范文一：首次护理记录单

首次护理记录单

记录时间:

科室:病区 床号: 住院号: 姓名: 性别: 年龄:

职业: 婚姻:已婚 文化程度:初中 民族:汉族 入院时间:2014年01月07日09时54分

入院方式:■平诊 □急诊 入院形式: ■步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他

联系人:周 * * 关系:配偶 电话:

入院诊断:血管性痴呆

药物过敏史:■无 □不详 □有 （ ）

病人一般状况:体温36.5℃ 脉搏:95次/分 呼吸:20次/分 血压:107/57mmHg

神志:■清醒 □嗜睡 □意识模糊 □浅昏迷 □深昏迷 情绪:□正常 □紧张 ■焦虑 □恐惧 □其他

沟通能力:■良好 □困难 （ ）

自理能力:□良好 ■下降\缺陷 （ 需人协助料理个人生活 ）

皮肤状况:■正常 □异常 （ ）

饮食:■正常 □异常 （ ） 睡眠: □正常 ■异常 （ ）

排泄: 大便■正常 □异常（ ） 小便:■正常 □异常 （ ）

活动:■正常 □异常 （ ）

入院介绍/指导:■病室环境 ■医护人员 ■探视制度 ■膳食安排 ■离院须知 ■安全宣教

■特别指导:贵重物品自行保管，防跌倒，防走失

专科护理评估、处置:

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范文二：首次护理记录单

首次护理记录单

姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 入院日期时间： 职业： 民族/宗教： 联系电话：

教育程度：□文盲 □小学 □中学 □中专 □大专以上 资料来源： □患者 □家属 □朋友 □其他 日常照顾者：□自我照顾 □夫/妻 □父母 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他

入院诊断： 入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他 一、护理评估 意识状态：呼之 □能应 □不应； 对答 □切题 □不切题；

饮食： □自行进食 □协助进食 □经鼻胃管 □经鼻肠管 □胃肠造瘘管； 咀嚼困难：无□ 有□ 四肢活动：□自如 □无力 □偏瘫; （□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢）□截瘫 □全瘫 皮肤状况：□完整 □苍白 □黄疸 □潮红 □发绀 □干燥 □出血点 □压疮 □破损 □水肿 □皮疹 详细描述：

其他症状和体征：

二、住院告知

记录时间： 年 月 日 时 分 责任护士签名：

审核时间： 年 月 日 时 分 审核人签名：

范文三：首次护理记录单

深圳平乐骨伤科医院（深圳市坪山新区中医院） 首次护理记录单

姓名： 职业： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 入院日期时间： 民族/宗教： 资料来源：□患者 □家属 □朋友 □其他 教育程度：□文盲 □小学 □中学 □中专 □大专以上 日常照顾者：□自我照顾 □家属 □朋友 □保姆 □其他 入院诊断： 一、护理评估 意识状态：呼之 □能应 □不应; 对答 □切题 □不切题； ； 吞咽困难：□无 □有 饮食：□自行进食 □协助进食 □经鼻胃管 □经鼻肠管 □胃肠造瘘管； 咀嚼困难：□无 □有 口腔黏膜：□完整 □溃疡 □白斑 □红肿 □其他： 睡眠：□正常 □难入睡 □易醒 □早醒 □多梦 □使用辅助药物： 排尿：□未发现异常 □尿频 □尿急 □尿痛 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他： 排便：次数 次/天（1 次 天） ；□便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘 □其他： 四肢活动：□自如 □无力 □偏瘫： （□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢）□截瘫 □全瘫 自理能力：□完全自理 □完全不能自理 □部分自理： 皮肤状况：□完整 □苍白 □黄疸 □潮红 □发绀 □干燥 □出血点 □压疮 □破损□水肿 详细描述： 语言沟通：最常用语言 生活习惯：吸烟：□无 □有， 伤口：□无 □有，部位： 留置引流管：□无 □有，部位： 引流物性状： 疼痛：□无 □有，部位： 其他症状和体征： ，语言表达：□清楚 □含糊 □失语 支/天；嗜酒：□无 □有， ，敷料：□干燥 □渗血 □渗液 类型： 颜色： □间歇性 □持续性 程度：□轻度 □中度 □重度 引流通畅：□是 □否 两/天 入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □药物： □其他 ）□不明确 过敏史：□无 □有（过敏源：□食物，种类：

性质：□刺痛 □压榨性痛 □烧灼痛 □绞痛 □胀痛 □酸痛 □其他：

二、住院告知 □住院须知 □物品管理 □作息 □探陪 □订餐 □介绍主管医生 □介绍主管护士 □其他： 三、护理重点 1. 基础护理： 2. 专科护理 3. 患者安全： 4. 其他 护理交接班重点：

提醒医生予以关注： 提醒家属予以关爱： 记录时间：年 审核时间：年 月 月 日 日 时 时 分 分 责任护士签名： 审核人签名：

范文四：首次护理记录单

贵州省黎平红十字爱民医院首次护理记录单

姓名:,,,性别:,,,年龄:,,,岁 科室:,,,床号:,,,住院号:,,,

入院时间: 年 月 日 时 分 职业: 民族/宗教 教育程度:,文盲 ,小学 ,初中 ,高中 ,中专 ,大专 资料来源:,患者 ,家属 ,朋友 日常照顾者:,自我照顾 ,夫/妻 ,父母 ,子女 ,亲戚 ,朋友 ,保姆 ,其他 入院诊断: 入院方式:,步行 ,扶行 ,背送 ,平车 ,轮椅 ,抱入 过敏史:,无 ,有 (过敏源:,食物 ，种类:,, 药物:,,, 其他,,, ) ,不明确 医疗费用支付方式:,自费 ,农合 ,医保 ,社保 ,商业保险 ,他人赔付 ,其他

一(护理评估:

意识状态:呼之 ,能应 ,不能应: 对答:,切题 ,不切题

饮食:,自行进食 ,协助进食 ,经鼻胃管 ,胃肠造瘘管: 咀嚼困难:,无 ,有 口腔黏膜:,完整 ,溃疡 ,白斑 ,红肿 ,其他: ;吞咽困难:,无 ,有 睡眠:,正常 ,难入睡 ,易醒 ,早醒 ,多梦 ,使用辅助药物: : 醒后疲劳感,无 ,有 排尿:,未发现异常 ,尿频 ,尿急 ,尿痛 ,尿失禁 ,尿潴留 ,留置尿管 ,其他:,,,, 排便:,正常 (,,次/天: ,便秘 (,,次/,,天) ,腹泻 ,失禁 ,造瘘 ,其他:,,, 四肢活动:,自如 ,无力 ,偏瘫(,左上肢 ,左下肢 ,右上肢 ,右下肢) ,截瘫 ,痊瘫 自理能力:,完全自理 ,完全不能自理 ,部分自理:,,,,, ,协助自理 皮肤状况:,完整 ,苍白 ,黄疸 ,潮红 ,紫绀 ,干燥 ,出血点 ,压疮 ,破损 ,水肿 ,皮疹

详细描述:

语言沟通:最常用的语言/语种 、语言表达:,清楚 ,含糊 ,失语 生活习惯:吸烟:,无 ,有 支/天: 嗜酒:,无 ,有 两/天 ,其他,,,,, 伤口:,有 ,无:部位,,,,,敷料:,干燥 ,渗血 ,渗液

造瘘:,有 ,无:部位,,,,,类型:,,,,,造瘘口周围皮肤状况:

患者自我护理:,有 ,无

留置引流管:,有 ,无 :部位,,类型:,,引流通畅:,是 ,否 引流物性状:,,,颜色:,,, 疼痛:,有 ,无:部位,,, ,间歇性 ,持续性 程度:,轻度 ,中度 ,重度

性质:,刺痛 ,刀割样痛 ,烧灼痛 ,绞痛 ,胀痛 ,酸痛 ,其他,,,, 其他症状和体征:

二.住院告知:

,住院须知 ,物品管理 ,作息 ,探陪 ,订餐 ,介绍主管医师 ,介绍主管护士 ,其他,,,

三(护理重点

1.基础护理:

2.专科护理:

3.患者安全:

4.其他:

护理交班重点:

提醒家属给予关爱:

记录时间: 年 月 日 时 分 责任护士签:

审核时间: 年 月 日 时 分 审核 人 签名:

范文五：首次护理记录单

温州五马医院首次护理记录单

注：T、P、R、BP、SaO2、单位分别为℃、次/分、次/分、mmHg、%、；入量：A生理盐水 B5%GS C—D—E—F— 引流液量ML：24小时内引流量以累计方式记录，每日引流总量在导管护理时统计。基护代码：A翻身扣背 B口腔护理 C会阴护理 D导管护理 E皮肤护理 PCIA静脉镇痛泵 PCEA硬膜外镇痛泵 NRS疼痛评分 引流管代码：D1留置尿管 D2胃肠减压管理 D3创口 D4腹腔 D5胸腔闭式 D6文式管 D7陶式窝 D8T管 D9盆腔D10—D12 引流颜色代码：C1淡黄色 C2深黄色 C3淡血性 C4血性 C5草绿色 C6墨绿色 C7咖啡色 C8无色 C9金黄色 C10—C11。健康教育内容：A入院须知与安全 B饮食 C药物 D检查 E手术 F吸氧 G活动 H疼痛 I管道安全 J留置针 健康教育效果：A了解 B能复述 C掌握

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