谜一样的小伙
范文一：医生十八项医疗核心制度
十八项医疗核心制度
目录
一、首诊负责制度
二、三级医师查房制度 三、疑难病例讨论制度 四、会诊制度
五、危重患者抢救制度 六、手术分级管理制度 七、术前讨论制度
八、查对制度
九、交接班制度
十、临床用血审核制度 十一、死亡病例讨论制度 十二、病历书写基本规范与管理制度
十三、分级护理制度
十四、医疗技术准入制度 十五、医患沟通制度 十六、转院转科制度
十七、特诊特治告知制度 十八、手术安全核查制度
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一、首诊负责制度
1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室 首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2、首诊医师必须详细询问病史 进行体格检查、必要的辅助检查和处理 并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见 对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时 应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
3、首诊医师下班前 应将患者移交接班医师 把患者的病情及需注意的事项交待清楚 并认真做好交接班记录。
4、对急、危、重患者 首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病 应组织相关科室会诊或报告医务部组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者 首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送如因本医院条件所限 确需转院者 首诊医师应与所转医院联系安排好后由科主任提出申请报医务部同意并请示业务副院长批准同意后方可转院。
5、首诊医师在处理患者 特别是急、危、重患者时 有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权 任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
6、凡违反本制度而造成医疗查处、医疗纠纷或医疗事故 给医院造成直接经济损失者 由当事人承担责任。
7、医务部负责首诊负责制 发现问题及时处理和通报。 二、三级医师查房制度
1、建立三级医师治疗体系,实行主任医师,科主任或副主任医师,主治医师和住院医师三级医师查房制度。
2、主任医师 科主任或副主任医师 或主治医师查房 应有住院医师和相
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关人员参加。主任医师 科主任或副主任医师 查房每周2次 主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制 实行早晚查房。
3、对急危重患者 住院医师应随时观察病情变化并及时处理 必要时可请主治医师、主任医师 科主任或副主任医师 临时检查患者。
4、对新入院患者 住院医师应在入院8小时内查看患者 主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见 主任医师 科主任或副主任医师 应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
5、查房前要做好充分的准备工作 如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时 住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查 提出诊治意见 并做出明确的指示。
6、节假日有危急重症病人时必须有科主任或副主任医师查房。
7、查房内容
?住院医师查房 要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者 同时巡视一般患者 检查化验报告单 分析检查结果 提出进一步检查或治疗意见 核查当天医嘱执行情况 给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱 询问、检查患者饮食情况 主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
?主治医师查房 要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论 听取住院医师和护士的意见 倾听患者的陈述 检查病历 了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见 核查医嘱执行情况及治疗效果。
?主任医师科主任或副主任医师查房要解决疑难病例及问题审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划 决定重大手术及特殊检查治疗抽查医嘱、
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病历、医疗、护理质量听取医师、护士对诊疗护理的意见进行必要的教学工作决定患者出院、转院等。
?由业务副院长率领医务部、护理部及有关科室负责人参加每周一次。查房内容包括医疗质量、医疗制度、病室管理等查房结束后由医务部、护理部记录存在的问题集解决措施并督促、检查落实情况。
?教学查房教务科对实习医师、进修医师、护士进行以教学为目的的查房结合临床病历进行讨论、示教和讲课每周一次由总住院医师安排。 三、疑难病例讨论制度
1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
2、会诊由科主任或主任医师科主任或副主任医师主持召集有关人员参加
认真进行讨论尽早明确诊断提出治疗方案。
3、主管医师须事先做好准备将有关材料整理完善写出病历摘要做好发言准备。
4、主管医师应作好书面记录 并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等 确定性或结论性意见记录于病程记录中。
5、对诊断有争议或治疗确有难度的病人应提交医务部组织全院病历讨论 以确定诊疗措施。
四、会诊制度
1、医疗会诊包括 急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
2、急诊会诊 凡病情危急需会诊者 申请科室医师填写会诊单并注明“急”
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字 注明时间 具体到分秒 并电话通知拟请科室 被邀请科室医师在接到会诊通知后 应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间 具体到分钟 。
3、科内会诊原则上应每周举行一次 全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的 同时准确完整地做好会诊记录。通过广泛讨论 明确诊断治疗意见 提高科室人员的业务水平。 4、科间会诊 患者病情超出本科专业范围 需要其他专科协助诊疗者需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出填写会诊单写明会诊要求和目的 科主任批准后送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同 介绍病情 听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
5、全院会诊 病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开必要时请业务副院长参加,业务院长或医务部部长作总结归纳应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录并将会诊意见摘要记入病程记录。
6、外院来院会诊
?本院不能解决的疑难病例 可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请
有主管病人的主治医师填写书面报告 内容包括病情摘要、会诊目的、所邀专业及专家科主任签字送医务部 医务部与有关医院联系确定会诊时间
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并负责接待事宜。会诊由科主任或医务部部长或业务副院长主持。必须时经医务部及分管院长批准可携带病历陪同病人出院会诊。
?邀请外院医师来本院手术会诊科室必须通过医务部与所在医院医务部联系会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情参与术前讨论其诊疗意见均应记录在案并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报请医务部及主管院长同意后实施。
7、院外外出会诊
?拟请我院医师外出会诊和手术的医院应出具医疗行政部门的邀请函 用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的应当及时补办书面手续给我院医务科非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况 必要时应和拟请专家直接通话交流情况。
?接到外院会诊邀请后 由医务部安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊外出会诊前后会诊医师应到医务部办理相关手续。 ?各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊未经批准私自外出会诊者 按医院有关规定处理。
五、危重患者抢救制度
1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范 并建立定期培训考核制度。
2、对危重患者应积极进行救治正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责非正常上班时间或特殊情况如主管医师手术、门诊值班或请假等由值班医师负责重大抢救事件应由科主任、医政务科或院领导参加组织。 3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属或随从人员进行沟通口头抢救时或书面告知病危并签字。
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4、在抢救危重症时 必须严格执行抢救规程和预案 确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合 口头医嘱要求准确、清楚 护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录 记录时间应具体到分钟。未能及时记录的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以说明。
5、抢救室应制度完善 设备齐全 性能良好。急救用品必须实行“五定”即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 6、病情突变的危重病人 应及时电话通知医务部或总值班 并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务部，另外一份贴在病历上并及时向病人家属或单位说明病情及预后 以期取得家属或单位的配合。 六、手术分级管理制度
1、总则
?为了确保手术安全和手术质量 加强各级医师的手术管理 根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求 结合我院工作实际 特制订我院手术分级管理制度。
?各科室要组织全科人员认真进行讨论 根据科室各级人员技术状况 科学界定各级人员手术范围。
?科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况 定期调整其手术范围。所称“手术范围” 系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。 ?科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求 任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。
?若遇特殊情况(例如 急诊、病情不允许等) 医师可超范围开展与其职、级不相称的手术 但应及时报请上级医师 给予指导或协助诊治。 2、手术分类
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根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求 手术分类如下 ?四类手术 手术过程复杂 手术技术难度大的各种手术。 ?三类手术 手术过程较复杂 手术技术有一定难度的各种重大手术。 ?二类手术 手术过程不复杂 手术技术难度不大的各种中等手术。 ?一类手术 手术过程简单 手术难度低的普通常见小手术。注微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
3、各级医师手术范围
?科主任或主任医师 按“各专业手术分类”完成四、三、二、一各类手术但应侧重四类手术质量、水平的提高 特别是完成新开展的手术或引进的新手术 或重大探索性科研项目的手术。
?副主任医师 按“各专业手术分类”完成三、二、一类手术但应侧重乙类手术质量、水平的提高。
?主治医师 按“各专业手术分类”参与二、一类手术做助手可完成丙、丁类手术。
?住院医师 按“各专业手术分类” 参与二类手术做助手可完成丙、丁类手术、
?助理医师(医士) 按“各专业手术分类”参与丙类手术做助手可完成丁类手术。 考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题 高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业科室可根据科主任或副主任医师技术水平状况 选择一位可以完成主任医师手术范围的科主任或副主任医师承担主任医师工作 若选择不出 不可超范围开展此类手术。
4、手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术的审批权限 是控制手术质量的关键。
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(1)正常手术
?四类手术 由科主任审批 高年资副主任医师以上人员签发手术通知单科主任根据科内讨论情况 签署意见后报医务科和由业务副院长审批。 ?三类手术 由科主任审批 副主任医师以上人员签发手术通知单 报医务科备案。
?二类手术 由科主任审批 高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 ?一类手术由主治医师审批 并签发手术通知单。
?开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目 需经卫生厅指定的学术团体论证 并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。 (2)特殊手术
凡属下列之一的可视作特殊手术
?被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
?被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
?各种原因导致毁容或致残的。
?可能引起司法纠纷的。
?同一病人24小时内需再次手术的。
?高风险手术。
?外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。 以上手术须科内讨论科主任签字报医务科审核 由业务院长或院长审批由科主任签发手术通知单。执业医师异单位 异地行医手术 需按《执业医师法》和《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。 此外在急诊或紧急情况下为抢救病员生命经治医师应当机立断争分夺秒积
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极抢救并及时向上级医师和总值班汇报不得延误抢救时机。 5、各专业手术分类详见专门材料
七、术前讨论制度
1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术必须进行术前讨论一般应术前1-2天进行。
2、术前讨论会由科主任主持科内所有医师参加手术医师、护士长和责任护士必须参加。
3、讨论内容包括诊断及其依据手术适应证手术方式、要点及注意事项手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施是否履行了手术同意书签字手续 需本院主管医师负责谈话签字麻醉方式的选择手术室的配合要求术后注意事项患者思想情况与要求等检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。
4、对于疑难、复杂、重大手术病情复杂需相关科室配合者应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊并做好充分的术前准备。
八、查对制度
1、临床科室
?开医嘱、处方或进行治疗时 应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号 门诊号 。
?执行医嘱时要严格进行"三查七对" 操作前、操作中、操作后 对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
?清点药品时和使用药品前 要检查质量、标签、失效期和批号 如不符合要求 不得使用。
?给药前 注意询问有无过敏史 使用剧、毒、麻、限药时要经 过反复核对静脉给药要注意有无变质瓶口有无松动、裂缝给多种药物时要注
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意配伍禁忌。
?输血时要严格三查八对制度 确保输血安全。
?使用无菌物品时要检查包装和容器是否严密消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。
2、手术室
?接患者时要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位左、右术前准备情况。
?手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
?凡进行体腔或深部组织手术 要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
?手术取下的标本应由巡回护士与手术者核对后再填写病理检验送检。 3、药房
?配方时 查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
?发药时 查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符查对标签药袋与处方内容是否相符查对药品有无变质是否超过有效期查对姓名、年龄 并交代用法及注意事项。
4、输血科
?血型鉴定和交叉配血试验 两人工作时要"双查双签"一人工作时要重做一次。
?发血时 要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶袋号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
5、检验科
?采取标本时 要查对科别、床号、姓名、检验目的。
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?收集标本时 查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
?检验时 查对试剂、项目 化验单与标本是否相符。
?检验后 查对目的、结果。
?发报告时 查对科别、病房。
6、病理科
?收集标本时 查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 ?制片时 查对编号、标本种类、切片数量和质量。
?诊断时 查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
?发报告时 查对科别、病房及单位。
7、放射科
?检查时 查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 ?治疗时 查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
?发报告时 查对科别、病房。
8、理疗科及针灸室
?各种治疗时 查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
?低频治疗时 并查对极性、电流量、次数。
?高频治疗时 并检查体表、体内有无金属异常。
?针刺治疗前 检查针的数量和质量 取针时 检查针数和有无断针。
9、供应室
?准备器械包时 查对品名、数量、质量、清洁度。
?发器械包时 查对名称、消毒日期。
?收器械包时 查对品名、数量、质量、清洁处理情况。 10、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等
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?检查时 查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
?诊断时 查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
?发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求制定本科室工作的查对制度。 九、交接班制度
1、各科室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班机体交接班每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全病室医护人员开晨会由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况报告病房工作重点和注意事项。交接班时必须衣帽整齐注意力集中交接班人在未完成交班前不得离开病房。 2、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师二线值班人员为主治医师或科主任或副主任医师三线值班人员为主任医师或科主任或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
3、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班 听取交班医师关于值班情况的介绍 接受交班医师交办的医疗工作。
4、对于急、危、重病患者必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项 向接班医师交待清楚双方进行责任交接班签字 并注明日期和时间。
5、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时 应及时报告医院总值班或医政务科。
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6、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿 不得擅自离开工作岗位遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中 但须留联系方式 接到请求电话时应立即前往。
7、值班医师不能“一岗双责” 如即值班又坐门诊、做手术等急诊手术除外但在病区有急诊处理事项时 应由备班进行及时处理。 8、每日晨会 值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
9、医护应有书面交班本 详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交接班本上还应详细记载病人流动情况。
10、护士交班时应共同巡视病人 进行床头交接。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、收集标本等。 11、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。 十、临床用血审核制度
根据中华人民共和国《献血法》和卫生部《医疗机构临床用血管理办法 试行 》、《临床输血技术规范》等法规条例的规定 结合我院实际情况 制定本管理办法 制度 。
1、输血管理
?认真贯彻执行卫生部输血工作“三统一”即 统一管理血源统一采血 统一供血的管理原则。我院医疗用血只能接受湖南省卫生厅指定的血站供血 各临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液包括血液制品。转院携带的血液经过医务部办理申报审批有关手续再凭我院输血科输血报告单才能输注。
?每周一、三、五上午10点前 输血科根据各临床科室预约血情况向血站
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申报供血计划。
2、输血申请
?申请输血的病人首先应做输血前十项 ABO血型、Rh(D)血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒检查。 ?决定输血治疗前 经治医生应当向患或其家属说明输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性。征得患者和家属的同意并在《输血治疗同意书》上签字 《输血治疗同意书》入病历存档。本人不能签字又无家属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历。
?由经治医生认真完整填写《临床输血申请单》的各项内容 根据病情合理申请所需的血液成分及用量 主治医生审核后在审批者处签字。 ?临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续需经输血科医师会诊 由科主任签名后报医务部批准急诊用血除外但事后要补办手续。 ?临床确需输注全血的由主治医生申请,医务部审批同意。将《临床输血申请单》连同受血者血样在预定输血日期前一天上午10点前送输血科备血。所有可能输血的手术病人都必须作术前备血。
?术前自身贮血由输血科负责采血和贮血经治医生负责采血过程中的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施。
?患者亲友、家属献血由经治医生填写《患者家属献血登记表》到血站无偿献血。由血站进行血液的初、复检并负责调配合格血液。 ?对于Rh(D)阴性和其他稀有血型者应采用自身输血同型输血或配合型输血稀有血型血液价格等有关规定经治医生应向患者或家属解释清楚并记入病历。
?申请输注AB型血、血小板、冷沉淀等的临床科室申请后必须使用不能以
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任何原因将血液制品退回输血科。
3、受血者血样采集与送检
?住院病人有可能输血或者做血型检查由医生填写输血申请单并及时将输血前检查结果贴入病历存档。
?确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的专用试管试管标签应包括病室、床号、住院号、病人姓名试管标签不得有涂改采集血样3-4ml。由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科双方逐项核对。 4、血型检查与交叉配血
?血型检查包括ABO血型Rh(D)血型两人操作核对正反血型相符才能发出报告。
?受血者交叉配血试验的血样标本必须是输血前3天之内的血样。 ?输血科要认真核对输血申请单受血者和供血者血样ABO、Rh血型正确无误时再进行交叉配血。
?凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等患者应进行交叉配血试验。?输血科严格按照实验操作规程认真做好交叉配血试验并填写输血报告单。
5、血液入库、核对、贮存
?血液入库前严格按照卫生部有关规定逐项核对验收符合要求才能入库。 ?输血科认真做好血液出入库、核对、领发的登记。
?贮血冰箱内严禁存放其它物品每周消毒一次每月进行空气培养一次每天记录冰箱温度3次。
6、发 血
?配血合格后由医护人员到输血科取血。
?取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室、床号、
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血型、血量、血液成分、有效期以及血液外观等准确无误时双方共同签字后方可发血。?血液发出后不得退回。
7、输 血
?输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容检查血袋有无破损渗漏 血液颜色是否正常 准确无误方可输血。 ?输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、 年龄、住院号、病室、床号、血型等确认与输血报告单相符再次核对血液后用符合标准的输血器进行输血并在输血报告单上签字。
?取回的血液尽快输用 不得擅自贮血更不能存入普通冰箱。输用前将血袋内的成分轻轻混匀 避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。
?输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道连续输用多袋血液时 输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器再接下一袋血继续输注。 ?输血过程中应先慢后快 再根据年龄和病情调整输血速度。并严格观察输血有无不良反应。如出现异常情况应及时处理停止输血立即通知值班医生和输血科值班人员及时检查治疗和抢救并找原因做好记录。?输血完毕医护人员应逐项填写输血反馈卡并返还输血科输血科每月统计上报医务科。医护人员将输血记录单、输血报告单贴在病历中存档。
十一、死亡病例讨论制度
1、讨论时限
?一般情况下:患者死亡1周内进行
?特殊情况:医疗纠纷、猝死病例应及时讨论形成初步意见同时动员家属做尸检凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字然后保留于病历中。
?凡死亡病例 医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检如不同意尸
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检死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。 2、参加人员
?一般死亡病例由本组带组主任医师或科主任或副主任医师主持本组全体医师参加也可邀请其他组医师自愿参加
?疑难病例或有纠纷病例 由科主任主持 科室所有医师和有关的医技、护理人员参加特殊情况请医务科派人参加。
3、讨论内容
死亡病例讨论必须明确以下问题 即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。
4、讨论程序
?经治医师汇报病例包括入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。
?管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况 对死亡原因进行分析。
?其它医师发表对死亡病例的分析意见。
?主持人对讨论意见进行总结。
5、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论登记本》中 详细内容经整理后 以‘死亡病例讨论记录’的形式置于病历中 带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章 出科归档。
十七、病历书写基本规范与管理制度
病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载 是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据 是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质 为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据 医务人员必须以严肃
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认真、实事求是的科学态度书写病历。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本
要求如下:
1、住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水 整份病历应尽量保持同一颜色需要复写、修改的除外。门 急 诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。
2、病历书写应使用中文和医学术语 部分可用外文缩写。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写 确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。 3、各项记录必须有完整日期。统一使用公历 按“年、月、日”顺序填写必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。
4、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整重点突出逻辑性强文字工整字迹清晰标点正确。书写过程出现错字时应用双线划在错字上不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、病案首页和各种表格记录的栏目 必须逐项认真填写 不得遗漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
6、病历应按规定内容书写 并由医务人员签全名。
?实习、试用期医务人员书写的病历应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。
?进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况经分管主任副主任医师认定后书写病历。
7、上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应
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注明修改日期修改人员姓名并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。
8、各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊通用的疾病名称译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式 如NaCL不得写不恰当的简称 如支扩、高心等 。
9、计量单位 一律采用中华人民共和国法定计量单位。 10、诊断名称应确切 要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次 按顺序排列。主要疾病应列于最前 其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称 应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。?诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断” 主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。 ?若初步诊断与入院诊断一致主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。若不一致 主治医师应在初步诊断后写出入院诊断并签上姓名与日期。 ?若入院诊断与出院诊断不符者应有充分依据并做出出院诊断并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任副主任医师确认并签名。 11、凡药物过敏者应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者 应在栏内写“未发现”。
12、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐其他检查报告应分门别类另纸粘贴。
13、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历但表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核批准以求统一。表格式病历必须基本符合入院记录格式的内容和要求并包括本专科专病的全部内容。科研所需的入院记录不得列为住院病历。
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14、因抢救急危重症患者未能及时书写病历的有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
15、住院体检患者的记录按入院记录的内容与要求书写。 16、进修医师、低年资住院医师、试用期医师士即未取得执业医师资格的轮转医师/士轮转每个专业应书写入院记录既往史须系统回顾体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字 以示负责。
17、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容 并作为晋级考核的必备项目。(具体详见卫生部《病历书写基本规范2010年修订版》。 十三、分级护理制度
1、特级护理
(1) 医嘱开特级护理,应具备以下情况之一
?病情危重随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者 ?重症监护患者
?各种复杂或者大手术后的患者
?严重创伤或大面积烧伤的患者
?使用呼吸机辅助呼吸并需要严密监护病情的患者
?实施连续性肾脏替代治疗CRRT并需要严密监护生命体征的患者 ?其他有生命危险 需要严密监护生命体征的患者。
(2)特级护理患者的护理措施包括以下要点
?严密观察患者病情变化 监测生命体征
?根据医嘱 正确实施治疗、给药措施
?根据医嘱 准确测量出入量
?根据患者病情正确实施基础护理和专科护理如口腔护理、压疮护理、气道
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护理及管路护理等实施安全措施
?保持患者的舒适和功能体位
?实施床旁交接班。
2、一级护理
(1)医嘱开一级护理,应具备以下情况之一 ?病情趋向稳定的重症患者
?手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 ?生活完全不能自理且病情不稳定的患者 ?生活部分自理病情随时可能发生变化的患者。
(2)一级护理患者的护理包括以下要点 ?每小时巡视患者观察患者病情变化 ?根据患者病情测量生命体征
?根据医嘱正确实施治疗、给药措施 ?根据患者病情正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理、压疮护理、气
道护理及管路护理等实施安全措施 ?提供护理相关的健康指导。
3、二级护理
(1)医嘱开二级护理,应具备以下情况之一: ?病情稳定 仍需卧床的患者
?生活部分自理的患者。
(2)二级护理患者的护理包括以下要点 ?每2小时巡视患者观察患者病情变化 ?根据患者病情测量生命体征
?根据医嘱正确实施治疗、给药措施
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?根据患者病情正确实施护理措施和安全措施
?提供护理相关的健康指导。
4、三级护理
(1)医嘱开三级护理,应具备以下情况之一
?生活完全自理且病情稳定的患者
?生活完全自理且处于康复期的患者。
(2)三级护理患者的护理包括以下要点
?每3小时巡视患者 观察患者病情变化
?根据患者病情 测量生命体征
?根据医嘱 正确实施治疗、给药措施
?提供护理相关的健康指导。
十四、医疗技术准入制度
1、为加强医疗技术管理 促进卫生科技进步 提高医疗服务质量保障人民身体健康根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规结合我院实际情况制度定本医疗技术准入制度。
2、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目 均应严格遵守本 准入制度。
3、新医疗技术分为以下三类
(1)、探索使用技术指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。 (2)限制使用技术高难、高新技术指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。
(3)一般诊疗技术指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。 (4)医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术鼓励引进国内外先进医疗技
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术禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。 (5)医院学术委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证并提供权威性的评价。包括提出医疗技术准入政策建议提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准负责探索和限制度使用技木项目技术评估并出具评估报告对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估以及其他与技术准入有关的咨询工作。
(6)新技术包括下列具体项目
1、使用新试剂的诊断项目
2、使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目
3、创伤性的诊断和治疗项目
4、生物基因诊断和治疗项目
5、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目
6、组织、器官移植技术项目
7、其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。
(7)严格规范医疗新技术的临床准入制度凡引进本院尚未开展的新技术、新项目首先须由所在科室进行可行性研究在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上本着实事求是的科学态度指导临床实践同时要具备相应的技术条件、人员和设施经科室集中讨论和科主任同意后填写“新技术、新项目申请表”交学术委员会审核和集体评估。
1、科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向学术委员会申请 在本院《医疗机构执业许可证》范围内的由学术委员会组织审核和集体评估新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的由医务科向省卫生厅申报由卫生厅组织审核 医务科负责联络和催促执业登记。
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2、申请开展一般诊疗技术必须提交以下有关材料
?项目申请书
?可行性研究报告
?国内外相关技术资料集检索报告
?具体设施方案
?医务人员专项技术培训合格证明
?涉及医疗器械、药品的还应提供相应的批准文件。
3、申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料 ?医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等) 以及医疗机构合法性证明材料复印件
?拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况
?拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程 ?拟开展探索使用技术项目的可行性报告
?卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。
4、探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报
?受理申报后由学术委员会进行形式审查
?首先由学术委员会依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估 ?各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织学术委员会专家评审
并出具技术评估报告
?由医务科向省卫生厅申报由卫生厅和省医学会组织审核医务科负责联络和催促执业登记。
(8)医院学术委员会职责:
1、 医院学术委员会负责组织管理全院医疗技术准入工作制度定有关医疗技
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术准入政策、规划协调并监督本制度的实施。
2、 按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求组织审核新技术项目是否超范围执业如属于超范围执业由医务科向省卫生厅申报 由卫生厅和省医学会组织审核医务科负责联络和催促执业登记。 3、学术委员会组织科室医疗新技术管理小组和医院经改科等职能部门参照省内或国内同级医院收费标准 填写收费标准申报表上报物价局。 4、 医院学术委员会负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导解决进展中的问题和困难等。
(9)各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报学术委员会,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施, 定期与主管部门联系 确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态 收集信息 组织各类型的学术交流 及时总结和提高。
(10)在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。
(11)申报医疗新技术成果奖
1、申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结填写新技术、新项目评选申报表上报学术委员会参加医院年度评比。申报材料要求完整、准确和实事求是包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料临床效果及必要的对照、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。
2、学术委员会每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术组织医院新技术
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管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。
3、学术委员会每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。
(12)违反本办法规定未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目 按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚 并承担相应法律责任。
(13)违反本办法规定的医师 按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚 并承担相应法律责任。
(14)本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况 按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。
(15)国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目 按国家有关规定执行。
十五、医患沟通制度
随着卫生法制建设的不断完善患者维权意识日益增强。为保护患者的合法权益维护良好的医疗秩序防范医疗纠纷确保医疗质量与安全结合我院实际 特制定本制度。与患者或家属沟通时应本着诚信的原则尊重对方耐心倾听对 方的倾诉同情患者。
(一)医患沟通的时间
1、院前沟通 门诊医师在接诊患者时 应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断 并征求患者的意见 争取患者对各种医疗处置的理解。必要时 应将沟通内容记录在门诊病志上。 2、入院时沟通病房接诊医师在接收患者入院时 应根据疾病严重程度、综
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合客观检查对疾病作出诊断 在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通。
3、入院后沟通医护人员在患者入院2天内必须与患者进行沟通。医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。 4、住院期间沟通内容包括患者病情变化时的随时沟通有创检查及有风险处置前的沟通变更治疗方案时的沟通贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等。 5、出院时沟通患者出院时医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。尤其对体内置入器材各种引流管拆除及特殊药品服用时间必须详细地向患者及家属说明。未愈要求出院者应交待后果并有患者及家属“自愿要求出院医疗后果自负”的签字。
(二)医患沟通的内容
1、诊疗方案的沟通:既往史、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、确定诊断、诊断依据、鉴别诊断、拟行治疗方案可提供2种以上治疗方案 并说明利弊以供选择、初期预后判断等。
2、诊疗过程的沟通:医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、主要治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等 并听取患者或家属的意见回答问题增强患者和家属对疾病治疗的信心。
3、机体状态综合评估 根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况对患者机体状态进行综合评估 推断疾病转归及预后。
(三)沟通方式及地点
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患者住院期间 责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性的沟通 并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。 1、床旁沟通 首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院2小时内向患者介绍医院及科室概况和住院须知 并记在护理记录上。
2、分级沟通沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差由不同级别的医护人员沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头要重点沟通。对于普通疾病患者应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通对于疑难、危重患者由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行沟通对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者应由科主任提出院长会诊由科主任共同与患者沟通并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明征得患者或家属的同意在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情报医务部组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证签定医疗协议书。 3、集中沟通对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属集中进行沟通介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等回答患者及家属的提问。
4、出院访视沟通对已出院的患者 医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导延伸关怀服务。
(四)医患沟通的方法
1、沟通方法
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预防为主的沟通在医疗活动过程中如发现可能出现问题苗头病人应立即将其作为重点沟通对象。在交班时将可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班使下一班医护人员做到心中有数。变换沟通者如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。书面沟通对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者应采用书面形式进行沟通。 集体沟通当下级医生对某种疾病的解释不肯定时应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。协调统一后沟通诊断不明或疾病病情恶化时在沟通前医护之间要统一认识后由上级医师对家属进行解释 避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理。实物对照讲解沟通利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解增加患者或家属感官认识。
2、沟通技巧
一个技巧:多听患者或家属说几句、宣泄和倾诉对患者的病情尽可能作出准确解释。
二个掌握:掌握病情、检查结果和治疗情况掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。
三个留意:留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值留意自身的情绪反应学会自我控制。 四个避免避免使用刺激对方情绪的语气、语句 避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点 避免过多使用对方不易听懂的专业词汇 避免强求对方立即接受医生的意见和事实。
(五)沟通记录格式及要求
每次沟通都应在病历中有详细的记录 沟通记录在查房记录或 病程记录后。内容有时间、地点 参加的医护人员及患者或家属姓名
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以及实际内容、结果 在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并 签名 最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有4次以 上有实质内容的沟通记录。
十六、转院转科制度
1、限于本院技术设备条件对不能诊治的患者由科内讨论或科主任提出经医务科报请业务副院长或院长批准提前与转入医院联系征得同意后方可转院。 2、住院病员和门诊病员需转外省治疗时应由科主任提出意见经业务副院长或院长同意 急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。 3、病员转院、转科无论什么病例如估计途中可能加重病情或死亡者 应留院处理待病情稳定后或危险过后再行转院或向家属交代可能出现的所有情况后家属仍然坚决要求转院转科者可在签字后办理相关手续。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时应将病历摘要随病员转去所有转院均办理出院手续。出院时按卫生部规定应由接诊医院写治疗小结退回我院交病案室存档。转入疗养院的病员只要病历简要。
4、病员转科须经转入科室副主任医师以上或科主任会诊后同意转科方可进行转科前需经治医师开转科医嘱并写好转科记录通知住院处登记按联系时间转科。转出科应派人陪送到转入科向值
班人员交待有关情况。转入科写转入记录并及时进行检查治疗。精神、心理卫生科转综合科病人必须报医务部批准由医务部确定转入科室。 十七、特诊特治告知制度
1.确定患者接受特殊检查和特殊治疗项目必须经科主治医师及以上医师的同意必要时应经过科室大查房和科室主任同意。
2.患者的主管医师或其上级医师应主动将进行该项检查或治疗的有关问题特别是可能出现的并发症及意外情况向病人家属或关系人讲清楚以得到他
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们的理解并给予积极的配合。
3.必须征得患者同意并应当取得其家属或关系人同意并签名对神智清楚、精神状态正常的患者签名应属有效。如需实施保护性医疗或因故无法取得患者意见时应当取得家属或者关系人同意并签名。应紧急施行的手术、特殊检查和特殊治疗无法取得患者意见又无家属或者关系人在场或者遇到其他特殊情况时经治医师应当提出医疗处置方案经本科室主任同意并报医务科审批后方可施行。
4.对于那些必须进行的手术和特殊检查治疗项目经反复说明后仍不同意者除上报医务部外应在病历中记录并请病人家属及关系人签名备案。 5.特殊病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医务部必要时上报主管院长批准。
6.医保病人的特殊检查、治疗特别是自费部分的诊治项目、转诊等均需履行病人签名并逐级上报审批规定。
7.因特殊情况 按自动出院处理的病人主管医师应同患者及家属交代各项有关事宜 并由其在出院小结上签名备案必要时由医务部审批。 8.手术、麻醉等项目按规定在专用表格上签名其他的特殊治疗项目在病程记录上及各专用表格上签名。
9.对违反上述各项规定者 应给予批评教育 由此造成的医疗纠纷当事人及其科室应承担调解主要责任 如涉及法律问题或造成经济损失将按相关规定另行处罚。
十八、手术安全核查制度
1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方以下简称三方分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前 共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
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2、本制度适用于各级各类手术 其他有创操作可参照执行。 3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持 三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
5、实施手术安全核查的内容及流程。
(1) 麻醉实施前 三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份:姓名、性别、年龄、病案号 、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 (2)手术开始前 三方共同核查患者身份姓名、性别、年龄、手术方式、手术部位与标识并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
(3) 患者离开手术室前 三方共同核查患者身份姓名、性别、年龄、实际手术方式术中用药、输血的核查清点手术用物确认手术标本检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管 确认患者去向等内容。
(4)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行每一步核查无误后方可进行下一步操作不得提前填写表格。
7、术中用药、输血的核查由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录 由手术室护士与麻醉医师共同核查。
8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
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10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理 提出持续改进的措施并加以落实。
11、为确保及时有效查对《手术安全核查表》由麻醉医师主持并填写无麻醉医师参加的手术则由术者主持并填写。
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范文二：十八项核心制度
十八项核心制度
YL(医疗核心制度)—001:
生效日期:2012年10月20日 修订日期:2016年10月15日
首诊负责制度
一、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
二、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 三、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
四、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。
五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务处或总值班协调解决，不得推诿。
六、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 七、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 八、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医务处或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 九、如非本医疗机构诊疗科目范围内的疾病，首诊医师应告知患者或其法定代理人，并请示上级医师后，在确保患者安全情况，推荐患者前往相应医疗机构就诊。
十、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。
十一、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
YL(医疗核心制度)—002:
生效日期:2012年10月20日 修订日期:2016年10月15日
三级查房制度
一、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任查房每周,-,次，主任医师和副主任医师每周至少查房2次，主治医师每周至少查房3次，住院医师对所管患者每日至少查房二次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。手术患者术后3天内必须每天有主治医师以及以上职称医师查房。因故不能完成查房的，主任医师和副主任医师应在医疗管理部门备案，主治医师在科室内备案。查房一般在上午进行。
二、对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查患者。
三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、,光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
四、查房的内容:
(一)科主任、主任医师查房，要解决疑难病例;审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。
(二)主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论;听取医师和护士的反映;倾听患者的陈述;检查病历并纠正其中错误的记录;了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。 (三)住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的
医嘱;检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。 五、院领导以及职能科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。
YL(医疗核心制度)—003:
生效日期:2012年10月20日 修订日期:2016年10月15日
会诊制度
一、凡遇疑难病例应及时申请会诊。
二、请求会诊的科室，除急会诊外，会诊前应有本科主治医师提出诊视意见，并做好会诊前的准备，完成病史及必要的检查(急会诊至少要有首次病程录)。会诊时经治医师应陪同，共同商讨诊断和治疗意见并做好会诊记录，不能落实会诊意见的应在病程记录中说明原因。
三、应邀会诊的科室，应在规定的时间内(非急诊48小时，急诊时10分钟到达)派出总住院医师或主治及主治以上医生(急会诊除外)，认真提出具体诊疗意见，遇有困难应请科内上级医师协同会诊，不得拖延敷衍，需随访的病人应及时随访。 四、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加讨论，每人发表的意见及最后综合性意见应记录于病历及专用记录本。 五、急诊会诊时被邀请人员必须随请随到。会诊医师如处理困难，应及时报告上级医师给予指导，急诊会诊后，会诊医师必须向上级医师汇报诊断及处理意见。 六、涉及多科的院内会诊由科室主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知(副)主任医师参加，由医务处主任或副主任主持。
七、院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，派人接专家来院参加会诊讨论，并由业务副院长或医务处主任主持院外会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前准备和会诊记录。会诊中要详细检查，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。
八、门诊病人的会诊，应先经本科主治医师或高年资医师诊视同意，提出会诊要
求，并在门诊病历上签名。接受会诊的科室，应热情接待病人，由本科主治医师或高年资医师进行会诊，遇有疑难病例请本科室主任医师协同会诊，不得让病人另行挂号。
九、遇有病情复杂，如多部位复合性创伤、涉及多科性疾病的病人，应由诊断影响病人生命安全的主要疾病为主的科室收治，需要其他科室配合的，应同力协作，积极抢救，不得推诿。
十、凡兄弟医院邀请医院会诊，须经医务处同意，通知科室指派(副)主任医师前往会诊。
YL(医疗核心制度)—004:
生效日期:2012年10月20日 修订日期:2016年10月15日
分级护理制度
一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
二、分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。病人入院后由医师参照原卫生部《综合医院分级护理指导原则(试行)》中的分级护理原则，下医嘱确定患者的护理级别，并根据患者的情况变化进行动态调整。 三、护士根据医嘱做好病人一览表及床头分级护理标识:特级护理为黄色，一级护理为红色，二级护理为蓝色，三级护理无标识。
四、严格遵照原卫生部《综合医院分级护理指导原则(试行)》护理要点和医院的分级护理工作标准对病人实施护理。
分级护理要点
(一)对特级护理患者的护理包括以下要点:
1.严密观察患者病情变化，监测生命体征;
2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;
3.根据医嘱，准确测量出入量;
4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;
5.保持患者的舒适和功能体位;
6.实施床旁交接班。
(二)对一级护理患者的护理包括以下要点: 1.每小时巡视患者，观察患者病情变化;
2.根据患者病情，测量生命体征;
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;
4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道
护理及管路护理等，实施安全措施;
5.提供护理相关的健康指导。
(三)对二级护理患者的护理包括以下要点: 1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化;
2.根据患者病情，测量生命体征;
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;
4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施; 5.提供护理相关的健康指导。
(四)对三级护理患者的护理包括以下要点: 1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化;
2.根据患者病情，测量生命体征;
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;
4.提供护理相关的健康指导。
YL(医疗核心制度)—005:
生效日期:2012年10月20日 修订日期:2016年10月15日
值班、交接班制度 一、各科均须设值班医师，非本机构注册医务人员不得单独值班，如特殊情况参
与值班，需有医疗管理部门审核备案。
二、接班人员应按时到岗，接班人员未到岗，交班人员不得离岗。接班医师到
岗时应接收各级医师交办的医疗工作，并巡视病房，了解四级手术患者当日、危
重患者情况，做好床前交接。
三、各科医师在下班前应将新入院患者、危重患者、四级手术患者、有危急值报告的患者的病情和处理事项记入交班簿并签名，做好交班工作。值班医师对上述患者应做好病程记录和医疗措施记录，并记入交接簿及签名。 四、值班医师负责各项临时性医疗工作和处理患者临时情况，对急诊入院患者及时检查、填写病历，给予必要的医疗处置。
五、各级值班人员应当确保值班通讯工具处于正常工作状态;如发现有故障，应及时报告医院相应部门，并有应急措施保障通讯通畅。
六、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 七、值班医师非职责原因不得离开值班区域，夜间必须在值班室留宿，接到医护人员病情报告时应立即前往视诊。值班医师因职责原因需离开值班区域较长时间的，因由其他在本机构注册的医务人员值守。当值班医师离开值班区域，必须向值班护士说明去向，单人值班的部门，如必须离开岗位，应当向相关人员告知去向和联系方式，接到呼叫后应及时回复，并及时回到值班岗位。 八、每日晨会，值班医师将患者情况有重点的报告，并向经治医师交代危重患者情况及尚待处理的工作。
YL(医疗核心制度)—006:
生效日期:2012年10月20日 修订日期:2016年10月15日
疑难病例讨论制度
一、疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院7日未确定诊断者、诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未达到预期疗效、涉及多脏器严重病理生理异常者、非计划再次住院和非计划再次手术、涉及重大手术治疗者等。
二、遇门诊疑难病例，应当由(副)主任医师进行诊察。必要时，组织有关专家进行讨论。
三、遇住院疑难病例，均应由科室或医务管理部门组织开展讨论，由科室主任或其授权的副主任医师主持，全科人员参加，成员中至少有2人具有主治及以上任
职资格，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
四、疑难病例讨论，可以一科举行，也可以申请几科会诊举行。原则上，受邀参加疑难病例讨论的科室和医疗机构应派出中级及以上职称的人员参加。 五、疑难病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。
六、科内疑难病例讨论由主治科室的主任或(副)主任医师主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。
七、疑难病例讨论应有统一讨论记录的格式和模板，记录包括:内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做哪些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，讨论内容应专册记录，主持人审核并签字，另外将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经主持人审核并签字后，归入病历。
八、院级疑难病例讨论由主治科室的主任向医务处提出申请，将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务处，由医务处根据具体情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时请分管院长参加。
YL(医疗核心制度)—007:
生效日期:2012年10月20日 修订日期:2016年10月15日
急危重病人抢救制度
一、急诊危重患者是指病情复杂凶险、治疗难度大、已存在或极有可能出现重要脏器功能障碍，从而有致死、致残可能的患者。对于急诊危重患者应立即开启绿色通道，按急诊室相关规定处置。如在门诊突发的急危重患者应立即抢救并及时通知医务处，医务处负责联系急诊科及相关科室医务人员参加救治工作。病区危重患者的抢救工作，一般由现场职称和年资最高的医师负责组织并主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。紧急情况下医务人员参与或主持急危重症患者的抢救，不受其职业范围限制。
二、医院职能部门及各临床、医技科室，应高度重视危重患者抢救工作。各科
室必须保证抢救药品、设备及必备物质的应急储备，并定期检查完好情况并要有检查记录。
三、对危重患者各科室医务人员必须高度重视，重点管理，予以重点监护观察、诊 治、护理，必要时多科协同，尽全力抢救。
四、对危重患者应及时开出病重或病危医嘱，向病人家属告知有关情况并进行谈话签字。病危、病重患者应及时开出病危(重)通知书。
五、科内危重患者情况应及时上报医务处。
六、对危重患者二级医师每日应重点查房，应认真了解病情变化情况，上级医师应重点关注危重患者的诊治工作，发现病情变化应及时予以有效的处置。 七、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。 参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救医师的医嘱，执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。
八、需要多科协同抢救的患者应及时申请并认真组织会诊。对危重病人需严格执行首诊负责制，即使主要诊断不属于本科专业范围内或牵涉到多学科，首诊科室也应立即实行抢救处置，再申请会诊，严禁推诿病人、延缓抢救;应由首诊科室完成入院记录、抢救记录、转科记录。应予转科抢救的患者转入科室不得以任何理由拒收。会诊意见分歧较大或需要多科协同抢救时应报告医务处或主管院长进行协调。
九、危重患者需要进行相关检查时应予以优先安排，医务人员应予护送。有关医技科室应按规定优先出具检查结果，及时送达或电话报告主管科室，并记录送检时间和结果送达时间。
十、危重患者的手术应优先安排。主管科室应尽快完善相关的术前准备工作以保障手术安全。
十一、重大抢救(重大灾害、车祸、爆炸等)伤亡人数在三人以上，需立即抢救，在抢救同时须上报医务处(夜间报院总值班)，由医务处(院总值班)负责协调组织抢救。如遇突发事件，则按级别，由相应授权人员启动我院突发事件应急预
案。
十二、抢救工作期间，药房、检验、放射和其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤部门应保证水、电、气的供应。
十三、抢救结束，有关医护人员应及时补记医嘱及抢救记录(6小时内)，在病程记录中详细记载，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，记录抢救时间应当具体到分钟。 十四、对危重患者应重点完善谈话告知制度(出现危重情况、病情发生重大变化、需进行有风险的诊疗措施均应进行谈话告知)。详细客观地向家属(必要时连同单位负责人)告知病情及转归。患者家属拒绝进行抢救措施应予以劝说，交代其后果并体现在谈话记录中。
十五、危重患者应尽可能转入监护病房或转到监护病区(ICU)。
十六、危重患者可能需要高额的医疗费用，主管科室应及时通告预计费用及结算金额，在保证疗效的前提下尽可能节约费用，紧急情况下不得以欠费为由延缓抢救，应予立即报告医务处(非正常工作时间报告总值班)。
YL(医疗核心制度)—008:
生效日期:2012年10月20日 修订日期:2016年10月15日
术前讨论制度
术前讨论是提高手术质量，规避手术风险的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论在术前进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。 一、凡手术难度大、复杂、多科、新开展手术、有危险或手术方案难以确定手术、探查性手术、毁损性手术或者病情较重、年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术，必须提请科室进行术前讨论。部分手术风险极大的疑难、危重患者手术或涉及多学科合作的手术，需由科主任报请医务处组织院内有关科室的人员进行术前会诊讨论。一般手术的术前讨论可以在医疗组内进行。首次讨论难以确定合适的治疗方案者可进行多次讨论。
二、讨论前，手术医师应填写术前讨论申请单交科主任。讨论应在术前一周内组
织进行，手术前一天必须完成。
三、术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科室医护人员及有关人员参加，手术医师、护士长和负责护士必须参加。必要时可邀请麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有关人员参加，或事先完成相关学科的会诊。特殊病例、特级手术及重点对象手术可请医务处或院领导参加讨论。 四、术前讨论要认真和缜密。经治医师应在讨论做好各项准备工作。在讨论前做好各项准备工作。在讨论中有重点的介绍病情，提供有关病史、辅助检查资料，术前准备情况、手术指征、手术方案、预计术中可能出现的意外及并发症和相应的预防措施，手术方案选择、术前准备是否完善、麻醉方式的选择、手术室的配合、术中可能出现的困难、危险、意外情况及对策、术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范措施、预后等提出针对性意见和建议，进行充分讨论。最后由主持人总结并确定手术方案、注意事项及防范应急预案。
五、经管医师准确将术前讨论情况主要是参加讨论人员发言的重点内容和结论性意见记录在病程记录中，手术主刀医师需审核签字。科室((术前讨论记录本))由科主任指定人员记录，手术主刀医师需审核签字。要与病历记录相符。
YL(医疗核心制度)—009:
生效日期:2012年10月20日 修订日期:2016年10月15日
死亡病例讨论制度
一、凡死亡病例，一般应在72小时内进行讨论;特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在24小时内进行讨论;尸检病例，待病理报告发出后72小时内进行讨论。
二、死亡病例讨论由科主任主持，参加人员由科主任决定，原则上科室全体医护人员参加，必要时可邀请医务处参加或申请院内其他科室专业医师参加，对急危重及疑难死亡病例，必要时报医务处组织院内外专家或院领导等有关人员参加。 三、死亡病历讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验，吸取经验教育训，最后由主持者归纳小结。
四、死亡讨论内容包括:诊断、诊治经过、死亡原因、明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取教的经验教训和改进措施。
五、为提高医疗技术和水平，促进医学的发展，凡属死因不明、家属有争议、特殊罕见病例，有科研价值及涉及法律时，均应尽量主动做好死者家属工作，争取尸体解剖。
六、死亡讨论记录
(一)讨论会要有完整记录，各科必须建设立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录，主持人需审核签字。 (二)死亡讨论记录本应指定专人保管，未经分管院长或医务处同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。
(三)讨论情况应按时用病历专页统一模板记录，内容包括:讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等，经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，归入病历，同时做好死亡病例的登记上报工作。
YL(医疗核心制度)—010:
生效日期:2012年10月20日 修订日期:2016年10月15日
查对制度
一、临床科室
(一)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号。 (二)执行医嘱时要进行“三查七对”:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
(三)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。
(四)给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁
忌。
(五)输血前，需经两人查对，无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证安全。
(六)为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化核对。
二、药房
(一)配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。 (二)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
三、血库
(一)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。使用条形码进行核对。
(二)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。
四、检验科
(一)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
(二)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 (三)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。 (四)检验后，查对目的、结果。
(五)发报告时，查对科别、床位。
五、病理科
(一)收集标本时，查对科室、姓名、性别、联号、标本、固定液。 (二)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
(三)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 (四)发报告时，查对科室。
六、医学影像科
(一)检查时，查对科别、床位、姓名、年龄、片号、部位、目的。 (二)治疗时，查对科别、床位、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
(三)使用造影剂时，应查对病人造影剂过敏试验结果。
(四)发报告时，查对科别、床位。
七、理疗科及针灸室
(一)各种治疗时，查对科别、床位、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 (二)低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
(三)高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
(四)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 八、消毒供应中心
(一)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
(二)发器械包时，查对名称、消毒日期。
(三)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
(四)高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标
九、功能检查科
(一)检查时，查对科别、床位、姓名、性别、检查目的。
(二)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
(三)发报告时查对科别、床位。
十、其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
YL(医疗核心制度)—011:
生效日期:2012年10月20日 修订日期:2016年10月15日
手术安全核对制度
一、手术安全核对是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师主持，手术医师、麻醉师、手术室护士共同填写《手
术安全核对表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
(一)麻醉实施前:由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。
(二)手术开始前:由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核对由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
(三)患者离开手术室前:由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核对患者身份(姓名、性别、年龄)实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 (四)三方核查人确认后分别签名。
六、手术安全核对必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药的核查:由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核对制度与持续改进管理工作的主要责任人。
九、医务处、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核对制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 十、《手术安全核对表》应归入病案中保管。
十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。
YL(医疗核心制度)—012:
生效日期:2012年10月20日 修订日期:2016年10月15日
手术分级管理制度
一、医院对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分为四级、三级、二级、一级。
二、分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。 三、医院实行手术分级管理范围应与医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致并具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。
四、医院应设立由院领导、医务处和专家组成医院手术管理组织。负责制定和定期更新医院的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。
五、医院应根据手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性手术原则上应由副主任医师承担。
六、各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质(医师、主治医师、副主任医师、主任医师)及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。
七、对外聘及脱离本专业临床工作 1 年以上的外科医师，应由医务处对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。 八、对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术(诊疗技术)，必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。
九、严格执行手术操作必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括:诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。
十、各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者(或第一助手)向病人(或委托授权人)及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。
十一、如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属(或委托授权人)交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人(或委托授权人)及其家属同意并签字。
十二、手术/或有创操作记录应由手术者(或第一助手)负责在术后 24 小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录;术后首次病程录应由由手术者(或第一助手)负责在术后 8 小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。
YL(医疗核心制度)—013:
生效日期:2012年10月20日 修订日期:2016年10月15日
新技术新项目准入管理制度
一、新技术、新业务的概念
凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目 (即通过新手段取得的新成果 )本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。
二、新技术、新业务的分级
对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、市级。
(一)国家级具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
(二)省级具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
(三)市级具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
三、新技术、新业务准入的必备条件
(一)拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。 (二)拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。
(三)拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查;使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。
(四)拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查;使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。 四、新技术、新业务的准入程序
(一)申报申报者应具有中级及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写《新技术、新项目申请书》，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送科教处。
(二)初审科室开展运行效益分析并报运营管理处核准，科室开展设备效益分析并报设备处核准。
(三)科教处对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请医院技术委员会和医院伦理委员会的审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。 (四)审批拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由财务处负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施;医保报销与否，由医保办上报上级医保部门审批。
五、可行性论证的主要内容
包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标、可能存在的安全隐患或技术风险、保障条件及经费，预期结果与效益等。
六、监察措施
(一)新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经技术委员会和医院伦理委员会的审核同意，报院领导批准后方可进行。 (二)科教处每半年对开展的新项目例行检查 1次，项目负责人每半年向医务处书面报告新项目的实施情况。
(三)对不能按期完成的新项目，项目申请人须向技术季员会详细说明原因。技术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。
(四)新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好;新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交科教处存档备案。
七、新技术和新项目临床应用必须与患者或其代理人签署相应知情同意书，并注意保护患者隐私。
YL(医疗核心制度)—014:
生效日期:2012年10月20日 修订日期:2016年10月15日
危急值报告制度
一、“危急值”的定义
“危急值”(Critical Values)是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
二、“危急值”报告制度的目的
(一)“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。
(二)“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。
(三)医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。
三、“危急值”项目及报告范围
(一)心电检查“危急值”报告范围:
1.急性心肌梗死;
2.致命性心律失常:
(1)心室扑动、颤动;
(2)室性心动过速;
(3)多源性、RonT型室性早搏;
(4)预激综合征伴快速心室率心房颤动; (5)二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞; (6)大于3秒的停搏;
(7)低钾u波增高。
(二)医学影像检查“危急值”报告范围: 1.中枢神经系统:
(1)严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期; (2)硬膜下/外血肿急性期;
(3)脑疝、中线结构移位超过1cm、急性重度脑积水; (
4)颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑
干范围或以上);
(5)脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过
15,以上。
(6)耳源性脑脓肿。
脊柱、脊髓疾病:X线检查诊断为脊柱外伤长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压2.
迫硬膜囊、脊髓重度损伤。
3.呼吸系统:
(1)气管、支气管异物;
(2)肺压缩90%以上的液气胸，尤其是张力性气胸; (3)肺栓塞、肺梗死。
4.循环系统:
(1)心包填塞、纵隔摆动;
(2)急性主动脉夹层动脉瘤。
5.消化系统:
(1)急性出血坏死性胰腺炎;
(2)肝脾胰肾等腹腔脏器出血。
6.颌面五官急症:
颅底骨折。
7.超声发现:
(1)急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病
人;
(2)急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者以及胆囊扭转;
(3)考虑急性坏死性胰腺炎; (4)怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血; (5)晚期妊娠出现羊水过少?5cm，合并胎儿呼吸、心率过快(,160bpm)或过
慢(,120bpm);
(6)睾丸扭转;
(7)主动脉夹层;
(8)大面积心肌梗塞;
(9)大量心包积液合并心包填塞。 (三)检验“危急值”报告项目和警戒值
检验项目
高值
低值
单位
PT
，30
sec
APTT
，80
sec
Fib
，8
，1
g/L
K，
，6.0
，3.0
mmol/L >5.5(心血管科) <3.0(心血管科) mmol/l="" na，="">
，160
，130
mmol/L ，150(新生儿科) ，120(新生儿科) mmol/L Cl-
，125
，85
mmol/L Ca2，
，3.5
，1.5
mmol/L Glu
，22.0
，3.0
mmol/L ，16.6(新生儿科)
，2.2(新生儿科) mmol/L PLT
>1000
，30
×109/L
>1000( 血液内科) ?10( 血液内科) ×109/L
HGB
，190
，50
g/L
，190( 血液内科) ?40( 血液内科) g/L
>250(新生儿科) <50(新生儿科) wbc="">
，30.0
，2.0
×109/L
，50.0(血液内科) ，1.0或N?0.5(血液内科)
×109/L
PH
，7.55
，7.25
PCO2
，100
，20
mmHg
P O2
，50
mmHg
C O2-CP
，40
，10
mmol/L
Cr
，450
μmol/L
>1000(肾内科透析病人)
μmol/L
cTnI
?0.028
ng/ml
血液、骨髓、脑脊液
培养
阳性
参考值:阴性
备注:电解质报告结果要注明是否溶血～
四、“危急值”报告程序和登记制度
(一)患者“危急值”报告程序
1.医技人员发现“危急值”情况时，检查(验)者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查(验)过程各环节无异常的情况下，双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可担任双次核对。才可以将检查(验)结果发出，详细、规范登记后，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果。对于需要立即重复检查检验的项目，应当及时复检并核对。
2.相关医护人员接到“危急值”报告电话后，详细、规范登记，立即派人取回报告，并及时将报告交负责或值班医生。负责或值班医生接报告后，应立即结合临
床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务处。事后及时在交接班本中记录处置细节。
3.管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。 五、登记制度
“危急值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记。谁接收，谁记录”的原则。各临床科室、医技科室应分别及时打印“危急值”报告及处置情况，装订成册，对“危急值”处理的过程和相关信息在病程记录及交班本上做详细记录。 六、质控与考核
临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。
YL(医疗核心制度)—015:
生效日期:2016年2月1日 修订日期:2016年10月15日
病历管理制度
为加强病案管理，提高全院病案质量管理水平，特制定本制度。 一、监控组织
除院成立病案质量管理委员会外，各科室成立病案质量监控小组，由科主任任组长、科护士长任副组长、一名高年资主治及以上医师任质控医师，住院总或科秘书及高年资护师任质控员，全面负责本科室病案质量，其主要职责是:确立本科室病案质量管理目标;对本科室病案质量进行全程监控;负责提出并落实本科室病案质量管理改进措施。科室病案质量监控小组名单报质量管理部和医务处备案。
二、病历书写规范
(一)严格执行安徽省卫计委《安徽省病历书写基本规范》(最新版)的有关要求。
(二)病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求打印，不得自行更改格式。
三、病案质量控制标准
执行安徽省卫计委《安徽省病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准。
四、病案质量控制范围
包括:门(急)诊病历、运行病历、终末病案。
五、病案质量全程监控流程
(一)基础教育质量控制
1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程;
2.各科室由住院总或科秘书对新入科的实习生、进修生、规培生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求;
3.医院每半年组织一次全院性的病历书写规范讲座，时间分别定在3月及9月中旬。
(二)环节质量控制
主要由科室病案质量监控小组负责。病案环节质量是从源头上把好病案质量、是病案质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室要加强病案形成过程中的管理，按病历书写规范要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病案应由三级医师、监控小组人员、科主任审核合格后按规定时限(5日一归档)送达病案室(二个及以上病区的科室，先经病区病案质量监控小组检查，再经科室小组审核)。
1.严格执行三级医师负责制:
(1)住院医师严格按照《安徽省病历书写基本规范》(最新版)的要求书写病历;
(2)诊疗组长负责指导并检查本组的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量;
(3)科室病案质量监控小组负责检查运行病历质量;科室病历质控医师负责认真审核每份出院病历质量并按规定排列顺序，保证每份出院病历质量合格; (4)科主任每月要组织诊疗组之间的运行病历质量互查，发现问题及时解决，以确保科室运行病历质量。
2.患者出院(或死亡)后，主管医师应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。诊疗组长(主任或副主任医师)根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在《出院归档病历质量评定标准》打分。质控护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字。科主任审核后将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3.科室病案质量监控小组定期或不定期检查运行病历质量，及时发现问题并纠正。
4.质量管理部每月抽查运行病历质量并按《安徽省病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准打分;再从电子病历质控系统内对运行病历质量特别是书写时限进行打分。两者综合既为该科室运行病历得分，然后绘制成柱状图在《质量管理简报》上公布，同时作为科室该月度的运行病历得分依据(运行病历占临床科室月度质量考核分12%)。
5.科室质控医师、质控护士及病区质控医师、质控护士享受岗位津贴，具体标准由科室民主管理小组根据工作量确定，从科室管理基金中考核发放。 (三)终末质量控制
1.医院每月从全院在职专家和返聘专家中聘任“病案质控员”。“病案质控员”按件计资，10元,份，工作安排由质量管理部负责，病案质控员工资按季度发放。在职专家每周2次、每次10名专家，对上月归档病案抽查20%并打分，评分结果由质量管理部综合后为各科室上月归档病案得分(占科室医疗质量分8%);然后将不合格病案存在问题填写在病案检查通知单上，科室在接到病案检查通知单后，应在2个工作日内完善，病案完善后交于“病案质控员”，二次甚至多次检查合格后方可归档。归档前，由返聘专家再抽查20%。对已检查的归档病案，质量管理部专人抽查或在其后卫生主管部门检查中发现有乙级病案或丙级病案，病案质控员承担相应责任(乙级病案扣病案质控员50元，丙级病案扣病案质控员500元)。每月的归档病案返聘专家再抽查后病案室进行装订。今后，医院将逐年提高抽查比例。
2.科室每月召开讨论会，通报自查及“病案质控员”检查中存在的问题并制定整
改措施，促进改进病案质量。
(四)病案质量控制流程图
六、病历奖惩办法
(一)每月评选优秀病案十份，每份奖励负责本病案的三级医师各100元，年终予以表彰;每年度在优秀病案中再评选“优秀示范病案”10份，每份奖励1000元，且在内部进行“优秀示范病案”展示。
(二)在月度绩效考核中，归档病案甲级率(以抽查科室归档病历20%计算),92%得3分，,92%每上升一个百分点加0.1分，直至100分;甲级率,92%，每低一个百分点扣0.2分,直至0分为止。(归档病案甲级率占临床科室月度质量考核分4%)。
(三)医院职能部门检查中，以下两种情况的处罚:?归档病历:出现丙级病案1份，扣发科室绩效:科主任、诊疗组组长、床位医生、质控医师各500元，且床位医师三年内不予晋升; 科室当月病案质量考核不得分(两个及以上病区的科室，以上经济处罚到病区);同时扣除该月科室管理基金10%;?运行病历:出现丙级病历一份，扣发床位医师及科主任绩效各500元(两个以上病区扣病区负责人500元)，且床位医师三年内不予晋升，科室当月病案质量考核不得分。 (四)在上级卫生主管部门检查中，以下两种情况的处罚:?归档病历:发现丙级病案1份，处罚5000元(其中:床位医生2000元，降级聘用，3年不予晋升上一级职称;诊疗组长及中间一级的主治或副主任医师各1000元;质控医师1000元[科室及病区质控医师分别承担500元]);诊疗组出现两份以上丙级病案，解散该诊疗组，科主任和病区负责人(两个以上病区)从下月起扣发三个月院配绩效的50%。?运行病历:发现丙级病案1份，扣床位医生2000元，降级聘用，3年不予晋升上一级职称;扣发科主任和病区负责人(两个以上病区)当月院配绩效的50%。
(五)病历首页未完成签字的出院病案，病案室不予接收。科室质控医师、质控护士有责任及时送交出院病案，出院病案未按时送达病案室者，每超期一天每份病案扣科室100元。
(六)科室接到病案检查通知单逾期不完善者，每天扣科室奖金50元。5个工作日以后未完善的，除相应扣款外，扣发科主任当月院配绩效的50%。
(七)由于病案室工作人员操作失误造成病案首页中姓名、年龄、住院号、身份证号码等患者信息错误，导致病案不合格者，每份扣责任人50元。 (八)门(急)诊病历不合格者，每份处罚责任人50元;每发现一份未书写病历处罚责任人100元。
(九)因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣责任人50元。 (十)凡丢失1份病案者，当事人赔偿2000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。
(十一)私自复印病案、将病案交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次处罚责任人1000元。
YL(医疗核心制度)—016:
生效日期:2012年10月20日 修订日期:2016年10月15日
抗菌药物分级管理制度
一、抗菌药物分级原则
抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。
(一)非限制使用级抗菌药物:经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
(二)限制使用级抗菌药物:与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。
(三)特殊使用级抗菌药物:具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物;需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的;药品价格昂贵的抗菌药物。
二、抗菌药物处方权的获得
医务处、药学部、科教处负责对我院医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理知识的培训。
(一)初级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，由医务处授予
非限制使用级抗菌药物处方权。药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。 (二)中级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，由医务处授予限制使用级抗菌药物处方权。
(三)高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，由医务处授予特殊使用级抗菌药物处方权。
(四)未取得抗菌药物处方权的医师不得开具抗菌药物处方。 三、抗菌药物分级使用实行责任制管理。
(一)非限制级、限制级抗菌药物使用负责人为各开方医师;特殊使用级抗菌药物的使用负责人为相应会诊专家，未履行会诊制度的由床位医师及科主任负责。 (二)对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，由医务处限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权;限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，由医务处取消其抗菌药物处方权。
(三)药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，由药学部取消其调剂资格。
(四)医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。
YL(医疗核心制度)—017:
生效日期:2012年10月20日 修订日期:2016年10月15日
临床用血审核制度
一、临床医师应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，提倡成分输血。
二、输血申请单应由经治医生填写，由主治医生以上者(包括主治医生)核准签字，急诊可由住院总医师或二线班核准签字，输血申请单连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血，电话、口头备血无效。
三、同一患者一天备血量少于800ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师申请，上级医师核准签发后方可备血;同一患者一天备血量在800ml至1600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师申请，上级医师审核，
科室主任核准签发后方可备血;同一患者一天备血量达到或超过1600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师申请，科室主任核准签发后报医务处批准方可备血。
四、申请输血量?1600ml时，请申请科室主任签字，并通知输血科;申请输血量?2000ml时，请申请科室主任签字后报医务处批准并通知输血科;申请输血量?4000ml时，应由分管院长批准;急诊和抢救病人除外。
五、新鲜血、全血、特殊用血(包括Rh阴性血液、冷沉淀、血小板、白细胞、洗涤红细胞等)必须至少提前一天与血库预约，以便血站及早预约、分离、洗涤、分装;新鲜血、全血备血必须经科主任签名报医务处核准签字后送输血科与血站联系;临床特殊用血必须在规定的时间内尽早输注、及时记帐，避免浪费。 六、医院规定输血前，经治医师必须向病人或其家属说明输血可能引起的不良反应和感染经血传播疾病的可能，方可输血。无家属签字的无自主意识患者的，应报医务处或总值班同意，备案;凡输血者，其病历中必须有输血治疗同意书，并附在指定位置。
七、申请输血患者必须进行下列血液检测:五项指标，抗-HIV、抗-HC、TP、AST等，并将检验结果填写在输血申请单上，否则输血科将拒绝配血和发血(急诊除外)。
八、申请备血以两天为限，逾期无效，但需延期使用者必须预先通知，以便及时补充备血。
九、血液制品均有不同的保质期，所有用血量尽量按照病情需要申请，避免浪费。 十、未尽事宜，以临床《输血技术规范》为准。
YL(医疗核心制度)—018:
生效日期:2016年2月1日 修订日期:2016年10月15日
信息安全管理制度
一、本制度所称信息系统，是指在我院信息系统中，由计算机及其相配套的设备、设施构成的，按照计算机网络系统工程的应用目标和规则对数据信息进行采集、加工、存储、传输、检索等处理的人机系统。
二、信息系统的安全保护，是保障计算机及其相配套的设备、设施的安全，保障运行环境的安全，保障信息的安全，保障信息系统功能的正常发挥，以维护信息系统的安全运行。
三、信息系统的安全保护工作，重点是维护信息系统中的数据信息和网络上一切设备的安全。
四、医院内全部上网运行计算机的安全保护都适用本规则。
五、信息管理中心主管全院信息系统的安全保护工作。信息管理中心在医院规定的职责范围内做好计算机网络系统安全保护的有关工作。
六、任何单位或者个人，不得利用信息系统从事危害医院利益的活动，不得危害信息系统的安全。
七、信息系统的使用单位和个人，都必须遵守计算机安全使用规则。 八、信息系统的建设和应用，应遵守国家有关信息系统工程技术行政法规、用户手册和其他有关规定。
九、信息系统实行安全等级保护和用户使用权限划分。安全等级和用户权限以及用户口令密码的划分、设置由信息管理中心负责制定和实施。 十、信息管理中心机房应当符合国家标准和国家规定。(防磁干扰、密封防尘、恒温、人员隔离等)。
十一、在信息系统设施附近维修、改造及其他活动，不得危害信息系统的安全。如无法避免而影响信息系统设施安全的作业，须事先通知信息管理中心，经负责人同意并采取保护措施后，方可实施作业。
十二、对信息系统中发生的问题，有关使用单位负责人应当立即向信息技术人员报告。
十三、对病毒和危害网络系统安全的其他有害数据信息的防治工作，由信息管理中心负责处理。
十四、对信息系统软件、设备、设施的安装、调试、排除故障等由信息工程技术人员负责。其他任何单位或个人不得自行拆卸、安装任何软硬件。 十五、所有上网计算机绝对禁止与国际互联网或院外其他公共网络联接。 十六、所有内网计算机绝对禁止使用光驱、软驱、USB及其他外接存储设备联接。 29
十七、信息管理中心对信息系统安全保护工作行使下列监督职权: ?监督、检查、指导信息系统安全保护工作;
?查处危害计信息系统安全的违章行为;
?履行信息系统安全保护工作的其他监督职责。
十八、信息工程技术人员发现影响信息系统安全系统的隐患时，可立即采取各种有效措施予以制止。
十九、信息工程技术人员在紧急情况下，可以就涉及信息网络安全的特定事项采取特殊措施进行防范。
二十、违反本规则的规定，有下列行为之一的，由信息人员以口头形式警告、撤消当事人上网使用资格，注销其系统用户:
?违反信息网络系统安全保护制度，危害网络系统安全的;
?接到计算机工程技术人员要求改进安全状况的通知后，拒不改进的; ?不按照规定擅自安装软、硬件设备的;
?私自拆卸更改上网设备的;
?出现问题不立即报告的;
?有危害网络系统安全的其他行为的。
二十一、违反本规则的规定，有下列行为之一的，由医院对个人和科室处以经济处罚:
?随意在办公的计算机上安装或拆卸硬件，扣罚责任人和科室负责人当月奖金; ?未经信息中心准许在办公的计算机上安装与医院信息管理系统无关的任何程序软件，扣罚责任人和科室负责人当月奖金;
?向他人泄露口令密码并造成后果的;
?在办公的计算机上玩游戏、看电影、听音乐，特别是从互联网上下载大型游戏的，扣罚责任人和科室负责人当月奖金。
?利用终端设备进行与网络工作无关的事，并造成危害，甚至导致系统无法正常运行的，由医院对当事人及所在科室加重予以经济处罚。
范文三：十八项卡死制度
控制重大危险源十八项“卡死”制度
一、隧道防坍塌
隧道围岩必须分级进行超前地质预测预报，必须进行量测，并及时反馈进行优化设计。?、?级软弱不稳定围岩及浅埋、偏压地段，必须及时按设计要求进行超前支护和尽早封闭成环;?、?级围岩必须根据地质情况控制开挖长度，及时施做初期支护进行封闭。当围岩发生异常变化、初期支护出现开裂等情况时，必须进行加固，在确保安全稳定的前提下，才允许在该加固处至最前方掌子面的范围内进行作业。上下半断面施工时，下半断面“接腿”视地质情况控制在1,2榀，仰拱开挖长度要严格控制，最长不得超过6m。
二、隧道防突泥涌水
接近断层破碎带、岩溶富水和邻近矿藏采空区的隧道，必须进行综合性的超前探测，按设计要求进行超前堵排或预加固，对出露的溶洞必须采取有效措施确保安全后才能向前开挖。
三、隧道防瓦斯
长度超过2000m的非瓦斯隧道，独头开挖达到300m时，每周进行1次甲烷、一氧化碳检测，异常情况加密监测频次。瓦斯隧道及采空区必须超前探测，开挖作业面必须保持2台便携式瓦斯检测仪，连续监测，项目或工区不少于3台光干涉瓦斯检测仪，进行校验监测。
四、隧道防火灾
隧道内电气设备(变压器、空压机等)和衬砌台车、防水层台架处及动火区域必须设置灭火器材(每处不少于2台);需使用的防水
卷材、油料、木材等易燃或可燃材料不得超出当班用量;动火作业区域前后10m内不得有易燃和可燃材料;当需立体交叉动火作业时，必须用非燃烧材料进行隔离，并设专人监护。
五、基坑防坍塌
基坑必须先支后挖或分段分层随挖随支;桥涵基坑每层开挖深度不得超过1.5m或应放坡开挖;围护结构必须符合设计，底部及时封闭，及时降水;施工过程中，基坑必须进行量测或观测，并及时对数据进行分析，用于指导施工。
六、高边坡施工防坍塌
路堑开挖应自上而下进行，严禁掏底开挖。开挖时应定期对坡面、坡顶的稳定情况进行检查，发现异常现象立即处理。严禁在松动、危石下方作业、休息和存放机具。
七、人工挖孔桩防事故
孔桩上下必须使用梯子(绳梯)，下孔前须先送风并确认无误后才允许作业，电气设备必须安装漏电保护器或使用安全电压;必须分层开挖、随挖随护，孔口必须设防护，四周1.5m内不准堆放碴土和材料，严禁边抽水边作业，必须专人监护并保持上下联系。
八、脚手架防倒塌
脚手架和混凝土构件模板支撑系统必须经设计、验算，制定专项方案，并进行安全技术交底，由架子工拼装，搭设在牢固的基础上，经验收后才能使用。水平混凝土构件模板支撑系统还必须进行静载试验。
九、架桥机防倾覆
架桥机纵向两条轨道之间及横向三条轨道之间应保持水平、平行，必须设挡铁，有上下纵坡时，应有防滑措施;架桥机拼装后必须进行吊重试运行;天车携带砼梁纵向运行时，前支腿部位要用手拉葫芦与横移轨道固定;架桥机作业必须设专职操作人员、电工和安全员，分工明确，统一指挥;必须按期对设备的提升、走行、液压系统及相关因素进行检查、维护。
十、起吊作业防伤害
门吊、塔吊、汽车吊必须使用合格产品;必须对钢丝绳、限位器、吊钩等进行定期检查并记录;起吊作业时，起重臂下及回转半径内不得有人，并有安全或施工管理人员进行现场监督，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
十一、地下工程防涌水、坍塌
施工降水必须进行设计，布设降水井时，井位应根据设计图纸严格选定，必须避开地下结构和预埋设管线位置，并对降水井排出水中的泥砂量进行检测、控制。应设置降水观察井，对地下水位、水流动态、地面沉降等进行翔实记录，并及时进行汇总、分析，发现问题及时处理。降水现场必须备有足够数量的潜水泵和备用电源等应急措施。
十二、市政工程管线防损坏
工程施工前必须对需改移或受影响的管线进行调查、探测，作好改移中的保护;必须按设计或检测要求设置观察点，进行连续观察和
记录，情况异常时必须立即处理。
十三、斜井、竖井防溜车、坠落
斜井、竖井提升设备应检测、验收和试运行，各种制动、限位装置及钢丝绳等必须经常检查是否正常。提升用钢丝绳必须经检验合格后才能使用并严格做到每班前检查。斜井必须设置防溜、阻车装置。竖井口必须设防护，井底必须设防冲撞装置，竖井乘人吊斗上方必须有保护伞，边缘不得坐人，物料吊桶不得乘人，严禁用底开式吊桶，井底与井上保证信号联系，严禁提升设备超负荷运转。
十四、火工品防爆炸
隧道内火工品加工、存放应在距开挖掌子面200m以外或衬砌作业面50m以外的洞室内，且无其他工作人员和设备;未加工和加工好暂未使用的火工品必须装入钢板箱内并上锁。火工品仓库照明必须使用防爆装置，严禁携带火种及手提电话、对讲机等非防爆物品进入。火工品管理、领用、加工和爆破作业人员禁止穿化纤衣服。
十五、铁路营业线防行车事故
所有人员必须经过营业线施工安全教育、培训，项目经理、副经理、总工程师、工区主任、施工员、防护员都必须经培训考试合格，持证上岗;必须每500—800m设置1名防护人员，并做到通视;大型挖掘、运输机械作业时，必须做到“一人一机”防护;营业线旁边高出轨道的道路(便道)必须设置防护墙，接触网电杆及铁路设备外侧必须设置防护墩;作业时必须按规定设置安全标志、栏杆等防护设施;列车通过施工管段时必须停止所有作业。
十六、专职安全管理人员配备
每个直接进行施工作业的项目部、工区必须配备至少1名专职安全管理人员，持证上岗。
十七、重大事故隐患整改
各种安全质量检查发现的重大事故隐患必须立即进行整改，并验证记录结果。
十八、事故应急管理
必须制定事故应急救援预案，并对管理人员和作业工人进行培训、演练。
范文四：十八项制度
目 录
班组建设制度 ...................................................... 1
一、班前、班后会制度??????????????????????? 1
二、班组长随班工作制度?????????????????????? 3
三、安全质量标准化管理制度???????????????????? 4
四、隐患排查治理制度??????????????????????? 6
五、班组和岗位安全评估制度???????????????????? 6
六、事故报告和处理程序?????????????????????? 7
七、事故分析处理制度??????????????????????? 8
八、安全检查与奖罚制度?????????????????????? 9
九、班组学习培训制度??????????????????????? 9
十、岗位练兵、技能竞赛制度???????????????????? 12 十一、交接班制度????????????????????????? 13 十二、现场安全文明生产制度???????????????????? 14 十三、安全举报制度???????????????????????? 14 十四、员工安全权益维护制度???????????????????? 15 十五、安全绩效考核制度?????????????????????? 16 十六、工程质量管理制度?????????????????????? 18十七、 “师带徒”及培训制度????????????????????? 19 十八、推行“手指口述”安全确认法实施方案????????????? 23
班组建设制度
班组是队部的细胞, 是队部各项工作的落脚点, 班组工作是队部 的基础工作,加强班组建设,对落实党的方针政策,搞好班组科学管 理,增强队部活力,建设一支有理想、有道德、有文化、有纪律的职 工队伍,保证队部各项生产任务的完成,推动队部升级,有十分重要 的意义。为做好班组管理工作,特制定本制度。
一、班前、班后会制度
一、班前会时间要求:
班前会时间要达到 30分钟, 其中 2分钟点名, 20分钟安全工作 安排, 8分钟工作任务安排。
二、班前会主持人员及频次要求:
班前会由队长、技术员或者副队长主持,全班人员全部参加。 队长参加班前会的次数每月各不少于 48次,技术员参加前会的次数 每月不少于 40次。
三、班前会内容:
点名后,由安全网员负责按照安全预想制度进行安全预想,并 解释预想的原因和采取措施达到的目的和效果。 然后由跟班队长作预 想补充。 由队技术员或跟班队长负责讲解每日一题。 最后由班长分配 工作,并安排安全注意事项。前日没有开班后会的,安全员要对前日 安全情况进行点评, 跟班队长补充, 如果前日有违章或者有不合格工
程,责任人要做检查,并按相关规定进行处罚。
四、班前会要求:
1、各队组班前必须由当班跟班队长及班长组织,安排当班安全注意 事项并好记录,安全员认真填写安全预想内容及班前会议记录、 会议记录要记录完整并由跟班队长及班长签字, 如当班有队长书 记或包队经理参加,同时履行签字手续。
2、各队跟班队长及班组长要持认真负责,实事求是,严于律己的态 度去安排安全注意事项及组织生产, 而且应阐明当班各工种, 各 环节上所能预见性的问题,让员工听懂、弄清楚,会解决各种预 见性的问题。
3、通过学习有关操作规程,技术措施,以及安全文件,让员工从思 想上认真认识到安全第一的要害性, 提高自保、 互保、 联保意识, 并相应的在实际工作中达到相互监督,配合密切,按规程操作, 相互制约的目的。
4、每班应认真学好安全预想,应将当班所预见、预想的各种不安全 隐患及问题及时给予提示, 并做好详细记录, 作出解决问题的相 应手段和合理化建议。
5、各队组员工都要以主人翁的态度去对待工作,将安全工作放置首 位,正确理解安全与生产的关系,如:接班后,发现上班接班问 题或者隐患性倾向,要随时汇报调度,当班队长,并且及时组织 力量将不安全隐患给予消灭, 把存在的问题得以解决, 确保当班 各工种,各环节的安全可靠。
6、各队工作完毕后,应组织当班所有人员在进行班后讲评及安全教 育活动, 活动主题要紧扣当班所发生的或可预见性的安全隐患进 行展开讨论,并对相关的安全规程和措施进行重新学习和贯彻, 学习期间要留有学习记录, 杜绝流于形式。 让员工能真正学到相 关的预防知识。
7、班前会、班后会的内容要求跟班队长及其它领导要在工作日志内 体现,并找出不足,注明措施。
二、班组长随班工作制度
1、班组长是工人的直接领导者,是生产现场的直接组织者和统 一指挥者。负责组织和领导本班组全体成员遵照三大规程进行生产, 安全地完成本班组的生产任务,并给下一班创造良好的安全生产条 件。
2、负责人员的分工,清点本班的出勤人员,根据生产任务进行 安全预想。接受上班的汇报情况,指定本班作业计划,明确各工种、 各地点的负责人, 明确任务和要求, 交代清楚施工安全技术措施和应 注意的事项,检查工具,材料配件,备用品准备情况。
3、负责现场交接班,交待清楚现场安全及隐患情况,任务完成 情况,生产准备情况,设备维修、维护、运转情况,工作地点通风瓦 斯及巷道文明生产情况。
4、根据生产现场进行安全补充。负责组织各工种,各工序之间 紧密配合, 作好开工前准备工作积极组织生产, 严格规程措施组织指
挥生产,注意不断地协调各工种之间的关系,根据工作面情况变化, 及时调整部署,以确保实现正规循环作业,安全生产。
5、负责贯彻执行各项管理制度和检查各种岗位责任制的执行情 况。发现不安全的隐患,要及时处理,处理不了的或着影响其他工作 面的生产的要及时向调度室、 队部跟班领导及队领导汇报, 听候指示。 6、负责搞好本班的规格质量和工程质量,不合格的工程,立即 组织返工, 返工后仍不合格的工程不记工程量外, 并负责分析原因追 究责任,给以追究处理。
7、负责贯彻执行工具材料管理,管好本班的工具,节约各种材 料,尽量回收废旧材料复用,降低成本。
8、负责开好班后会议,检查总结本班安全生产工作,主持评工 记分,分析工程质量、人员操作等当班出现的各种问题,向队部值班 人员汇报工作。
9、协助队领导做好本班工人的思想政治工作,组织学习操作技 术以及开展本班业余活动, 经常展开谈心活动, 了解本班职工的家庭 情况,组织互助,解决职工的实际困难,搞好团结。
10、以身作则,模范的执行各项规章制度,不违章指挥,不带头 违章操作。
三、安全质量标准化管理制度
第一条:为了进一步开展好矿井质量标准化工作,从基层班 组和现场把好安全质量标准化关,作好安全质量班评估工作,夯
实安全生产基础,制定本制度。
第二条:加强安全质量标准化的宣传和学习,每周安全学习 会上,班组长要讲搞好质量标准工作的意义,组织学习《煤矿安 全质量标准化标准及考核评级办法》 。
第三条:班组安全质量标准化和班评估工作,由安全班长质 量班长主要负责员具体开展工作。
第四条:严格按《作业规程》规定,行业标准和《煤矿安全 质量标准化标准及考核评级办法》进行班组安全质量标准化管理 及验收考核,并作好安全质量班评估工作。
第五条:加强班组安全质量标准化管理,每班安全班长质量 班长根据各自班组的专业特点,从每道工序上抓起,对照规定和 标准认真检查,不合格质量立即返工重作,班中和下班前,必须 作好班评估和质量检查验收,并作好记录。
第六条:班组质量标准化必须与安全、产量、进尺和效益挂 钩考核。
四、隐患排查治理制度
1、施工前,跟班队长、班组长及安全班长对施工区域内的安全
状况进行全面检查。
2、当班排查的隐患,必须及时处理,隐患处理不彻底不得开工。 当班处理不了的隐患要及时汇报队领导及上级部门。
3、当班处理不完的隐患,跟班队长、班组长及安全班长必须在 现场向接班人员交待清楚隐患原因、 处理情况, 采取的措施及注意的 安全事项。
4、发现隐患,跟班队长、安全班长应积极组织人员进行处理, 并在现场进行指挥, 直至隐患得到处理或交接才能离开现场。 由于隐 患处理不及时、不到位而发生事故,将追究跟班队长、班组长及安全 班长的责任。
5、处理隐患时,跟班队长、安全班长必须做好现场的安全监督、 监护工作隐患处理要彻底,不留后患。
6、隐患排查包括:设备、顶板、安全措施、运输状况等。
7、隐患排查、处理过程中,必须严格执行作业标准及汇报工作。
8、出现较大的隐患,应及时向队领导和队部调度汇报。
五、班组和岗位安全评估制度
安全评估是队部安全生产的基础工作, 是确保队部安全生产、 建 立安全生产长效机制的重要途径。为扎实做好安全评估工作,确保 753队安全形势持续稳定,特制定本制度。
一、前提条件:
1、杜绝当班发生重大隐患及人身重伤以上事故。
2、安全质量标准化达到队部要求标准。
3、制定并严格执行安全程度评估办法和奖惩制度。
二、考核标准:
以《煤矿安全规程》 、本工作面的《作业规程》为准;
三、队组每月组织不少于三次对所施工巷道的安全管理、掘进、 机电、通风、运输进行一次全面的评估检查,检查人员主要由本队队 长、书记、技术员、当班安全员组成。
四、下井后从进入本队施工的巷道开始,对员工的正规操作、手 指口述执行、 规程措施掌握、 安全危险源辨识等方面进行相关的检查。 五、检查后要对所发现的问题进行 “三定” ,并对三次的检查情 况进行打分,每月评出先进班组、个人,进行奖励。
六、 本队及各班组要高度重视安全程度评估工作, 认真贯彻执行 上级有关安全指示精神, 积极开展现场安全评估活动, 不断夯实矿井 安全生产的基础。
七、坚持“管理、装备、培训并重”的原则,充分保证安全必需 的各种投入。 不断加大考核奖惩力度, 严格检查验收, 严格奖惩兑现。 积极组织开展各种形式的职工技术培训, 不断提高职工安全质量意识 和技术技能。
六、事故报告和处理程序
按照事故类别及危害程度,要按照规定的时间和内容逐级上报, 另外日常发生的一般非伤亡事故,也要上报。发生事故,要按照事故 汇报程序逐级向上汇报。
一、重伤和死亡事故必须按要求及时汇报调度室、 。
二、各类非伤亡事故汇报
1、各小队凡发生影响安全生产 1小时以上的生产误时,必须向
队部调度室汇报。
2、三级以下一般非伤亡事故,由调度组织、相关队组参加进行 排查分析。 调度室做好详细记录, 并将造成误时的原因及处理结果汇 报队部领导并在当日碰头会上进行通报。
3、二级及以上重大非伤亡事故,调度室接到汇报后,立即汇报 当日值班矿领导、井下带班矿领导、安监处长、及矿长等分管领导。 汇报清发生事故的单位、时间、地点、危害情况。其中二级非伤亡事 故由队部经理主持, 调度室组织, 相关队组及部室负责人参加进行事 故分析。 一级非伤亡事故由公司分管副总和安全副总经理主持, 当日 值班长和相关业务处室参加,进行事故分析。
七、事故分析处理制度
为了加强事故管理工作,全面掌握事故情况,查明事故原因,吸 取事故教训,研究分析事故发生规律,及时采取针对性措施,确保安 全生产,特制定如下规定:
1、制度的建立,是为了有效防止和杜绝同类事故的发生,保证 安全生产的正常运行。
2、当班发生事故后,首先由当班安全班长、跟班队干及班组长 查证事故现象、事故性质、事故种类、事故原因、区别属什么样的事 故。
3、按照事故的性质及时向队部调度汇报。
4、下班后,及时在队组管理机构的组织下,由队组当日值班人
员进行事故分析。
5、通过分析,分清责任,做出具体处理意见,通报全队,并制 定防范措施。
6、对于事故的分析,要在有效的时间内,认真落实,不拖延或 谎报和隐瞒真相,一经查出严加重处,同时制定防范措施。
八、安全检查与奖罚制度
安全检查包括旬检、月度检查、上级部门检查。井下现场必须保 证动态达标。
1、 安全生产奖励采取精神奖励与物质奖励相结合, 对安全生产 工作不落实或发生安全生产事故的采取以处罚以教育与经济手段、 行 政处罚相结合的方式,把激励、教育、处罚贯穿于安全生产的始终。 2、 坚持奖罚分明的原则。 对在安全生产中做出突出贡献的班组 和个人予以表彰和奖励; 对发生事故的班组和责任人予以处罚; 对在 工作中因严重失职、渎职、违章指挥、违章作业、违反生产现场劳动 纪律造成事故或隐瞒事故、弄虚作假的,给予重罚。
九、班组学习培训制度
一 、总则
学习是员工增强自身素质,提高实际工作能力的有效办法和重要 途径。 班组成员要提高对理论和技术学习重要性的认识, 做学习型员 工,严格按照学习制度,保证学习时间,提高学习质量,增强学习的 针对性和实效性。 为了加大建设学习型班组工作的力度, 实现学习的 经常化、规范化、制度化特订立此学习制度。
二、学习组织
书记、技术员负责制定班组成员的集体学习计划,安排学习内容, 组织学习活动,监督和跟踪学习活动的成效。
三、学习内容
1、和本工种密切相关的法律法规、安全知识、专业技术、操作规 程等方面的知识。
2、班前会每日一题由技术员负责出题,并及时书写在专栏里内, 由班前会主持人带头学习,并抽考,每天抽考二人。
特殊岗位强化培训
机电维护工、采煤司机、皮带司机、煤溜司机、泵站司机操作人 员、上岗前必须强化培训, 由技术员编写学习内容,本人利用业余时 间学习,然后考试合格后方可上岗,使用半月由组长考察,合格后方 可正式上岗。
(6)新调入职工的培训学习
新调入本队的职工,必须脱产培训一周,考试合格后,方可上岗 作业。
四、学习形式
1、集体学习,由队书记根据当前工作需要,综合班组成员提议确 立学习主题, 指派相关人员准备学习内容, 并安排时间地点由全体或 部分班组成员进行集体学习和讨论。
2、个人自学,由个人根据自身在工作中的实际情况,选择和自身 工作密切相关的知识进行学习, 学习的心得如有推广价值可向班组长 申请组织集体学习,由本人向班组成员进行培训。
五、学习时间
每次集体学习时间, 班组组织好并提前通知, 不少于 1个半小时, 利用每周二、 五及班后时间进行, 原则上要求不影响正常的工作进行。 六、学习要求
1、要坚持理论联系实际,学以致用,着眼于学习知识的理解与应用, 着眼于解决生产过程中碰到的热点难点问题, 着眼于对队部发展中碰 到的实际问题。
3、树立“终身学习”、“学习工作化,工作学习化”的思想观念, 结合队部发展的实际情况,制定学习计划,明确学习重点,实现学习 目标。
4、按照队部要求,积极参加公司组织的各种专题讲座和脱产、半脱 产进修学习。
5、正确处理工学矛盾,学习时间和工作冲突时要及时请假。
6、根据个人情况做好学习笔记。
七、学习考核
1、集体学习活动的培训人员给与相关的绩效加分,以激励班组成员 积极拓展思路,发掘学习主题,准备学习材料。
2、参加开会或学习的人员,严格遵守纪律,不得迟到、早退,否则 按违章论处。
3、每日一题学习笔记本由队组配备,职工认真做好记录,不做笔记 或笔记不认真者,视同违章处罚。
4、按时参加考试,凡不考试或不及格的职工一次扣 50元,补考不及 格的严禁上岗作业。
十、岗位练兵、技能竞赛制度
为了解决队部职工存在文化水平低、 业务素质差等问题, 通过加 强职工的学习培训, 使绝大部分职工熟练掌握本岗位的岗位职责、 操 作规程、 应知应会知识管理要求以及有关规章制度等, 进而达到提高 素质、规范操作、规范管理的目的,特制定以下制度。
(一) 、职工学习培训制度
学习培训的主要内容:操作规程、 作业规程、 必知必会业务知识、 “手指口述”安全确认法、有关应急预案和规章制度等。
(二) 、有关要求:
1、要结合实际制定职工培训管理制度及考核办法,考核办法一 定要凸现经济激励政策。
2、必须制定培训内容,明确授课人和培训时间。
(三) 、学习培训的方式、方法
1、班后组织学习,通过适当的考核方式和激励政策,切实激发 职工学习业务知识的内在动力, 引导、 鼓励职工自觉学习所从事工种 的业务知识。
2、互帮、互学、互考,要求各队组以不同岗位为小组。队技术 员进行每月规程措施的贯彻学习, 并根据当月贯彻学习的内容出每日 一题,月底进行统一考试。
3、师傅带徒弟,要求组织职工之间业务能手通过结对子、签协 议、师带徒的方式进行培训。
4、岗位技术练兵,根据每年上级部门及队部的比武安排,制定 出年度岗位技术练兵比武方案和安排。
5、职工必须认真学习本岗位“手指口述”安全确认法,被抽查 到不能熟练背诵口诀的职工,按 “三违”人员处理。
十一、交接班制度
1队部各工种岗位人员及管理人员都必须严格遵守现场交接班制 度。
2、各工种到达工作岗位,采取工种对工种,岗位对岗位现场交 接班。
3、跟班队长、班组长交接班时,应交代当班生产设备运转、工 程质量和安全等情况以及下一个班应注意事项。
4、各工种应按岗位口对口交待本工种设备运转情况及下班注意 的问题, 出现的问题当班必须及时进行处理, 当班处理不完的应将详 细情况及注意事项进行交接。
5、交班人未经接班人和领导同意,擅自离开工作岗位时,下班 出现的一切问题均由上班一班交班人负责。
6、 当接班人无特殊情况未到岗接班时, 交班人可以通过班组长, 跟班副队长同意升井。所发生的一切问题由接班人负责。
7、各岗位具体交接班内容及时填写至交接班记录本。
十二、现场安全文明生产制度
1、在井下存放各种材料、工具的地方,由专人负责管理。做到 干净、整齐、归类摆放。
2、各种设备周围的卫生,由岗位工负责清理。工作面上由各班 组承包,保证巷道规格、支护质量合格,无浮煤、无杂物、无隐患。 3、巷道内所有材料、设备、工具都必须挂牌管理,牌板要统一、 明确,保持干净、整洁。
4、加强巷道冲洗机浮尘清理工作,降低煤尘,实现文明生产。 十三、安全举报制度
为了充分调动队部工人依法监督煤矿安全生产工作的积极性, 严 肃处理违规、违章生产行为,规范队部安全生产管理工作,特制定本 制度。
举报内容:
对在队部安全工作上,有下列问题的均可举报:
1、危害国家、集体利益,影响从业人员生命安全的行为。
2、 管理人员违章指挥或者强令工作人员违章、 冒险作业的行为。
3、生产现场有事故隐患、不及时采取措施整改的行为。
4、职工违规作业的现象和问题。
十四、员工安全权益维护制度
1、参与安全生产管理权
通过职工大会、 职工代表大会, 队部工人有权参与队部有关安全 生产规划、管理制度、管理办法、安全技术措施和规章的制定;对不 符合党和国家安全生产方针和法律、 法规规定的规章、 制度有权提出 修改意见。
2.安全生产监督权
职工有权对队部贯彻、 执行党和国家安全生产方针情况, 有关安 全生产法规、安全生产管理制度执行情况,管理干部安全行为,作业 现场安全情况,安全技术措施专项费用使用情况进行监督。
3.安全生产知情权
职工有权了解企业安全情况, 作业现场安全状况; 有权了解作业 规程和安全技术措施制定执行情况; 有权要求班前讲安全及安全生产 注意事项;有权要求交接班交待作业地点安全情况;进入工作面前, 有权要求跟班干部或班组长检查工作面的安全情况。
4.参与事故隐患整改权
职工发现事故隐患, 有权要求有关部门组织整改, 并积极提出整 改措施、建议和参与整改。
5.不安全状况停止作业权
当作业现场发现重大事故隐患, 可能危及工人生命安全并无法及 时排除时,职工有权停止作业。
6.接受安全教育培训权
职工未经安全培训、 教育, 特殊工种作业人员未取得操作资格证 书,有权拒绝上岗作业。
7.抵制违章指挥权
干部违章指挥,工人有权拒绝执行;违章操作,工人有权制止; 跟班干部擅离工作岗位,工人有权向队部报告。
8.紧急避险权
在生产过程中,出现重大事故隐患,并危及生命安全的情况下, 工人有权采取紧急避险措施。
十五、安全绩效考核制度
为全面落实中华全国总工会、 国家煤矿安全监察局 《加强煤矿 班组安全生产建设的指导意见》精神,强化安全管理,认真履行安全 岗位责任制,实现煤矿安全生产,特制定安全绩效考核制度。 一、考核原则:
1、权责对等,按岗抵押的原则。
2、从严从细,量化考核的原则。
3、公平公开,及时兑现的原则。
二、考核内容:
1、考核工人实际完成的工作成果,包括工作质量、工作数量、 工作效益等。针对不同的工作岗位,考核重点有所不同。
2、考核工人实际完成的工作成果及各方面的综合素质,评价其 工作技能和水平,如专业知识掌握程度、业务能力等。
3、对工人平时的工作表现予以评价,包括纪律性、积极性、主 动性、责任感等。
三、安全绩效扣分标准:
实行无基础分的正、负积分,即双向积分,百分制考核。 1、正积分
⑴当月工人安全生产,无违章记录,即积分 100。
⑵发现重大安全隐患问题, 避免可能发生的恶性事故, 一次奖励 20-100分。
⑶月度公司安全质量标准化检查,所在班队 95分以上人员超过 90%以上时,各个班队管理人员加 5分。
⑷班队管理人员现场发现重大隐患问题并提出整改意见, 一次奖 5分。
2、负积分
⑴违反煤矿有关规定,发生一起重伤事故,所在班队每人扣 10分,并对有关责任人依照相关制度进行处理。
⑵因“三违”行为造成事故,不论轻重,隐瞒不报加扣 30分, 除对事件责任人全矿通报批评外,依照处罚措施加倍处理。
⑶井下工人发生违章行为,每次每人减 5分。
⑷对一个月内,同样的违规行为再一次发生时,加倍处罚。 ⑸矿上组织的安全知识学习活动纳入个人安全绩效考核, 必须按 时参加活动,少参加一次本人减扣 5分。
四、公平公开、及时兑现
每月队部都会对安全绩效先进个人进行公示,公示期限为三天, 若无人质疑, 则对先进个人颁发安全绩效奖金。 对于每月安全绩效积 分处于最后 10名者, 对其批评教育。 若连续三次都在最后 10名之列, 则对其作出停产学习的处理。
十六、工程质量管理制度
一、 每班由跟班队长、质量班长对本班施工的巷道进行全面检查。
二、 检查的主要内容有:
1、巷道全宽、净高的检查:巷道施工工程必须符合规程要求, 施工允许误差范围 +150mm,巷道中线由测绘组给定,中腰线误差范 围控制在±3mm ;
2、锚杆、锚索间排距抽检:锚杆、锚索间排距不得超过设计值 ±100mm ;锚杆外露长度:螺母以外大于 30mm ,且小于 50mm ; 顶锚杆安设角度不小于 75°,其余锚杆必须要垂直于岩面;顶、帮 锚杆扭力矩符合设计要求锚索外露长度控制在 150-200mm , 预紧力符
合规程设计要求。
3、金属网顶网与帮网搭接严密,帮网、顶网之间搭接符合规定, 网与网连接处用 14#铅丝双丝双扣,扭结不少于 3圈,网片必须拉平 拉展。
4、管线布置:吊挂平直,严密不漏。
5、当班井下施工巷道内的材料、工具的摆放情况是否严格按照 公司材料定制化要求进行摆放, 材料、 施工牌板是否清洁、 字迹清晰。 6、当日下井抽检情况要及时汇报上级领导,特别是发现重大的 隐患和工程质量事故时要在第一时间汇报领导。
7、上井后将井下抽检情况填写在交接班记录台帐上,对于井下 查出的工程质量问题和安全隐患要及时给施工队伍进行“五定” ,需 要整改的项目要及时体现在交接班记录本上。
“师带徒”及培训制度
第一章 总则
第一条 为进一步加强技能操作队伍建设, 提高技能操作人员素 质,规范技能操作人员“师带徒”管理,结合公司“师带徒”工作实 际,制订本办法。
第二条 “师带徒”培训工作原则:
1. 坚持分层次培训原则;
2. 坚持工种对口原则;
3. 坚持培养与考核评价相结合原则。
第二章 师傅条件
第三条 师傅应同时满足以下条件:
1. 具有良好的职业道德,熟悉掌握本工种的理论和实际操作知 识,技能水平高、技术全面。
2. 岗位业绩突出, 解决过生产过程中的突发问题, 取得较好的效 果。
3. 具备指导培训对象的条件和能力。
4、有较丰富的技能操作实践经验,能综合分析和解决一些生产 过程中的难题;具备高级工及以上资格。
第三章 徒弟层次
第四条 第一层次:热爱本职工作, 有很强的责任心, 谦虚好学、 工作勤奋,新录用人员、转岗人员和其他人员。
第四章 培训协议
第五条 徒弟应与师傅签订培训协议。
第六条 协议内容主要包括培训目标、协议期限、师傅职责、徒 弟职责等。
1. 培训目标:
(1)第一层次:系统掌握本工种专业理论知识,技能操作达到 较高水平,能够创造性地工作,解决生产过程中的一些关键难题。 (2)第二层次:在掌握本工种基础理论知识的同时,以“一专 多能”为培训重点,技能操作水平明显提升,能综合分析和解决一些 生产难题。
(3)第三层次:熟悉本岗位基本知识和技能,能独立完成日常
操作。
2. 协议期限:一般为 1年。
3. 师傅职责:
(1) 承担对徒弟的全面培养工作,制订有针对性的培训计划、 目标和措施 , 监督检查徒弟对计划的执行情况。
(2) 耐心、细致地指导徒弟学习,严格训练、严格要求,及时 帮助徒弟解决工作学习中遇到的问题, 真正把技术本领和自身所长传 授给徒弟。
(3) 在传授技艺的同时, 要把优良作风和安全生产以及各种规 章制度知识等传授给徒弟, 培养徒弟认真负责、 爱岗敬业、 安全生产、 遵纪守法的思想作风和刻苦钻研、知难而进的学习态度。
(4) 定期检查徒弟的工作、学习情况,协助做好对徒弟的考核 评价。
(5)认真遵守相关规定,履行相关职责,按要求完成培训任务, 实现培训目标。
(6)及时总结徒弟的进步和不足,每季度向车间提交一份反映 徒弟各方面表现的工作小结,协议期满后提交一份年度培养总结。 4. 徒弟职责:
(1)按照制定的培训目标努力学习,有计划、有步骤、有措施 地圆满完成培训计划。
(2)尊敬师傅,虚心请教,服从指导,勤问、勤记、勤练。经 常向师傅汇报工作、学习和思想情况。
(3)在学习技艺的同时,要学习师傅的优良作风,学习安全生 产知识,学习各项规章制度知识。
(4)认真遵守相关规定,履行相关职责,按要求完成培训任务, 实现培训目标。
5. 培训协议期内, 如师傅或徒弟一方工作变动, 导致不能继续履 行协议的,协议即行终止。
6. 根据工作需要和个人申请, 可变更师徒人选, 变更后应重新签 订或变更“师带徒”培训协议。
第五章 实施程序
第七条 “师带徒”培训实施程序:
1. 公布各层次“师带徒”培训计划:第一层次人员比例原则上不 高于技能操作人员的 20%,第二层次人员在师傅资源许可条件下, 组织尽可能多的人员参加 “师带徒” 活动, 第三层次人员全部参加 “师 带徒”活动。
2. 初步确定培训对象:符合条件的技能操作人员个人提出申请审 查, 根据生产发展需要和员工个人职业发展需要提出审查意见并确定 培训层次。
3. 师傅遴选:根据各培训层次对象的技能水平、个人能力、综合 素质和工作业绩、培训计划和目标等情况,确定师傅推荐人选。可以 由徒弟选择师傅,组织确认,也可以由组织直接指定。每名师傅原则 上可以指导 1-2名徒弟, 第一层次培训对象根据实际需要可采取 “一 带一”或“多带一”的培养形式。
4. 师徒结对:师傅和徒弟按工种对口原则进行师徒结对。
6. 签订“师带徒”培训协议并组织实施:师徒关系审核确定后, 按要求签订“师带徒”培训协议书和“师带徒”培训协议书,并认真 组织实施。
第六章 考核与评价
第八条 考核评价内容:主要考核评价培训协议履行情况, 考核 评价培训对象理论知识掌握程度和实际操作水平、 工作表现、 工作任 务完成情况及取得的工作业绩等。
第九条 考核评价方式:分为季度考核和协议期满考核 (以下简 称年度考核) 。
季度考核在下一季度的第一个月进行,对季度内“师带徒” 培 训的开展情况进行综合考核评价,考核评价结果分优、良、合格、差 四个等级。
年度考核一般根据“师带徒” 协议期满时间的集中情况,也可 以安排其他时间进行。 年度考核是在综合各季度考核结果的基础上再 加上民主测评,评选出优秀师徒。
第八章 其他要求
第十条 “师带徒” 培训是提高技能操作人员技能水平和综合素 质的重要培训方式,通过不脱离生产岗位的“传、帮、带”活动,要 将 “师带徒” 工作纳入日常管理范畴, 加强对 “师带徒” 工作的检查、 指导和考核评价工作, 采取切实有效的措施做好这项工作。 合理优化 配置人员、岗位流动、技能鉴定、薪酬调整等工作打好基础。
十八、 753队手指口述安全管理制度
为进一步加强现场管理,使在岗职工能够严格按照操作规程进行
作业,保证每一项工作都能得到安全确认,避免差错和失误,保证安 全生产,特制订队 “ 手指口述 ” 安全管理制度。
1、成立队组 “ 手指口述 ” 工作领导小组
组 长:队长 书记
成 员:副队长 技术员 班组长
2、由技术员按照各工种操作规程制定 “ 手指口述 ” 的操作内容。
3、各工种在现场作业过程中必须严格按照 “ 手指口述 ” 的操作内容进 行操作,保证现场安全。
4、跟班队长、班组长、现场监督各工种 “ 手指口述 ” 执行情况,把操 作的细节落实到现场。
5、队长、书记、跟班队长现场安全检查时,可现场对执行情况进行 考核, 对 “ 手指口述 ” 工作执行较好的岗位工, 根据情况给予适当奖励。 6、每月根据班组和个人安全情况进行考核排名,作为职工和班组安 全积分的考核内容进行落实。
7、 检查人对现场安全状况进行详实记录, 作为安全考核的原始记录。
8、在上级检查中手指口述表现好、岗位描述好、应知应会知识回答 较好的,给予增加 50分。
范文五：十八项核心制度
一、首诊医师负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊;
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录 。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
要以高度责任心、同情心接待就诊病人，做到问诊仔细、检查认真，诊断治疗精心，解答问题耐心，接待病人虚心，让病人及家属放心。
经检查排除本科疾病后或诊断不清的急危、重症、疑难病例，首诊医师应先对患者进行一般抢救，并马上通知有关科室值班人员，不
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得敷衍延误时间，应邀科室则应积极派人会诊或接受病员，应由首诊科室或被邀科室共同商量进行抢救处理。如首诊医师提前离开，未向接诊医师介绍病情及完成抢救，在此期间发生问题，由首诊医师负责。
对急、危重症病人要做到以下几点:
(1)及时检查、尽快处理、准确记录，说明病情负责到底。
(2)特别注意医疗保护制度，以高度责任心诊治病员，首诊医师及被邀医师或科室均不得借故推诿，尤其对延误病情，造成不良后果者，要追究责任，严肃处理。
(3)对危重病员在病情不允许搬动转送急诊科的，要分秒必争就地处理，积极组织抢救。
(4)首诊科室对抢救有困难者，可向有关科室提出急诊会诊或按程序请本科二线值班医师、主任会诊。由护士直接或电话通知被邀科室或医师，并记录时间，被邀医师接到急诊会诊通知后，在10分钟内赶到抢救地点。
(5)会诊医师未到达之前，首诊科室必须积极抢救治疗，详细记录。
(6)会诊确诊后，属于哪一科室即以该科为主，组织抢救，首诊科室则应向接受科室办好移交手续，书写好病历及病程记录，并注明科室，签全名以示负责。
(7)医技科室及其他辅助科室，遇有抢救患者要全力配合，简化手续，迅速检查，不得延误，更不能借故推托。
(8)病情允许时，可考虑进一步检查，转科或住院治疗。有关
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医师要妥善安排，负责到底，尤其对于危重病、外伤、或其它在搬运途中有可能发生意外的患者，要安排担架，合理运送，并且一定要有医师或护士陪送。
二、三级医师查房制度
危重者入院后当天要有上级医师查房;夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量 。
1、三级医师查房规定
(1)每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。
(2)解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。
(3)抽查医嘱、病历(特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量)、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。
(4)利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。
(5)听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平
2、二级医师查房规定
(1)一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、
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责任护士参加。
(2)对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。
(3)对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。
(4)对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因 。
(5)疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。
(6)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
(7)负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。
(8)检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。
(9)协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。
(10)注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理 。
3、一级医师查房规定
(1)对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房
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并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。
(2)对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
(3)及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。
(4)向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。
(5)检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。
(6)作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。
三、疑难病例讨论制度
疑难病例:入院三天诊断不明确;住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更;治疗效果不佳;院内感染者;疑难重大手术。
重危病例:病情危重或病情突然发生变化者。
1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。
2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程;主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点;主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。
3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由
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医务科根据具体情况组织全院进行讨论。
4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。
5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师(副主任医师)或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。
四、会诊制度
会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全;在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。
1、会诊医师须做到:
(1)详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查;
(2)会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等;
(3)必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续
(4)对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊;
(5)会诊过程中要严格执行诊疗规范;
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(6)严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。
2、院内会诊:分为科内会诊、科间会诊(包括门诊会诊与病房会诊(普通))、急诊会诊、全院会诊、清院外会诊、远程会诊。
(1)科内会诊:对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。
(2)科间会诊:
门诊会诊:根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。
病房会诊(普通):邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时必须由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。被邀请会诊科室按申请科的要求，指定有一定临床经验，对科专业理论及技术操作有一定能力，工作责任心强，态度认真的主治医师或副主任医师(或高年资总住院医师)根据病情在48小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目的及医疗安全，科室不得派住院医
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师承担会诊任务(急会诊例外)。
会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情复杂病例，立即请上级医师协助会诊，尽快提出具体意见，并写会诊记录。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。
(3)急诊会诊:对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速(10分钟内)到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。
(4)院内大会诊:对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的，科室向医务科提出申请，医务科负责通知专家和主持讨论，科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家;邀请会诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。
(一)申请会诊科室应严格掌握会诊指征。
(二)对住院病人入院三日内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织科内会诊;对住院病人入院3日以上，5日以内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织科间会诊;对住院病人入院5日以上，7日以内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织全院会诊;对7日仍不能明确诊断或全院会诊没有解决问题的病人应要求院外会诊或转院治疗。
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(三)对门诊病人经2次就诊仍诊断不明或治疗效果差的，在第3次就诊时应组织门诊会诊;
(四)对疑难病例、危重病人、特殊病人、自己要求会诊的病人应及时组织会诊。
(五)对病情突然变化的病人，有医疗纠纷苗头的病人，可能导致医疗事故的病例要组织急诊会诊。
(六)术前诊断不清，医院新开展的手术术前必须会诊。
(七)切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备。会诊医师应认真做好会诊记录，提出明确的会诊意见和具体的处理方案，如遇疑难复杂病例不能处理时，会诊医师必须立即请示上级医师或科主任协助会诊，以免延误病情。
(八)任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
(九)各级会诊医师应遵循首诊医师负责制。
(三)会诊医师分级资格:
一级会诊:原则上由科主任亲自会诊，部分副高以上职称医师经认定后可参加一级会诊。
二级会诊:由主治医师以上职称和部分取得执业医师资格5年以上的高年资住院医师担任。
三级会诊:由取得执业医师资格3年以上的住院医师担任。未取得执业医师资格的医师，轮转、进修、实习医师不得独自承担会诊任务。
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五、急危重病人抢救制度
1、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。
3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。
4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者;执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空安瓿经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用 。
6、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各
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科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。
7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。
8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。
9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。
10、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保证。
注意事项:
1、各科抢救室，抢救车及抢救器械应有专人保管，作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。药剂科、器械科、总务科和各科室应保证药品、器械的正常供应，便于工作。
2、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。
3、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗
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抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救物品合格率要达到100%。
4、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。
5、凡遇有重大灾害、事故抢救，接到病人或省、市卫生厅(局)的呼叫时，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。若把病人接运回院抢救，本专业无法加床时，找到其他专业借床，必须无条件服从。总值班有权协调处理，如被借床科室有空床而拒绝不借，一切责任由该科室负责。
6、在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记。
六、手术分级管理制度
(一)医师分级
住院医师:取得执业医师资格后的医师
主治医师:取得主治医师资格后的医师
正副主任医师:取得相应资格后的医师
(二)手术分级
根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制订手术分级管理制度。
根据其技术程度、复杂性和风险度分为四级:
1、一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各
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种手术。
2、二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
3、三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
4、四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，也包括可能引起司法纠纷的、重大疑难手术，新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。
2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术情况，科学界定各级人员手术范围。
3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期申报调整其手术范围申请，由院学术委员会组织专家评议后确认。
所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。
4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。
5、若遇特殊情况(例如:急诊、病情不允许、危及生命等)，医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。
(三)各级医师参加手术的范围
医生根据技术水平高低施行不同级别手术，原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加;三、四级手术由主任(副主任)医
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师或科主任主持，主治医师、住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。
(四)手术批准权限
决定手术治疗方式、参加人员及具体分工
1、一、二、三级择期手术由科主任批准
2、急诊手术由二线值班医师批准，三级及以上须科主任批准。
3、四级手术由医务科及主管院长批准
(五)各级医师开展手术权限
1、住院医师:在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。
2、主治医师:熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。
3、副主任医师:熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。
4、主任医师:熟练完成四级手术，开展或引进新的手术或重大探索性科研项目手术。
(六)二级以上手术须术前讨论，四级以上手术，须科内讨论，科主任签字后报医务部和分管院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
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(七)各级医师开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平测定后报医务部审核，批准后方可执行。
七、术前讨论制度
1、凡二级以上手术和新开展的手术，都需认真进行术前讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。
2、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织(主持)，手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。
3、讨论时由经治医师报告病例，讨论内容:诊断和诊断依据;手术指征和手术禁忌症;术前准备，如特殊检查、血源等;重新开展手术应订出手术方案;术中可能发生的困难与意外，以及防范措施;麻醉选择;术后护理，术后并发症的预防和处理;手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。
4、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。
5、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。
八、死亡病例讨论制度
1、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。
2、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成，尸检病例在有病理报告后二周内进行。
3、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主
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持，全体医师和护士长参加。
4、主管医师汇报病史;负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因;主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的问题;副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。
5、讨论情况记入专设的《死亡病例讨论本》中，要求有完整的死亡讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历 。
注意事项:
1、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。
2、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必须在6小时内完成死亡病例讨论。
3、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。
4、死亡病例讨论程序:
(1)讨论前经治医师必须完成死亡记录。
(2)讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、 死亡原因。
(3)讨论内容应包括:?诊断;?治疗;?死亡原因;?应吸取的经验教训。
5、死亡讨论记录:
(1)各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。
(2)死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务部同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。
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(3)经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。
九、查对制度
(一)临床科室:
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
2、执行医嘱时要进行“三查八对一注意”:操作前查、操作中查、操作后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、效期、浓度、时间、用法。并注意用药后的反应。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前要注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全
(二)手术室
1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
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4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检 。
(三)药剂科
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
(四)血库
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
(五)检验科
1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病房。
(六)放射科
1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
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2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、病房。
(七)理疗科及针灸室
1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
(八)特检科
(如心电图、脑电图、超声波等)
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时查对科别、病房。
十、病历书写与管理制度
一、病历书写的一般要求:
(一)病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整。
(二)病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
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(三)各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
(四)病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(五)度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米(m)、厘米(cm)、升((L)、毫升 (ml)、千克 (Kg)、克 (g)、毫克 (mg) 等书写。
(六)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
(七)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
(八)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
(九)对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患
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者的法定代理人或者关系人签署同意书。
(十)按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。
二、门诊病历书写要求
(一)、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。
(二)、病历应使用蓝色(黑色)钢笔、圆珠笔书写。
(三)、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。
(四)、医师签字要签全名。
(五)、初诊病历书写要求: ?认真逐项书写首次病历，不可漏项; ?有就诊日期; ?有患者主诉、病史、查体; ?有检查、初步诊断、处置; ?有医师签名。
(六)、复诊病历书写要求: ?有就诊日期; ?有患者治疗后自觉症状的主诉(简明扼要、重点突出)、治疗效果、重要检查结果; ?有病情变化后的查体;有初诊阳性体征的复查; ?有处置、复诊时间; ?有医师签名。
(七)、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。
(八)、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。
(九)、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。
(十)、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。
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三、急诊病历书写要求:
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点:
(一)急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
(二)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。
(三)危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
(四)抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
四、住院病历书写要求:
(一)书写时间和审阅要求:
1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历(或表格病历)。患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，要求及特点按《病历书写基本规范》(试行)的规定。
2、对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字;入院时间超过8小时的应书写首次病程记录;24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完。
3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡
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后24小时内完成。
4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。
5、实习医师或进修医师等(未取得我院注册执业资格的医师)书写的病历，必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。
6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。主治医师按《住院时间超过30天的患者管理与评价制度》要求完成相关表格填写。
7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录;接班后，由接班医师及时完成接班记录。
8、患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。
(二)病程记录书写要求:
1、首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。
2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写;书写
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时首先书写“病程记录”为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容。对病危、病重患者应根据病情变化随时记录，每天至少2次。
3、日常病程记录内容包括:
(1)上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。
(2)患者病情发展或变化(主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果)。
(3)与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。
(4)重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。
(5)凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。
(6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术前一定要有告知同意书。
(7)胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后情况记录。术前一定要有患者同意书。
(8)患者以及其委托人(代理人)拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人(代理人)的签字。
(9)患者死亡后，其委托人(代理人)签署死亡通知书后是否
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同意尸解，应有相关记录。
(10)与患者委托人(代理人)沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录;手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。
(11)手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。
(12)输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应。
(13)患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人(委托人)的签名。
4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人，24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的全名及职称，若系(副)主任医师代理主治医师查房的要有注明。
5、上级医师查房后1—2天内，应检查审阅查房记录是否完整、准确并签字。
6、住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。
7、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。
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大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。
8、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的全名和相应职称。
9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括:上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等。
10、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。
(三)专项记录书写要求:
1、手术患者的病历必须书写术前小结;患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书写术前讨论，术前讨论由中级职称以上的医师主持，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的专业技术职务、讨论日期;急诊手术患者可只写术前小结，但必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。
2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。
3、在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有主刀医师的签名。
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4、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。
5、患者出院后，经治医师应在24小时内完成书写出院记录。
6、病历首页应按《卫生部关于修订下发住院病历首页的通知》的要求认真填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。
7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写 。
(四)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
(五)医患合同书写要求:
1、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签字。
2、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。
3、各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署;需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。
4、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。
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5、不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。
6、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。
7、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。
(六)检验和检查报告单书写要求:
1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。
2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。
3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。
4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。
5、各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。
6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。
7、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。
8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签字。
9、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。
十一、医师值班与交接班制度 1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室大小
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和床位多少，单独或联合值班。
2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，对危重病人应做好床旁交接。 3、各科医师在下班前应将新入院病人情况，危重病人的病情及处理事项，手术病人情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本，并做好口头交班工作。
4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理，对急诊入院的病人及时检查，书写病历，给予必要的医疗处理，参加急诊手术。
5、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。 6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请查看病人时，应立即前往巡视。如因公必须离开时，必须向值班护士说明去向及联系方式。
7、值班医师在每日病房交接班晨会上，应将病人情况重点向主治医师和病房全体工作人员报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。
8、值班医师每日需要填写交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理，手术病人情况，死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。
9、药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。
十二、分级护理制度
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住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为一、二、三级护理及特别护理四种。
一、特别护理
(一)病情依据:
1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。
2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。 3.各种严重外伤、大面积烧伤。
(二)护理要求:
1.严密观察患者病情变化，监测生命体征。
2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
3.根据医嘱，准确测量出入量。
4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 5.保持患者的舒适和功能体位。
6.实施床旁交接。
二、一级护理
(一)病情依据:
1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。
2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。
3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。
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(二)护理要求:
1.每小时巡视患者，观察患者病情变化， 2.根据患者病情，测量生命体征。
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、
压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 5. 提供护理相关的健康指导
三、二级护理
(一)病情依据:
1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行
骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。 2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。
3.一般手术后或轻型先兆子痫等。
(二)护理要求:
1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化， 2.根据患者病情，测量生命体征。
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。 5.提供护理相关的健康指导。
四、三级护理
(一)病情依据:
1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。
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2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。
3.可以下床活动，生活可以自理。
(二)护理要求:
1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化，
2.根据患者病情，测量生命体征。
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4. 提供护理相关的健康指导。
十三、新技术准入制度
一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。
三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。
四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
五、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。
六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
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七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。
十四、临床危急值报告制度
为加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。
一、“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。
二、各医技科室(医学影像科、B超、心电图、内窥镜等)全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”， 在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记本》中详细做好相关记录。
三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。
四、具体操作程序:
1、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患
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者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在《检查危急值结果登记本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。
2、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。
3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告(接收)，谁记录”的原则。
五、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。
六、“危急值”报告科室包括:检验科、放射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室。
七、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。
八、“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。
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医务科对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改进措施。
十五、抗菌药物分级管理制度
根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。
(一)分级原则
1(非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
2(限制使用:与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。
3(特殊使用:不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。
(二)分级管理
1、“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方(医嘱)。
2、“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方
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(医嘱)。
3、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗;严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗;特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。
4、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。
十六、手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
(一)麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身
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份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
(二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
(三)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
(四)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
十、医务科、质控科应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
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十七、临床用血安全管理审批制度
一、临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定，提倡科学合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。
二、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。
三、临床用血前，应当向患者及其家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。
四、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科同意、备案，并记入病历。
五、临床用血适应症根据《输血技术规范》执行，临床用血指征:内科Hb<60g><0.2。>
六、平诊临床输全血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科。
急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时申请，但事后应当按照以上要求补办手续。
七、临床用血严格执行查对制度，输血时发生不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应报告单》
八、临床输血完毕后，应将输血记录单(交叉配血报告单)贴在
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病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。做好输血观察记录。
九、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于90%。
十、结合医院实际，临床用血应报医务科审批。
十八、信息安全管理制度
一、计算机安全管理
1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。
2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。
3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。
4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。
5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。
6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。
7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
网络使用人员行为规范
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1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。
3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。
4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。
8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。
9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。
二、网络硬件的管理
网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。
1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。
2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。
3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。
4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施。
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四、软件及信息安全
1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。
2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。
3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。
4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。
5、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。更不得利用医院数据信息获取不正当利益。
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