段子我只服
范文一：药店注销申请报告
登记服务事项表（空表） 说明：
如有“办理依据”、“提交材料”、“业务表格”、“窗口办理流程”、“网上办理流程”、“权
力运行流程”的附件，请提供电子版文档，并且按上述分类，建议附上对应内容的说明。 篇二：注销药店表 药品零售企业《药品经营许可证》注销申请表 *申请事项 *申请人/单位 *所属行政区 *证件类型 *证件
号码 *联 系 人 *固定电话 *移动电话 传 真 联系地址 邮政编码 电子邮件 申请日期 年 月 日 海丰县卫生局制 请企业按目录顺序整理好材料 《药品经营许可证》注销申请表 篇三：药店歇业申请 药品零售企业歇业申请表 说明：本表填写一式三份，由企业、县（市）区食品药品监管局（分局）、市食品药品监
管局各存一份。 附件2
《药品零售企业重新开业书面告知表》 说明：本表填写一式四份，经所在地食品药品监管部门同意后，由企业、县（市）区食
品药品监管局（分局）、市食品药品监管局、行政审批办公室各存一份备查。 药品零售企业歇业书面告知通知书 你单位因故暂停经营，接此通知后，一个月内提交《药品零售企业歇业书面告知表》（市
食品药品监督管理局网站下载）一式四份和《药品经营许可证》正副本及《药品经营质量管
理规范认证证书》，到食品药品监督管理局（分局）办理歇业手续，逾期未办理歇业手续，视
同终止经营或关闭。
企业负责人（签字）： 检查人员（签字）： 年 月 日 药品零售企业歇业书面告知通知书 你单位因故暂停经营，接此通知后，一个月内提交《药品零售企业歇业书面告知表》（市
食品药品监督管理局网站下载）一式四份和《药品经营许可证》正副本及《药品经营质量管
理规范认证证书》，到 食品药品监督管理局（分局）办理歇业手续，逾期未办理
歇业手续，视同终止经营或关闭。 企业负责人（签字）： 检查人员（签字）： 年 月 日篇四：公司注销申请报告 公司注销申请报告 受 理 号：
受理日期：
注 册 号：
公司（企业法人）：
注销登记申请书 公司（企业法人）名称： （盖章） 法定代表人： （签字） 公司企业法人 非公司企业法人
咨询电话：96633 广州市工商行政管理局制 广州市工商行政管理： 本企业申请注销登
记，承诺本申请书所填内容及所有提交的文件、证件是真实的、有效的，符合国家有关法律
法规的规定，并承担因材料虚假所引发的一切法律责任。所提交的文件、证件如下： 序号 文
件、证件名称 在对应栏内打钩
1． 由法定代表人签署的《公司(企业法人)注销登记申请书》
2． 股东共同委托代理人的证明
3． 股东会申请注销登记决议或决定
4． 主管部门或清算组织出具的清理债权债务的文件和清理债务完结证明
5． 联营终止协议书(联营企业)
6． 清算小组（3人以上组成）出具的清算报告（须经股东确认）；清算报告的内容包括：
（1）清算的原因、期限、过程；（2）债权、债务的处理结果；（3）清算财产的处理结果。（有
限公司）
7． 税务机关出具（国税、地税）完税证明
8． 企业印章
9． 企业法人营业执照正、副本 10 登记机关要求提交的其他文件 谨此确认。 法定代表人：
（签字） 联系电话： 年 月 日篇五：药店开办、注销流程 药店开办条件：
1.合适的位置选点，营业场所使用面积不低于60平米。
2.一名执业药师（不限中西）、一名初级药师、相关上岗证、企管员证、健康证等。
3.计算机软件系统、相关其他硬件设施（空调、冰箱等等）
4.相关质量管理文件
其余具体内容详见文件《广东省开办药品零售企业验收实施标准（2013年修订）》 以上
为药监局对开办门店要求，总部对加盟门店要求条件根据企业情况内部实际制定。 药店注销程序：
1.依照申请注销《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》（零售）程序
内的材料目录齐全，从窗口递交材料收到受理凭证即可办结。
2.如门店违反总部质量管理要求及相关法律法规，而不肯提供三证的正副本原件进行注
销处理的，处理方式如下：
（1）根据其违反的相关规定，主动向当地主管部门进行举报处理。配合行政部门检查，
根据《药品管理法》和《gsp》相关规定，可能会出现督促整改、罚款、吊销证照等几种情况。
（2）在门店与总部签订的加盟协议中，有关于违反总部质量管理要求而结束加盟关系的
规定。如门店违反规定而不愿主动提供三证配合注销时，可发律师函，走民事诉讼程序申请
法院判决强制执行门店必须归还三证至总部。 以上两种处理方式，仍然最终必须取回三证正副本原件后，走程序交材料才可彻底注销
门店。
范文二：医保定点零售药店申请报告
篇一:医疗保险定点零售药店申请书
定点零售药店申请书
请请
单 位:宁夏通润医药连锁四分店
时间 : 年日
1
申 申
2
3
注:表中“经营药品品种情况”栏，“医保处方药品种数”是指《重庆市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》以下简称《药品目录》)所列的处方药品种数，“医保非处方药品种数” 是指《药品目录》所列的非处方药品种数。“自费”是指除《药品目录》外的药品品种数，不包括保健品、
1
滋补品等。
4
篇二:基本医疗保险定点零售药店申请书现用
省直职工基本医疗保险定点零售药店
.cSPengbo.CoM 蓬 勃范 文网:医保定点零售药店申请报告)申请书
河南省劳动和社会保障厅各位领导:
河南省百草堂大药房有限公司，是经郑州市食品药品监督管理局审核批准，通过药品GSP认证验收的合法零售连锁药店，药品经营许可证证号为:豫DA37100865，GSP证书号为:C-HEN13-420，药店注册地址为郑州市经济技术开发区远大理想城A1-18-19号。 药店面积200平方米，药店员工两人，其中执业药师1人。药品经营范围:中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品(除疫苗)等。共经营品种2000余种。我们的目标是丰富经营品种，力争品种数达到3000个以上，增加免费服务项目。
本着服务于民，还益于民的经营理念，我公司自开业以来每天为中老年顾客提供免费测血糖、测血压服务;对行动不便的老人实行送货上门。因公司所供药品品种齐全、价格合理，且服务用心周到，而广获周围社区群众的好评。
夜间有值班人员，能够保证周边社区24小时用药要求。药店所有人员熟悉药品质量管理及法律法规等专业知识，持
2
证上岗，现已符合河南省省直职工基本医疗保险定点零售药店申报条件，特此申请～ 为盼～
申请单位:河南省百草堂大药房有限公司
年月日
篇三:医保定点零售药店申请书
附件2
内蒙古自治区城镇职工基本医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位
申请时间
内蒙古自治区人力资源和社会保障厅统一印制
填 写 说 明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。
四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料:
1、药品经营许可证、合格证及营业执照的副本; 2、药师以上药学技术人员的职称证明材料;
3、药品经营品种及价格，属《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》内的药品应有标注;
4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料; 5、
3
营业场所产权证(或租赁合同)原件和复印件; 6、劳动和
社会保障行政部门规定的其他材料。
4
范文三：南宁市药店变更申请报告
南宁市××药店
变更申请报告
南宁市食品药品监督管理局：
我店于XX年X月X日取得《药品经营许可证》，并于同年X月X日通过《药品经营质量管理规范》（GSP）认证，注册地址：南宁市XX区XX路X号，按照《南宁市药品零售企业设置管理规定》属于A（B、C）类区域，经营范围为：
企业法人为：XX，企业负责人为：XX；
质量负责人：XX,学历为：XX，职称为：XX;
处方审核员为：XX,学历为：XX，职称为:XX;
因我店工作需要，申请变更如下事项：
1、变更法人或企业负责人（按新开办提交材料）
2、变更企业名称：
拟变更为南宁市XX药店；
3、变更经营地址：
拟变更为南宁市XX区XX路X号
4、变更经营范围，增加（减少）XX：
拟变更为
我店已配置经营XX所需的设施设备：
5、变更质量负责人：
由XX拟变更为XX，学历为：XX，职称为;XX；
6、变更处方审核员：
由XX拟变更为：XX，学历为:XX,职称为：XX;
其余许可事项不变。
我店已按《药品经营许可证管理办法》、《广西壮族自治区开办药品零售企业审批程序规定（试行）》的有关规定对照自查，基本符合要求，现向贵局提出变更申请，请审批。
南宁市XX药店
年??? 月??? 日
范文四：宝鸡市示范药店申请报告
宝鸡市示范药店申请报告
眉县食品药品监督管理局:
眉县首善镇红太阳大药房,现有员工 8人,其中高级职称 1人, 中级职称 2人,营业面积 120个平方米,各种硬件设施到位。药品品 种齐全,建立了一套从购进、验收、养护到销售完善的质量体系,各 类软件资料齐全,是首批通过 GSP 认证的药房。
我药房在多年的经营中,坚持诚实守信、质量为本的经营理念, 以上乘的服务质量, 优越的购药环境服务患者, 赢得全县患者一致好 评,深受广大顾客信赖。
创建宝鸡市“示范药店”是一项艰巨而光荣的工作,我们决心以 申报为契机不断开拓创新,服务大众,使我药房更上一层楼。特此申 报。请贵局领导给予检查和指导。
眉县首善镇红太阳大药房
二零一一年十二月一日
范文五：零售药店验收申请报告
篇一:办理零售药店申请书3篇
办理零售药店申请书一:办理零售药店申请书
尊敬的药监局领导:
为了方便我市开发区火车站附近居民的用药需要，鉴于目前本区域内居住人口多，药店少，买药不方便等原因，本人申请在 开办一家零售药店，拟开办药店名称叫“开发区省时省心药店”，请调查批准为谢。
一、 申办人信息:
姓名:xxx，女，37岁，xxx学院(原xxx卫生学校)医疗专业毕业，中专文凭，开发区常住户口。
二、 申办理由:
1、 区域内药品供应不足。在火车站方圆500米内有3.5万人口，有3家药店，而且规模都不大，经营品种不够充足。据调查了解，不少常用的药品经常都不能在这里买到，买药者不得不花钱坐车到兴义市区大药房购买。这无疑延迟了患者治疗时间，增加了很多不必要的开支。
1
2、 拟开办药店的选址卫生环境好，交通便利，很方便
用药人群。
三、拟定药店营业员情况:营业员2名，具有药师资格。
四、拟申请经营范围:西药、中成药、抗生素、化学制
剂、医用耗材等。
特此申请，请审核批示
申请人:xxx
年 月 日
办理零售药店申请书二:开办零售药店申请书(246字)
开 办 零 售 药 店 申 请 表
年月日
企业名称
注册地址
经营范围
经营
方式
仓库地址
法定代表人
职务
技术职称
企业负责人
职务
2
技术职称
企业质量负责人
职务
执业药师/技术职称
中药饮片质量负责人
职务
执业药师/技术职称
质量管理部门负责人
从事药品经营管理工作年限
执业药师/技术职称
联系人
电话
邮政编码
人员情况
职工总数
从事质量管理、验收、养护人员总数
药学技术人员数
执业药师
主任药师
副主任药师
主管药师
药师药士
3
营业
仓储
情况
营业厅
常温库
阴凉库
冷库
验收
养护室
市级
药监局
意见
主管人员:
年月日
面积
(m2)
处长:
年月日
主要设施设备
主管局长:
年月日
办理零售药店申请书三:开办零售药店筹建申请书(585
4
字)
西安市食品药品监督管理局:
本人何力(身份证号:610121197801231213)，男，20xx年出生，现年32岁，汉族，籍贯陕西省西安市长安区人，现住址西安市长安区西寨小区。大专文化。有在医药经营企业的管理经验，无不良品行记录和《药品管理办法》第76条、第83条规定的情形。
为进一步满足西安长安区长兴北路群众的用药需求，本着方便群众购药的原则，经考察，我个人现拟在西安长安区长兴北路丘山研究所门面房开一家新药店，何力为新开药店的企业负
篇二:新版GSP零售药店申请材料
*******实业有限公司**药店经营质量管理规范
(零售企业)
申
请
材
料
二0一四年十二月五日
药品经营质量管理规范(零售企业)认证申请目录
1.《药品经营许可证》、《营业执照》复印件
2.实施GSP情况的自查报告
5
3.企业一年内有无经销假劣药品情况说明
4. 法定代表人、企业负责人和质量管理人员身份证、职称或学历证书复印件
5. 企业验收、养护人员职称或学历证书复印件
6. 企业药品经营质量管理制度目录
7. 企业管理组织、机构的设置与职能框架图
8. 企业营业场所平面布局图(店内药品区位图)
9. 企业营业场所方位图及房屋产权文件
10.《认证申请授权委托书》
11. 申请材料真实性自我保证声明
营业执照扫描文件黏贴此处
药品经营许可证扫描文件
*******实业有限公司**药店GSP自查报告
*******实业有限公司***药店成立于2006 年5 月,是一家个体零售企业,经营范围包括:中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品,商店地址为********，经营场所***平方米，冰柜有效容积为****。经营药品近2000种，所有经营行为均符合国家规定的法律法规要求，开业以来无经销假劣药品。
药店坚持“诚招顾客、信誉第一”的经营为宗旨，把GSP作为企业质量标准，药店一开业就有意识地按照GSP认证的要求开展经营活动，力求使质量管理工作规范化。尤其是
6
今年以来，我们通过对药品法律法规和GSP及其实施细则的不断学习，逐条逐项对照GSP认证的标准，反复自查整改，收到了明显的效果，药店的质量管理工作水平有了实质性的提高，本店认为目前已基本达到了GSP认证标准的要求，现将本店实施GSP认证工作情况作如下汇报:
一、机构设置与人员配置
GSP的实施工作涉及药品的购、存、销及售后服务等多个环节，是全员、全过程的管理。为了保证GSP认证工作的顺利实施，由企业负责人具体负责GSP认证组织和协调工作，同时配备企业质量负责人，具体负责企业质量管理工作并组织GSP认证工作落实。企业现有员工5人，药学专业技术人员3名，质量负责人为执业药师，具体负责实施企业质量管理制度和经营管理过程中各项质量管理工作的管理与审核及零售处方审核工作，保证药品和服务质量，所有员工均按上岗要求经过专业培训取得上岗证，此外药店每年定期组织员工参加健康体检，并为每位员工建立健康档案，确保健康体检合格的员工担任直接接触药品的工作。目前药店人员配置较为合理，符合GSP认证工作的规范要求。
二、重视宣传及教育培训工作
为了顺利实施GSP认证工作，提高员工专业素质和质量意识，拟定培训计划通过内外培训相结合方式，先后组织相关人员参加岗位技术培训、营销技术培训及GSP专项学习
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等，GSP专项学习内容涉及药品经营的相关法律法规、药品质量管理知识以及药店制定的质量管理制度、工作程序、质量职责等。通过学习培训，大大提高了广大员工的专业素质及岗位技能，使员工认识到GSP是药品经营活动必须遵循的准绳，确保了GSP认证工作的顺利进行并落到实处。
三、完善质量管理制度
根据《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》及《药品零售企业GSP认证检查评定标准》的要求，结合本企业自身的实际情况，药店质量负责人组织有关人员制定了《药店质量管理制》、《各级人员质量职责》、《药品质量控制程序》，让每位员工明确各个岗位质量管理规定，使工作有章可循。药店质量负责人组根据制度的规定，每半年对各项制度的执行情况进行考核，发现问题，立即整改，及时纠正。
四、加大硬件投入，完善设施设备
为了有效实施GSP认证工作，改善药品经营和储存条件，本店购置了与经营规模相适应的冰箱、空调、温湿度计等调温调湿通风设备;同时配置了
篇三:筹建零售药店申请书
筹建零售药店申请书
***县食品药品监督管理局:
申请人:****，女，现年****岁，**县人，大专文化程度，具备执业药师，是于2004年8月6日经县食品药品监督管
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理批准依法成立的双网药店，原《药品经营许可证》证书号:粤DB2****5，经营地址:***县华**镇粮所门市第八间，经营范围:处方药，非处方药，中成药，抗生素制剂，化学药制剂。有多年从事药品经营经验，能熟识有关药品知识及药品管理有关法律法规，为解决就业，服务和方便当地群众用药购药、活跃医药市场经济需要。拟在**华*镇***药店开设药店从事药品零售经营，因农村双网无政策支持故申请转变成普通单位零售药店，为继续经营特申请将原企业名称变更为**县华**粮所门市第八间李***药店，符合《关于明确药品零售企业处方审核人员配备有关问题的通知》(食药监班药通
【2015】529号)要求，配备执业药师1名，相关中医专业1名。现具备筹建条件如下:
一、企业名称:**县华**药店;
二、经营地址:惠**县**镇粮所门口第*间;
三、经济性质:个体;经营方式:零售;面积:45平方米;
四、经营范围:处方药、非处方药、中成药、化学药制剂、抗生素制剂;
五、药学技术人员配置情况:本店聘请有执业西药师1名，相关中医专业1名，具体负责对药品的购进、验收、保管、销售等各个环节的质量管理工作。 企业负责人与质量
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负责人均没违法过《药品管理法》(2015年修正)第75、82条规定的情形。
对照有关规定，本店基本符合筹建要求，特向贵局申请筹建，请领导给予批准为盼。
申请人:
申请日期: 联系电话:
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