范文一:主任查房记录
主任查房记录
现在医院一般要求是在1周内必须有2次以上的主治医师查房,1次以上的副高职称以上查房记录,第一次的(副)主任医师查房和主治医师查房必须详细,一般应该具备以下内容:
1. 病人目前神志、体位、生命体征是否平稳,呼吸机和升压药是否应用,有无不适主诉,大小便情况。(这部分是每天病程记录必备内容,而且都是在病程开篇必记)。
2. 病人基本情况(年龄、性别、工作),主诉,现病史简单回顾,主要相关慢性疾病史,危重抢救经过,会诊及转科原因,入科后基本生命体征,主要阳性体征及重要辅检结果。
3. 目前生命体征及主要阳性体征:这部分是客观资料,主任查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体制一定要重点描述,这部分的特点是客观、准确、精简。如果上级医师和自己的查体有比较大的差别一定要重复并重点突出地再次床旁体检证实,结果一般以上级医师为准。
4. 上级医师查房记录:一般把上面2和3的内容作为客观内容描述,而上级医师查房的病情分析作为主观部分,一般格式为:
今日随(科主任)XXX (副)主任医师查房,仔细查阅病历及各种辅检结果,床旁查视病人后分析:老年男性,简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果,根据患者病史、症状、体征及辅检结果,目前
A--主要诊断为:1.2.3.4.
B--诊断依据:1. 年龄、性别、主诉;2. 病史中主要症状变化过程(诱因、发生、发展、用药、加重或减轻);3. 目前(本次)查体主要相关阳性体征(可以有相关分析记载在这里);4. 主要辅检结果(可以有相关检查结果意义分析)。
C--鉴别诊断:1.XXXXXXX 该患目前支持点不多,可以基本排除2.XXXXXXXXX 患者辅检结果不支持,可排除3.XXXXXXX 患者本次发病无以上特征,不支持该诊断。
D--诊疗计划:完善相关检查及早完善诊断,必要时可请相关专科会诊,加强呼吸道管理,必要时及时气管插管或气管切开应用呼吸机支持,维持内环境稳定,维持出入量平衡,加强观察生命体征,及时对症处理,(专科问题处理原则),必要时请(XX )外科手术处理。 E--治疗原则:保持呼吸通畅、化痰吸氧、抑酸、抗感染XXXXXX (专科处理措施)。 F--目前病情危重评估和预后判断,(根据病情做出明确或模糊的判断)。13805498948
G--相关注意事项的记录:加强病情观察,如有变化及时对症处理,必要时可请专科会诊处理,注意加强医患沟通。很多余很模板化,但是你要有。
5. 执行情况记录; 已遵嘱执行。这个肯定不能少的,虽然就这几个字。
到此结束,双签名啦。
注意; 如果是下级医
师用了高档抗生素,呵呵,最好记载在这
里,免得到时候因为抗生素越权使用被罚款啊。
病情评估和预后一定要是上级医师的意见,这牵涉到医患沟通时的统一口径。如果一个科室对同一个病人的病情和预后有一个统一的声音,那就可以减少很多隐患。
关于字数:没有注意,但是一般要写够20--30行,也就是一页到一页半病程记录纸。字大的同
学可以偷偷懒啦。
形式和项目一般式这么多,具体内容可以让上级医师过目修改。
关于这个问题,偶发表一下比较另类的看法,不妥的地方请大家拍砖指正!
1、现在这个医疗环境比较恶劣,病志书写随时可能成为心术不正之徒找茬的把柄。听说打官司时,主要看你的主治查房记录是否得当,而不太关乎主任查房记录。所以大家要更集中精力于主治查房记录。
2、现在的医疗环境要求我们要么把查房写的趋于完美准确、不可挑剔,要么写的天衣无缝、无懈可击(尤其对于还暂时达不到前者水平的我们来说,尤其对于危重病号来说)。因此,偶的目标是后者。其实,对于这两种情况,都需要一定的知识积累,只不过后者的层次稍低了点罢了,呵呵。
3、结合具体情况来说,对于疑难为重病例偶提几个很简单的情况,其实大家都会做的,只不过有时我们忙晕了头,可能遗漏,再次提醒大家一下。
⑴ 写查房记录时(其实在一开始接诊病人时就要有),要有一个强烈的直觉反应---这个病人家属是良民还是来者不善。对于后者,要高度警惕了,要刻意在文字上下文章了。比如要毫不犹豫的把签字制度做到“尽善尽美”。有时,这些非善类看到您这么小心谨慎,有备而来,说不定会主动放弃了捞一把的想法呢,呵呵。
⑵ 要重视一些上级医师提到的需要进一步明确的疾病,比如肺癌待除外,某某占位性质待查等,尽可能含蓄的保护自己。
⑶ 多提一些需要进一步完善的检查,特别是一些大型检查,危重病人往往都无法实施,此时正是我们发挥签字制度优越性的时候,千万不要懒于签字。
⑷ 要花比较大的篇幅来强调病人应该注意的事项,强调疾病不可预料的并发症和预后,都是为了万一有纠纷时,可能紧握住一个“救命稻草”,呵呵。
⑸ 不能做到一些较先进治疗(比如射频、介入)时,要明文表明建议其做某某治疗。此时,病人大都因为种种原因不能立即实施,也一定程度上起到了保护自己的作用。
其实,查房写的好坏,始终是与知识水平想平齐的。只有水平高了,才能更好的知道该写什么、不该些什么,才能在完善的治疗的同时,也更加完善的保护
自己。这就要求我们学习不已啊,呵呵。
感觉就是一个套路,查房时把病情、
用药情况、疗效等报告给上级医生,然后他们多少会发表一些“高见”(打个引号,表示有些确实有些道理,有些就不敢苟同,因为我天天仔细看病人问病情,上级医生随便瞟一眼,很少有仔细看的,不说别的,这态度就不敢恭维),然后在旁边不停的点头。。。(再不以为然也不可能说他们讲的不好啊,谁叫咱水平、地位低呢)。然后就是写啦,开头介绍一下病情及主要体征(这些比较次要),下面就是关键的了,记得我实习时非常崇拜的一位呼吸科老师讲的一句很经典很无奈的话:一定要写XXX 主任或XXX 院长仔细查看患者、询问病情、结合当前治疗情况分析后认为:...... 指示:...... ,然后写“遵指示,今治疗上如何如何调整....., 这样才能显得你上级地位及医术的崇高,而且一定要按照他们指示的做,遵了他们的指示,疗效不好让他们自己找借口,就算出了人命你也可以说XXX 查房叫我这么做的,要不然,嘿嘿,你绝对吃不了兜着走...... 唉,如今这医疗环境,没办法,这就是咱一个小医生的生存之道
看了这么多同事的肺腑之言, 我也来谈一下我对上级医师查房记录的理解. 我现在一县级医院工作, 说实话, 没在书上见过上级医师查房记录的格式, 所以我现在的格式还是沿袭实习期间在一家三甲医院的格式. 具体如下:
xxxx 年xx 月xx 日 x 姓名) 职称, 不是职务) 医师查房记录
先是患者主观的症状以及一般情况(包括精神, 食欲, 睡眠, 大小便等), 接着就是类似于开场白的话了, 今日随xxx 医师查房, 汇报病史特点如下(我习惯这样写):1. 患者姓名, 性别, 年龄; 2. 主诉; 3. 查体; 4. 既往史; 5. 辅检; 6. 目前诊断;7. 诊断依据;8. 鉴别诊断;9. 诊疗计划;10. 预后(就前两次的二线和三线查房写, 以后再写上级医师查房记录就不用写了);11. 最新进展(比如肝硬化就是肝移植). 若是住院一段时间以后的上级医师查房记录, 有会诊记录的话也应加一条会诊意见.
当然, 这些都是我实习时那医院上级医师查房记录的格式, 若有什么不当的地方, 请大家踊跃指出, 共同进步. 我很赞成楼上sardine_dxy的倡议, 既然咱们这是心血管专业讨论版, 何不指定个心内科的病, 比如冠心病, 搞个模板(或者格式) 出来, 尤其是大型教学型医院的同仁门, 谢谢了, 为大家在这个动荡的医疗环境下写这些医疗文书有个规范的格式.
关于上级医生查房记录
现在由于医疗环境的相对恶劣以及日夜超负荷工作,像病程记录这种东西,包括外科的所谓术前讨论很多时候都是流于形式,像一些原本可以口服治疗的的,
也硬要静脉用药,这是中国特色??暂且不说
作为下级医生包括实习医生,如何做好自己本份很重要,有些上级医生很怕
事,很抠门,要一字不差按照他的意思来写,否则就要重抄,碰到这种胆小如鼠的上级就算你倒霉,慢慢一个字一个字地磨吧
我说的是上级对病程要求不高的情况下,如何对自己要求高一些,把写病程当做一种提高自己能力和掌握每个病人病情的手段
首先,少说废话,换言之就是语言要简洁凝练,无懈可击。病人查房的时候主诉是什么,是原来有症状好转还是大便几天不通还是畏寒抽搐,还是什么,这个必须放在最前面,但是不需要罗列一大堆阴性症状还有护理记录的数据,然后是写一般情况,比如胃纳睡眠二便这些。
查体部分。现在很多医生喜欢写心肺听诊无特殊,最好不要这么写,尤其是初学者,应该养成好习惯,无啰音就是无啰音,无杂音就是无杂音。听到什么写什么。摸到什么写什么,你没写的体查部分默认是没有问题的,这个要注意
然后到辅助检查,切忌罗列数据,除非你上级要求你全部写上去,个别上级很喜欢那样,查啥啥啥每个多少mmol/L,写个检查写半张纸,最反感罗列数据,大家都会看化验单。有必要抄进去一遍吗?应当适当总结一下加以分析,比如查血脂明显升高,以LDL 升高为主,今日加用降脂药啥啥他汀。比如查CT 排除脑出血,考虑脑梗塞,必要时复查MRI 。
然后到上级医生的总结分析部分,这部分,最好还是看一下医嘱,不要把床边的或者办公室讨论的话全部搬进去病例里面。应该从这几个方面去写,分析比较特殊的化验单,诊断方面有没有什么问题,病情有没有好转啊,治疗上有什么改动啊,如果医嘱上面没有体现,最好不要随便写,因为确实没有处理。大家讨论的东西不要写,比如你胸片考虑结核,但是临床上又没报卡又没有上结核药,这个就不要写得太激进,要委婉,最好可以提出暂时不按照结核处理的原因,比如查阅胸片,考虑纤维增值型为主,患者亦无咳嗽及低热盗汗等结核中毒症状。这样上级看了也很爽,一目了然,知道你和他想得差不多。
最后谈一下目前的治疗以及宣教沟通预后这些。
走马观花不给你提供书写的什么可能还好,给你提供一些不合乎规范或者是根本不称职(诊疗指导)的意见,你是照实书写还是按照原则书写就是一个问题了。自然还是按照原则书写才对。 有一种情况就是在一些规模不大或医疗能力不足的医院里,有些所谓的上级医师可能不是称职,用标准去评判他(或她),可能其水平还不如你的情况或
者是无法带教,这样就要靠你自己的力量去完成所谓的上级医师查房了。 在《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、病历质量评价标准等一些文件法规
里,对于上级医师查房的要求已经规范好了,但执行需要我们认真的对待,虽然病程不需要对外复印,这正是对于我们的一个考验,锻炼。病程记录是提高我们诊疗水平的必须途径。从一份病历资料里,提别是在病程里就能够感觉得到你的对于病情、诊疗的把握已经你的能力的体现,掌握知识的体现。但对于上级医师查房的情况因为各种情况都有,上级医师的水平参差不齐,甚至是有的可能达不到指导下级医师的能力,这样就需要我们付出更多的时间去学习掌握诊疗疾病的能力,更好的完善诊疗和书写好病程记录,在上级医师查房这样的无奈情况下完成好书写并且需要维护本科室德团结,维护好上级医师的关系不发生矛盾,使用一些方式方法进行沟通。这样不只是满足病人的诊疗需要,还要和本科室的同行们一起提高业务,付出一些汗水是必须的,这也体现你的能力。
用心去学习,不管是多么忙,虚心学习是重要的。不管是领导重视不重视,那都要自觉地学习好,全面掌握医疗知识,或重点掌握好需要的知识。对于每一个病人,每一种疾病不要想当然,因为病人是活的、动态的,疾病也是动态的,分析好每一步都是重要的。对于你诊疗的每一步从疾病的症状体征,不管是阳性的还是阴性的都需要全面考虑,你的诊断鉴别诊断的思路,你的诊疗计划,都需要认真的分析好,这样的思路很重要。在书写之前能够再对照一下书上的知识是自学的一个很好的方法。当然这些话有些罗嗦,不只是上级医师查房方面主要是在病程在疾病诊疗的每一个环节上都要重视。自然相互交流也是重要的,在这里就是一个很好的交流。有交流就有学习,就有提高。
??
现在我们医院一般要求是在患者入院三天内必须有一次正(副)主任医师查房记录和主治医师查房记录,以后是每周之内必须有一次以上主治医师查房记录,两周之内必须有一次正(副)主任医师查房记录第一次的正(副)主任医师查房和主治医师查房必须详细,一般应该具备以下内容:今日随XXX 正(副)主任医师或主治医师查房,目前患者存在的主要症状,查体情况,主要的有意义的检查结果.... 。XXX 正(副)主任医师或主治医师查看病人及病历资料后分析:
患者老年男性,简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果,根据患者病史、症状、体征及辅检结果,目前主要诊断为:1.2.3.
4. 诊断依据:1. 年龄、性别、主诉;2. 病史中主要症状变化过程(诱因、发生、发展、用药、加重或减轻);3. 目前查体主要相关阳性体征;4. 主要辅检结果。本病应注意与XXX 、XXX 和XXX 等疾病相鉴别,1.XXX 病
该患目前支持点不多,可以基本排除2.XXX 病患者辅检结果不支持,可排除或做什么检查后可以鉴别...3.XXX 病患者本次发病无以上特征,不支持该诊断等等。针对目前的诊断,应与XXX 治疗,还需完善XXX 的检查,需采取的特殊的治疗手段,以及需注意的问题,需观察的病情什么的。
遵嘱执行。签名。请上级医师签字。
年月日时间 XXX 主任医师查房记录
首先,主要做病情发生,发展的概述,也就是患者的一般情况+主诉+现病史加以叙述(作病史回顾),然后写主任医师在查房时作了哪写讲解 例如,主任医师今日查房对该患者的印象诊断(初步诊断)作如下批示:需完善鉴别诊断123456点(省略),再写作这些鉴别诊断所要作哪些项目的实验室检查,为什么要做这个检查,能排除什么情况等,例印象诊断为 肺TB ,那么我在写的时候就要把X-Ray 检查写进去,因为X-Ray 能够排除肺部其他原因引起的咳嗽\咳痰,还能排除支气管,心脏病等等,都要加以详细叙述(我在这里省略);最后,作一下一般总结就可以了.所以一份好的病历不是看你写的有多少字,写的工整不工整,而是看你想的多不多,一定要去想,不管什么只要你想的到的,和这个疾病有联系的情况,你最好都要写进去,因为最好的医生是想的比其他医生多的医生!
再如,有的主任医生对一些疾病在他掌握之中,或心情不好的时候,主任医师不会做太多的讲解甚至不讲,这种情况怎么办??那正是你显示自己才华的机会,试着自己去分析这个疾病,分析这个病到什么时期了,相应时期的症状和体征是否明显,例如:今天和主任去查房,他问了下病人病情,病人说手术伤口不疼了,奇怪的是脚趾头开始疼了,问这是怎么回是???主任医笑了下,只是说一会跟您开点药,然后就走了~~我们做小医生的这个时候该怎么办???怎么写主任查房呢?如果没人教,就自己翻翻书吧,一查书,哦~~原来是病人这个时候嘌呤代谢异常,引起了痛风~~当你查到原因,并把你分析的这个原因写进主任医师查房里,而且把解决方法写出来,主任医师看了,会对你瓜目相看哦~~因为他从来没对你做过什么讲解,而你自己就分析并解决了这个问题
总体来说,看书真的很重要,有时忙起来,上级医生哪有那么多时间给你讲那么多,要靠自己的主动性自觉性带着问
题去看书,这样收获才大
非常同意光辉斑竹的说法,本人有幸得到好老师的带教,直到我离开那家医院的时候他们还在一个字一个字看我的病程记录,不准我马虎,所以有时候重抄还是有的。
要写好病程记录,首先要认真查房,所以每天的
问诊(必须尊重患者主观感觉,而不是你的主观感觉,避免误诊漏诊) 和有目的查体是很重要的。
抓住主要问题,围绕主要问题展开严密的临床思维,首次查房记录要尽量多的鉴别诊断(我的上级医生规定我至少写三个非常接近的鉴别诊断,不是随便的三个,要无就要面临重抄!曾经有一次腹痛查因的要我写了9个鉴别诊断呢) ;诊断明确的,要严格对照相关指南,我规范治疗了吗,综合治疗了吗?不能指针对一个因素或疾病治疗!验单上每个结果都看了吗,不要一目十行哦,和预期的是否一致,不一致的问了为什么了吗?而这些都是必须在病程记录上反映出来,一个都不能漏。简单的一句话,让病程记录体现出你的正确而严密的临床思维,把你的思维活动记录下来,让上级医生或自己通过书面记录发现自己的不足,如此地反复完善而提供自己的临床水平。
至于怎么去写,相信大家对查房记录的八股文式结构都很清楚了吧。在这里就不累赘了。但是强调一条,如果你还是住院医师的话,奉劝你不厌其烦的严格按照这个格式去写,过了三、五年之后回头看看,会有感叹的,所获甚多!至少这是我的感觉,感激我的老师们!
强调是必须把症状诊断学、鉴别诊断学还有体格检查部分做到“炉火纯青”,这是基础,必须重视,要不你行医的风险会很大的,然后就是专科知识的学习,一步一步地搞好,自然就能写好病程记录了。
个人看法,欢迎大家继续,或者你没有我那么幸运,有一群这么好的老师,但是别忘了,你还有书本,多动一下脑筋,你也会做到以上的。
范文二:主任查房记录
今日随赵巧玲副主任医师查房,患者自诉咳嗽,咳痰少,偶有痰中带血丝,有左侧胸部疼痛有所减轻,呈持续性,放射至背部,伴胸闷、气喘,活动时加重,偶伴有心悸、呼吸困难,无头晕头痛,无黑朦,无畏寒发热,无吞咽困难,声嘶,无盗汗、消瘦、纳差、乏力等不适症状,饮食欠佳,二便尚正常。查体:T 36.5 ?,P85次/分,R20次/分,BP118/80mmHg,神清,颈软,无抵抗,左颈前可触及一个肿大淋巴结,花生大小,质中,压痛(+),活动度欠佳,左侧腋窝可触及数绿豆大小肿大淋巴结,质中,压痛(+),活动度欠佳。颈静脉无怒张,左肺呼吸音稍弱,双肺未闻及干湿性罗音,心音低钝,HR85次/分,律齐,余查体同前。辅查:血常规示WBC11.38×109/L ,NEUT,70.5,,RBC4.48×1012/L HGB111g/L,PLT439×109/L。乙肝三对示HBsAb、HBcAb(,),TB-AB(,),肝功能、AFP、CA199未见明显异常,CEA 9.74ng.ml,CA125210.2U/ml,ESR54mm/h,痰未找到抗酸杆菌,大便常规未见异常。腹部B超未见异常。赵巧玲副主任医师查房后指示:根据患者既往曾在制衣车间工作,工作环境粉尘多,此次病史、体征左颈前、左腋下可触及肿大淋巴结及胸片结果,血常规示存在感染,肿瘤标记物CEA.CA125均偏高,考虑"阻塞性肺炎、左上肺肺不张原因待查(左肺癌并淋巴结转移,)"。同时需排除肺结核,再次建议患者做肺部CT平扫,增强、支气管纤维镜、颈部淋巴结病理活检,以明确诊断。患者同意行肺部CT平扫,增强、支气管纤维镜检查。患者目前暂予左氧氟沙星抗炎及水溶性维生素针对症支持治疗。待其它结果回报再调整治疗,继观患者病情,遵医嘱执行~
范文三:主任查房记录
主任查房记录
今日杨爱民副主任医师查房~听取病史汇报~查阅了化验检查资料~并对患者腹部进行了体格检查后指示:1、诊断为:“胆囊结石伴慢性胆囊炎”2、诊断依据:1,主因“体检发现胆囊结石1年余~加重1周”入院。2,查体:腹部平坦~未见腹壁浅静脉曲张~未见胃肠型蠕动波~右上腹有压痛~无反跳痛及肌紧张~肝脾肋缘下未触及~莫菲氏征,-,~麦氏点压痛,-,~肝肾区无叩击痛~移动性浊音,-,~肠呜音正常。3,B超:结石性胆囊炎. 2、鉴别诊断:1,胆总管结石:多为间歇性右上腹部疼痛~有右肩背部放射痛~既往B超检查提示胆囊内结石~结石有可能掉入胆总管故不可排除。但无寒颤~高热、皮肤粘膜黄染~B 超提示:结石性胆囊炎,故可排除。2,肾绞痛:始发于腰或胁腹部~向股内侧和外生殖器放射~伴排尿困难和血尿~很少有腹膜刺激症状。故可排除。3,胆道蛔虫:突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛~患者捧腹弯腰~坐卧不安~大汗淋漓~吵闹哭感~十分痛苦~腹痛多为阵发性~间歇性发作~时间长短不一~在发作间歇期则宛如常人~如蛔虫退出胆道~则腹痛立即缓解。故可排除。4、诊疗计划1,查三大常规、PT、APTT、生化、肾功、肝功, 2,查心电图、B超、胸片,3,择期手术。
范文四:科主任查房记录
xxxx医院
科主任查房记录本
科主任查房记录说明
1.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录。
2.主任查房记录主要内容是:①对下级医师诊疗计划的更正;②对病情的诊断分析;③新的诊疗意见;④教学查房的有关内容。
3.重点检查疑难、高危病例,审查新入院病人的诊断、特殊检查及治疗计划,决定重大手术和会诊。
4.检查医嘱、病历,纠正错误,提高医疗水平。
5.通过查房考察下级医师的业务水平,介绍本专业及相关疾病诊疗的新进展。
6.主任查房时间要求每周1-2次。
科主任查房记录
查房时间:
年?? 月?? 日?????? 时
患者姓名:
性别:
年龄:
病区:
床号:
住院病历号:
诊断:
科主任姓名:
专业技术职务:
参加人员姓名:
主要意见:
(续):
(讨论内容可续页书写,注明页码,并签名)
记录医师签名:
上级医师签名:
范文五:宫外孕护理查房
异位妊娠护理查房
时间:2014.7.16 16:30
地点:医生办公室
主查人:刘殷华
主持人:高素丽
参加人员:
刘殷华:今天我们针对13床杨春艳进行一下异位妊娠的护理查房,首先我们来了解下什么是异位妊娠?以及它的分类。
刘殷华:异位妊娠是受精卵于子宫体腔以外着床,是妇科常见的急腹症之一,若不及时诊断和积极治疗可危及生命。异位妊娠最常见的是输卵管妊娠,约占发病类型的95%。异位妊娠一旦破裂,常引起出血等严重并发症,可危及生命,是一种常见妇科急症。 刘殷华:它分为---输卵管妊娠包括:壶腹部、峡部、伞部、间质部 妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、子宫颈妊娠、阔韧带妊娠。 刘殷华:请责任护士做一下病情介绍。
修文文:13床 杨春艳 女 27岁,患者因阴道流血淋漓不止1个月,下腹疼痛1小时,来院就诊,门诊以异位妊娠后腹腔出血,失血性休克于7.3 18:52收入院。T35.5? P116次/分 R21次/分 BP90/60mmHg 入院后积极术前准备,协助医生做后穹窿穿刺确诊。于19:20在全麻腹腔镜下行单侧输卵管切除术,术中诊断输卵管壶腹部妊娠,22:20返回病房,术后给于一级护理,禁饮食,消炎补液治疗,吸氧监护6小时,末次血压为116/68mmHg,持续导尿接无菌引流袋通畅,引出淡黄色尿液,妥善固定引流管,详细交代术后注意事项。7.4指导患者进流质饮食。7.5患者查血常规示:血红蛋白74g/L,遵医嘱给予琥珀酸亚铁及维生素C口服。7.6患者肛门排气,指导患者进半流质饮食,改二级护理。 7.8患者已排便,指导患者进普通饮食。增加营养,促进伤口愈合。7.9患者刀口愈合良好,拆线出院。
刘殷华:我们想知道这个病是怎么发生的,首先就要来了解它发病的原因以及病理。
尹婷婷:(一)病因
1. 输卵管炎症 这是最主要的原因,包括输卵管黏膜炎和输卵管周
围炎。
2. 输卵管发育不良或功能异常 输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤
毛缺乏等发育不良均可成为输卵管妊娠的原因。输卵管蠕动、纤
毛活动及上皮细胞的分泌功能异常,也可影响受精卵的正常运行。 3. 其他 精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常,干扰受精卵的运
送,引起异位妊娠。另外,内分泌失调、神经精神功能紊乱、受
精卵游走、输卵管手术以及子宫内膜异位症都可增加受精卵着床
于输卵管的可能性;放置宫内节育器与异位妊娠的发生也有相关
性。
(二)病理
1.输卵管妊娠流产 多见于壶腹部,发病多在8-12周。 2.输卵管妊娠破裂 多见于峡部妊娠,发病多在孕6周左右。 3.继发性腹腔妊娠 发生输卵管妊娠流产或破裂后,胚胎排入腹腔,偶尔存活的胚胎绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植,可发育成继发性腹腔妊娠。若破裂口在阔韧带内,可发展为阔韧带妊娠。
刘殷华:再来了解一下它的临床表现。
邢莉敏:(一)症状
1. 停经 多数病人会在停经6-8周后出现不规则阴道出血。 2. 腹痛 是就诊的主要症状,为发生破裂或流产前,常为一侧下腹
隐痛或酸胀感;流产或破裂时,常突感一侧下腹撕裂样疼痛,随
后疼痛遍及全腹,甚至放射到肩部;当血液积聚于子宫直肠陷凹
处,可出现肛门坠胀感。
3. 阴道流血 胚胎死亡后,常有不规则阴道流血,暗红或深褐色,
一般不超过月经量。
4. 晕厥与休克 急性大量内出血及剧烈腹痛可引起病人晕厥或休克。
内出血症状可能与阴道流血量不成比例。
5. 腹部包块
(二)体征
根据内出血情况,病人可呈贫血貌。腹部检查:下腹压痛,反跳痛明显,出血较多时,叩诊有移动性浊音。
刘殷华:该患者阴道流血淋漓不止1个月,无诱因下腹持续性疼痛,阵发性加重,伴肛门坠胀感,恶心呕吐2次,晕厥1次,被家属急诊送入院,在术中诊断输卵管壶腹部妊娠,妊娠囊为4×4×3cm大,紫蓝色,输卵管伞端活动性出血,子宫直肠窝见血块400g,游离血600ml。
刘殷华:谁来说一下该病的辅助检查及治疗原则。
姜思思:(一)辅助检查
1. 腹部及盆腔检查 输卵管妊娠流产或破裂者,下腹部有明显的压
痛及反跳痛,以患侧为甚,轻度肌紧张;出血多时,叩诊有移动
性浊音,子宫呈漂浮感;如出血时间较长,下腹部可触及软性肿
块。未发生流产或破裂者,盆腔检查发现子宫略大较软,可触及
胀大的输卵管并有轻度压痛;流产或破裂者,阴道后穹隆饱满,
有宫颈抬举痛或摇摆痛,是输卵管妊娠的主要体征之一。 2. 妊娠试验 尿妊娠试验阳性,血?-HCG阳性有助诊断。 3. 阴道后穹窿穿刺 适用于疑有腹腔内出血的病人。 4. B超
5. 腹腔镜检查 适用于输卵管妊娠尚未流产或破裂的早期病人和诊
断有困难的病人,腹腔内大量出血或伴有休克者,慎做腹腔镜检
查。
6. 子宫内膜病理检查 仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断宫外孕。 (二)治疗原则
1.期待疗法 适用于疼痛轻微,出血少,随诊可靠,无输卵管妊娠破裂的证据,血?-HCG,1000u/L,且在继续下降,输卵管妊娠包块,3cm,无腹腔内出血。
2.药物治疗 常用米非司酮、甲氨蝶呤、中药治疗。适用于要求保存生育能力的年轻患者。无药物治疗的禁忌症,输卵管妊娠未发生破裂或流产,血?-HCG,2000u/L,输卵管妊娠包块?4cm,无明显内出血。
3.手术治疗 (1)根治性手术,多为腹腔镜下输卵管切除术。
(2)保守性手术,有生育要求,特别是对侧输卵管已经切除或有明显病变者。
适用于生命体征不稳定或有腹腔内出血或诊断不明确,随诊不可靠,异位妊娠有进展(高血?-HCG,附件区大包块),期待疗法或药物治疗禁忌症者。
刘殷华:该病人急症入院后在全身麻醉腹腔镜下行单侧输卵管切除术。 下面大家针对病人的病提出相关护理问题并制定出护理目标和护理措施。
迟艳斐:
护理问题:组织灌注量不足
护理目标:休克症状得到及时发现和纠正
护理措施:
1(积极抗休克,并做好术前准备
2.建立静脉通道,做好输血输液准备
3.密切观察病情变化
刘丹:
护理问题:营养失调,低于机体需要量
护理目标:无护理不当出现并发症
护理措施:
1.遵医嘱补充血容量
2(摄入足够的营养物质
3. 严密观察病情病化
隋晓琳:
护理问题:疼痛
护理目标:患者主诉疼痛减轻
护理措施
1.定时翻身,协助患者采取舒适卧位
2.术后应用镇疼泵或遵医嘱应用地佐辛
3.关闭照明灯、心电监护报警声等
4.换药时,分散病人注意力
5.安慰病人,缓解其焦虑和恐惧感
6.各种操作时动作轻柔
冷虹虹:
护理问题:恐惧
护理目标:病人能正视现实,积极配合医护工作 护理措施:
1. 指导患者保持良好的心态,有利于再次受孕,可从事有益于健康的娱乐活动,如多听轻松愉快的音乐,适当参加体育锻炼。 2. 向她们介绍异味妊娠的有关知识,增强患者自我保护意识。再孕时需在医生指导下进行,以防再次异位妊娠。
3. 帮助患者正视现实,以积极的心态投入术后康复 张晓鹏:
护理问题:感染的危险
护理目标:无感染等并发症的发生
护理措施:1.肺部感染:要保持适当的室内温度,保持床单位干燥,清洁。定时翻身,半卧位、做肺部深呼吸运动等。 2. 导尿管拔出前,每天用碘伏棉球会阴擦洗2次,导尿 管拔出后,每日用温开水清洗外阴,勤换内裤,防止 发生尿路感染。
3. 遵医嘱使用抗炎药物,注意经期卫生,防止感染,抵抗力 低时,注意保暖防止感冒。
冷虹虹:护理问题:潜在并发症---晕厥
护理目标:积极纠正贫血无晕厥发生
护理措施:
1.入院后积极术前准备,快速补液,抗休克处理 2. 术后积极抗贫血治疗,口服补血药物,进食大枣、阿胶等补血食物
3. 指导患者循序渐进活动,防止患者体位突变引起的晕厥 刘殷华:患者康复出院我们需要做哪些健康教育, 张晓鹏:
1.出院后注意观察全身状况及伤口情况,贫血患者遵医嘱口服补血药物
2.合理安排休息和活动
3.加强营养,保持良好心态
4.及时治疗盆腔炎
5.注意会阴清洁,禁盆浴及性生活一个月,采取有效的避孕措施
6.在妊娠时及时就医
7.不宜轻易终止妊娠
8.一个月后复查
刘殷华:今天查房结束请护长总结指导。
高素丽: