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范文一：帕金森患者住院调理病程记录
帕金森患者住院调理病程记录
帕金森病患者通常会陷入艰难的选择，继续吃药，怕药物副作用;想手术，又担心手术风险。其实没这些思虑的必要，病情发展到哪一步，治疗就跟进到哪一步。
以下是位运动迟缓，肢体僵硬4年的帕金森病患者，为求治疗，特来第四军医大学唐都医院进行住院治疗的过程，主诊者王学廉主任医师，供帕金森病患者及其家属参考。
帕金森病患者入院首次病程记录
患者吕某，女，59岁，主因“进行性运动迟缓，肢体僵硬4年”于2012-09-05入院。
病例特点:主要临床表现为进行性运动迟缓，肢体僵硬。
初步诊断:帕金森病
诊断依据:1、患者老年女性，59岁，病程4年，主要临床表现为进行性运动迟缓，肢体僵硬。发病过程中右起步困难，向前冲等表现，具有典型帕金森病症状。
2、入院查体:面具脸，反应迟钝，声音低微，颈部僵硬。在搀扶下能行走，但仍步幅小向**靠在他人身上。走路双上肢无前后摆动。四肢僵硬，四肢肌容积正常，双侧肢体肌力?级，双侧肢体肌张力齿轮样增高，右侧显著。右手掌指畸形，握拳伸直困难。双侧指鼻、轮替实验慢，右侧显著。双侧肢体震颤不明显，直立试验阳性。双侧跟膝腱反射迟钝，双侧巴彬斯基氏征阴性;3、口服美多芭有一定效果。
鉴别诊断:1、帕金森综合征:有明确病因可寻，如脑外伤、脑卒中、病毒性脑炎、药物、金属及一氧化碳中毒等。1)、药物或中毒性:神经安定剂(酚噻嗪类及丁酰苯类)、利血平、胃复安、a-甲基多巴、锂、氟桂嗪等可导致可逆性帕金森综合征，发生于治疗后或停药后数月;2)、血管性:多发性脑梗塞病史，假性球麻痹、腱反射亢进、病理征和神经影像学检查等可提供证据。
2、帕金森叠加综合征:2.1多系统萎缩病变累及，基底节、桥脑、橄榄、小脑和自主神经体统，临床上具有帕金森病的锥体外系症状，尚有小脑体统、锥体系统及自主神经系统损害，且对大多数患者对左旋多巴反应不敏感。2.2进行性核上性麻痹:表现步态姿势不稳、平衡障碍、易跌倒、构音障碍、核上性眼肌麻痹、运动迟缓和肌强直，但震颤不明显。常伴有额颞痴呆、假性球麻痹及锥体束征，’对左旋多巴治疗反应差。2.3皮质基底节变性除表现肌强直、运动迟缓、姿势不稳、肌阵挛外，尚可表现为皮质复合感觉消失、一侧肢体失用、失语和痴呆等皮质损害，左旋多巴治疗无效。
诊疗计划:1、积极完善血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、心电图、胸片等检查;完善头颅MRI检查;2、给予扩血管、改善微循环等支持治疗，行美多芭冲击试验，调整口服药物改善帕金森症状。
帕金森病患者入院药物调理第一天
患者一般情况同前。神志清楚(精神状态一般。查体同入院。面具脸，四肢肌张力增高，肢体僵硬;运动迟缓，病理征阴性。发病过程中有起步困难，向前冲表现，也有姿势步态不稳，一侧倾倒现象。口服美多芭治疗有一定效果。外院MRI提示有腔隙性脑梗塞，脑萎缩。
王学廉主任医师，详细查看病人并查体，阅片后指示:根据病史及查体，患者具有帕金森样症状，但口服美多芭治疗效果不明显，不排除帕金森综合征及帕金森叠加综合征。行美多芭冲击试验，观察美多芭治疗反应性，复查头部MRI，观察颅内变化情况。目前可适当给予扩血管、改善微循环等支持治疗，观察症状有无改善。遵嘱执行，继观病情变化。
帕金森病患者入院药物调理第二天
今日查房，患者一般情况同前。神志清楚，精神状态可，饮食欠佳，夜间睡眠可。生命体征平稳，血压正常，体温正常。入院后积极完善各项检查，各项生化、常规检查等均未见明显异常。心电图正常，心脏超声提示左室舒张功能减低。头颅MRI提示双侧豆状核清晰性脑梗塞，部分软化灶形成:双侧侧脑室旁及半卵圆中心脱髓鞘改变，明显脑萎缩。美多芭冲击实验改善不明显，改善率<10%，服药后仪双上肢肌张力稍改善。简易智能精神状态量表(mmse)实际得分8分，按分级为重度痴呆，考虑文盲和疾病，至少为中度。>
王学廉主任医帅查房，详细查看病人并查体，阅片后综合分析认为:患者临床表现运动迟缓，肌张力增高，病程中有起步困难，向前冲。小碎步等表现，具有帕金森样症状，符合帕金森病。但患者病程短，病情进展较快，且目前口服美多芭治疗反应差。影像学有多发腔隙性脑梗塞及软化并灶等，不排除血管性帕金森综合征的可能。目前继续给予扩血管、改善微循环、促智等对症支持治疗。试用森福罗治疗，0.25mg，3次,日治疗，暂停泰舒达。观察患者症状改善情况。可请神经内科会诊，协助诊治。遵嘱执行，继观病情变化。
神经内科会诊记录
患者帕金森症状明显，但口服美多芭治疗效果欠佳。今日请神经内科杨伟毅医师会诊，后，详细查看病人了解病史，患者进行性运动迟缓，肢体僵硬，病前无脑外伤，脑炎，脑卒中，CO中毒，服用精神药物等，暂不考虑帕金森综合征。查体面具脸，伸舌不能，双上肢肌力IV级，双下肢肌力IV+级，四肢肌张力明显增高，双上肢呈齿轮样增高，双下肢伸屈张力增高，四肢腱反射(+++)，右侧巴氏征可以阳性。
诊断考虑为:帕金森病:并建议:1、继续贵科治疗;2、继续口服美多芭、吡呗地尔、盐酸苯海索等对症治疗。经请示王学廉主任医师，同意采用神经内科治疗，已遵照执行。
帕金森病患者出院时的情况记录
患者一般情况同前，神志清楚，精神状态一般。查体同前。体温正常，血压正常。
王学廉主任医师查房，详细查看病人后指示:根据患者目前病情可，结合神经内可会诊意见，目前诊断为帕金森病，继续口服美多芭、森福罗等控制帕金森病。另患者多发性腔隙性
脑梗塞明确:脑萎缩，中度痴呆。可给予对症支持治疗，延缓病情。目前无特殊治疗，可以出院。出院后继续按住院期间药物调整方案口服药物治疗，定期门诊随访。遵嘱执行，将出院后注意事项详细告知患者及家属，予以办理出院。
【知识链接】帕金森病用药的误区——害怕用药后症状出现波动，疾病早期拒绝服药治疗
有些帕金森病患者认为，“是药三分毒”，迟迟不愿服药治疗，尤其是当他们看到一些患者在长期服用抗帕金森病药物左旋多巴后，出现了症状波动，如开关现象(药物发生作用时运动功能改善，或恢复到正常人的功能状态，为“开期”，药效过后，又出现帕金森病症状，如患者不能行走，为“关期”)、剂末现象(药效维持时间越来越短，每次用药后期出现帕金森病症状恶化)以及精神症状，更让他们陷入了是用药、还是不用药的两难境地。
其实，一旦被诊断患有帕金森病后，患者就要有充分的思想准备，为自己的健康打一场持久的保卫战。因为发现症状越早，治疗越早，效果越好。临床证实，发病后1,3年内开始用药的患者，在自理能力、活动能力和生活质量等方面明显优于发病后4,6年才开始用药的患者。另外，早治疗还可通过延缓疾病的进展而降低治疗费用，因为帕金森病晚期治疗费用远大于早中期费用。
范文二：骨髓移植患者病程记录表（DOC）
骨髓移植患者病程记录表
姓名 性别 年龄 诊断 住院号
入院日期 记录日期
主要用药
一般状态
腹痛
恶心
腹泻
粘膜炎,脱发 出血
2IP/Po
2肺部疾患,Po FUO
感染灶
CNS
膀胱炎
GvHD:皮肤
肝
胃肠 T/P
肝,脾
ECG
血培养,其他培养 Hb/WBC 粒,淋
BPC/原始
E/Ret
Bil/AKP SGOT/sGPT
A/Tpro BUN/Cr Ca/P
Glu/uA 尿蛋白,显微镜 尿糖,尿尿素氮 其他。
附录九、骨髓移植患者出院小结表
表8、骨髓移植出院小结表。
一、一般状态:
患者
供者
姓名: 姓名:
性别: 性别:
年龄: 年龄:
诊断: 供患关系:
血型: 血型:
HLA分型: HLA分型:
MLC:
主治医师: 主任医师:
二、住院经过:
1、预处理方案:
2、放、化疗日期:
3、骨髓移植:日期:
有核细胞数量:
输注骨髓时异常反应:
4、植入:标志: 9 粒细胞>0.5×10/L:
9 粒细胞>1.0×10/L:
9 血小板>20×10/L:
5、感染:FUO:
证实的细菌感染(部位、日期、治疗反应):
证实的真菌感染:
证实的病毒感染:
肺炎:症状出现日期:
诊断:
治疗:
过程:
6、GvHD:预防方案:
皮疹:出现日期:
分布:
肝:
胃肠:
其他:
分级: 7、心血管并发症:
8、泌尿系统并发症:
9、神经系统并发症:
10、骨骼:
11、其他:
三、出院状态:
1、出院时情况:
出院诊断:
一般状态评分:
WBC计数:
BPC计数:
Hb:
2、出院带药:
3、出院注意事项:
(出院小结表填一式三份，一份附病历，一份交门诊医师，一份交所长办公室。)
范文三：第50部分：住院病程记录 住院病程记录 死亡记录
ICS 11.020
C 07
WS 中华人民共和国卫生行业标准
WS/T XXXXX—2013
电子病历共享文档规范
第50部分:住院病程记录 死亡记录
Specification for sharing document of electronic medical record—
Part 50: Inpatient progress note Death records
点击此处添加与国际标准一致性程度的标识
(征求意见稿)
2013 - XX - XX发布 2013 - XX - XX实施
发布中华人民共和国卫生部
WS/T XXXXX—2013
目 次
前言 ................................................................................. II 1 范围 ............................................................................... 1 2 规范性引用文件 ..................................................................... 1 3 术语和定义 ......................................................................... 1 4 文档内容构成 ....................................................................... 1 5 文档头规范 ......................................................................... 2 5.1 文档活动类规范 ................................................................. 2 5.2 参与者类规范 ................................................................... 3 5.3 关联活动类规范 ................................................................. 5 6 文档体规范 ......................................................................... 6 6.1 文档体章节构成 ................................................................. 6 6.2 入院诊断章节 ................................................................... 6
6.2.1 入院诊断章节条目构成 ....................................................... 6
6.2.2 入院诊断章节元素组成 ....................................................... 7 6.3 住院过程章节 ................................................................... 8
6.3.1 住院过程章节条目构成 ....................................................... 8
6.3.2 住院过程章节元素组成 ....................................................... 8 6.4 死亡原因章节 ................................................................... 9
6.4.1 死亡原因章节条目构成 ....................................................... 9
6.4.2 死亡原因章节元素组成 ....................................................... 9 6.5 诊断章节 ...................................................................... 10
6.5.1 诊断章节条目构成 .......................................................... 10
6.5.2 诊断章节元素组成 .......................................................... 10 6.6 尸检意见章节 .................................................................. 11
6.6.1 尸检意见章节条目构成 ...................................................... 11
6.6.2 尸检意见章节元素组成 ...................................................... 12 附录A(资料性附录) 死亡记录文档示例 ............................................... 13
I
WS/T XXXXX—2013
前 言
WS/T XXX《电子病历共享文档规范》分为以下五十三部分:
——第1部分:病历摘要;
——第2部分:门(急)诊病历; ——第3部分:急诊留观病历;
——第4部分:西药处方;
——第5部分:中药处方;
——第6部分:检查报告;
——第7部分:检验报告;
——第8部分:治疗记录;
——第9部分:一般手术记录;
——第10部分:麻醉术前访视记录; ——第11部分:麻醉记录;
——第12部分:麻醉术后访视记录;
13部分:输血记录; ——第
——第14部分:待产记录;
——第15部分:阴道分娩记录;
——第16部分:剖宫产记录;
——第17部分:一般护理记录;
——第18部分:病重(病危)护理记录; ——第19部分:手术护理记录;
——第20部分:生命体征测量记录; ——第21部分:出入量记录;
——第22部分:高值耗材使用记录; ——第24部分:入院评估;
——第25部分:护理计划;
II
WS/T XXXXX—2013
——第26部分:出院评估与指导;
——第26部分:手术同意书;
——第27部分:麻醉知情同意书;
28部分:输血治疗同意书; ——第
——第29部分:特殊检查及特殊治疗同意书; ——第30部分:病危(重)通知书;
——第31部分:其他知情告知同意书;
——第32部分:住院病案首页;
——第33部分:中医住院病案首页;
——第34部分:入院记录;
——第35部分:24小时内入出院;
——第36部分:24小时内入院死亡记录;
37部分:住院病程记录 首次病程记录; ——第
——第38部分:住院病程记录 日常病程记录; ——第39部分:住院病程记录 上级医师查房记录; ——第40部分:住院病程记录 疑难病例讨论记录; ——第41部分:住院病程记录 交接班记录; ——第42部分:住院病程记录 转科记录; ——第43部分:住院病程记录 阶段小结; ——第44部分:住院病程记录 抢救记录; ——第45部分:住院病程记录 会诊记录; ——第46部分:住院病程记录 术前小结; ——第47部分:住院病程记录 术前讨论; ——第48部分:住院病程记录 术后首次病程记录; ——第49部分:住院病程记录 出院记录; ——第50部分:住院病程记录 死亡记录; ——第51部分:住院病程记录 死亡病例讨论记录; ——第52部分:住院医嘱;
III
WS/T XXXXX—2013 ——第53部分:出院小结。
本部分为WS/T XXX的第50部分。
本标准由国家卫生和计划生育委员会卫生信息标准专业委员会提出。
本标准起草单位:
本标准的主要起草人:
IV
WS/T XXXXX—2013
电子病历共享文档规范 第50部分:住院病程记录 死亡记录 1 范围
WS XXX 的本部分规定了死亡记录的文档模板，遵循卫生信息共享文档编制规范中文档架构的要求以及对文档头和文档体的一系列约束。
本部分适合于电子病历中的死亡记录应用。
2 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。
GB/T 7408 数据元和交换格式 信息交换 日期和时间表示法
GB/T 3304 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码
GB/T 4880.1 语种名称代码 第1部分:2字母代码
GB/T 11714 全国组织机构代码编制规则
WS 218 卫生机构(组织)分类与代码
WS/T 304 卫生信息数据模式描述指南
WS 363-2011 卫生信息数据元目录
WS 364-2011 卫生信息数据元值域代码
WS/T XXX-2013 卫生信息共享文档编制规范
WS/T XXX-2012 电子病历基本数据集
3 术语和定义
3.1
术语
卫生信息共享文档编制规范中界定的术语和定义适用于本文件。
4 文档内容构成
1
WS/T XXXXX—2013
业务文档内容构成详细见表1。
表 1 死亡记录文档内容构成表
文档构成 信息模块 基数
文档活动类信息 1..1
患者信息 1..1
创作者信息 1..1
文档头 数据录入者信息 0..1
文档管理者信息 1..1
文档签名信息 1..*
关联活动信息 0..*
入院诊断章节 1..1
住院过程章节 1..1
文档体 死亡原因章节 1..1
诊断章节 1..1
尸检意见章节 1..1
5 文档头规范
5.1 文档活动类规范
文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2。
表 2 文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系
对应的数据元元素名称 基数 说明与描述 标识符 realmCode 1..1 地域代码,"CN" 代表中国
文档注册模型，缺省值: typeId 1..1 @root="2.16.840.1.113883.1.3"，
@extension=" POCD_MT000040"
文档模板编号OID,其中@root=" templateId 1..1 2.16.156.10011.2.1.1.70"
文档流水号标识，其中 id 1..1 @root="2.16.156.10011.1.1",而具体的傎
由机器生成，并置于id/@extension中
用来说明记录文档的类型，其中
@code="C0050"，
code 1..1 @codeSystem="2.16.156.10011.2.4"，
@codeSystemName="卫生信息共享文档编码
体系"
title 1..1 文档标题,此处为:死亡记录 effectiveTime 1..1 文档机器生成时间
文档密级代码，其中缺省值: confidentialityCode 1..1 @code="N"
2
WS/T XXXXX—2013
@displayName="正常访问保密级别" @codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" @codeSystemName="Confidentiality" 文档语言类型编码，其中缺省值: languageCode 1..1 @code="zh-CN"
文档集合编号，元素 versionNumber 0..1 文档版本号 5.2 参与者类规范 参与者类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表3。 表 3 参与者类元素组成及其与数据元的对应关系 元素名称 基数 说明与描述 数据元标识符 文档记录对象或健康保健对象,其 1..* 中缺省值@typeCode="RCT"，recordTarget @contextControlCode="OP" 患者角色，其中缺省值 1..1 |--patientRole @classCode="PAT" 住院号标识, 其中缺省值@root=" 1..1 2.16.156.10011.1.12"，而具体的DE01.00.014.00 |--|--id 编号置于 id/@extension中 患者个人基本信息，其中缺省值@ 0..1 classCode="PSN" ， |--|--patient @determinerCode="INSTANCE" 患者身份证号标识，其中缺省值0..1 @root="2.16.156.10011.1.3"，而DE02.01.031.00 |--|--|--id 具体的编号置于id/@extension中 1..* 患者姓名 DE02.01.039.00 |--|--|--name 患者性别，应用GB/T 2261.1标准 代码，其中 DE02.01.040.00 |--|--|--administrativeGenderCode @codeSystem="2.16.156.10011.2. 3.3.4" 0..1 患者年龄 DE02.01.005.01 |--|--|--age 文档创作者，缺省值: 1..* @typeCode="AUT"，author @contextControlCode="OP" 1..1 |--time 指定创作者，缺省值: 1..1 |--assignedAuthor @classCode="ASSIGNED" 1..* 作者的唯一标识符，其中@ |--|--id 3 WS/T XXXXX—2013 root="2.16.156.10011.1.7",而具 体的编号置于id/@extension中 1..1 |--|--assignedPerson 0..1 医生姓名 DE02.01.039.00 |--|--|--name 文档管理机构信息,其中缺省值 1..1 custodian @typeCode="CST" 1..1 缺省值: @classCode="ASSIGNED" |--assignedCustodian 表达负责临床文档内容保管维护的 组织机构，其中|--|--representedCustodianOrg1..1 @classCode="ORG" ，anization @determinerCode="INSTANCE" 文档保管的医疗机构标识，其中 1..* @root="2.16.156.10011.1.5"，而|--|--|--id 具体的编号置于id/@extension中 0..1 保管机构名称 |--|--|--name 1..* 主任医师 authenticator 1..1 签名日期时间 DE09.00.053.00 |--time 1..1 |--signatureCode 1..1 服务者实体 |--associatedEntity 签名者的唯一标识符，其中 @root="2.16.156.10011.1.4",而 |--|--id 具体的编号置于id/@extension中 其中，@displayName="主任医师" |--|--code 其中缺省值 @classCode="PSN", |--|--associatedPerson @determinerCode="INSTANCE" 姓名 DE02.01.039.00 |--|--|--name 1..* 主治医师 authenticator 1..1 签名日期时间 DE09.00.053.00 |--time 1..1 |--signatureCode 1..1 服务者实体 |--associatedEntity 签名者的唯一标识符，其中 @root="2.16.156.10011.1.4",而 |--|--id 具体的编号置于id/@extension中 其中，@displayName="主治医师" |--|--code 其中缺省值 @classCode="PSN", |--|--associatedPerson @determinerCode="INSTANCE" 姓名 DE02.01.039.00 |--|--|--name 1..* 住院医师 authenticator 1..1 签名日期时间 DE09.00.053.00 |--time 1..1 |--signatureCode 1..1 服务者实体 |--associatedEntity 4 WS/T XXXXX—2013 签名者的唯一标识符，其中 @root="2.16.156.10011.1.4",而 |--|--id 具体的编号置于id/@extension中 其中，@displayName="住院医师" |--|--code 其中缺省值 @classCode="PSN", |--|--associatedPerson @determinerCode="INSTANCE" 姓名 DE02.01.039.00 |--|--|--name 5.3 关联活动类规范 关联活动类规范元素组成及其与数据元的对应关系描述见表4。 表 4 关联活动类规范元素组成及其与数据元的对应关系 对应的数据元标元素名称 基数 说明与描述 识符 父文档信息，表达本文档与父文档 间衍生的关系，以及引用的父文档0..* relatedDocument 相关信息，便于追踪查找更新文档 的原始文档及相关信息 1..1 父文档 |--parentDocument 1..* 父文档标识符 |--|--id 0..1 文档集序列号 |--|--setId 0..1 文档版本号 |--|--versionNumber 1..1 就诊场景 componentOf |--encompassingEncounter 1..1 就诊时间 |--|--effectiveTime |--|--location |--|--|--helthCareFacilities |--|--|--|--serviceProviderOrga nization |--|--|--|--|--asOrganizationPart 其中@classCode="PART" Of 其中@classCode="ORG" |--|--|--|--|--|--wholeOrganizati @determinerCode="INSTANCE" on 病床号, 其中 @root="2.16.156.10011.1.22 " DE01.00.026.00 |--|--|--|--|--|--|--id @extension="001" |--|--|--|--|--|--|--asOrganizatio 其中@classCode="PART" nPartOf 其中|--|--|--|--|--|--|--|--wholeOrgan @classCode="ORG" ,@determiner ization Code="INSTANCE" 5 WS/T XXXXX—2013 病房号, 其中 @root="2.16.156.10011.1.21 " DE01.00.019.00 |--|--|--|--|--|--|--|--|--id @extension="001" |--|--|--|--|--|--|--|--|--asOrganiz 其中@classCode="PART" ationPartOf 其中@classCode="ORG" |--|--|--|--|--|--|--|--|--|--wholeO @determinerCode="INSTANCE" rganization 病区名称, 其中 DE08.10.054.00 |--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--id @root="2.16.156.10011.1.27" |--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--name |--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--asOrg 其中@classCode="PART" anizationPartOf 其中@classCode="ORG" |--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--wh @determinerCode="INSTANCE" oleOrganization 科室名称, 其中 DE08.10.026.00 |--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--id @root="2.16.156.10011.1.5" |--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--name 6 文档体规范 6.1 文档体章节构成 文档体章节构成描述见表5。 表 5 文档体章节构成 章节名称 基数 约束 描述 入院诊断章节 记录入院时的诊断信息 1..1 R 住院过程章节 记录住院过程信息 1..1 R 死亡原因章节 记录死亡原因 1..1 R 诊断章节 记录诊断信息 1..1 R 尸检意见章节 记录家属的意见签名信息 1..1 R 6.2 入院诊断章节 6.2.1 入院诊断章节条目构成 入院诊断章节条目构成见表6。 表 6 入院诊断章节中条目构成 条目名称 基数 约束 描述 入院日期时间 患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时1..1 O 间的完整描述 入院诊断编码 患者入院时做出的疾病诊断在特定编码体系中1..1 O 6 WS/T XXXXX—2013 的编码 入院情况 对患者入院情况的详细描述 1..1 O 6.2.2 入院诊断章节元素组成 入院诊断章节元素组成描述见表7。 表 7 入院诊断章节元素组成 对应的数据元元素名称 属性 基数 约束 说明与描述 标识符 component 入院诊断章节根元素 |--section 其中缺省值， @code="11535-2"， @displayName="HOSPIT|--|--code R AL DISCHARGE DX "， @codeSystem="2.16.84 0.1.113883.6.1"@code SystemName="LOINC" |--|--text 人读部分 |--|--entry 入院日期时间条目 其中缺省值，|--|--|--Observation 1..1 @classCode="OBS",@mo odCode="EVN" 其中缺省值， @codeSystem="2.16.15DE06.00.092.|--|--|--|--code 1..1 R 6.10011.2.2.1",@code00 SystemName="卫生信息 数据元目录" |--|--|--|--value 1..1 R 其中缺省值， |--|--entry 入院诊断编码条目 其中缺省值，|--|--|--Observation 1..1 @classCode="OBS",@mo odCode="EVN" 其中缺省值， @codeSystem="2.16.15DE05.01.024.|--|--|--|--code 1..1 R 6.10011.2.2.1",@code00 SystemName="卫生信息 数据元目录" 其中缺省值， codeSystem="2.16.156 |--|--|--|--value 1..1 R .10011.2.3.3.11.3" codeSystemName="ICD- 10诊断编码表" 7 WS/T XXXXX—2013 |--|--entry 入院情况条目 其中缺省值，|--|--|--Observation 1..1 @classCode="OBS",@mo odCode="EVN" 其中缺省值， @codeSystem="2.16.15DE05.10.148.|--|--|--|--code 1..1 R 6.10011.2.2.1",@code00 SystemName="卫生信息 数据元目录" 其中缺省值，|--|--|--|--value 1..1 R @xsi:type="ST" 6.3 住院过程章节 6.3.1 住院过程章节条目构成 住院过程章节条目构成见表8。 表 8 住院过程章节中条目构成 条目名称 基数 约束 描述 诊疗过程描述 对患者诊疗过程的详细描述 1..1 O 6.3.2 住院过程章节元素组成 住院过程章节元素组成描述见表9。 表 9 住院过程章节元素组成 对应的数据元元素名称 属性 基数 约束 说明与描述 标识符 component 住院过程章节根元素 |--section 其中缺省值， @code="8648-8"， @displayName="Hospit|--|--code R al Course "， @codeSystem="2.16.84 0.1.113883.6.1"@code SystemName="LOINC" |--|--text 人读部分 |--|--entry 诊疗过程描述条目 其中缺省值，|--|--|--Observation 1..1 @classCode="OBS",@mo odCode="EVN" 其中缺省值，DE06.00.296.|--|--|--|--code 1..1 R @codeSystem="2.16.1500 8 WS/T XXXXX—2013 6.10011.2.2.1",@code SystemName="卫生信息 数据元目录" 其中缺省值，|--|--|--|--value 1..1 R @xsi:type="ST" 6.4 死亡原因章节 6.4.1 死亡原因章节条目构成 死亡原因章节条目构成见表10。 表 10 死亡原因章节中条目构成 条目名称 基数 约束 描述 死亡日期时间 患者死亡时的公元纪年日期和时间的完整描述 1..1 O 直接死亡原因名称 直接导致患者死亡的最终疾病或原因名称 1..1 O 直接死亡原因编码 直接导致患者死亡的最终疾病或原因在特定编1..1 O 码体系中的编码 6.4.2 死亡原因章节元素组成 死亡原因章节元素组成描述见表11。 表 11 死亡原因章节元素组成 对应的数据元元素名称 属性 基数 约束 说明与描述 标识符 component 死亡原因章节根元素 |--section 其中缺省值， |--|--code R @displayName="死亡原 因 " |--|--text 人读部分 |--|--entry 死亡日期时间条目 其中缺省值， |--|--|--Observation 1..1 @classCode="OBS",@mo odCode="EVN" 其中缺省值， @codeSystem="2.16.15DE02.01.036.|--|--|--|--code 1..1 R 6.10011.2.2.1",@code00 SystemName="卫生信息 数据元目录" |--|--|--|--value 1..1 R 其中，@xsi:type="TS" |--|--entry 直接死亡原因名称条目 其中缺省值，|--|--|--Observation 1..1 @classCode="OBS",@mo 9 WS/T XXXXX—2013 odCode="EVN" 其中缺省值， @codeSystem="2.16.15DE05.01.025.|--|--|--|--code 1..1 R 6.10011.2.2.1",@code00 SystemName="卫生信息 数据元目录" |--|--|--|--value 1..1 R 其中，@xsi:type="ST" |--|--entry 直接死亡原因编码条目 其中缺省值， |--|--|--Observation 1..1 @classCode="OBS",@mo odCode="EVN" 其中缺省值， @codeSystem="2.16.15DE05.01.024.|--|--|--|--code 1..1 R 6.10011.2.2.1",@code00 SystemName="卫生信息 数据元目录" 其中缺省值， @codeSystem="2.16.15|--|--|--|--value 1..1 R 6.10011.2.3.3.11.3" @codeSystemName="ICD -10诊断编码表" 6.5 诊断章节 6.5.1 诊断章节条目构成 诊断章节条目构成见表12。 表 12 诊断章节中条目构成 条目名称 基数 约束 描述 死亡诊断名称 导致患者死亡的疾病诊断名称，如果有多个疾病1..1 R 诊断，这里指与其他疾病有因果关系的，并因其 发生发展引起其他疾病，最终导致死亡的一系列 疾病诊断中最初确定的疾病诊断名称 死亡诊断编码 死亡诊断在特定编码体系中的编码 1..1 R 6.5.2 诊断章节元素组成 诊断章节元素组成描述见表13。 表 13 诊断章节元素组成 对应的数据元元素名称 属性 基数 约束 说明与描述 标识符 component 诊断章节根元素 |--section 10 WS/T XXXXX—2013 其中缺省值， @code="29548-5"， @displayName="Diagno|--|--code R sis"， @codeSystem="2.16.84 0.1.113883.6.1"@code SystemName="LOINC" |--|--text 人读部分 |--|--entry 死亡诊断名称条目 其中缺省值，|--|--|--Observation 1..1 @classCode="OBS",@mo odCode="EVN" 其中缺省值， @codeSystem="2.16.15DE05.01.025.|--|--|--|--code 1..1 R 6.10011.2.2.1",@code00 SystemName="卫生信息 数据元目录" 其中缺省值，|--|--|--|--value 1..1 R @xsi:type="ST" |--|--entry 死亡诊断编码条目 其中缺省值，|--|--|--Observation 1..1 @classCode="OBS",@mo odCode="EVN" 其中缺省值， @codeSystem="2.16.15DE05.01.024.|--|--|--|--code 1..1 R 6.10011.2.2.1",@code00 SystemName="卫生信息 数据元目录" 其中缺省值， @codeSystem="2.16.15|--|--|--|--value 1..1 R 6.10011.2.3.3.11.3" @codeSystemName="ICD -10诊断编码表" 6.6 尸检意见章节 6.6.1 尸检意见章节条目构成 尸检意见章节条目构成见表14。 表 14 尸检意见章节中条目构成 条目名称 基数 约束 描述 家属是否同意尸体标识患者家属是否同意进行尸体解剖的标志 1..1 O 11 WS/T XXXXX—2013 解剖标志 6.6.2 尸检意见章节元素组成 尸检意见章节元素组成描述见表15。 15 尸检意见章节元素组成 表 对应的数据元元素名称 属性 基数 约束 说明与描述 标识符 component 尸检意见章节根元素 |--section 其中缺省值，|--|--code R @displayName="尸检意 见"， |--|--text 人读部分 家属是否同意尸体解剖|--|--entry 标志条目 其中缺省值，|--|--|--Observation 1..1 @classCode="OBS",@mo odCode="EVN" 其中缺省值， @codeSystem="2.16.15DE09.00.115.|--|--|--|--code 1..1 R 6.10011.2.2.1",@code00 SystemName="卫生信息 数据元目录" |--|--|--|--value 1..1 R 其中@xsi:type="BL" 12 WS/T XXXXX—2013 附 录 A (资料性附录) 死亡记录文档示例 <?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?> xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 ..\sdschemas\CDA.xsd">
displayName="正常访问保密级别"/>
13 WS/T XXXXX—2013 codeSystemName="生理性别代码表(GB/T 2261.1)" displayName="女性" />
14
WS/T XXXXX—2013
15 WS/T XXXXX—2013
16 WS/T XXXXX—2013 codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> 17 WS/T XXXXX—2013 18 WS/T XXXXX—2013 codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
_________________________________
19
范文四：第51部分：住院病程记录 死亡病例讨论记录
ICS 11.020
C 07
WS 中华人民共和国卫生行业标准
WS/T XXXXX—2013
电子病历共享文档规范
第51部分:住院病程记录 死亡病例讨论
Specification for sharing document of electronic medical record—
Part 51: Inpatient progress note Death cases discussion records
(征求意见稿)
2013 - XX - XX发布 2013 - XX - XX实施
发布中华人民共和国卫生部
WS/T XXXXX—2013
目 次
前言 ................................................................................. II 1 范围 ............................................................................... 1 2 规范性引用文件 ..................................................................... 1 3 术语和定义 ......................................................................... 1 4 文档内容构成 ....................................................................... 1 5 文档头规范 ......................................................................... 2 5.1 文档活动类规范 ................................................................. 2 5.2 参与者类规范 ................................................................... 3 5.3 关联活动类规范 ................................................................. 6 6 文档体规范 ......................................................................... 7 6.1 文档体章节构成 ................................................................. 7 6.2 死亡原因章节 ................................................................... 7
6.2.1 死亡原因章节条目构成 ....................................................... 7
6.2.2 死亡原因章节元素组成 ....................................................... 7 6.3 诊断章节 ....................................................................... 8
6.3.1 诊断章节条目构成 ........................................................... 8
6.3.2 诊断章节元素组成 ........................................................... 8 6.4 讨论内容章节 ................................................................... 9
6.4.1 讨论内容章节条目构成 ....................................................... 9
6.4.2 讨论内容章节元素组成 ...................................................... 10 6.5 讨论总结章节 .................................................................. 10
6.5.1 讨论总结章节条目构成 ...................................................... 10
6.5.2 讨论总结章节元素组成 ...................................................... 10 附录A(资料性附录) 死亡病例讨论记录文档示例 ....................................... 12
I
WS/T XXXXX—2013
前 言
WS/T XXX《电子病历共享文档规范》分为以下五十三部分:
——第1部分:病历摘要;
——第2部分:门(急)诊病历; ——第3部分:急诊留观病历;
——第4部分:西药处方;
——第5部分:中药处方;
——第6部分:检查报告;
——第7部分:检验报告;
——第8部分:治疗记录;
——第9部分:一般手术记录;
——第10部分:麻醉术前访视记录; ——第11部分:麻醉记录;
——第12部分:麻醉术后访视记录;
13部分:输血记录; ——第
——第14部分:待产记录;
——第15部分:阴道分娩记录;
——第16部分:剖宫产记录;
——第17部分:一般护理记录;
——第18部分:病重(病危)护理记录; ——第19部分:手术护理记录;
——第20部分:生命体征测量记录; ——第21部分:出入量记录;
——第22部分:高值耗材使用记录; ——第24部分:入院评估;
——第25部分:护理计划;
II
WS/T XXXXX—2013
——第26部分:出院评估与指导;
——第26部分:手术同意书;
——第27部分:麻醉知情同意书;
28部分:输血治疗同意书; ——第
——第29部分:特殊检查及特殊治疗同意书; ——第30部分:病危(重)通知书;
——第31部分:其他知情告知同意书;
——第32部分:住院病案首页;
——第33部分:中医住院病案首页;
——第34部分:入院记录;
——第35部分:24小时内入出院;
——第36部分:24小时内入院死亡记录;
37部分:住院病程记录 首次病程记录; ——第
——第38部分:住院病程记录 日常病程记录; ——第39部分:住院病程记录 上级医师查房记录; ——第40部分:住院病程记录 疑难病例讨论记录; ——第41部分:住院病程记录 交接班记录; ——第42部分:住院病程记录 转科记录; ——第43部分:住院病程记录 阶段小结; ——第44部分:住院病程记录 抢救记录; ——第45部分:住院病程记录 会诊记录; ——第46部分:住院病程记录 术前小结; ——第47部分:住院病程记录 术前讨论; ——第48部分:住院病程记录 术后首次病程记录; ——第49部分:住院病程记录 出院记录; ——第50部分:住院病程记录 死亡记录; ——第51部分:住院病程记录 死亡病例讨论记录; ——第52部分:住院医嘱;
III
WS/T XXXXX—2013 ——第53部分:出院小结。
本部分为WS/T XXX的第51部分。
本标准由国家卫生和计划生育委员会卫生信息标准专业委员会提出。
本标准起草单位:
本标准的主要起草人:
IV
WS/T XXXXX—2013 电子病历共享文档规范 第51部分:住院病程记录 死亡病例讨论 1 范围
WS XXX 的本部分规定了死亡病例讨论记录的文档模板，遵循卫生信息共享文档编制规范中文档架构的要求以及对文档头和文档体的一系列约束。
本部分适合于电子病历中的死亡病例讨论记录应用。
2 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。
GB/T 7408 数据元和交换格式 信息交换 日期和时间表示法
GB/T 3304 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码
GB/T 4880.1 语种名称代码 第1部分:2字母代码
GB/T 11714 全国组织机构代码编制规则
WS 218 卫生机构(组织)分类与代码
WS/T 304 卫生信息数据模式描述指南
WS 363-2011 卫生信息数据元目录
WS 364-2011 卫生信息数据元值域代码
WS/T XXX-2013 卫生信息共享文档编制规范
WS/T XXX-2012 电子病历基本数据集
3 术语和定义
3.1
术语
卫生信息共享文档编制规范中界定的术语和定义适用于本文件。
4 文档内容构成
1
WS/T XXXXX—2013
业务文档内容构成详细见表1。
表 1 待产记录文档内容构成表
文档构成 信息模块 基数
文档活动类信息 1..1
患者信息 1..1
创作者信息 1..1
文档头 数据录入者信息 0..1
文档管理者信息 1..1
文档签名信息 1..*
关联活动信息 0..*
死亡原因章节 1..1
诊断章节 1..1 文档体 讨论内容章节 1..1
讨论总结章节 1..1
5 文档头规范
5.1 文档活动类规范
文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2。
表 2 文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系
对应的数据元元素名称 基数 说明与描述 标识符 realmCode 1..1 地域代码,"CN" 代表中国
文档注册模型，缺省值: typeId 1..1 @root="2.16.840.1.113883.1.3"，
@extension=" POCD_MT000040"
文档模板编号OID,其中@root=" templateId 1..1 2.16.156.10011.2.1.1.71"
文档流水号标识，其中 id 1..1 @root="2.16.156.10011.1.1",而具体的傎
由机器生成，并置于id/@extension中
用来说明记录文档的类型，其中
@code="C0051"，
code 1..1 @codeSystem="2.16.156.10011.2.4"，
@codeSystemName="卫生信息共享文档编码
体系"
title 1..1 文档标题,此处为:死亡病例讨论记录 effectiveTime 1..1 文档机器生成时间
文档密级代码，其中缺省值: confidentialityCode 1..1 @code="N"
@displayName="正常访问保密级别"
2
WS/T XXXXX—2013
@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" @codeSystemName="Confidentiality" 文档语言类型编码，其中缺省值: languageCode 1..1 @code="zh-CN"
文档集合编号，元素 versionNumber 0..1 文档版本号 5.2 参与者类规范 参与者类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表3。 表 3 参与者类元素组成及其与数据元的对应关系 元素名称 基数 说明与描述 数据元标识符 文档记录对象或健康保健对象,其 1..* 中缺省值@typeCode="RCT"，@ recordTarget contextControlCode="OP" 患者角色，其中缺省值@ 1..1 |--patientRole classCode="PAT" 住院号标识, 其中缺省值@ root=" 2.16.156.10011.1.12"，而1..1 DE01.00.014.00 |--|--id 具体的编号置于 id/@extension 中 患者个人基本信息，其中缺省值@ 0..1 classCode="PSN" ， |--|--patient @determinerCode="INSTANCE" 患者身份证号标识，其中缺省值0..1 @root="2.16.156.10011.1.3"，而DE02.01.031.00 |--|--|--id 具体的编号置于id/@extension中 1..* 患者姓名 DE02.01.039.00 |--|--|--name 患者性别，应用GB/T 2261.1标准 代码，其中 DE02.01.040.00 |--|--|--administrativeGenderCode @codeSystem="2.16.156.10011.2. 3.3.4" 0..1 患者年龄 DE02.01.005.01 |--|--|--age 讨论的日期时间和地点，其中缺省0..1 值@ classCode="ORG" ， |--|--providerOrganization @determinerCode="INSTANCE" 0..1 |--|--|--asOrganizationPartOf 0..1 讨论时间 DE06.00.218.00 |--|--|--effectiveTime 0..1 |--|--|--|--wholeOrganization 0..1 讨论地点 DE06.00.274.00 |--|--|--|--|--addr 1..* 文档创作者，缺省值: author 3 WS/T XXXXX—2013 @typeCode="AUT"， @contextControlCode="OP" 1..1 |--time 指定创作者，缺省值: 1..1 |--assignedAuthor @classCode="ASSIGNED" 作者的唯一标识符，其中@ 1..* root="2.16.156.10011.1.7",而具|--|--id 体的编号置于id/@extension中 1..1 |--|--assignedPerson 0..1 医生姓名 DE02.01.039.00 |--|--|--name 文档管理机构信息,其中缺省值 1..1 custodian @typeCode="CST" 1..1 缺省值: @classCode="ASSIGNED" |--assignedCustodian 表达负责临床文档内容保管维护的 组织机构，其中|--|--representedCustodianOrg1..1 @classCode="ORG" ，anization @determinerCode="INSTANCE" 文档保管的医疗机构标识，其中 1..* @root="2.16.156.10011.1.6"，而|--|--|--id 具体的编号置于id/@extension中 0..1 保管机构名称 |--|--|--name 1..* 主任医师 authenticator 1..1 签名日期时间 DE09.00.053.00 |--time 1..1 |--signatureCode 1..1 服务者实体 |--associatedEntity 签名者的唯一标识符，其中 @root="2.16.156.10011.1.4",而 |--|--id 具体的编号置于id/@extension中 其中，@displayName="主任医师" |--|--code 其中缺省值 @classCode="PSN", |--|--associatedPerson @determinerCode="INSTANCE" 姓名 DE02.01.039.00 |--|--|--name |--|--|--professionalTechnicalPos ition 专业技术职务，其中， @codeSystem="2.16.156.10011.2.|--|--|--professionaltechnicalposit DE08.30.031.00 3.1.209"，@codeSystemName="专业ionCode 技术职务类别代码表" 1..* 主治医师 authenticator 1..1 签名日期时间 DE09.00.053.00 |--time 1..1 |--signatureCode 4 WS/T XXXXX—2013 1..1 服务者实体 |--associatedEntity 签名者的唯一标识符，其中 @root="2.16.156.10011.1.4",而 |--|--id 具体的编号置于id/@extension中 其中，@displayName="主治医师" |--|--code 其中缺省值 @classCode="PSN", |--|--associatedPerson @determinerCode="INSTANCE" 姓名 DE02.01.039.00 |--|--|--name |--|--|--professionalTechnicalPos ition 专业技术职务，其中， @codeSystem="2.16.156.10011.2.|--|--|--professionaltechnicalposit DE08.30.031.00 3.1.209"，@codeSystemName="专业ionCode 技术职务类别代码表" 1..* 住院医师 authenticator 1..1 签名日期时间 DE09.00.053.00 |--time 1..1 |--signatureCode 1..1 服务者实体 |--associatedEntity 签名者的唯一标识符，其中 @root="2.16.156.10011.1.4",而 |--|--id 具体的编号置于id/@extension中 其中，@displayName="住院医师" |--|--code 其中缺省值 @classCode="PSN", |--|--associatedPerson @determinerCode="INSTANCE" 姓名 DE02.01.039.00 |--|--|--name |--|--|--professionalTechnicalPos ition 专业技术职务，其中， @codeSystem="2.16.156.10011.2.|--|--|--professionaltechnicalposit DE08.30.031.00 3.1.209"，@codeSystemName="专业ionCode 技术职务类别代码表" 1..* 参加讨论人员名单 participant 1..1 服务者 |--associatedEntity |--|--associatedPerson 讨论 DE08.30.032.00 |--|--|--name 1..* 主持人姓名 participant 1..1 服务者 |--associatedEntity 其中缺省值 @classCode="PSN", |--|--associatedPerson @determinerCode="INSTANCE" 主持人姓名 DE02.01.039.00 |--|--|--name 5 WS/T XXXXX—2013 5.3 关联活动类规范 关联活动类规范元素组成及其与数据元的对应关系描述见表4。 表 4 关联活动类规范元素组成及其与数据元的对应关系 对应的数据元标元素名称 基数 说明与描述 识符 父文档信息，表达本文档与父文档 间衍生的关系，以及引用的父文档0..* relatedDocument 相关信息，便于追踪查找更新文档 的原始文档及相关信息 1..1 父文档 |--parentDocument 1..* 父文档标识符 |--|--id 0..1 文档集序列号 |--|--setId 0..1 文档版本号 |--|--versionNumber 1..1 就诊场景 componentOf |--encompassingEncounter 1..1 就诊时间 |--|--effectiveTime |--|--location |--|--|--helthCareFacilities |--|--|--|--serviceProviderOrga nization |--|--|--|--|--asOrganizationPar 其中@classCode="PART" tOf 其中@classCode="ORG" |--|--|--|--|--|--wholeOrganizati @determinerCode="INSTANCE" on 病床号, 其中 @root="2.16.156.10011.1.22 " DE01.00.026.00 |--|--|--|--|--|--|--id @extension="001" |--|--|--|--|--|--|--asOrganizatio 其中@classCode="PART" nPartOf 其中|--|--|--|--|--|--|--|--wholeOrgan @classCode="ORG" ,@determiner ization Code="INSTANCE" 病房号, 其中 @root="2.16.156.10011.1.21 " DE01.00.019.00 |--|--|--|--|--|--|--|--|--id @extension="001" |--|--|--|--|--|--|--|--|--asOrganiz 其中@classCode="PART" ationPartOf 其中@classCode="ORG" |--|--|--|--|--|--|--|--|--|--wholeO @determinerCode="INSTANCE" rganization 病区名称, 其中 DE08.10.054.00 |--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--id @root="2.16.156.10011.1.27" 6 WS/T XXXXX—2013 |--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--name |--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--asOrg 其中@classCode="PART" anizationPartOf 其中@classCode="ORG" |--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--wh @determinerCode="INSTANCE" oleOrganization 科室名称, 其中 DE08.10.026.00 |--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--id @root="2.16.156.10011.1.5" |--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--name 6 文档体规范 6.1 文档体章节构成 文档体章节构成描述见表5。 表 5 文档体章节构成 章节名称 基数 约束 描述 死亡原因章节 1..1 记录有关死亡原因的信息 R 诊断章节 1..1 记录有关诊断的信息 R 讨论内容章节 1..1 记录讨论过程和内容的信息 R 讨论总结章节 1..1 记录讨论总结内容 R 6.2 死亡原因章节 6.2.1 死亡原因章节条目构成 死亡原因章节条目构成见表6。 表 6 死亡原因章节中条目构成 条目名称 基数 约束 描述 直接死亡原因名称 直接导致患者死亡的最终疾病或原因名称 1..1 O 直接死亡原因编码 直接导致患者死亡的最终疾病或原因在特定编1..1 O 码体系中的编码 6.2.2 死亡原因章节元素组成 死亡原因章节元素组成描述见表7。 表 7 死亡原因章节元素组成 对应的数据元元素名称 属性 基数 约束 说明与描述 标识符 component 死亡原因章节根元素 |--section 其中缺省值，|--|--code R @displayName="死亡原 因 " 7 WS/T XXXXX—2013 |--|--text 人读部分 |--|--entry 直接死亡原因名称条目 其中缺省值， |--|--|--Observation 1..1 @classCode="OBS",@mo odCode="EVN" 其中缺省值， @codeSystem="2.16.15DE05.01.025.|--|--|--|--code 1..1 R 6.10011.2.2.1",@code00 SystemName="卫生信息 数据元目录" |--|--|--|--value 1..1 R 其中，@xsi:type="ST" |--|--entry 直接死亡原因编码条目 其中缺省值， |--|--|--Observation 1..1 @classCode="OBS",@mo odCode="EVN" 其中缺省值， @codeSystem="2.16.15DE05.01.021.|--|--|--|--code 1..1 R 6.10011.2.2.1",@code00 SystemName="卫生信息 数据元目录" 其中缺省值， @codeSystem="2.16.15|--|--|--|--value 1..1 R 6.10011.2.3.3.11.3" @codeSystemName="ICD -10诊断编码表"/ 6.3 诊断章节 6.3.1 诊断章节条目构成 诊断章节条目构成见表8。 表 8 诊断章节中条目构成 条目名称 基数 约束 描述 死亡诊断名称 导致患者死亡的疾病诊断名称，如果有多个疾病1..1 O 诊断，这里指与其他疾病有因果关系的，并因其 发生发展引起其他疾病，最终导致死亡的一系列 疾病诊断中最初确定的疾病诊断名称 死亡诊断编码 死亡诊断在特定编码体系中的编码 1..1 O 6.3.2 诊断章节元素组成 诊断章节元素组成描述见表9。 表 9 诊断章节元素组成 8 WS/T XXXXX—2013 对应的数据元元素名称 属性 基数 约束 说明与描述 标识符 component 诊断章节根元素 |--section 其中缺省值， @code="29548-5"， @displayName="Diagno|--|--code R sis"， @codeSystem="2.16.84 0.1.113883.6.1"@code SystemName="LOINC" |--|--text 人读部分 |--|--entry 死亡诊断名称条目 其中缺省值， |--|--|--Observation 1..1 @classCode="OBS",@mo odCode="EVN" 其中缺省值， @codeSystem="2.16.15DE05.01.025.|--|--|--|--code 1..1 R 6.10011.2.2.1",@code00 SystemName="卫生信息 数据元目录" |--|--|--|--value 1..1 R 其中，@xsi:type="ST" |--|--entry 死亡诊断编码条目 其中缺省值， |--|--|--Observation 1..1 @classCode="OBS",@mo odCode="EVN" 其中缺省值， @codeSystem="2.16.15DE05.01.021.|--|--|--|--code 1..1 R 6.10011.2.2.1",@code00 SystemName="卫生信息 数据元目录" 其中缺省值， @codeSystem="2.16.15|--|--|--|--value 1..1 R 6.10011.2.3.3.11.3" @codeSystemName="ICD -10诊断编码表" 6.4 讨论内容章节 6.4.1 讨论内容章节条目构成 讨论内容章节条目构成见表10。 9 WS/T XXXXX—2013 表 10 讨论内容章节中条目构成 条目名称 基数 约束 描述 死亡讨论记录 死亡讨论过程中的具体意见描述 1..1 O 6.4.2 讨论内容章节元素组成 讨论内容章节元素组成描述见表11。 表 11 讨论内容章节元素组成 对应的数据元元素名称 属性 基数 约束 说明与描述 标识符 component 讨论内容章节根元素 |--section 其中缺省值， @code="DE06.00.181.0 0"，@displayName="死 亡讨论记录 "，DE06.00.181.|--|--code R @codeSystem="2.16.1500 6.10011.2.2.1"@codeS ystemName="卫生信息 数据元目录" |--|--text 人读部分 6.5 讨论总结章节 6.5.1 讨论总结章节条目构成 讨论总结章节条目构成见表12。 表 12 讨论总结章节中条目构成 条目名称 基数 约束 描述 待产日期时间 产妇进入产房时的公元纪年日期和时间的完整描1..1 O 述 6.5.2 讨论总结章节元素组成 讨论总结章节元素组成描述见表13。 表 13 讨论总结章节元素组成 对应的数据元元素名称 属性 基数 约束 说明与描述 标识符 死亡病例讨论记录章节component 根元素 |--section 其中缺省值，DE06.00.018.|--|--code R @displayName="主持人00 总结意见 "， 10 WS/T XXXXX—2013 @codeSystem="2.16.15 6.10011.2.2.1",@code SystemName="卫生信息 数据元目录" |--|--text 人读部分 11 WS/T XXXXX—2013 附 录 A (资料性附录) 死亡病例讨论记录文档示例 <?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?> displayName="正常访问保密级别"/> 12 WS/T XXXXX—2013 codeSystemName="生理性别代码表(GB/T 2261.1)" displayName="女性"/> 讨论地点 13 WS/T XXXXX—2013 codeSystemName="专业技术职务类别代码表" displayName="正高"> codeSystemName="专业技术职务类别代码表" displayName="正高"> codeSystemName="专业技术职务类别代码表" displayName="正高"> 14 WS/T XXXXX—2013 15 WS/T XXXXX—2013 determinerCode="INSTANCE"> extension="466286047"/> 16 WS/T XXXXX—2013 codeSystemName="卫生信息数据元目录" displayName="直接死亡原因名称"/> codeSystemName="卫生信息数据元目录" displayName="直接死亡原因编码"/> codeSystemName="卫生信息数据元目录" displayName="死亡诊断名称"/> 17 WS/T XXXXX—2013 codeSystemName="卫生信息数据元目录" displayName="死亡诊断编码"/> codeSystemName="ICD-10诊断编码表" displayName="死亡" /> 18 WS/T XXXXX—2013 _________________________________ 19 1 住院病程记录（死亡记录）注册相关数据说明 1.1 记录对象 1.1.1 就诊患者 1.1.1.1 患者工作单位 1.1.1.2 患者联系人 1.1.1.3 就诊医疗机构 1.2 CDA 文档生成者 1.3 文档保管机构 1.4 合法鉴定机构 1.5 参与人（联系人） 1.6 医疗服务事件 1.7 版本控制 1.8 相关的临床活动 1.8.1 参与者信息 1.8.2 医疗卫生场所 1.8.2.1 地点（Place ） 1.8.2.2 组织机构（Organization ） 1.9 构成要素的相关数据说明 1.9.1 临床诊断 1.9.2 知情告知 1.9.2.1 简单观察 1.9.2.1.1 报告附件 1.9.3 诊疗过程 2 住院病程记录（死亡记录）注册数据的CDA 实例 见《住院病程记录三-死亡记录.xml 》 转载请注明出处范文大全网 » 帕金森患者住院调理病程记录 范文五：住院病程记录三(死亡记录)注册数据规格说明
