范文一：感染性休克的治疗原则
感染性休克的治疗原则 倦寄乏J聊傲
.,.......:三
,…
艨协和医院急诊科粪篆
竺:善嚣:!苎苎曼妻苎竺三蔷
培一竺苎鉴体克霎竺;厂
要要曼.二墨判断体克并不田矗磊磊'三,,\\0难, 篓害芝!竺芝,……).'………一,,如体克的诊断成立,要迅速地分析体克的严重程
一?……'……
茔苎翌兰苎竺苎感染性休克的治疗原则样的分级,但我们认为对抢救治疗指导作
用最大的还一………,………,,,.
般少于20%,患者神志清晰,但烦躁不安,可焦虑或激 动;面色,皮肤苍白,肢体湿抟,口唇和甲床略带青紫, 口渴,心跳加快,脉搏尚有力;收缩压偏低或接近正常. 也可因儿茶酚胺代偿性分泌增多而偏高,但不稳定;舒 张压增高,故脉压差减小,尿量减少=?中度休克:循 环血量减少舟于如%一40%之间,组织器官的血液灌 注受到严重影响,收缩压可降低至60一帅mm?以下, 脉压差小于加mrnH异;神志尚清楚,但软弱无力,表情淡
脉搏细数,浅表静脉萎陷,屎量减少至 漠,反应迟钝,
20m]/h以下或无尿.可陷人昏迷状态.?如休克不能 得到及时纠正,可发展为晚期,即重度休克.此时循环 血量减少大于40%,收缩压低于60mm或测不到,无 屎,重要生命器官如心,脑的血液供应严重不足患者 可发生昏迷甚至出现心脏停搏.
2鉴别诊断
在纠正体克的同时要积极地判断,分析引起休克 的病因,只有同时进行病因治疗才能更有效地治疗休 克患者,提高抢救成功率.大多数情况下体克的病因 是非常明了的,只有少数病人体克的病因较为复杂,有 税
100730中国医学科学院中国协和医科大学 北京协和置院急诊科
感染性休克是由病原体及其毒素或抗原抗体复合 物在人体内引起的以微循环障碍为主要临床表现的危 重综合病症.当确立感染性体克的诊断时,需立即积 极救治,力争尽快改善循环状态,在十几个小时内纠正 休克.
1严密监护及应急治疗
安置病人于平卧位,下肢略抬高,呈头低足高位. 伴呼吸田难或心力衰竭者可半卧位.予以保暖.安静 休息,供氧治疗,并及时吸痰,保持气道通畅,以利提高 氧疗效果:尽早建立静脉通路,必要时采取深静脉穿 刺置静脉导管来保障静脉输液郭用药.以物理降温法 拉制高热,同时密切监测病人的意识,体温,血压,脉 搏,呼吸,尿量,有条件时监测中心静ljc压或通过 S~=scr--C,am导管监测有效血容量,动脉内压力,肺毛细 血管嵌楔压及心功能状况,同时追查心电图,动脉血气 分析等.
毽学)毓奇毛一Jl
2迅速控制感染
2.1应用广谱,^效抗生素要早期,足量,联台,静 脉用药,待致病菌和药物敏感试验检测结果出来后,依 据病情适当调整抗生紊.台并厌氧菌感染者可联台应
用抗厌氧菌的基本药灭漓灵,力争迅速控制致病菌. 在感染性休克状态选用抗生紊一定要注意病人的肾脏 功能情况,分析其能否耐受所用的抗生紊或有无肾脏 损害,肾脏排泄药物能力是否降低,依此酌情调整药物 种类,剂量及用药天数.同时还要注意抗生紊的其他 毒副作用或过敏反应,以及发生二重感染的迹象. 2.2及时有效地处理和控制原发感染灶对局限的 化脓性脓肿,化脓性胆管炎或胆囊炎,消化道穿孔并发 腹膜炎等感染性病灶,应早期或在抗体克治疗后病情 平稳时积极傲外科处理或手术治疗.对女性的 妇产科感染性病灶亦需及时选择合适的时机处 理或清除.
3抗休克治疗
3.1扩窖治疗早期补足有效血容量.维持正常的微 循环罐注.成人常选用706代血浆,50om日或低分子 右旋糖酐500,1000rnl/日(用药前需做过敏试验)等腔 体液,必要时可选血浆,白蛋白或全血.也可选生理盐 水等晶体液或配伍5%或10%葡萄糖或5%葡萄糖盐 水溶液最好在中心静脉压监测下补液,对心,肾功能 健全的中青年休克者最初2—3小时可输人500— 1000ml左右液体,全日总液量约3000ml左右.耐高龄 或心,肾功能欠佳者宜适当减慢补液速度并严密观察 心,肾功能变化,保持中心静脉压在12emil2O左右,力 争在2—3小时内改善病人的檄循环状态.十几小时至 24小时内纠正休克.当病人的四肢逐渐温暖,皮肤紫 绀消退,尿量增加,每小时达30ml以上,脉搏逐渐有 力,每分钟速率低于100次,收缩压维持在90un以 上,脉压差大于30叫k时,说明扩容治疗较为适宜. 3.2及时纠正醴中毒感染性休克发生酸中毒多选
用5%碳酸氢钠,可依酸中毒的轻重调整蛤药剂量. 轻度酸中毒每日给药200—400ml,重度酸中毒每日约 给600ml,分2—3次静脉点滴,有条件时应参考血二氧 化碳结台力,动脉血pH和血气分析调整碳酸氢钠的 用量.
3.3应用血管活性药选用血管活性药需保障病人 的有效血容量,及时纠正酸中毒.
331血管舒张药此娄药可解除血管痉挛,改善组 织,细胞的灌注,减轻心脏负荷,改善肺水肿,使心输出 量增加.但禁用于低血容量,高排低阻型休克. 3.3.1.1阿托品每次给0.5,lmg或山莨菪碱 (654—2)每次5,lOmg,依病情15,20分钟重复1次, 观察病人如为面色红润,尿量增加,四肢温暖,血 压回升时,逐渐减量及延长给药间隔时问至停药; 若用5次以上效果不佳时应考虑换其他血管舒张剂. 用车类药需注意心率变化及其他剐反应,患青光眼者 禁用.
3.3.1.2多巴胺20—40rag加人5%葡萄糖200 500IId液中静脉点滴,依治疗反应和病情调整剂量. 3.3.1.3多巴酚丁胺按每分钟每公斤体重5Vg左 右给药,并依病情调整剂量.
3.3.2血管收缩药此类药可使血管收缩.对循环 灌注不利,从理论方面看不益于纠正休克,但临床上对 于高排低阻型休克或已适当补充血容量但血压仍不回 升或为应急促使血压升高来保障生命器官的血液供应 时,可暂时低浓度,小剂量应用收缩血管药或酌情与舒 张血管药联合应用.常选问羟瞎10—20m加人葡萄 糖溶液中静脉滴人.休克纠正后逐渐减量至停药. 4应用皮质激素
酌选氢化可的松5—10mg/(-d)或地塞米松 0.2—05-t(kg?d),分次静脉途径给药,依病情调整剂 量,或者采用大剂量皮质激素甲基强的松龙0?(kg? d)加入葡萄糖溶液500ml中静脉滴注.多采用给药 2,,天短程疗法,并配合其他抗体克措施. 5预防和控制休克导致的DIC
6维护重要脏器的功能
6.1心休克后期显示不同程度的心功能不全,需调 整输液速度,在补足血容量的同时酌加血管舒张药有 助于纠正休克和降低心脏负荷,改善心功能.发生心 力衰竭时可予吸氧,西地兰强心,速尿利尿,氨茶碱止 喘等,忌用吗啡.
6.2肺保持气道通畅,迅速给氧,必要时气管插管 或切开,辅以呼吸机治疗,纠正低氧血症和高碳酸血 症.控制肺的炎症,应用皮质激素等也有助于保护呼 吸功能,但忌用吗啡类药物.
6.3肾监测尿量变化,追查尿常规和肾功能,纠正 肾功能衰蝎.
6.4脑保护脑细胞,防治脑水肿,酌情选用脱水剂 降低颅内压力.
7应用纳洛酮
本药可拈抗机体在休克应激状态下释放B一内啡 肽类物质的作用,迅速逆转内啡肽对呼吸和循环系统 的抑制作用,对纠正休克是有益的.给药方法:纳洛酮 0.4—08mg静注或静滴,重症者酌用0.8,1.Zing.依 据病情间隔1,2小时,需要时重复用药=
范文二：感染性休克患者的麻醉处理
中华医院感染学杂志2012年第22卷第10期Chin J Nosocomiol Vol．22No．102012·2095·
·论著·
感染性休克患者的麻醉处理
戚建勋
（余姚市人民医院麻醉科，浙江余姚315400）
摘要：目的
探讨感染性休克患者的麻醉处理经验。方法
选取2008年3月－2010年11月来医院急诊的感染
性休克患者23例，均采用全身麻醉的方法且全程抗休克治疗；术前30min 肌内注射哌替啶、阿托品；依托咪酯、芬太尼用于麻醉诱导；异丙酚、羟丁酸钠用于麻醉维持，同时辅以小剂量的肌肉松弛药及氯胺酮；在手术的过程中心电图（ECG ）、血氧饱和度（SPO 2）、血常规、尿量、血糖、有创动脉血压、乳酸水监测患者的中心静脉压（CVP ）、平、肾功、血气分析及电解质。结果（P 94%，尿量＞0．5ml /（kg ·h ），红细胞压积维持在约30．0%，平均动脉压维持65 90mm Hg 。（2）纠正酸中毒：根本措施在于改善组织的低灌注状态，缓冲碱主要治标作用，且血容量不足时，缓冲碱的效能亦难以充分发挥，纠正酸中毒可增恢复血管对血管活性药物的反应性，强心肌收缩力、
并防止弥散性血管内凝血的发生，本研究选用的缓冲碱为5%碳酸氢钠纠正酸中毒。（3）应用血管活性药物：旨在调整血管舒缩功能、疏通微循环淤滞，以利休克的逆转；如果患者平均动脉压＜65mm Hg ，加用血管活性药物，本研究应用多巴胺，是应用较多的抗休克药物，对伴有心肌收缩减弱、尿量减少而血容量不足的休克患者疗效较好；如果升压效果不佳，加用去甲肾上腺素，不但可以提高平均动脉压，同时，有利于肾脏功能的恢复。本研究的23例患者在手术前后生命指征具有明显的改善，比较差异有统计学意义（P ＜0．05）。感染性休克的麻醉处理、麻醉方法的选择、麻醉药物及剂量的选择应用为重点，同时，麻醉期间的管理、维持患者各脏器的功能及维持内环境等也是影响麻
［5］
醉是否成功的关键。
Table 1
生命体征收缩压（mm Hg ）舒张压（mm Hg ）心率（次/min）呼吸（次/min）血氧饱和度（%）
3讨论
感染性休克是由微生物及其毒素等所引起的脓毒病综合征伴休克，在感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统，长生细胞因子和内源性介质，作用于机体各系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、种器官、
［2］
代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。由此可见，对于感染性休克患者手术应越早越好，祛除原发病灶，提早阻断引起休克的主要病因尤为重要。对于感染性休克手术的成功与否包括多个方面：麻醉前的准备、麻醉诱导用药、麻醉维持用药、麻醉方式、麻醉过程中对患者的监测以及手术中的管
［3］
理等，均会直接影响到感染性休克手术的结果。本研究的23例感染性休克患者，均采用气管内插管的全身麻醉方法，气管内插管可使呼吸道通畅和充分供氧，便于呼吸道管理和机械通气。麻醉前
中华医院感染学杂志2012年第22卷第10期Chin J Nosocomiol Vol．22No．102012·2097·
参考文献
［1］陈伟元，曾志文，张岳农，等．小剂量氯胺酮麻醉对感染性休
2011，17克病人C 反应蛋白的影响［J ］．国际医药卫生导报，（11）：1359-1361．
［2］谭菊开．感染性休克并发多器官功能障碍综合征患者的急救
2011，27（13）：27-28．及护理［J ］．中国实用护理杂志，
［3］李燕萍，史晓燕，曲海霞．感染性休克患者的麻醉处理体会
［J ］．山西医药杂志，2009，38（3）：199-200．
［4］许强．12例感染性休克病人的麻醉处理［J ］．中外健康文
2010，7（7）：164-165．摘，
J ］．中国现代［5］刘荣伟，王陆．感染性休克患者麻醉体会2例［
2009，47（29）：117-118．医生，
乙型肝炎表面抗原大蛋白与HBV-DNA 检测结果分析
程晓蕾，杨延敏，刘洁
（首都医科大学北京丰台教学医院检验科，北京100071）
关键词：乙型肝炎病毒表面抗原大蛋白；乙肝前S1；乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸
+
中图分类号：R512．62
文献标识码：B 4529（2012）10-2097-01文章编号：1005-酶联免疫法是检测乙型肝炎病毒的主要手段。HBeAg 阳性表明乙型肝炎病毒复制活跃、传染性强。本试验显示，DNA 阳性率一在81例HBeAg 阳性患者中，大蛋白与HBV-94．64%），经过卡方验证差异无统计学意义；前致（96．30%，
S1的阳性率（57．72%）明显低于HBV-LP 和HBV-DNA ，表明
检测乙型肝炎病毒是判断病情的重要依据，随着对乙型肝炎病毒前S 区的深入研究，其临床意义逐渐得到重视。HBV-LP 在空间具有两种跨膜构象，是HBV 颗粒成熟包装的关键。11．1
材料与方法标本来源
血清标本来自2010年6月－2011年10月
HBV-LP 与HBV DNA 的检出具有一致性，能反映病毒复制情况。
HBeAg 阴转曾被认为是乙型肝炎病毒复制减弱、传染性低的征象，而本研究显示，在206例HBeAg 阴性患者中HBV-DNA 阳性率42．31%，HBV-LP 为45．12%，可能为免疫清除多见于慢性乙型肝炎。另不全或病毒基因前C 区变异导致，
有资料提示，此类患者演变成肝硬化、肝癌的风险较大。
血清前S1抗原作为病毒存在及复制的标志物而用于临床。本组81例HBeAg 阳性血清中，前S1阳性率56．83%，而206例HBeAg 阴性血清中为15．05%，LP ，尽管低于HBV-但在乙型肝炎急性期前S1蛋白表示病毒复制活跃并引发肝损害。前S1抗原比HBeAg 更敏感，检测前S1抗原可避免因病毒变异HBeAg 假阴性而造成的漏诊，在反映HBV 复制及传染性方面比HBeAg 更有意义。另一方面说明HBeAg 阴性不能证明病毒复制终止。相对于HBV DNA 检测而言，前S1更易在基层推广。
因乙型肝炎五项标志物检测方法的灵敏度及特异性受LP 与HBV 限制及HBV 变异性强，易导致假阴性结果。HBV-DNA 是反映HBV 复制的可靠指标，可作为乙型肝炎诊断、治疗和判断预后的标志物。
门诊及住院患者，共计267份血清标本，其中男154例，女113例。年龄17 81岁，平均48．5岁。1．21．3
试剂与方法统计分析
采用酶联免疫法检测大蛋白、乙型肝炎采用SPSS 11．5软件进行统计学分析，计
DNA 。五项标志物及乙型肝炎前S1。荧光定量法检测HBV-数资料组间采用方差分析。指标阳性率的比较采用配对资
2
HBV-LP A 值、HBV-DNA 的拷贝数及ALT 值采料的χ检验，
用相关性分析。2
结
果
（1）相同五项标志物模式中HBV-LP 的A 值随HBV-DNA 拷贝数的升高而上升，说明两者之间相关性良好，经卡方检验差异无统计学意义。（2）在所有HBsAg 阳性患者中HBV-LP 的阳性率明显高于HBV pre-S1，经过卡方验证差异均有统计学意义（P ＜0．05）。（3）不同五项标志物模式血清HBV-LP 及前S1结果进行比较，中HBV DNA 、不同乙型肝炎LP 的阳性率经过卡方验证差异五项标志物模式组中HBV-均有统计学意义（P ＜0．05）。在105例HBcAb 阳性血清中阳性率差异无统计学意义。3
讨
论
02-22收稿日期：2012-
范文三：外科感染性休克常见处理原则【文库论文】
外科感染性休克常见处理原则
======================================================================
作者:杨和强 芮阿娜 程磊 李秋波
【摘要】 感染性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克，病死率高达50%。常见病因有急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、急性重症胰腺炎、各种原因引起的脓肿、大面积烧伤等。选择合适的手术时机，针对病因采取正确的手术方式，配合其他抗休克治疗是提高外科感染性休克抢救成功率的关键。手术以简单、有效为原则，贯彻“损伤控制”的理念，不强求彻底处理病灶的确定性手术。
【关键词】感染性休克
感染性休克(septic shock)外科多见，治疗较困难。脓毒症是继发于感染的急性器官功能障碍，临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。这些变化并非感染所特有，也可见于严重创伤、胰腺炎等情况，实质是炎性介质引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身炎性反应综合征(SIRS)。当严重脓毒症发展为经过液体复苏都难以逆转的低血压或多器官功能不全时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克[1]。
1 常见病因
外科感染性休克的常见病因有急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎(急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏疽性胆囊炎穿孔、各种原因引起的小肠及结肠穿孔)、绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎、肛周脓肿、气性坏疽、各种原因引起的腹腔脓肿、伴尿路梗阻的化脓性肾盂脓肿、大面积烧伤等。近年来，随着人口老龄化，糖尿病发病率的增高，移植手术的广泛开展，静脉置管，免疫抑制剂的应用增多，感染性休克的发生、发展也更为复杂多变。将近50%的病人最终会出现心肌抑制、DIC(弥散性血管内凝血)及器官功能衰竭导致死亡。
2 围手术期处理
2.1 手术时机的选择 外科感染性休克必须争取时间尽早手术，但麻醉本身会加重休克，手术创伤与毒素吸收又会加重病情，因此在休克的基础上手术，易形成恶性循环，引起不可逆转的中毒性休克，并最终使病人因合并多器官功能衰竭而死亡;而过分强调待休克稳定后再进行手术，也有可能丧失最佳手术时机而导致抢救失败。目前认为必须手术清除病灶者，即使病情危急，也应创造条件，尽快手术，术前准备应尽量快，争取在2-3h 内手术。
2.2 手术前准备 主要是液体复苏，迅速扩容，纠正酸中毒，应用血管活性药物、大剂量抗生素和激素。严重脓毒症者应尽早静脉使用广谱抗生素进行治疗，并在抗生素应用之前留取合适的标本，但是不能为留取标本而延误抗生素的使用[2]。同时留置导尿，监测心肺功能和循环功能(包括中心静脉压)。
2.3 术中注意事项 麻醉、抗休克同时进行。原则上当收缩压达到90mmHg(1mmHg=0.133kPa);脉压>30mmHg;心率?100次/min，呼吸?32次/min;指甲和唇色泽改善，尿量增多>30mL/h 时即可开始手术。但是，如病灶不处理休克状态不能改善时，应果断手术治疗。手术时间尽可能短，以简单、有效为原则，不强求彻底处理病灶的确定性手术，术中手术医师应与麻醉师积
极配合，手术方案需根据病人术中的生命体征做相应调整，一旦病人循环不稳定，则应尽快结束手术。 3 病因治疗原则
近年来，损伤控制(damage control，DC)的理念逐渐为临床医师所接受。DC 的核心内容是:对于严重创伤的病人，改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略，采取分期救治的原则。DC 在外科感染性休克的处理中有重要意义，事实上，在许多感染性休克的处理中，我们已经在实践“损伤控制”的理念[3]。
3.1 急性化脓性胆管炎 是最常见的引起感染性休克的外科急腹症。病变特点是胆管完全梗阻且伴有脓性胆汁，因此必须采取措施减压胆管，引流胆汁。
3.2 急性化脓性腹膜炎 以阑尾穿孔和溃疡穿孔最多见，其次为小肠、结肠、胆囊穿孔等。手术原则是按病变作局部切除或缝合修补，以及有效
的腹腔冲洗引流。
3.3 绞窄性肠梗阻 小肠梗阻的手术原则是解除梗阻，切除坏死的肠管，恢复肠道通畅，腹腔引流。结肠绞窄性肠梗阻，原则上是坏死肠管切除，近端造口。肠系膜动脉栓塞或肠系膜静脉血栓形成所致的肠坏死，有时为了避免大量小肠切除后短肠综合征而尽可能多地保留肠管，术中病情不稳定时，对保留肠管和吻合口的血运不需作过多时间的观察，可将吻合口外置或关腹，48-72h 后再开腹(second look laparotomy)观察保留肠管的生机，在此期间密切观察休克纠正情况及腹部体征[3]。
3.4 重症急性胰腺炎(SAP) SAP 以保守治疗为主，2002年国际胰腺病学会(IAP)制定的《急性胰腺炎外科处理指南》建议:除非有特定指征，在发病后14d 内对坏死性胰腺炎病人不推荐施行早期手术。除针对胆源性胰腺炎采取的EST 或ENBD外，我们认为，在保守治疗无效，尤其是休克难以纠正的情况下，简单、适度的手术治疗还是可以起到积极作用的。
3.5 体表脓肿、肛周脓肿、肾盂脓肿及部分腹腔脓肿 浅表脓肿可直接切开引流，清除坏死组织。肾盂脓肿及部分腹腔脓肿可先在CT、B超引导下经皮穿刺引流脓液，为休克复苏争取时间，可反复进行，待休克好转后行确定性手术。
3.6 严重烧伤 烧伤后肌体丧失天然屏障，创面和皮下大量细菌繁殖和释放毒素，足以致命。治疗原则是及时切除脓痂，引流坏死组织，覆盖肉芽创面。反复作细菌培养及药敏化验，保持抗生素在血内的有效浓度。
大量经验证明在感染性休克发生的第一时间内所采取的治疗及时程度以及采取的措施会在很大程度上影响病人的预后。因此，仔细评估病人的休克程度，选择合适的手术时机，采取合理的手术方式，配合其他抗休克治疗是提高外科感染性休克抢救成功率的关键。
参 考 文 献
[1]吴在德.外科学[M].北京:人民卫生出版社，2008:43-45. [2]吴彩军，刘朝霞，刘禹赓，等.2008 年拯救严重脓毒症与感染性休克指南[J].继续医学教育，2008，22(1):52-60.
[3]朱化强，代文杰，姜洪池. 损伤控制理念在非创伤性外科疾病中的应用[J].中国实用外科杂志,2008,28(9):767-769.
范文四：外科感染性休克常见处理原则_论文
外科感染性休克常见处理原则
作者:杨和强芮阿娜程磊李秋波
【摘要】感染性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克～病死率高达50%。常见病因有急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、急性重症胰腺炎、各种原因引起的脓肿、大面积烧伤等。选择合适的手术时机～针对病因采取正确的手术方式～配合其他抗休克治疗是提高外科感染性休克抢救成功率的关键。手术以简单、有效为原则～贯彻“损伤控制”的理念～不强求彻底处理病灶的确定性手术。
【关键词】感染性休克
感染性休克(septicshock)外科多见～治疗较困难。脓毒症是继发于感染的急性器官功能障碍～临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。这些变化并非感染所特有～也可见于严重创伤、胰腺炎等情况～实质是炎性介质引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身炎性反应综合征(SIRS)。当严重脓毒症发展为经过液体复苏都难以逆转的低血压或多器官功能不全时～即为感染性休克～又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克[1]。
1常见病因
外科感染性休克的常见病因有急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎(急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、
1 / 5
急性坏疽性胆囊炎穿孔、各种原因引起的小肠及结肠穿孔)、绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎、肛周脓肿、气性坏疽、各种原因引起的腹腔脓肿、伴尿路梗阻的化脓性肾盂脓肿、大面积烧伤等。近年来～随着人口老龄化～糖尿病发病率的增高～移植手术的广泛开展～静脉置管～免疫抑制剂的应用增多～感染性休克的发生、发展也更为复杂多变。将近50%的病人最终会出现心肌抑制、DIC,弥散性血管内凝血,及器官功能衰竭导致死亡。
2围手术期处理
手术时机的选择外科感染性休克必须争取时间尽早手术～但麻醉本身会加重休克～手术创伤与毒素吸收又会加重病情～因此在休克的基础上手术～易形成恶性循环～引起不可逆转的中毒性休克～并最终使病人因合并多器官功能衰竭而死亡,而过分强调待休克稳定后再进行手术～也有可能丧失最佳手术时机而导致抢救失败。目前认为必须手术清除病灶者～即使病情危急～也应创造条件～尽快手术～术前准备应尽量快～争取在2-3h内手术。
手术前准备主要是液体复苏～迅速扩容～纠正酸中毒～应用血管活性药物、大剂量抗生素和激素。严重脓毒症者应尽早静脉使用广谱抗生素进行治疗～并在抗生素应用之前留取合适的标本～但是不能为留取标本而延误抗生素的使用[2]。同时留置导尿～监测心肺功能和循环功能(包括中心静
2 / 5
脉压)。
术中注意事项麻醉、抗休克同时进行。原则上当收缩压达到90mmHg,1mmHg=,,脉压>30mmHg,心率?100次/min～呼吸?32次/min,指甲和唇色泽改善～尿量增多>30mL/h时即可开始手术。但是～如病灶不处理休克状态不能改善时～应果断手术治疗。手术时间尽可能短～以简单、有效为原则～不强求彻底处理病灶的确定性手术～术中手术医师应与麻醉师积极配合～手术方案需根据病人术中的生命体征做相应调整～一旦病人循环不稳定～则应尽快结束手术。 3病因治疗原则
近年来～损伤控制(damagecontrol～DC)的理念逐渐为临床医师所接受。DC的核心内容是:对于严重创伤的病人～改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略～采取分期救治的原则。DC在外科感染性休克的处理中有重要意义～事实上～在许多感染性休克的处理中～我们已经在实践“损伤控制”的理念[3]。
急性化脓性胆管炎是最常见的引起感染性休克的外科急腹症。病变特点是胆管完全梗阻且伴有脓性胆汁～因此必须采取措施减压胆管～引流胆汁。
急性化脓性腹膜炎以阑尾穿孔和溃疡穿孔最多见～其次为小肠、结肠、胆囊穿孔等。手术原则是按病变作局部切除或缝合修补～以及有效的腹腔冲洗引流。
3 / 5
绞窄性肠梗阻小肠梗阻的手术原则是解除梗阻～切除坏死的肠管～恢复肠道通畅～腹腔引流。结肠绞窄性肠梗阻～原则上是坏死肠管切除～近端造口。肠系膜动脉栓塞或肠系膜静脉血栓形成所致的肠坏死～有时为了避免大量小肠切除后短肠综合征而尽可能多地保留肠管～术中病情不稳定时～对保留肠管和吻合口的血运不需作过多时间的观察～可将吻合口外置或关腹～48-72h后再开腹(secondlooklaparotomy)
观察保留肠管的生机～在此期间密切观察休克纠正情况及腹部体征[3]。
重症急性胰腺炎(SAP)SAP以保守治疗为主～2002年国际胰腺病学会(IAP)制定的《急性胰腺炎外科处理指南》建议:除非有特定指征～在发病后14d内对坏死性胰腺炎病人不推荐施行早期手术。除针对胆源性胰腺炎采取的EST或ENBD外～我们认为～在保守治疗无效～尤其是休克难以纠正的情况下～简单、适度的手术治疗还是可以起到积极作用的。
体表脓肿、肛周脓肿、肾盂脓肿及部分腹腔脓肿浅表脓肿可直接切开引流～清除坏死组织。肾盂脓肿及部分腹腔脓肿可先在CT、B超引导下经皮穿刺引流脓液～为休克复苏争取时间～可反复进行～待休克好转后行确定性手术。
严重烧伤烧伤后肌体丧失天然屏障～创面和皮下大量细菌繁殖和释放毒素～足以致命。治疗原则是及时切除脓痂～引流坏死组织～覆盖肉芽创面。反复作细菌培养及药敏化验～
4 / 5
保持抗生素在血内的有效浓度。
大量经验证明在感染性休克发生的第一时间内所采取的治疗及时程度以及采取的措施会在很大程度上影响病人的预后。因此～仔细评估病人的休克程度～选择合适的手术时机～采取合理的手术方式～配合其他抗休克治疗是提高外科感染性休克抢救成功率的关键。
参考文献
[1]吴在德.外科学[M].北京:人民卫生出版社～2017:43-45.
[2]吴彩军～刘朝霞～刘禹赓～等.2017年拯救严重脓毒症与感染性休克指南[J].继续医学教育～2017～22(1):52-60.
[3]朱化强～代文杰～姜洪池.损伤控制理念在非创伤性外科疾病中的应用[J].中国实用外科杂志,2017,28(9):767-769.
5 / 5
范文五：外科感染性休克常见处理原则.doc
外科感染性休克常见处理原则
作者:杨和强芮阿娜程磊李秋波 【摘要】感染性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克，病死率高达50%。常见病因有急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、急性重症胰腺炎、各种原因引起的脓肿、大面积烧伤等。选择合适的手术时机，针对病因采取正确的手术方式，配合其他抗休克治疗是提高外科感染性休克抢救成功率的关键。手术以简单、有效为原则，贯彻“损伤控制”的理念，不强求彻底处理病灶的确定性手术。 【关键词】感染性休克 感染性休克(septicshock)外科多见，治疗较困难。脓毒症是继发于感染的急性器官功能障碍，临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。这些变化并非感染所特有，也可见于严重创伤、胰腺炎等情况，实质是炎性介质引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身炎性反应综合征(SIRS)。当严重脓毒症发展为经过液体复苏都难以逆转的低血压或多器官功能不全时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克[1]。 1常见病因 外科感染性休克的常见病因有急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎(急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏疽性胆囊炎穿孔、各种原因引起的小肠及结肠穿孔)、绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎、肛周脓肿、气性坏疽、各种原因引起的腹腔脓肿、伴尿路梗阻的化脓性肾盂脓肿、大面积烧伤等。近年来，随着人口老龄化，糖尿病发病率的增高，移植手术的广泛开展，静脉置管，免疫抑制剂的应用增多，感染性休克的发生、发展也更为复杂多变。将近50%的病人最终会出现心肌抑制、DIC(弥散性血管内凝血)及器官功能衰竭导致死亡。 2围手术期处理 2.1手术时机的选择外科感染性休克必须争取时间尽早手术，但麻醉本身会加重休克，手术创伤与毒素吸收又会加重病情，因此在休克的基础上手术，易形成恶性循环，引起不可逆转的中毒性休克，并最终使病人因合并多器官功能衰竭而死亡;而过分强调待休克稳定后再进行手术，也有可能丧失最佳手术时机而导致抢救失败。目前认为必须手术清除病灶者，即使病情危急，也应创造条件，尽快手术，术前准备应尽量快，争取在2-3h内手术。 2.2手术前准备主要是液体复苏，迅速扩容，纠正酸中毒，应用血管活性药物、大剂量抗生素和激素。严重脓毒症者应尽早静脉使用广谱抗生素进行治疗，并在抗生素应用之前留取合适的标本，但是不能为留取标本而延误抗生素的使用[2]。同时留置导尿，监测心肺功能和循环功能(包括中心静脉压)。 2.3术中注意事项麻醉、抗休克同时进行。原则上当收缩压达到90mmHg(1mmHg=0.133kPa);脉压>30mmHg;心率?100次/min，呼吸?32次/min;指甲和唇色泽改善，尿量增多>30mL/h
时即可开始手术。但是，如病灶不处理休克状态不能改善时，应果断手术治疗。手术时间尽可能短，以简单、有效为原则，不强求彻底处理病灶的确定性手术，术中手术医师应与麻醉师积极配合，手术方案需根据病人术中的生命体征做相应调整，一旦病人循环不稳定，则应尽快结束手术。 3病因治疗原则 近年来，损伤控制(damagecontrol，DC)的理念逐渐为临床医师所接受。DC的核心内容是:对于严重创伤的病人，改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略，采取分期救治的原则。DC在外科感染性休克的处理中有重要意义，事实上，在许多感染性休克的处理中，我们已经在实践“损伤控制”的理念[3]。 3.1急性化脓性胆管炎是最常见的引起感染性休克的外科急腹症。病变特点是胆管完全梗阻且伴有脓性胆汁，因此必须采取措施减压胆管，引流胆汁。 3.2急性化脓性腹膜炎以阑尾穿孔和溃疡穿孔最多见，其次为小肠、结肠、胆囊穿孔等。手术原则是按病变作局部切除或缝合修补，以及有效的腹腔冲洗引流。 3.3绞窄性肠梗阻小肠梗阻的手术原则是解除梗阻，切除坏死的肠管，恢复肠道通畅，腹腔引流。结肠绞窄性肠梗阻，原则上是坏死肠管切除，近端造口。肠系膜动脉栓塞或肠系膜静脉血栓形成所致的肠坏死，有时为了避免大量小肠切除后短肠综合征而尽可能多地保留肠管，术中病情不稳定时，对保留肠管和吻合口的血运不需作过多时间的观察，可将吻合口外置或关腹，48-72h后再开腹(secondlooklaparotomy)观察保留肠管的生机，在此期间密切观察休克纠正情况及腹部体征[3]。 3.4重症急性胰腺炎(SAP)SAP以保守治疗为主，2002年国际胰腺病学会(IAP)制定的《急性胰腺炎外科处理指南》建议:除非有特定指征，在发病后14d内对坏死性胰腺炎病人不推荐施行早期手术。除针对胆源性胰腺炎采取的EST或ENBD外，我们认为，在保守治疗无效，尤其是休克难以纠正的情况下，简单、适度的手术治疗还是可以起到积极作用的。 3.5体表脓肿、肛周脓肿、肾盂脓肿及部分腹腔脓肿浅表脓肿可直接切开引流，清除坏死组织。肾盂脓肿及部分腹腔脓肿可先在CT、B超引导下经皮穿刺引流脓液，为休克复苏争取时间，可反复进行，待休克好转后行确定性手术。 3.6严重烧伤烧伤后肌体丧失天然屏障，创面和皮下大量细菌繁殖和释放毒素，足以致命。治疗原则是及时切除脓痂，引流坏死组织，覆盖肉芽创面。反复作细菌培养及药敏化验，保持抗生素在血内的有效浓度。 大量经验证明在感染性休克发生的第一时间内所采取的治疗及时程度以及采取的措施会在很大程度上影响病人的预后。因此，仔细评估病人的休克程度，选择合适的手术时机，采取合理的手术方式，配合其他抗休克治疗是提高外科感染性休克抢救成功率的关键。
转载请注明出处范文大全网 » 感染性休克的治疗原则
