LiNuoYao
范文一：工伤认定申请书
工伤认定申请书
申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××任××职务
联系电话:××××××
请求事项
请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由
申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位 工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部 位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住 院治疗××个月,花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》第×条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人 未主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申 请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致
××县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)××
××年××月××日
范文二：工伤认定申请书
工伤认定申请书
北京市通州区劳动和社会保障局：
我叫付长禄，是北京衣维信工贸有限公司的一名职工。我于2010年6月21日，我在北京衣维信工贸有限公司通州富河园建筑工地早上上班后，工地临时负责人潘福派我和另一个人共两个人去剪钢筋。钢筋是φ6的盘条。剪完后，我俩人把剪好的钢筋拿了回去。后来（8点钟左右）潘福派我一个人回去再剪十几根。我蹲在大剪的右边，右手拿着咫子量好后，右手攥住咫子和量好的钢筋，用左手握住钢筋大剪的把，另一个把放在地上，然后左手用力往下摁大剪的把，至钢筋断开。就这样干活，当我剪到第十几根时，钢筋大剪左侧被剪断的钢筋头突然弹起，扎到我的左眼球。当时一股水顺脸流下，我以为是流血了，用右手去摸是粘水。我马上嚷道：“快来人呐，我眼睛碰了。”然后潘福马上来到我身边扶着我去了医务室。医务室看不了，潘福打电话叫来工地负责人刘涛，刘涛开车把我送到潞河医院急诊室，医生说看不了，就叫来了120救护车把我送到同仁医院急诊科。经医院治疗后诊断为：左眼球破裂伤，左眼角膜裂伤，左眼虹膜脱出，左眼外伤性白内障。
现申请贵局给予本人做出工伤鉴定。
此致
申请人：
年 月 日
范文三：工伤认定申请书
工伤认定申请书
娄底市工商行政管理局：
我叫梁文生，男，现年63周岁，娄底市工商局退休干部。 本人于1992年4月3日早7点40分钟骑单车上班遇小车紧急避险，弃车摔伤腰椎住院。出院后不到一年又患病毒性脑膜炎住院，因第二次住院被迫中断了工伤认定时间，到患脑膜炎出院时已超过“工伤认定最多不得超过一年”的时效规定。（本人认为患脑膜炎原因与工伤引起的免疫力下降有关）之后曾对人事、民政、劳动三家咨询，均已超过时效，工商体制改革，省直属单位应由省有关部门受理为由婉谢。对此，我本已心灰意懒，直到2009年夏，煤气公司退休邓经理因在部队受伤，在地方工作十多年后，该公司被新华联买断，作为遗留问题他去原部队弄到病案后被鉴定为7级伤残，退休后才享受到伤残待遇。他的鉴定也已早过时效尚可补办，我的情况与他相似，更何况我是第二次患脑膜炎住院才超过时效的（第二次住院前曾到民政部门咨询得到认可，在收集证据时患病住院中断），按照《民法通则》第 章第 条规定：“……知道或应当知道自己的权益受到损害之日起计算时效，最多不得超过20年”之规定，我的时效应当在患脑膜炎出院后继续有效。有关部门以超过时效为由拒绝受理，责任不在本人。
一、负伤经过
1992年4月3日早晨7点多钟，我骑单车去工商局上班。
我沿12栋至9栋的院内便道中线靠左的马路上急驰，经9栋与地委正门十字路口时，突然发现一辆小车拐弯向我方向驰来，我急忙刹车，撒手从单车上跳下来，摔在水泥地上。只觉眼前一黑，瞬间失去知觉10多秒钟。醒来时，只觉得背椎钻心地痛，特别是吸气时更巨，只好张开嘴巴吸气。送到医院后，躺在担架上，又冷又痛。第一个到现场的是现副局长李日先同志。由他在门诊部做完一系列的检查后，才办妥住院手续，记得骨科床位紧张，加床在相邻的五官科过道上，几天后才进病房。确诊为L1、L2腰椎压缩性骨折和线形骨折。
入院后，食欲差，大小便不通长达五天。其中第一次解大便是我局干部刘建雄用肛塞引出来的，小便不通，憋得慌，是采取尿通扦管引出来的。
白天由单位轮流派人值班，我家属侄女负责一日三餐送饭和通宵守护。为了不影响局里干部工作，我坚持出院搞家庭病床。局里派了8个身强力壮的人用担架送我回家，我印象中记得有陈晓交、朱加荣等人。二个多月后，用双拐锻炼，3个月后试着丢掉双拐在院中扶樟树一棵棵挪动。不久便放弃全休，坚持上班了。
二、患脑膜炎再度住院
1993年初，我突发高烧，高烧达40℃，在地区卫生局一楼的妇幼保健站看门诊。吃药、消炎、打点滴，一连5天高烧不退，把黄胆水都呕出来了，第5天晚上，在技监局工作的同学石沛云来我家，见我又黄又瘦，五天没吃东西了，立即背我
打的到地区人民医院看急诊。门诊说是重感冒，吃点药、打吊针就行了。我要求住院，那个值班护士说：“你们机关干部硬是不同一些，连个感冒都要住院。”我见她不肯开住院证，只好打郑延硕副院长的电话，郑院长和值班医生通话后，才开住院证明住院。
住院一周，还是做感冒治，我已不吃不喝十天了。人一下子瘦了10多斤，持续发热在39℃—40℃之间，脑袋象有千万支钢针扎我，正在命悬一线的时候，中山医科大学毕业的谢兰桂大夫从门诊轮换到内科，又正好负责我病床。她认真查看了记录，吃惊地说：“如果是感冒，早该好了，建议马上进行腰椎穿刺，抽骨液化验确诊。”并吩咐护士待化验结果出来立刻送她。化验单来后，果然是病毒性脑膜炎。她松了一口气，说：“好惊险，再拖几天，可能会留下严重的后遗症。”在她的精心治疗下，我才一天一天好转出院。出院时，谢大夫说：“不到一年，你造成腰椎骨折和脑膜炎再度住院，而且都是大病，身体免疫下降，如果条件允许的话，建议你去疗养休养二、三个月，这样对你的身体恢复好些。”我感动地说：“你是我的救命恩人，疗养就算了，自己在家注意营养就行了。”
出院后，还是留有后遗症。表现在记忆力下降厉害。如炒菜常忘记放盐，煮饭常忘记放水。记得有一次我亲自买了两张5月13日去北京的火车票，却在5月12日带保姆去乘车。我进卧铺，见座位上有人，且座位号相同，就找列车员理论，最后一查日期，原来是明天的票，待我下车时，车已启动，保姆
带着行李在硬座厢内开走了。好在我女婿姐夫是车站公安，急忙打电话给475次列车长和益阳站，我女婿马上开车赶到益阳，到晚上十点多钟才回到娄底。
我弟岳父与我表弟都叫梁经煌，在弟岳父80大寿上，我举杯敬酒时称老人为“表弟”，我弟提醒我喊错了，我还喊了两句“表弟”，弄得大家很尴尬。
再一个表现是言语有时不受大脑支配，把话说出来后，才意识到讲的不是场合，不符合场合内容，我家属说是脑膜炎后遗症副产品——癔病。
出院后曾到地区医院复查过几次，医生说：“上次患脑膜，可能留有点轻微的后遗症，中医治疗，今后注意用脑卫生，加强营养，会逐步向好的方面恢复。
三、关于申请工伤认定的漫长过程
1、一开始，我并不知道这是工伤，还以为是交通事故，我到交警咨询时，交警说：当时你们并未报案，我们也没在第一时间赶到现场查勘，现在过大半年了，叫我们怎么办？听你刚才介绍，是你违反行人非机动车靠右行走的规定，并且车子并没撞到你，是你自己摔伤的，你应负90%的责任，司机最多负10%的责任，这个事情你们自己协商解决，我们不便出面。
2、我腰椎负伤住院时，同病室有一个住了三个多月的农民，他骑摩托车与出租车相撞，交警认定他负30%的责任。他的右大腿、小腿两处同时骨折，动了手术，两处上了钢板，一年后拆钢板时还要来住院，他出院时鉴定为最轻一级残废。我
没动手术，也没上钢板，住院时间和住院开支都只他的六分之一，他只能算十级，我肯定够不上评残等级了，故放弃了伤残评定。
3、1992年底，在一次同学的聚会上，蓝田广播站谢全根告诉我他从电杆摔下致残，认定为工伤，我才想起我也要算工伤。大约在93年1月份的某天，我到民政局咨询，得到答复是可以算，并告诉我认定程序、材料、证据等事项。我首先想到的是与此事有关的小车司机，可是他不愿意提供书面证明，到第二次找他，他才同意，但要我写，他签字。之后不久，我患脑膜炎住院，把事情忘了，待到想起时，已过时效，民政局、劳动局、人事局都不受理了。
4、1997—2002年，工商系统体制改革，人、财、物划为省里，上述三家均以“你们省管单位应由省里认定”为由婉拒。
5、2009年，受到原煤气公司邓经理指点，重燃希望去咨询人事局答复：“只有生活完全不能自理的一级工残才受理”。民政局优抚科谢科长答复：“今年发文，工残6级才受理，且到2010年8月1日止。”劳动局工伤保险处：“《工伤保险条例》是2004年颁发的，我局机构是2007年成立的，只受理2007年后的工伤评定，此前的不管。”工伤鉴定办罗主任：“你的是省管机关，应由省有关部门认定。”
四、关于时效问题
1、我认为，时效应该从伤者本人“知道或者应当知道”时算起，我确知是工伤的时间是受伤当年的年底（到民政局咨
询时得到的肯定答复时算起）那个时间，没有超过一年，完全在时效范围内。
2、本人患脑膜炎再次住院，被迫放弃了工伤认定申请证据的收集和申请，这是不可抗拒的天灾人祸，认定时间应该顺延。
3、劳动、民政局部门在我第二次住院后，以“超过时效不受理”婉拒，应该说是没充足理由的，之后一拖17年，这个责任不应由本人负责。
4、按照《民法通则》第 章第 条之规定，“当事人知道或者应当知道自己的权益受到侵犯之日起计算时效，追诉时间长达20年，超过20年的，人民法院不受理……”乃至今天，都没有超过追诉时效，所以，我的工伤认定仍然有效。
以上申请，恳请市局、省局领导会商有关主管机关受理，不胜感激。
申请人：娄底市工商局退休干部梁文生
2009年12月16日
抄报：省工商局、省民政厅、省劳动和社会保障厅、省人事厅
附件1：地委机关大院示意图
附件2：鉴定时效及一次性伤残补助金时间计算参考表 附件3：小车司机证词
附件4：地区人民医院内科副主任管床医生证词
范文四：工伤认定申请书
工伤认定申请书
申请人：**，*，**年*月*日出生，系死亡职工**之妻，住********，身份证号************
委托代理人：**，**律师事务所律师
被申请人：****厂，住所地************
主要负责人：**，联系电话******
请求事项：
依法认定****厂职工**于2016年4月5日在江西省铅山县政府服务中心项目工地意外死亡系工伤。
事实与理由：
****厂职工**在接受单位指派外出工作期间，于****项目工地工作意外死亡。2016年4月15日，****公安刑事警察大队出具证明：**于2016年4月5日在铅山县行政服务中心意外死亡，特此证明。2016年4月15日，**于**殡葬馆被火化安息，花费殡葬费15400元。 根据《工伤保险条例》根据《工伤保险条例》第十四条第5项规定的，因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的应当认定为工伤。根据最高人民法院《关于职工外出学习休息期间受到他人伤害应否认定为工伤问题的答复》，职工因工外出的整个外出期间皆为因工，不应区分工作和休息，因工外出期间受到的伤害都是因工作原因。因此****厂职工的意外死亡属于工伤。
综上所述，请求劳动部门对**意外死亡一事进行调查核实，依法认定**意外死亡为工伤。
此致
***劳动和社会保障局
申请人：
时间：
范文五：工伤认定申请书
工伤认定申请书
申请人：胡勇，男，汉族，出生于1974年9月10日，地址：云南省昆明市晋宁县上蒜镇石将军街3号10幢1单元208室附5号，现住云南省昭通市盐津县县大街67号，联系电话：13638877056。
申请事由及事情经过：我于2012年5月11日进入雷波洋丰肥业有限公司并聘为雷波洋丰肥业有限公司磷铵二线维修工，在5月底，公司制定维修工考试定级定工资，我考试定为中级工，工资定为2700元每月，6月24日并定写申请并经公司总经理签字，提前转正。
经公司制定维修工每人充更换值夜班，每人1天，2012年12月18日我和磷一线维修工付仕军一起值夜班，下午17：30分吃完饭后，接车间通知，4＃高压泵出现故障需马上处理，我和付仕军赶到磷铵二车间干燥岗位，进行检查发现4＃高压泵柄拉断，当既汇报到车间，停止使用4＃高压泵起用了3＃高压泵，由于当班主任对操作工技能水平和安全意识管理不强，不仅造成高压泵坏并就喷头造成多次堵塞，一直到19号凌晨1点多我和付仕军处理后，生产基本恢复正常后，我和付仕军回到修理室休息，两点左右接车间主任苏继全安排我和付仕军抢修4＃高压泵，以备用，由于高压泵
及管道没有压力表指示，操作工和主任已未及时提醒高压蒸汽阀门未关，造成高压泵内高压蒸汽敝压，我用扳手拆开4＃高压泵3号阀座时，高压蒸汽从3号阀座冲出将我双下肢及脸胫部烫伤，烫伤面积达15%，给我身体造成重伤，19日凌晨3点多，磷铵厂副厂长叶善亭和主任李喜维送到永善中医院进行抢救，19日早上公司副总经理熊总及安环部长魏部长来探望时，发现我伤势严重，于19日晚上20点过公司安排车把我送到宜宾第二人民医院进行救治。
在宜宾市第二人民医院住院49天后，经公司多次要求后，我于2013年2月6日出院，并经公司同意回家休养，但这次事故造成我出院后半年内丧失劳动能力，两年才能逐渐康复，但自从事故发生后，公司一直停发我工资，现我已无法生活，特向劳动人事局的领导提出工伤认定申请，望劳动局领导伸张正义，维护我的合法权益。
申请人：胡勇
2013年3月25日
