诊断:1. ××××××,×××××,2(×××××,××××,, 西医诊断:1. ×××××××,×××××, 2. ×××××××,×××××,

转科目的×××××××××××××××××××××××××××××××

诊疗计划:××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

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住 院 病 历 续 页

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××,针对目前病情所作出的诊疗计划或即刻的处理措施,。

主管医师签名

阶 段 小 结

年—月—日—时分

姓名、性别、年龄～因×××××××,主诉,,于年—月—日—时分以“×××× ××××ד,诊断,由×××收入本科～已住院××天。

入院情况:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××,包含症状、体征、辅助检查,。

入院诊断:中医诊断:××××××(×××)西医诊断:1.×××××××(×× ××)2.××××××,×××××,

诊疗经过:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××,诊疗的主要过程及症状、体征、辅助检查,。

目前情况:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××。

目前诊断:中医诊断:1. ××××××,×××××,2(×××××,××××,, 西医诊断:1. ×××××××,×××××, 2. ×××××××,×××××,

诊疗计划:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××,包含诊断、治疗措施、方药、调摄、护理等,。

主管医师签名

(备注:住院满1月者必须书写阶段小结。在疾病的诊断与治疗有重大变化时亦须

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住 院 病 历 续 页

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:××××× 对病情和治疗及时总结。交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、放化疗小结均可 代替阶段小结。,

抢 救 记 录

年—月—日—时分

患者于今日××时××分出现××××××××××××××××××××××× ××××××××。体检及其它检查:××××××××××××××××××××× ××××。考虑:××××××××××××××××。立即:?××××××××× ××××。?×××××××××?请××科×××医师紧急会诊,诊治经过及病情恶 化的过程与时间,。

××时××分出现×××××××××××××××××××××××××××× ××××。考虑:×××××××××××××××××。立即:?×××××××× ×××××?×××××××?×××××××。

××时××分出现×××××××××××××××××××××××××××× ××××。考虑:×××××××××××××××××。立即:?×××××××× ×××××?×××××××?×××××××

,备注:?按时间顺序记录抢救措施、实施时间和治疗后反应～包括药物的具体用法、 用量、给药途径、用药时间～?记录上级医师及会诊医师意见,?向患者家属交待病情 记录谈话要点～必要时须家属签名。,

抢救结果:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××

参加抢救人员:×××副主任医师、×××主治医师、×××住院医师、×××护 师、×××护士。

主治或以上医师/主管医师签名

术前讨论记录

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住 院 病 历 续 页

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

讨论时间:年—月—日—时分

讨论地点:×××××××××××××

参加人员:×××主任医师～×××副主任医师～×××主治医师～×××住院医 师～×××麻醉师～×××进修医师～×××实习生。

术前诊断:1(××××××××××2(×××××××××××××

手术指征:1(××××××××××2(×××××××××××××

手术目的:1(××××××××××2(×××××××××××××

手术方式和路径:×××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××。

术前准备情况:×××××××××××××××××××××××××。

可能出现的问题及防范措施:

1(×××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××

2(××××××××××××××××××××××××××××××

3(××××××××××××××××××××××××××××××

发言记录:

×××医师:报告病史,内容略,。

×××主治医师:×××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××。

×××主任医师小结:×××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××,讨论小结,。

主治或以上医师/主管医师签名 ,备注:不要求每一例手术均有术前讨论记录～但患者病情较重或手术难度较大的～必

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住 院 病 历 续 页 姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:××××× 须有术前讨论记录,

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住 院 病 历 续 页

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

术后首次病程记录

年—月—日—时分

患者于今日××时××分在××××麻醉下行了×××××术～术中见××××× ××××××××××××～术中诊断:1×××××××～2×××××××。

手术简单经过:××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××。

术后处理措施:1×××××,2×××××,3××××××。

术后观察事项:1×××××,2×××××,3××××××。

主管医师签名 年—月—日—时分

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××。

主管医师签名 年—月—日—时分

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××。

主管医师签名 年—月—日—时分

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××。

主管医师签名

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住 院 病 历 续 页

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

疑难,死亡,病例讨论记录

讨论时间:年—月—日—时分

讨论地点:××××××××××××××××××××

参加人员:×××主任医师～×××副主任医师～×××主治医师～×××住院医 师～×××麻醉师～×××进修医师～×××实习生。

主持人:×××副主任医师或科主任

病史报告:

×××医师报告病史摘要:,内容简略,××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××。

发言记录:

×××主治医师:×××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××。

×××副主任医师:××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××。

×××主任医师小结:×××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××。

主治或以上医师/主管医师签名 ,备注:1.如果是死亡病例讨论～发言内容主要包括死亡原因、救治情况、死亡诊断等。 2(死亡病例讨论应在患者死亡后1周内完成。,

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住 院 病 历 续 页

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

范文五：病历书写模板

胸部CT 增强

碘普罗胺注射液18.5 243 15g 189

头颅MRI检查增强:

Gsa 钆双胺注射液（欧乃影） 4.31克iv

10床：手足口 60/10 脑电图阳性。头颅MRI检查+脑电图。注意神志改变。

37床：手足口病。无发热，完善头颅B超检查+脑电图 120/15 糖2.42

19床（上机）：手足口后遗症期

MRI 增强:GSA

CT增强:DPLA

结合病史症状体征考虑诊断：

今随黄娇甜主治医师查房：

今随卢秀兰副主任医师查房：

主任查房：

入院查体：

辅助检查：血常规：

血氨19umol/L，

凝血全套+DIC：

电解质：未见异常。

生化：

血沉(魏氏法)26mm/h。

卢主任结合病史症状体征考虑诊断：

处理：

血常规：

血常规：白细胞计数11.20x10^9/L；中性粒细胞比值0.872比值；淋巴细胞比值0.105比值；血红蛋白115g/L；血小板总数311X10^9/L。

尿常规：

大便常规：

尿淀粉酶：

输血全套：

免疫学

病毒抗原七项：均阴性。

脑脊液常规：

脑脊液生化：

指示：1.继续甲泼尼龙、乌司他丁抑制炎症反应，二丁酰环磷腺苷钙保护内脏器官对症支持治疗，甘露醇降颅压处理，2.尽快完善腰穿，3.警惕神经源性肺水肿，4.注意血压，呼吸，心率及循环变化。遵执。继观。

继续目前方案抗感染治疗。追查痰、血培养等结果。

鉴别诊断：支气管异物：患儿无异物吸入史、无呛咳，双肺呼吸音对称，不支持。

肺结核：否认结核接触史，已种卡介苗，无结核中毒症状，不支持。

1、完善常规检查，三大常规、电解质、肝肾功能、心肌酶等；

2、特殊检查：血培养、痰培养，CRP、PCT、MPAb、胸片等；

3、予头孢他定抗感染，多巴胺及多巴酚丁胺改善微循环；

4、氨溴索、沙丁胺醇、布地奈德雾化止咳化痰、平喘等支持对症治疗。

一般查体：

体温37.5℃，脉搏85次/分，呼吸30次/分,体重24Kg，神志清楚，精神一般,无皮疹，无皮下出血、皮下结节、瘢痕,全身浅表淋巴结无肿大,口唇无发绀，口腔粘膜正常，咽部粘膜无充血，扁桃体无肿大，颈软，胸廓正常，呼吸平顺，语颤正常，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音,心率85次/分，心律齐，心音有力，腹平坦,腹部柔软,腹部无包块,肝脏未触及，脾脏未触及,肠鸣音正常，4次/分,四肢活动自如,四肢肌张力正常，双侧膝反射正常，跟腱反射正常，克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性。肢端暖，CRT 2s。

脓毒血症 鹅口疮 鞘膜积液 肝脏查体

发热意识障碍 捂热

1、脑实质回声增强（PVEⅠ度）。

2、腹腔胀气。

上级医师查房记录

出院计划:因病情易反复，无法估计出院计划。

喘息急症处理：

患儿喘息明显，呼吸困难，可见明显三凹征，立即予以心电监护，上氧，血氧气饱和度75%左右。予以加强雾化。

缺氧发作：患儿喘息明显，呼吸苦难，可见明显三凹征，立即予以心电监护，上氧，多能自行缓解。

输血：15ml/kg 速度：5ml/kg/h 输血前：输血全套、乙肝表抗，血型，交叉合血。盐酸异丙嗪口服。输血后复查血常规，写病志。

纽邦呼吸机，调整参数后 按开始通气。压力限制包含PEEP

平喘：甲强龙 q8h 氨茶碱 2mg q8h

ARDS:

动脉血气：PH7.35、PCO2 50mHg、PO2 65mmHg(FiO20.40)、HCO327.6mmol/L、BE1.8mmol/L、S02 91%，Glu8.2mmol/L ，K+3.7mmol/L，Na+137mmol/L，Ca2+0.99mmol/L，lac1.7mmol/l，HCT19%，Hb 67g/l。患儿胸片结果回报：双侧可见肺实变，并可见支气管充气影，两心缘欠清晰，余大致同前。提示肺炎较前加重。患儿感染严重，有严重脓毒血症，结合血气分析，考虑急性呼吸窘迫综合征（ARDS），予调整呼吸机参数，PEEP调至7cmH2O,FiO2调至0.50。继观。

转科模板：

诊疗经过：予头孢他定抗感染；二丁酰保护脏器，多巴胺及多巴酚丁胺强心、改善微循环，薄芝糖肽调节免疫功能，利巴韦林抗病毒，氨溴索、沙丁胺醇、布地奈德雾化止咳化痰、平喘等支持对症治疗。患儿病情好转，家属要求转有陪病房，请十四病室会诊后，考虑予以转科进一步诊治，家属表示理解并同意转科。

下一步诊疗建议：1、继续抗感染、雾化等对症支持治疗。2、复查BNP等相关检查结果。

发热：

患儿于3天前受凉后始出现流涕，发热，中高热为主，热峰39.5℃，服退热药可降至正常，但易反复。无明显热型规律。

咳嗽：

患儿于 8 天前受凉后出现咳嗽，阵发性连声咳，5~8声/阵，喉无痰响，干咳，伴喘息，无咯血，无伴气促、发绀，

为进一步治疗来我院就诊，门诊予"头孢唑肟"等抗感染治疗1天，今天上午收入我科住院治疗。起病以来患儿精神、食纳、睡眠欠佳，大小便尚可，体重无明显减轻。

血气+电解质：PH 7.437,PCO2 28.9mmHg,PO2 79.3mmHg,HCO3 19.2mmol/L,（FiO2 0.25）BE -3.8mmol/l,SB 21.2mmol/l,SO2 97.3%,BS 7.8mmol/l,K

4.2mmol/l,Na 139mmol/l, Ca 1.19mmol/l,CLac 2.5mmol/L， HCT 25%，HB88g/l。

病毒性心肌炎：

卡托普利 开博通片 0.3mg /kg/次 tid po。

辅酶Q10 10mg /片 bid

果糖二磷酸纳 博维赫 100mg/kg。 qd-bid

心电图，肌钙蛋白，BNP，心肌酶，心脏彩超，24小时尿量。

泼尼松龙片 2mg/kg qd po。

循环血量 80ml/kg。

颅内感染：

持续冰枕 3岁 半流质。头孢曲松 甘露醇 口服补钾及补钠，

查体：

查体：神志清楚，精神一般,无皮疹,全身浅表淋巴结无肿大,口唇无发绀，咽部粘膜充血、红肿，扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，心音有力，腹平坦,腹部柔软,四肢活动自如。辅助检查：

继续目前方案治疗。

诊疗方案：071118

⑵ 予头孢替唑、炎琥宁等抗感染治疗，予核黄素保护脏器、复方氨基酸营养支持。

予以二丁酰保护脏器等对症支持治疗。予多烯磷脂酰胆碱、二丁酰保护脏器等对症支持治疗。

⑶ 予蒙脱石散保护胃肠粘膜、双歧杆菌调节肠道菌群等对症支持治疗。

予沙丁胺醇、布地奈德雾化平喘化痰等对症支持治疗。

予薄芝糖肽调节免疫功能治疗。

予氨溴索、布地奈德雾化平喘化痰等对症支持治疗。

痰培养：85356114

对大多数抗生素敏感，患儿病情稳定，故继续目前方案治疗。暂不更改抗生素。

辅助检查：血培养未见异常。不支持败血症。

血培养：

血普通、高渗培养未见异常，除外败血症。

鹅口疮：

舌苔有白色难拭物附着。使用制霉素涂口腔处理。

腹泻：

患儿大便次数较多，考虑小儿腹泻病可能，建议完善大便常规＋轮状病毒检查明确诊断。注意饮食卫生。密切关注患儿小便量。加用口服补液盐以及蒙脱石、双歧三联杆菌对症处理。

补充诊断：轮状病毒肠炎，注意饮食卫生。接触隔离。密切关注患儿小便量。

食物中毒：患儿未进食不卫生食物，家人无群体性中毒事件发生，暂不考虑。

支原体感染：

补充诊断：支原体感染，完善咽拭子支原体检查明确有无近期感染。加用酒石酸吉他霉素抗支原体治疗。

予以红霉素抗支原体治疗。

15mg/kg bid 150mg 150ml糖水

出院：

患儿病情好转，建议继续住院巩固治疗，家长要求出院。并签字。嘱回外院继续治疗。

粒细胞减少症：

1岁以内中性粒细胞绝对值<1.0×109><1.5×109>

粒细胞缺乏 ＜ 0.5

鲨肝醇片20mg 口服 tid，监测血常规，并血液内科门诊随诊。

利可君片 10mg bid po。

低补体血症：

补充诊断：低补体血症，加用薄芝糖肽调节免疫功能治疗。建议完善T淋巴细胞检查。

细胞免疫功能低下：

T淋巴细胞亚群检查：

呼吸道合胞病毒感染

呼吸道合胞病毒抗原阳性(+)。补充诊断：呼吸道合胞病毒感染。加用利巴韦林雾化抗病毒治疗。

生化：

总蛋白55.76g/L；白蛋白36.70g/L；球蛋白19.06g/L；谷丙转氨酶28.38IU/L；谷草转氨酶49.66U/L；尿素氮2.23mmol/L；肌酐27umol/L；降钙素原0.17ng/ml；肌酸激酶101.8U/L；肌酸激酶同工酶19.86IU/L。

巨细胞病毒感染：

TORCH：巨细胞病毒IgG阳性(+)。

患儿巨细胞病毒检查提示阳性，考虑巨细胞病毒感染，建议完善母子血清滴度比较以及DNA定量检查。

患儿巨细胞病毒检查提示cmv-DNA偏高，建议请感染科会诊协助诊治。

昨日感染科会诊考虑巨细胞病毒感染，建议完善眼底、听力、头颅CT等检查。遵执。

眼科查看眼底未见明显异常，加用左氧氟沙星滴眼液治疗。遵执。

同意贵科处理，建议完善眼底，听力，头部CT等以明确患儿有无使用更昔洛韦治疗指针，若相关检查未见异常，则无抗病毒治疗指针，可加用增强抵抗力药物（如：脾氨肽 2，mg po qod）治疗1-3月，1月后复查CMV-DNA荧光定量（至3岁）。

疱疹性咽炎：

疱疹性口腔炎、咽峡炎：发热、口腔疱疹，体查：口腔粘膜有多个疱疹，咽部粘膜充血、红肿，扁桃体Ⅰ度肿大，咽颊部可见数个疱疹，诊断考虑。 手足口病：该病有手足口病患者接触史，表现为手足部，臀部散在疱疹，伴惊跳现象，暂不支持。

传染性单核细胞增多症：

发热、肝大、淋巴结肿大：查传染性单核细胞 EBV 血涂片找异淋

巨细胞病毒感染：出院嘱托：感染科呼吸科门诊随诊。完善巨细胞病毒相关检查。1月内复查巨细胞病毒DNA定量。康复科门诊随诊。

川崎病：阿司匹林 15mg tid po。持续6-8周。1周内我院监测血常规调整药物剂量。

出院后1、3、6、12、18、24月心内科门诊随诊复诊，行体格检查、心电图、心脏彩超等检查。监测血常规，如血小板明显异常，必要时可考虑使用潘生丁治疗。

过敏性紫癜：复方甘草酸钠抗过敏，西咪替丁护胃等对症支持治疗。再发皮疹、腹痛、血尿及时就诊。

哌拉西林他唑巴坦 75mg/kg。bid

头孢哌酮舒巴坦 舒普深 50mg q8h

头孢曲松 50mg/kg q12h

静脉丙种球蛋白400mg/kg，3-5天

川崎病 2g/日 一次使用。

鲨肝醇 儿童，1∽2mg/kg.次，一日3次。 50mg /片

利可君片 儿童：口服给药：一次10mg，一日2-3次，疗程1个月

泰诺 1-3岁 10-15kg 1-1.5ml，

4-6岁 16-21kg 1.5-2ml。

7-9岁 22-27kg 2-3ml

10-12岁 28-32kg 3-3.5ml。

脾胺肽 2mg qod po（自备）。

皮肤科实验室 6332

FxE5 120元食物

PHAD 环境

702组300元 802组 420元

5% GS 50ml +白霉素 0.5万u /kg bid

头孢地尼 50mg×盒，sig50mg TID×3天（备用）；

镇咳灵合剂100ml×瓶，sig5ml TID×3天；

阿奇霉素 0.1×盒，sig0.1 1次/天×3天，服3天后停4天再服3疗程；

乳酸钙颗粒 12袋 1# qd po。维生素AD 1# qd po。

孟鲁斯特 5# 4mg×1盒，sig2mg 睡前口服×3天。布地奈德雾化120喷 吸入 0.5mg BID

患儿病情危重，随时有生命危险。

骨穿记录

刚行骨髓穿刺术，患儿取俯卧位，取左侧髂后上棘为穿刺点，常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺无菌孔巾，用2%利多卡因0.5ml局麻至骨膜，再取9号骨穿针于穿刺点垂直进针，获突破感后见骨穿针固定，用20ml无菌注射器抽取骨髓约0.1毫升涂片送检，后再抽吸5ml行骨髓培养，拔出穿刺针，再次用络合碘消毒穿刺点，压迫穿刺点至无出血。无菌纱布覆盖，胶布加压包扎，术毕，术后取外周血涂片送检。术中术后无特殊不适，患儿生命体征平稳。

刚行骨髓穿刺术，患儿取仰卧位，取胸骨角下方为穿刺点，常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺巾，再取7号头皮针于穿刺点倾斜30°进针，获突破感后见头皮针固定，抽取骨髓约0.1毫升涂片送检，拔出穿刺针，再次消毒穿刺点，外用无菌纱布加压包扎，术毕，术后取外周血涂片送检。术中患儿生命体征平稳，无特殊不适。术者：姚震亚。助手：刘娟。

胸穿记录

患儿有行胸穿的指征，将可能出现的情况及目的告之家属，家属同意，已签字为证。患儿取坐位，双手抱椅背，取 侧肩胛线第七肋间为穿刺

点，行皮肤常规消毒，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，取B超定位点为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉后，取胸穿针自穿刺点垂直进针待有双层突破感后停止进针，由助手接50毫升注射器回抽，见黄绿色稍浑浊液体流出，缓慢抽取液体约270ml。拔针，用络合碘消毒穿刺点，无菌纱布覆盖，胶布固定。操作顺利，操作过程中患儿无胸闷，气促表现。患儿术中术后无不良反应。安返病房。

腰穿记录

刚行腰椎穿刺术，患儿取左侧卧位，取腰３、４椎间隙为穿刺点，常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌孔巾，取腰穿针沿穿刺点垂直进针，有两个突破感后见无色清亮脑脊液流出，测压约： cmH2O，留取标本约４毫升分送生化、培养、常规+三大染色检查，拔出穿刺针，用络合碘消毒穿刺点，无菌纱布覆盖，胶布固定，术毕。术中患儿生命体征平稳，无特殊不适。嘱去枕平卧６小时。术者：姚震亚。助手：**胜。

换管记录

患儿目前机械通气辅助下无发绀，血气有CO2潴留，口腔分泌物较多，胶布固定困难，考虑予以更换气管导管，改经鼻途径置管，患儿取仰卧位，使用内径3.5mm的气管导管经右鼻孔送至咽部，左手执喉镜经右侧鼻孔入口暴露声门，待声门张开时用气管插管钳将气管导管送入气管内。接复苏囊加压给氧，听诊双肺呼吸音对称，胶布固定，深度距鼻端13cm。接呼吸机，参数设置不变。操作者：刘潇。

化脓性扁桃体炎，外院哌拉西林舒巴坦、头孢甲肟、病毒唑治疗，发热4天最高40摄氏度，

入院予以氟氯西林抗感染治疗， 体温能得到迅速控制。咽部上药，耳鼻喉病房，二联单，

局部上药。

发热、淋巴结肿大

1、发热、淋巴结肿大查因：

1）、川崎病？患儿有发热，皮疹，淋巴结肿大，双手有脱屑。双踝关节以及小腿可见红色皮疹，球结膜可见少许血丝分布，口角皲裂。考虑该病可能性大，拟进一步完善心脏彩超检查明确。

2）、传染性单核细胞增多症？患儿发热、淋巴结肿痛，完善血涂片、EB病毒及腹部B超明确诊断。

3）、败血症？患儿有呼吸道感染，伴发热，年龄小，应警惕，行血培养检查明确。

2、支气管肺炎：发热、咳嗽，双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿啰音，考虑诊断。

鉴别诊断：

淋巴结炎：患儿有发热，淋巴结肿大。一般为局部感染，可见皮温增高，局部皮肤发红，暂不支持。

⑴ 完善相关检查，如三大常规、痰培养、血培养、PPD皮试，胸片，心脏彩超检查及腹部B超检查等。

⑵ 予阿莫西林克拉维酸钾等抗感染治疗。二丁酰保护脏器治疗。

拒绝转科

患儿家属拒绝转科，告知患儿目前病情危重，随时可出现病情变化，出现大出血、DIC可能。患儿家属表示理解。

DIC

反复告知患儿患儿三系降低明显，且明显肝脾进行性增大，家长，病情危重，随时可出现心跳呼吸停止，再次告病危，予以血气分析及心电监护。可出现DIC，全身多脏器功能障碍，予以输注冰冻血浆，及小剂量肝素治疗。

1、 发热查因： 1）败血症？ 2）噬血细胞综合征待排？2、余同贵科诊断。1、同意贵科治疗。2、注意追查血脂、NK细胞活性检测、铁蛋白检测

结果，定期复查血常规，凝血全套，必要时复查骨穿等。3、我科随诊。

回家后注意正规平喘治疗，先给予布地奈德及特布他林氧气雾化，每天各两次，持续使用一月，一月后若无发作，只用布地奈德，每天两次，再持续使用一月，若喘息不再发作，布地奈德氧气雾化，改为每天晚间使用1次，总疗程1-2年。用药过程中注意保持患儿口腔清洁，使用布地奈德氧气雾化后注意用清水清洁口腔，警惕鹅口疮的发生。、

结核病医院 长沙市中心医院

电话：13755069098

18900725750

1、感染性腹泻：患儿发热、腹泻入院。肛周皮肤破损，考虑诊断明确。

2、严重脓毒血症（心、脑、肝）、低蛋白血症、电解质紊乱：患儿有发热，心率、呼吸增快，辅助检查提示心肌酶以及BNP、PCT明显异常，生化提示白蛋白及球蛋白明显低下，电解质提示低钾、低钠血症，考虑诊断明确。

3、脓毒症休克：患儿感染起病，PCT等感染指标明显异常，无明显脱水症，考虑诊断明确。

4、重症肺炎并呼吸功能不全：患儿有咳嗽，呼吸急促，可见吸气性三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音。可诊断。

5、抽搐查因：1）颅内感染：患儿有发热，抽搐，肌张力稍增高，需考虑诊断，完善腰穿检查除外诊断。2）中毒性脑病：患儿有抽搐，表现为四肢强直，双手握拳，双眼凝视，神志不清，不排除严重的感染侵犯头颅，完善腰穿进一步明确诊断。3）、患儿补液后出现抽搐，辅助检查提示低钙血

症，如脑脊液检查阴性，考虑该病可能性大。

6、鞘膜积液：查体见睾丸透光试验阳性，考虑诊断。

1、重症肺炎并呼吸功能不全、心力衰竭、电解质紊乱:患儿有咳嗽、喘息，呼吸急促，可见吸气性三凹征，双肺呼吸音粗，双肺可闻及细湿罗音及喘鸣音，心率、呼吸快，肝脏肋下2.5cm，心音低钝，可诊断。辅助检查提示钠125.1mmol/L；氯89mmol/L；诊断明确。

2、病毒性心肌炎？患儿有呼吸道感染前驱病史，心音低顿，BNP水平明显异常，心肌酶增高，心脏杂音可系二尖瓣相对性关闭不全返流所致，需考虑诊断。注意尿量，完善心电图检查，追查我院心脏彩超结果。予以家用辅酶Q10以及果糖护心。卡托普利改善心肌重构等治疗。

3、心内膜弹力纤维增生症？患儿急性起病，合并心力衰竭，需警惕，但该病主要以右心改变为主，暂不支持。

4、扩张性心肌病？该病可表现为心室增大，多因遗传因素相关，暂不考虑，注意监测心功能以及心脏彩超变化。

5、心室致密化不全？该病为心内膜病变为主，右心改变明显，注意追查心脏彩超结果除外诊断。

6、先天性心脏病：左房轻度增大、二尖瓣返流、肺动脉流速增高：结合外院心脏彩超结果可诊断。处理：继续目前方案抗感染治疗。追查痰、血培养等结果。

发热抽搐：

1、重症肺炎并呼吸衰竭、心力衰竭：患儿咳嗽2天，出现频繁的呼吸暂停，入院体查：呼吸表浅，双肺呼吸音粗，双肺可及喘鸣音及粗中湿啰音，诊断明确，予完善胸片检查。患儿辅助检查提示心肌酶、BNP等明显异常：肌酸激酶236U/L；肌酸激酶同工酶21IU/L；乳酸脱氢酶475IU/L；N-末端脑钠素原14152pg/ml。考虑诊断明确。2、心肺复苏术后：患儿今日中午出现呼吸心跳骤停，予复苏后恢复，过程持续约5分钟，考虑缺氧可导致多脏器功能损伤。3、败血症？患儿重症肺炎并呼吸衰竭诊断明确，感染重，查体肝脏肿大，需考虑诊断，追查血培养结果明确诊断。4、呼吸暂停查因：1）、缺氧性脑病：患儿有心跳呼吸骤停病史，需警惕缺氧性脑病可能。2）中毒性脑病：患儿重症肺炎并呼吸衰竭诊断明确，感染重，疾病进展较快，需考虑诊断。3）、颅内感染：患儿感染重，年龄小，血脑屏障发育不完全，需警惕进展为颅内感染可能，完善腰穿检查明确。处理：继续目前方案抗感染、保护心肌治疗。追查痰、血培养等结果。

呼吸暂停查因：1）、缺氧性脑病：患儿有心跳呼吸骤停病史，需警惕缺氧性脑病可能。2）中毒性脑病：患儿重症肺炎并呼吸衰竭诊断明确，感染重，疾病进展较快，需考虑诊断。3）、颅内感染：患儿感染重，年龄小，血脑屏障发育不完全，需警惕进展为颅内感染可能，完善腰穿检查明确。

腰穿记录

患儿取右侧卧位，助手使患儿腰椎穿刺间隙暴露，常规消毒局部皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌洞巾。取第3-4腰椎间隙为进针点，应用7号穿刺

针沿穿刺点垂直进针约2cm，阻力突然消失后见清亮的脑脊液流出，压力约25cmH20,留取标本做脑脊液常规+三大染色、生化、培养+药敏、病毒八项、结核抗体检查。拔出穿刺针，消毒穿刺部位，盖以无菌纱块，胶布固定。术后患儿去枕平卧6小时，术中术后患儿无不适。术者：，助手:。 记录者：

骨穿记录

刚行骨髓穿刺术，患儿取俯卧位，取 侧髂后上棘为穿刺点，常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺巾，0.02%利多卡因逐层局麻，再取骨穿针于穿刺点垂直进针，获突破感后见骨穿针固定，抽取骨髓约0.1毫升涂片送检，拔出穿刺针，再次消毒穿刺点，外用无菌纱布加压包扎，术毕，术后取外周血涂片送检。术中患儿生命体征平稳，无特殊不适。术者：

记录者：

骨穿 （头皮针）

刚行骨髓穿刺术，患儿取仰卧位，取胸骨角下方为穿刺点，常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺巾，再取7号头皮针于穿刺点倾斜30°进针，获突破感后见头皮针固定，抽取骨髓约0.1毫升涂片送检，拔出穿刺针，再次消毒穿刺点，外用无菌纱布加压包扎，术毕，术后取外周血涂片送检。术中患儿生命体征平稳，无特殊不适。术者：姚震亚。

胸穿记录

刚行胸腔穿刺术，患儿取面对椅背，两臂交叉于椅背上，头伏于前臂上，取腋后线7-9肋间为穿刺点，常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺巾，2%利多卡因逐层局麻，再取胸穿针于穿刺点垂直进针约3cm，获突破感后，取注射器与橡皮管接好，胸穿针固定，术者抽吸液体或气体，抽满针管时，助手再夹住橡皮管，取下注射器，排出液或气体，如此反复进行，抽取胸水约8毫升送检常规及生化培养和药敏，拔出穿刺针，再次消毒穿刺点，外用无菌纱布加压包扎，术毕，术中患儿生命体征平稳，无特殊不适。术者：

胸腔闭式引流术

患儿在气管插管机械通气下仍有气促，面色欠红润，经皮血氧饱和度在85%左右，听诊右肺呼吸音减低，予诊断性胸腔穿刺可见气体溢出，考虑右侧气胸，予胸腔闭式引流。取右锁骨中线第二肋间为切口处，消毒局部皮肤，铺无菌孔巾，沿肋间方向靠下一肋上缘切开皮肤约1cm，血管钳钝性分离皮下组织及肋间肌肉，置入胸腔闭式引流管，接水封瓶，可见少量气体溢出，水柱波动明显，固定引流管（引流管置入深度2cm），无菌纱布覆盖，术毕。操作者：

记录者：

腹穿记录

患儿取右侧卧位，按照腹部B超定位点大致脐与右髂前上脊连线外1/3处为穿刺点，常规消毒皮肤，带无菌手套，铺无菌孔巾，右手持20ml注射器，沿穿刺点刺入皮肤，当有落空感时，注射器回抽见少许淡红色腹水，行腹水培养加药敏检查，拔出注射器针头，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，胶布

固定。术中患儿生命体征平稳，无特殊不适。术者：

记录者：

导尿术

患儿取仰卧位，屈髋外展，暴露外阴，术者戴手套，常规消毒尿道口及外阴，更换手套，再次消毒后取8号导尿管，润滑前端，用无菌钳送入尿道内，流出黄色清亮尿液，未扪及膀胱，无菌盐水2ml注入气囊内，接无菌引流袋无床旁。术者：

记录者：

气管插管记录

患儿目前重度昏迷，呼吸节律不规则，血气有CO2潴留，有气管插管指征机械通气指征。患儿取仰卧位，使用内径3.5mm的气管导管经左鼻孔送至咽部，左手执喉镜经左口角入口暴露声门，待声门张开时用气管插管钳将气管导管送入气管内。接复苏囊加压给氧，听诊双肺呼吸音对称，胶布固定，深度距鼻端11cm。接呼吸机，参数设置：A/C模式，FiO20.45，PIP12cmH2O，PEEP5cm H2O，RR25次/分，Ti：0.8秒。操作者：臧平。

CPAP改气管插管

患儿在CPAP辅助通气下喘息明显，予以多次氧气雾化后无缓解，仍有喘息，呼吸做功明显，查血气分析：PH7.47、PCO241 mmHg、PO253mmHg(FiO20.6)、HCO3- 29.8mmol/L、BE5.6mmol/L、S0289%，Glu9.5mmol/L ，K+3.6mmol/L，Na+135mmol/L，Ca2+1.11mmol/L，lac0.7 mmol/l，HCT35%，Hb123g/l，有1型呼吸衰竭。有气管插管指征机械通气指征。患儿取仰卧位，使用内径5.0mm的气管导管经右鼻孔送至咽部，左手执喉镜经左口角入口暴露声门，待声门张开时用气管插管钳将气管导管送入气管内。接复苏囊加压给氧，听诊双肺呼吸音对称，胶布固定，深度距鼻端16cm。接呼吸机，参数设置：A/C模式，FiO20.4，PIP16cmH2O，PEEP5cm H2O，RR35次/分，Ti：0.57秒。操作者：臧平

拔管记录

患儿呼吸机参数要求低，自主呼吸活跃，咳嗽反射强，改SIMV模式，并将呼吸频率逐渐下调至10次/分后，患儿自主呼吸仍活跃，口唇红润，经皮测血氧饱和度维持在95%以上，生命体征平稳，有拔管撤机指征，故于半小时前予地塞米松静注减轻喉头水肿，充分拍背吸痰后，在吸痰负压下拔除气管导管撤离呼吸机，改头罩吸氧5L/分，并予超声雾化改善喉中水肿，改头罩吸氧患儿口唇无发绀，经皮血氧饱和度大于95%，继观。 记录者：

抢救记录

患儿于7：30心率逐渐下降至23次/分，同时无自主呼吸，立即心肺复苏。将气管导管接复苏囊加压给氧，胸外心脏按压，并予0.01%肾上腺素0.5mg静注，无效，患儿心率继续下降至0次/分，于7：35再予0.01%肾上腺素0.5mg静注，此后每5分钟给予0.01%肾上腺素0.5mg静注一次，共5次；并先后两次予1.4%碳酸氢钠100ml静脉推注纠正酸中毒。患儿心率呼吸一直未恢复，于8：10宣布临床死亡。参加抢救人员：胥志跃副主任医师、刘潇主治医师、舒慧、杨兴忠进修医师，周秀芳护师、王如香护士。

记录者：

血液灌流记录

患儿于18：15开始进行血液灌流，在进行治疗过程中患儿，心率波动在：67~92次/分，血压波动在：94~101/52~68mmHg，呼吸波动在：16~20次/分，无抽搐、呕吐及发绀，患儿能与外界交流，并在治疗过程患儿安静，治疗过程中共计使用肝素量为：13mg，未见出血。治疗过程患儿生命体征平稳，未诉特殊不适，于21：45下机。

记录者：

硬膜下穿刺记录

患儿头颅CT示：硬膜下积液？患儿取仰卧位，取右侧前囟中线旁开0.5cm，为穿刺点，常规消毒局部皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌洞巾。应用腰穿针沿穿刺点垂直进针约0.3cm，阻力突然消失后拔出针芯，见淡红色的脑脊液流出,留取标本做脑脊液常规+三大染色、生化、培养+药敏。拔出穿刺针，消毒穿刺部位，盖以无菌纱块，胶布固定。术后患儿去枕平卧6小时，术中术后患儿无不适。术者：卢秀兰副主任医师，助手:隆彩霞主治医师。

卢秀兰

患儿于22：20予以气管内分次滴注肺表面活性物质猪肺磷脂注射液，每次用注射器抽取猪肺磷脂3ml接吸痰管经气管导管注入下气道，随后患儿取右侧卧位，予复苏囊加压给氧使药物充分进入右肺，数分钟后再次予同样操作于左肺，两侧肺部均予气管内给药后将气管导管接呼吸机，注药过程中患儿经皮血氧饱和度下降至72%左右，伴口唇轻度发绀，心率无明显下降，接呼吸机后经皮血氧饱和度缓慢上升至84%左右，发绀好转，后同上反复气管内滴入，共计使用18ml(1440mg),呼吸机参数不变，继观。

范江花

血液透析记录

患儿于19：10开始进行血液透析，在进行治疗过程中患儿，心率波动在：68~93次/分，血压波动在：104~125/74~82mmHg，呼吸波动在：16~22次/分，无抽搐、呕吐及发绀，患儿能与外界交流，并在治疗过程患儿安静，治疗过程中共计使用肝素量为：16mg，未见出血。治疗过程患儿生命体征平稳，未诉特殊不适，于21：40下机。

胸腔闭式引流术

患儿在CPAP辅助通气下仍有气促，面色欠红润，经皮血氧饱和度波动在85%-95%之间，请心胸外科会诊认为有行胸腔闭式引流术指征，听诊左肺呼吸音减低，予诊断性胸腔穿刺可见气体溢出，考虑左侧气胸，予胸腔闭式引流。取左腋中线第四肋间为切口处，消毒局部皮肤，铺无菌孔巾，沿

肋间方向靠下一肋上缘切开皮肤约1cm，血管钳钝性分离皮下组织及肋间肌肉，置入胸腔闭式引流管，接水封瓶，可见少量气体溢出，水柱波动明显，固定引流管（引流管置入深度2cm），无菌纱布覆盖，术毕。操作者：

心包穿刺记录

患儿今反应差，面色稍欠红润，体查：神清，心尖搏动弥散，心率136次/分，心音低钝、遥远，四肢凉，脉搏细弱。有心包穿刺抽液指征，征得患儿家属的同意后予以心包穿刺术，患儿取仰卧位，床边B超定位下取得穿刺点，以剑突下为穿刺点，常规消毒局部皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，应用穿刺针沿穿刺点与皮肤呈30度斜行向左侧乳头方向进针约0.9cm，阻力突然消失后，将穿刺针接20ml注射器，见淡黄色积液流出,留取标本做心包积液常规、生化、MP-IgG、PPD-IgG、IgM、培养+药敏。抽出心包积液60ml,B超检查见心包积液明显减少，拔出穿刺针，消毒穿刺部位，盖以无菌纱块，胶布固定。患儿术中未见不良反应，安静入睡。术者：卢秀兰副主任医师，助手：黄娇甜主治医师。

我院动脉血气：PH7.32、PCO222mmHg、PO2100mmHg(FiO20.25)、HCO3-11.3mmol/L、BE-14.8mmol/L、S02 %，Glu6.3mmol/L ，K+4.8mmol/L，Na+138mmol/L，Ca2+1.31mmol/L，lac mmol/l，HCT %，Hb g/l。

协助护士拍背吸痰，气管内吸痰时有咳嗽反射，自主呼吸可，缺氧耐受性差，经皮血氧饱和度下降至75%，接呼吸机后氧饱和度可回升至95%左右。气管内吸出中量白色粘稠痰，口鼻腔内吸出较多白色粘稠痰。充分吸痰后，听诊双肺呼吸音可，接呼吸机，呼吸机参数不变。

1、重症肺炎并呼吸功能不全 ：鉴别诊断及诊疗计划

支气管异物：患儿无异物吸入史、无呛咳，双肺呼吸音对称，不支持。

结核感染：否认结核接触史，已种卡介苗，无结核中毒症状，不支持。

1）、完善常规检查，三大常规、电解质、肝肾功能、心肌酶等；

2）、特殊检查：胸片，血培养、痰培养，CRP、PPDIgM,IgG,MPAb、免疫全套等；

3）、予美洛培兰、万古霉素抗感染；

4）、氨溴索、沙丁胺醇、布地奈德雾化等支持对症治疗。

2、中毒：

1）、中枢神经系统感染：患儿起病急、病程短，临床表现有明显烦躁、兴奋、手舞足蹈、谵妄；四肢可见散在大小不等的瘀斑，指压不退色。可考虑之，但体查示脑膜刺激征阴性，病理征未引出，且近期无明确感染病史，不支持本病。可行头颅CT、脑电图、脑脊液等检查协诊。

2）精神分裂症：患儿有烦躁、兴奋、手舞足蹈、谵妄及糊言乱语，体查脑膜刺激征阴性，病理征未引出，可考虑之，但患儿既往无类似病史，其家族无精神病病史，不支持。

诊疗计划：

1、完善常规检查，三大常规、电解质、肝肾功能、心肌酶等；

2、特殊检查：毒鼠强浓度检测，氯氮平浓度检测，C肽、胰岛素、CRP、PPDIgM,IgG,MPAb等；

3、血液灌流；

4、予美洛西林防治感染；

5、地西泮、咪达唑仑镇静等支持对症治疗。

3、抽搐：1）癫痫：具有发作性、复发性、自然缓解，除有意思改变和运动惊厥，还有感觉、精神、行为异常。2）低血糖：可出现乏力、头晕、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、心动过速，伴有血糖降低。

1、完善常规检查，三大常规、电解质、肝肾功能、心肌酶等；

2、特殊检查：胸片，血培养、痰培养，腰椎穿刺，脑电图，CRP、PPDIgM,IgG,MPAb等；

3、予美罗培南及万古霉素抗感染；

4、布地奈德、沙丁胺醇雾化，甘露醇脱水降颅压、果糖护心、护脑等支持对症治疗。

4、1、重症手足口病（危重型）：患儿有发热、气促，精神反应差，手足口发疱疹，体查：体温37.6℃，脉搏180次/分，呼吸58次/分，血压172/120mmHg，反应差，四肢冰凉，手足掌及口腔可见红色疱疹，双上肢肌力4级，双下肢肌力0级，双上肢肘关节以下及双下肢膝关节以下冰凉，四肢肌张力低，腱反射消失，未引出病理征，脉搏细弱，肢端冰凉，CRT5秒。现在为手足口病高发季节，且患孩小年龄有神经系统症状且并发神经源性肺水肿、休克为危重症表现可诊断；行胸片、EV71病原检查进一步明确。

2、脑干脑炎：患儿有手足口病基础上，出现嗜睡、精神反应差等神经系统症状，且心率快、血压高、呼吸急促等表现，查体颈抗（+），双上肢肌力4级，双下肢肌力0级，临床可诊断，如病情许可可以腰穿或核磁共振检查进一步明确。

3、神经源性肺水肿：患孩年龄小，呼吸急促，肺部听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，口腔内白色泡沫痰等表现，且有手足口病基础病，临

床考虑为神经源性肺水肿，完善胸片检查进一步确诊。

4、休克代偿期：患孩颜面苍白，四肢冰凉，脉搏细速，CRT延长，血压升高，可诊断。

5、双下肢瘫痪：患儿有手足口病基础上，出现双上肢肌力4级，双下肢肌力0级，可明确诊断。

6、右颈部血管瘤：结合体查诊断明确。

鉴别诊断：水痘：多以高热、疱疹起病，并在发热同时出现，以躯干部为主，呈向心性分布，但是该患儿以发热起病，但是皮疹以手足、口腔为主，并以疱疹（疱液少）或红色丘疹为主，故不支持。

散发性病毒性脑炎：临床表现以神经系统症状为主，发热、意识障碍、头痛、抽搐，特别是对于起病手足口臀部皮疹不典型的患者难于鉴别，追查大便或肛拭子的肠病毒检测结果进一步排除。

诊疗计划：

1、完善各项检查，如EV71病原学检查，三大常规、胸片、电解质、肝肾功能、心肌酶，病毒八项，血培养、痰培养，CRP、PPDIgM,IgG,MPAb等；

2、予大剂量丙种球蛋白、甲基强的松龙、乌司他丁抑制炎症反应，拉氧头孢抗感染，大剂量维生素C、能量合剂、保护内脏器官对症支持治疗，甘露醇降颅压处理。

3、扩容、气管插管高PEEP呼吸机机械通气，加强气道管理。

4、告病危，予以心电、血氧监测，向家属交代病情严重性，预后差，联系患儿父母。

侧脑室穿刺记录

患儿取仰卧位，取左侧前囟中线旁开0.5cm为穿刺点，常规消毒局部皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌洞巾。应用腰穿针沿穿刺点垂直进针约0.3cm，阻力突然消失后拔出针芯，未见液体流出,继续进针约3cm，拔出针芯，见清亮脑脊液流出，留取标本做脑脊液常规+三大染色、生化、结核抗体、培养+药敏。共流出轻度混浊（淡黄色）脑脊液40ml，拔出穿刺针，消毒穿刺部位，盖以无菌纱块，胶布固定。术后患儿去枕平卧6小时，术中术后患儿无不适。术者：臧平住院医师，助手:

中心静脉置管记录

患儿病情危重，考虑重症手足口病并神经源性肺出血、循环衰竭需行连续性血液滤过治疗，故给患儿进行中心静脉置管术，术者将患儿右侧颈部进行消毒后穿无菌手术衣，戴无菌手套，铺无菌孔巾，用16号静脉置管针在锁骨上窝右侧胸锁乳突肌宇气管交接处，用带肝素盐水5ml注射器带负压进针约1.5cm可见有暗红色血，立即停止进针，缓慢将置管针针芯外拔同时将置管针送入血管内，立即接注射器回抽顺畅，将置管引导导丝沿穿刺针进入约10cm，继续送入时可见心电监护显示患儿心电图有改变，立即停止送入，显示为窦性心率，将套管针拔出，用扩皮器扩皮，将16G抗感染中心静脉置管针沿导丝送入血管内，深度9cm，拔出引导导丝，用注射器回抽血液通畅，固定导管，用无菌肤贴贴好，用肝素封管，准备进行血

液净化治疗。操作者：卢秀兰副主任医师，助手：姚震亚医师。

氯氮平中毒：

因"误服氯氮平4小时"入院；

患儿于今晨9时许与弟弟玩耍时误服"氯氮平"（具体药量不详）后出现嗜睡明显，呼之能简单对答，无发热、寒战、抽搐，无呕吐、腹泻，无烦躁不安、行为异常，家长10时许送至长沙市中心医院，诊断"药物中毒，予洗胃等处理，现为进一步诊治送至我院，拟诊"氯氮平中毒"收入我科。起病以来患儿精神反应一般，食纳欠佳，未解大便，小便量可。

患儿于今晨9时许与弟弟玩耍时误服"氯氮平"（具体药量不详）后出现嗜睡明显，呼之能简单对答，无发热、寒战、抽搐，无呕吐、腹泻，无烦躁不安、行为异常，家长10时许送至长沙市中心医院，诊断"药物中毒，予洗胃等处理，现为进一步诊治送至我院，拟诊"氯氮平中毒"收入我科。

诊断依据：氯氮平中毒：患儿女，4岁9月；因"误服氯氮平4小时"入院，有嗜睡表现。查体：神清，精神，精神差，四肢肌力正常、肌张力正常，双侧膝反射正常、双侧跟腱反射正常，双侧巴氏(Babinski)征阴性，双侧克氏(Kernig)征阴性，布氏(Brudzinski)征阴性。可诊断。

鉴别诊断： 1）中枢神经系统感染：患儿起病急、病程短，临床表现有明显烦躁、兴奋、手舞足蹈、谵妄；四肢可见散在大小不等的瘀斑，指压不退色。可考虑之，但体查示脑膜刺激征阴性，病理征未引出，且近期无明确感染病史，不支持本病。可行头颅CT、脑电图、脑脊液等检查协诊。

2）精神分裂症：患儿有烦躁、兴奋、手舞足蹈、谵妄及糊言乱语，体查脑膜刺激征阴性，病理征未引出，可考虑之，但患儿既往无类似病史，其家族无精神病病史，不支持。

血钾高

危急值回报，血钾6.2mmol/l，予以呋塞米静注处理，考虑与患儿病情危重导致组织大量破坏及尿排出过少有关，心电图监测未见有明显心律失常及T波高尖的改变。

应激性高血糖治疗常规

* 入院时，入院后第一天、第五天抽血至检验科查血糖。

患儿于19：0开始进行血液灌流，在进行治疗过程中患儿，心率波动在：128~140次/分，血压波动在：87~92/49~54mmHg，呼吸波动在：26-35次/分，无抽搐、呕吐及发绀，患儿能与外界交流，并在治疗过程患儿安静，治疗过程中共计使用肝素量为：10mg，未见出血。治疗过程患儿生命体征平稳，未诉特殊不适，于22：00下机。

死亡病例 296317

巴特综合征 295257 呕吐 低钾 代碱

癫痫 295216

类百日咳综合征 294666

肝脾肿大 294496

21三体 257631

捂热 296534

惊厥持续状态 294217

支气管纤维镜检查

支纤镜检查

患儿刚在2%利多卡因表面麻醉，持续鼻导管给氧及心电监测及血氧饱和度监测下，经鼻导管进镜顺利，见喉：会厌软骨软化，声带无特殊，正常。气管：位置正常，粘膜充血，呼气相内陷约1/2,。隆突：位置正常。右肺：上叶支气管开口位置正常，粘膜充血，未见明显异物及肉芽，右肺中下叶开口狭小，外径2.8mm，镜身无法通过，似乎未见右叶开口，气管内分泌物少许。左肺：各支气管开口位置正常，粘膜充血，左肺下叶支气管粘膜灰白色分泌物附着及纵形褶皱，管腔内白色粘稠分泌物漂浮，予以灌洗治疗，氨溴索气管内保留。操作过程顺利，术后血氧饱和度95%，嘱术后禁食禁饮2小时。检查意见：1.支气管内膜炎（左肺下叶明显），2.喉软骨发育不良，3.气管软化（中度），4.气管发育异常：右肺下叶开口狭窄，右肺中叶缺如？。操作者：卢秀兰副主任医师。

鉴别诊断：1、水痘：多以高热、疱疹起病，并在发热同时出现，以躯干部为主，呈向心性分布，但是该患儿以发热起病，但是皮疹以手足、口腔为主，并以疱疹（疱液少）或红色丘疹为主，故不支持。2、散发性病毒性脑炎：临床表现以神经系统症状为主，发热、意识障碍、头痛、抽搐，特别是对于起病手足口臀部皮疹不典型的患者难于鉴别，追查大便或肛拭子的肠病毒检测结果进一步排除。

继续乌司他丁、甲强龙抗炎，甘露醇脱水降颅压等对症支持治疗；完善腰穿、脑脊液检查，必要时完善脑电图、MRI等检查。遵执，继观。

指示：1.继续甲泼尼龙、乌司他丁抑制炎症反应，二丁酰环磷腺苷钙保护内脏器官对症支持治疗，甘露醇降颅压处理，2.尽快完善腰穿，3.警惕神经源性肺水肿，4.注意血压，呼吸，心率及循环变化。遵执。继观。

腰穿记录

刚行腰椎穿刺术，患儿取左侧卧位，取腰３、４椎间隙为穿刺点，常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌孔巾，取腰穿针沿穿刺点垂直进针，有两个突破感后见无色清亮脑脊液流出，测压约：23cmH2O，留取标本约４毫升分送生化、培养、常规+三大染色检查，拔出穿刺针，用络合碘消毒穿刺点，无菌纱布覆盖，胶布固定，术毕。术中患儿生命体征平稳，无特殊不适。嘱去枕平卧６小时。术者：姚震亚。助手：**胜。

拍背记录

协助护士拍背吸痰，气管内吸痰时有咳嗽反射，自主呼吸可，缺氧耐受性可，经皮血氧饱和度下降至86%，接呼吸机后氧饱和度可回升至96%左右。气管内吸出中量白色粘稠痰，口鼻腔内吸出大量白色粘稠痰。充分吸痰后，听诊双肺呼吸音可，接呼吸机，呼吸机参数不变。

患儿目前烦躁不安，呼吸节律不规则，有气管插管指征机械通气指征。患儿取仰卧位，使用内径4.0mm的气管导管经左鼻孔送至咽部，左手执喉镜经左口角入口暴露声门，待声门张开时用气管插管钳将气管导管送入气管内。接复苏囊加压给氧，听诊双肺呼吸音对称，胶布固定，深度距鼻端15cm。接呼吸机，参数设置：A/C模式，FiO20.40，PIP12cmH2O，PEEP6cm H2O，RR30次/分，Ti：0.66秒。操作者：姚震亚，指导老师：卢秀兰副主任医师。

患儿目前仍有反复发热，心率波动在130-170次/分之间，呼吸约为52次/分、需警惕发生神经源性肺水肿、肺出血。有气管插管指征机械通气指征。患儿取仰卧位，使用内径4.5mm的气管导管经左鼻孔送至咽部，左手执喉镜经左口角入口暴露声门，待声门张开时用气管插管钳将气管导管送入气管内。接复苏囊加压给氧，听诊双肺呼吸音对称，胶布固定，深度距鼻端16cm。接呼吸机，参数设置：A/C模式，FiO2 0.35，PIP（above PEEP）10cmH2O，PEEP 6cmH2O，RR 30次/分，Ti：0.66秒。操作者：**胜。

抢救记录并放弃记录。

患儿目前在呼吸机辅助通气及血液净化治疗中，于17：40出现心率下降至80次/分，立即予以心肺复苏术，胸外心脏按压，继续机械通气辅助通气，立即予以血液净化下机回血，同时予以0.01%肾上腺素0.1mg静推无效，患儿心率继续下降至0次/分，予17:55再次予以0.01%肾上腺素0.1mg 静推一次，此后每5分钟分别予以0.01%肾上腺素0.1mg 静推一次，共8次。并先后两次予以2.5%苏打40ml，静推纠正酸中毒。患儿在呼吸机辅助通气下,气管导管内大量血性液体,全身苍灰,可见叹气样呼吸,血压测不出,口唇发绀,双肺呼吸音粗,可闻及大量湿啰音,心电监护下心率86次/分,心音微弱,

中心脉搏及外周脉搏未扪及.全身可见花纹,四肢冰凉,双上肢凉至肩关节,双下肢凉至髋关节,CRT8秒.告知家长病情危重,家长表示理解,要求放弃抢救治疗.签字出院.参加抢救人员：卢秀兰副主任医师，黄娇甜主治医师、周海银主治医师，罗兰总住院医师，姚震亚住院医师，肖娟主管护士，姜艳丽护士。

住院号 313320

予以气管插管呼吸机辅助通气；连续性血液净化,乌司他丁、甲强龙抗炎，甘露醇脱水降颅压，二丁酰环磷腺苷钙保护脏器功能，留置导尿等对症支持治疗。

出院情况： 患儿在呼吸机辅助通气下,气管导管内大量血性液体,全身苍灰,可见叹气样呼吸,血压测不出,口唇发绀,双肺呼吸音粗,可闻及大量湿啰音,心电监护下心率86次/分,心音微弱,中心脉搏及外周脉搏未扪及.全身可见花纹,四肢冰凉,双上肢凉至肩关节,双下肢凉至髋关节,CRT8秒.告知家长病情危重,家长表示理解,要求放弃抢救治疗.签字出院.并将放弃后停止抢救治疗随时死亡。

出院诊断:

1. 重症手足口病并脑干脑炎（危重型Ⅳ期）、脊髓炎、神经源性肺水肿、肺出血、心肺功能衰竭、双上肢瘫痪

2. 严重脓毒症

3. 休克 高乳酸血症 应激性高血糖

出院医嘱：放弃抢救治疗后可能随时死

1颅内感染：1）病毒性脑炎？，化脓性脑炎？：患儿，年龄： 4岁11月，因" 发热4天，抽搐6次"入院；精神反应欠佳，四肢活动自如,四肢肌张力正常，双侧膝反射正常，跟腱反射正常，克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性。家住农村，有蚊虫，不排除病毒性脑炎，可进一步完善腰穿、头颅MRI、脑电图等检查明确。2）癫痫：具有发作性、复发性、自然缓解，除有意思改变和运动惊厥，还有感觉、精神、行为异常。完善脑电图检查3）低血糖：可出现乏力、头晕、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、心动过速，伴有血糖降低。患儿血糖基本正常，故暂不予考虑。4）颅内占位性病变？可有抽搐，但无发热，暂不予考虑完善头颅MRI检查以明确。 鉴别诊断： 1、水痘：多以高热、疱疹起病，并在发热同时出现，以躯

干部为主，呈向心性分布，但是该患儿以发热起病，但是皮疹以手足、口腔为主，并以疱疹（疱液少）或红色丘疹为主，故不支持。2、散发性病毒性脑炎：临床表现以神经系统症状为主，发热、意识障碍、头痛、抽搐，特别是对于起病手足口臀部皮疹不典型的患者难于鉴别，追查大便或肛拭子的肠病毒检测结果进一步排除。

1、 重症肺炎并心力衰竭、呼吸功能不全：患儿因“咳嗽、喘息18天，加重伴口唇发绀半天。在我院ICU1科住院18天”，目前：口唇发绀，呼吸

急促，呼吸45次/分，可见吸气性三凹征，双肺呼吸音低，心率145次/分，肝肋下4cm，血气分析PO2 100mmHg(FiO20.29)且我院胸部CT检查以肺实变及肺间质改变为主故可诊断。患儿在应用强效抗生素头孢吡肟+万古霉素抗感染后患儿血象未见明显降低，患儿住院来降钙素原增高，细胞分类淋巴及中性粒细胞基本正常，C反应蛋白增高，病原学考虑为：1）感染性：A)支原体感染？患儿可出现类百日咳咳嗽，血象增高，以淋巴细胞增高为主，可出现C反应蛋白增高，应当警惕，可完善咽拭子支原体培养检查治疗上加用阿奇霉素抗感染，B)不排除病毒感染，a警惕巨细胞病毒感染及腺病毒感染的可能，患儿有肝功能损伤明显，且年龄小，追问病史母亲怀孕期间有感冒病史，故完善呼吸道病毒抗原9项检查及巨细胞病毒检查。C)真菌感染，患儿臀部有皮疹，考虑为真菌皮炎，警惕继发性真菌感染的可能，患儿应用广谱抗生素时间长，且患儿有细胞免疫功能降低，故警惕，完善痰真菌培养检查及真菌D葡聚糖检查，治疗上加用曲氨奈德外用。追问病史患儿父母去结核接触史，且我院住院治疗后ppd皮试正常。2）感染性疾病1）川崎病？患儿有反复发热，且血小板逐渐增高，C反应蛋白增高，降钙素原增高，且该病可出现肺间质改变，但患儿未见皮疹，无脱屑，完善心脏彩超检查以排除。2）噬血综合症：患儿有发热，肝增大，无脾脏增大，骨髓穿刺不支持，目前暂不考虑，必要时可复查骨髓穿刺术。3）白血病？患儿可有发热，肝增大，但患儿骨髓象不支持，暂不予考虑。2败血症：患儿此次病程中一直血象高，有反复发热，可临床诊断，完善血培养可明确。3、脓毒症：肝功能损伤、心肌损伤、低蛋白血症、凝血功能障碍，高乳酸血症 电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、低磷、低钙）患儿有高热，血象高，心率、呼吸增快，可诊断。谷丙转氨酶5781IU/L；谷草转氨酶10425U/L总蛋白51.7g/L；白蛋白34.5g/L；入院lac 3.3mmol/l，钾3.46mmol/L，Na+ 129mmol/L，氯88.1mmol/L；磷1.12mmol/L；钙1.97mmol/L，肌酸激酶同工酶91IU/L；N-末端脑钠素原>25000pg/ml；3T细胞免疫功能低下：结合我院细胞免疫功能结果，可诊断。4、中度贫血：我院：血红蛋白76g/L，可诊断。5、脐疝：脐部皮肤膨出腹壁3x3x3cm3，按压可回纳入腹腔，可诊断。6、类白血病反应？患儿此次病程中血象高，骨穿未见异常，需考虑类白细胞反应，必要时复查骨穿。7.先天性喉软骨发育不良？患儿有喉鸣，声嘶明显，年龄小，故不排除。8.先天性心脏病？患儿有重症肺炎的基础病史，且患儿有尿酸增高，且尿蛋白+++，不排除肾功能损伤，完善肾脏彩超检查，及腹部B超检查，心脏彩超检查心率145次/分，律齐，心前区可闻及SM/III/VI杂音。故考虑完善心脏彩超检查以明确。完善血脂全套检查及血清铁蛋白检查，查NK细胞检查，并完善EB病毒及巨细胞病毒检查及血涂片检查，必要时复查骨髓穿刺术检查，患儿凝血功能障碍，故约同型冰冻血浆85ml，以补充凝血因子。治疗上加用维生素K1,应用联苯双酯滴丸降酶，给予多烯磷脂酰胆碱护肝。请密切监测患儿凝血功能，复查肝功能尿常规检查及NK

细胞检查。完善心电图检查。患儿病情危重，告知患儿家长，随时有生命危险的可能，家长表示理解并签字。

低血糖处理， 25% 2ml/kg。静推

腹泻鉴别诊断：1、急性肠套叠：该病表现为呕吐，腹胀腹痛腹泻，果酱样大便，该患儿大便为黄色水样便，无血便，暂不支持。

2、坏死性小肠炎：该病以腹痛、腹泻、便血、发热、休克为特征，大便性状为洗肉水样或赤豆汤样粪便，有腥臭味，暂不支持。

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