夜孤狼34282392
范文一：【doc】 肾移植术后环孢素A血药谷浓度及T细胞亚群检测的临床意义
肾移植术后环孢素A血药谷浓度及T细胞
亚群检测的临床意义
肾移植术后环孢素A血药谷浓度及
T细胞亚群检测的临床意义
李广红,张鲁明,陈双峰,方烨
(1聊城市人民医院,山东聊城252000;2北京总装备部后勤部门诊部)
山东医药2005年第I5卷第21期
【关键词】肾移植;环孢素A;T细胞亚群;血药谷浓度
【中图分类号】R699.2;R979.5【文献标识码】B【文章编号】1002—266X(2005)21-0028—02
环孢素A(CsA)作为一种有效的免疫抑制剂,能
可逆,特异性地抑制T细胞增殖,主要作用于白细胞
介素1,2及细胞,体液免疫.CsA的广泛应用给器官
移植带来了根本性的改变.肾移植术后常规进行血
药浓度监测,通常依据CsA血药谷浓度值(当日服药
前浓度)作为调整术后CsA用药量的指标.2001年
1O月至2005年2月,我们通过对73例肾移植术后
常规口服CsA的患者进行血药谷浓度及血液T细
胞亚群的检测,探讨其预测排斥反应的价值.
1资料与方法
1.1临床资料73例肾移植患者中,在我院行肾移
植者38例,在其他医院行肾移植手术而来我院进行
CsA检测者35例,其中男65例,女8例;未发生排
制方案(CsA+霉酚酸酯/硫唑嘌呤+泼尼松).CsA
的用法为:术前一天给予8mg/(kg.d),术后根据血
肌酐值给予4,8mg/(kg.d),3,6个月改为3.5,
5.5mg/(kg.d),6,12月改为3.O,4.5mg/(kg.d),
1a后改为2.O,4.0mg/(kg.d).
1.2方法?CsA血药谷浓度测定:在当日服药前
取患者静脉血lml于肝素管内,采用单克隆特异性
荧光偏振免疫法常规测定CsA浓度.?另外取静脉
血lml于另一肝素管内,利用流式细胞仪检测患者
外周血中CD,CD含量,并计算CD/cD.
1.3统计学方法SPSS10.0软件进行统计学分
析,数据用z?s表示,组间比较采用方差分析.
2结果
斥反应者53例(无排斥反应组),发生排斥反应者2O患者术后不同时期血浆CsA有效谷浓度见表
例(排斥反应组),两组患者术后均采用三联免疫抑1.术后不同月份T细胞亚群检测结果见表2.
表1肾移植术后不同时间CsA血浆有效谷浓度范围(ng/ml.土s)
注:与无排斥反应组相比.P<0.05
表2肾移植术后不同月份CsA血浆有效谷浓度时
T细胞亚群检测结果(土s)
注:与无排斥反应组相比.P<0.05
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3讨论
CsA的吸收缓慢且不完全,绝对生物利用度为
2O%,5O,主要经肝脏代谢,消除半衰期为1O,
27h.其生物利用度及药代动力学个体差异较大,个
体自身浓度亦易受多种因素影响而呈不规则变化,
特别是在术后1,3个月内尤其明显L】].CsA血药浓
度过高将引起肝,肾毒性及神经系统损害和感染,过
低则引起排异反应和诱发自身免疫性疾病,可见,
CsA血药浓度与疗效及毒性密切相关.但其肾毒性
反应与肾移植术后的排异反应难以区别.本文研究
结果表明>12个月的未发生排斥反应组肾移植患者
CsA有效血药谷浓度与发生排斥反应组的非常接
近,说明监测CsA血药浓度并探讨其有效浓度范围
非常重要.
山东医药2005年第15卷第21期
T细胞为细胞免疫的主要效应细胞.其参与移
植物的急性排斥反应.作为其亚类组成的CD,CDs
细胞受体在抗原识别和T细胞活化过程中起重要作
用.抗原特异性T淋巴细胞直接识别靶器官表达的
抗原,其识别对促成排斥的形成至关重要.CD,CD
在正常人外周血和周围组织的比值(CD/CDs)约为
1.O,1.8,其比值<1.0或>2.0时则视为调节细胞
比例异常.因此,CsA抑制T细胞活性的时间越早,
发生排斥的危险越低.本文研究结果显示,CsA对
CD,CD有明显地抑制作用,在肾移植术后不同时
间CsA血浆有效谷浓度范围内,CD细胞活性得到
有效的抑制,CD/CD同CD有相似变化.而排斥反
应组CD水平变化不大,CD则明显升高,这表明
CD,CD在排斥反应中起重要作用,以CD变化较
为活跃.CsA对CD的抑制可能正是其发挥预防和
抗排斥作用的重要机制,CsA通过对CD,CD的抑
制作用而调节CD,CD的比例.进而影响CD/CDs
的变化.
目前多数学者认为,监测CsA血药谷浓度,可以
鉴别受者的排斥或中毒反应].术后监测淋巴细胞
CD水平及CD/CD.变化,则可能有助于肾移植排
斥反应的早期诊断和抗排斥疗效的判断.因此,对于
肾移植受者术后进行CsA血药谷浓度及T淋巴细
胞的检测,对于总结患者于术后不同时间内的有效
血药浓度范围,调整临床用药剂量,及早的判断和预
防排斥反应具有重要的临床意义.
【参考文献】
[1]冯端浩,刘洪尊,刘蔚,等.肾移植术后环孢素A血药浓度的监测
[J].中国医院药学杂志.2003,23(1O):615-616.
[z]杨诗玉,吴小桐,朱振南,等.肾移植患者全血环孢索A谷浓度的
动态变化[J].中华器官移植杂志,2000,21(3);187.
(收稿日期:2005—05一lo)
热蒸馏水胸腔灌洗治疗癌性胸腔积液27例效果观察
王健,陈连斌,张贵仁
(蒙阴县人民医院,山东蒙阴276200)
1998年1O月至2004年3月,我们应用热蒸馏水灌洗胸
腔的方法治疗肺癌引起的恶性胸腔积液27例,效果良好.现
报告如下.
临床资料:27例患者中男16例,女11例;年龄43,71
岁,平均61岁.腺癌2O例,鳞癌7例;双侧胸腔积液3例.所
有患者在入院前均至少放过一次胸水.
治疗方法:根据胸部x线片或胸部B超检查结果定位选
择穿刺引流点.局麻,皮肤切口1.0cm,应用24号胸腔穿刺套
管针穿刺,胸腔闭式引流,一次性放净胸水,应用输血器穿刺
胸腔引流管,远端夹闭,快速向胸腔灌入45C蒸馏水15OO,
2000ml,嘱患者变动体位,使蒸馏水在胸腔内广泛作用.根据
患者耐受程度,一般在1,1.5h后开放,持续引流24h,使肺
完全膨胀.行1次灌洗22例,行2次灌洗5例,2次灌洗间隔
时间为3周.灌洗期间均测血压,做心电图,血氧饱和度监护
并吸氧.
结果:参考癌性积液疗效标准,本组经1次灌洗后积液完
全消失,症状缓解者(cR)20例,经两次灌洗CR4例;经1次
灌洗胸水完全消失持续8个月以上者1O例,持续6,8个月
者6例;胸水明显减少,症状部分缓解者(PR)3例.CR与PR
患者存活12个月以上者14例,6,12个月6例,3,6个月3
?
经验交流?
例,总有效率达88.2.快速向胸腔内注入蒸馏水时感到胸
闷者18例,有心慌,心律失常者2例,呼吸困难并感胸痛者7
例,均自行缓解.
讨论:各种恶性肿瘤均可引起胸腔积液,最常见的为肺
癌.恶性胸水通常视为手术不能治疗的晚期疾病标志,治疗的
目的只是消除胸水,缓解症状,因此在治疗过程中应选用简
便,毒副作用小,效果可靠,费用低的方法,我们应用热蒸馏水
灌洗胸腔治疗恶性胸腔积液,完全能够达到上述要求.肿瘤细
胞对热极其敏感,且蒸馏水几乎不含电解质,渗透压较低,热
作用于癌细胞膜糖脂和糖蛋白,使其变性致功能丧失,通透性
增加水分子进入细胞内,使其水肿坏死,从而达到杀死肿瘤
细胞的目的.
对于胸水的释放量,我们主张应在严密监护下一次放净,
最多可达3000ml.因为如果释放不彻底,残存的液体与灌注
液混合,不但改变了渗透压,而且降低温度,从而降低疗效,灌
洗结束后,持续引流24h,使肺完全膨胀.脏壁层胸膜粘连,致
胸腔积液消失.本文观察结果显示,热蒸馏水胸腔灌洗总有效
率达88.2.因此我们认为,用热蒸馏水灌洗是治疗癌性胸
腔积液的好办法.
(收稿日期:2005—05一l1)
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范文二：血药物浓度检测
前言
治疗药物监测(Therapheutic Drug Monitoring,简称TDM)是近20年来在治疗医学领域内崛起的一门新的边缘学科～其目的是通过测定血液中或其它体液中药物的浓度并利用药代动力学的原理和公式使给药方案个体化～以提高药物的疗效～避免或减少毒副反应,减少用药(包括加量、减量、换药、加药、停药等)的盲目性～同时也为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据。
治疗药物监测在发达国家已广泛应用～大约有100种药物能进行监测～有的测定还作为临床检验的急诊化验项目。TDM在我国发展还不平衡～发展速度缓慢～目前常规监测的药物大约不到20种。由于许多医务人员及政府主管部门对TDM的作用和重要性了解不够～加上一些不规范的医药市场行为～使得盲目用药、滥用药物的情况越演越烈～产生了许多严重的不良后果。由于经济条件的限制～开展TDM工作的主要集中于大城市中部分大型医院及少数较发达地区。然而～合理用药是预防和治疗疾病的物质基础～药物在体内作用靶位浓度不足或过量～势必会导致药物治疗的无效或产生新的不良作用～甚至可导致药源性疾病的产生。影响药物体内过程的因素很多～个体差异大～需根据每个人的具体情况～制定有效而安全的个体化给药方案。
【开展治疗药物监测的好处】
1( 实现给药方案个体化～充分发挥这些药物的治疗作用～
而它们的不良反应无论在程度上还是发生率上明显减轻
或降低。
2( 临床药代动力学是一门充满了数学公式～往往会使医生
“头疼”的学科。TDM的一大贡献就是把这门本来应该为
临床服务的学科真正带进了临床实践～使之成为临床医
生掌握的基础知识～并把它运用到自己的临床实践工作
1
中去。
3( 过去～确定诊断后～医生的主要任务是根据药物的作用
机制选择合适的药物～但在给药方案的设计上却很少能
发挥医生的主观能动性～即便有时也采用不同的给药方
案～但多数是经验性的～往往缺乏严格的科学依据。开
展TDM以后～医生会从血药浓度监测中体会到药代动力学
对药物的效应所产生的影响～从而能够从药代动力学的
角度去考虑如何把药使用得更好。
4( TDM的开展～给原来基本上只是为诊断服务的以测定内
源性物质为主的临床化学增加了为治疗疾病服务的新内
容。
5( 产生一定的经济效益。虽然在TDM服务上增加一些开支～
但在其他方面的开支会大大减少。
【常需监测的药物范围】
1( 治疗指数低～安全范围窄的药物。如地高辛～锂盐～氨
茶碱等。
2( 具有非线性动力学特性的药物。这些药物在用到某一剂
量时～体内药物代谢酶或转运载体发生了饱和～出现了
一级和零级动力学的混合过程～此时剂量稍有增加～血
药浓度便急骤上升～血浆半衰期明显延长～而产生中毒
症状。此类药物多见于苯妥英、水杨酸、普萘洛尔(心
得安)等。
3( 在短期内难以判断疗效的药物～多用于预防某些疾病的
发作。如用氨茶碱预防哮喘发作～苯妥英预防癫痫发作～
测定稳态浓度可适当调节剂量。
4( 药物的毒性反应与疾病的症状难以区分～难以辨明症状
是因给药剂量不足～还是因过量中毒所致～如地高辛～
苯妥英等。
5( 肝、肾功能受损害～而且所使用的药物～须经肝脏代谢
或排泄～某些药物大部或完全由肾脏排泄时则需监测～
2
如氨基甙类抗生素～利多卡因～茶碱等。
6( 病人的临床药物代谢动力学个体差异大～特别是由于遗
传特性造成药物代谢速率明显差异的情况～如普鲁卡因
的乙酰化代谢。
7( 合并用药产生相互作用而影响疗效时。
【采血时间】
采血时间是否恰当～对正确解释和运用分析结果有着非常密切的关系。因为大部分药物有效浓度范围～是药物在血浆中的浓度达到或接近稳态浓度(Css)时决定的。若药物在体内尚未达到分布平衡时～就采样化验～可因测得过低的血药浓度而盲目增加剂量～有导致中毒的危险。反之～若药物仍处于分布相～则过高的“假性”结果也会对治疗造成影响。一般药物要通过5个半衰期才能达到Css。若监测的原因是怀疑过高的药物浓度所致的毒性反应～则应在血药浓度峰值时取样,若怀疑药物治疗失败～其原因可能是病人未按医嘱服药～或怀疑药物的生物利用度低～或是病人可能有较高的清除率时～取Css谷值为重要指标。若改变了治疗方案～也应重新等待5个半衰期～对毒性药物也可在2个半衰期后采血～根据此次测得的血浓度进行剂量的调整以避免中毒。为了评价毒性～采血可在任意时间进行。对消除慢的药物如地高辛、苯妥英钠等～应在给药间隔末～即下次给药前取血。例如测定地高辛浓度时～应在给药后至少8小时取血～如取血过早不能反映心肌地高辛的水平。对于消除快的药物如庆大霉素、普鲁卡因、氨茶碱等～由于在给药间隔期血药浓度波动大～常需取2个血样～给药后不久(依达峰时间而定)采血一次～以测峰浓度～下次给药之前～再采血一次以测谷浓度。如在丙戊酸有效的病例～可于次日晨服药前测谷浓度～在此次服药后1，4h再采血测其峰浓度。
本中心TDM检测项目全部采用美国雅培公司高效能全自动化学发光免疫分析仪AxSYM和酶免分析仪IMx及其配套
3
的原装进口试剂～测定原理为荧光偏振免疫分析法,FPIA,和微粒子酶免分析技术,MEIA,。高品质的产品加上本中心严格的质量管理～使我们对检测结果非常自信。
临床上需监测的药物还有许多～本中心正不断开发与完善新的检测项目～一旦项目成熟后便会向临床推广。
本资料是参阅国内外有关文献并加以综合归纳而得来的～临床医生在实际运用中需具体情况具体分析。
合理使用药物～减轻患者疾苦是每个医务工作者的责任。本检验中心凭着服务于广东数百家医院的优势～试图尽量将项目开齐、开全～以满足各级医院和广大临床医生的需求。血药浓度监测试剂昂贵～成本压力巨大～如果没有临床医生的大力配合～就会可能使一些检测项目流产,尤其是那些临床应用很少的药物,。TDM的开展需要您的大力支持:
4
一、强心甙类
地高辛(Digoxin)，毛地黄毒类(Digitoxin)
强心甙来源于植物如紫花洋地黄和毛花洋地黄，所以又称洋地黄类药物。常用的有地高辛和毛地黄毒类。是最常用的治疗充血性心力衰竭、室上性快速心律失常的有效药物。由于强心甙血药浓度与疗效和中毒密切相关，浓度的变化受多种因素的影响，故监测强心甙类血药浓度是目前临床上最常用的治疗药物监测项目。
【毒副作用】
胃肠道反应，中枢神经的毒性反应，视觉障碍，心律失常等。
【药代动力学】
毛地黄毒类有较高的亲脂性，口服可吸收90~100%，服后8~12h血清出现峰浓度。毛地黄毒类主要由肝脏转化，大部份转化产物由肾排泄，约有25%经胆汁由粪排出，消除半衰期为5~7天，达稳态时间为成人34天。
地高辛生物利用度约60~80%，个体差异显著。不同片剂产品的吸收率差异更大，变动在20~80%之间。服后4~8小时血清出现峰浓度。地高辛消除半衰期约为36小时，85%以上在尿中以原形排泄。达稳态时间为成人7~11天。
地高辛血药浓度存在安全范围以内者可能出现中毒，而高于此范围也可能未中毒者。有人认为前者可能由于心衰患者的心肌内强心甙受体数目增多，强心甙药物血药浓度虽然尚未达到中毒水平，但可因心肌受体结合强心甙过多而出现中毒。肾衰时可因低蛋白血症使游离地高辛浓度上升，肾清除率降低更易造成中毒，严重心衰并长期服用洋地黄类药物的患者，会对地高辛类药物产生耐受性。该患者的血药浓度若控制在一般有效范围内，则完全不能起效，而由于肾衰，用药量稍大则血药浓度急剧上升。故只有通过多次TDM摸索出适合于其本人的有效血药浓度，才可帮助调整有效的给药方案。
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【影响药物代谢和效应的因素】
1(药物相互作用:地高辛和奎尼丁合用危险性最大，治疗剂量
的奎尼丁可能使血清地高辛浓度上升2.5倍。普鲁卡因、普
萘洛尔(心得安)等可提高心肌对地高辛的耐受性;甲氧氯
普安(灭吐灵)、考来烯胺(消胆胺)、新霉素、卡那霉素等
药物可减少肠道对地高辛的吸收;而阿托品、地芬诺酯(苯
乙哌啶)等抗胆碱药物则能增加对地高辛的吸收。 2(年龄、疾病:由于个体对地高辛的吸收率、代谢速率以及敏
感性等方面均有很大的差异，加之该药的治疗量和中毒量较
接近，故在低血钾、低血镁、高血钙、肾功能受损、心肌缺
血缺氧以及甲状腺功能低下时易发生中毒。应特别引起注意
的是:心功能越差者越易发生中毒，心功能在?,?级时的
中毒发生率明显高于?,?级者。医生需结合临床具体分析。 【TDM临床应用】
1( 调整剂量:特别在肾功能障碍，或出现药物相互作用时，通
过TDM调整剂量更显得重要。
2( 诊断强心甙中毒。
3( 判断病人是否按医嘱用药。
4( 评价是否需长期用药。
【实验室诊断】
1(有效血药浓度
地高辛:0.8,2.0μg,L
毛地黄毒类:10~30μg/L
2(潜在中毒浓度
地高辛:,2.0μg,L
毛地黄毒类:,30μg/L
3(血药浓度值的交叉问题:由于个体对地高辛或毛地黄毒类的
耐受性有很大的差异，因而存在中毒浓度与非中毒浓度的交
叉问题。以地高辛为例，部分患者在血药浓度,0.8μg,L
时便可发生中毒，约占中毒者的16,。另有部分患者在血药
浓度,2.0μg,L时，并无中毒反应，且临床疗效良好，约
占总有效者的15,。
6
【样本的采集】
采血时间为末次服药后8,24小时。最好用血清，肝素钠或草酸钾抗凝的血浆亦符合要求，但不能用EDTA或枸橼酸钠抗凝。2~8?可贮存24小时，超过24小时则需分离血清或血浆，贮存于-10?可稳定一周。
二、癫痫类
(一)苯妥英钠(Phenytoin Sodium，DPH)
苯妥英钠又名大仑丁(Dilantin)，为二苯乙酰钠盐，是目前临床上最主要的抗癫痫药物，但由于苯妥英钠的不良反应与癫痫症状相似，如多种抽搐等，至今仍是进行较多的TDM抗癫痫药物之一，早期也曾用于心律失常的治疗。苯妥英钠可通过对大脑神经元细胞膜的稳定作用，及增强中枢抑制性递质γ-氨基丁酸的作用，阻止病灶异常放电。
【毒副作用】
牙龈增生、神经系统症状、巨幼细胞性贫血、骨质软化以及佝偻病样改变等。
【药代动力学】
口服DPH吸收缓慢而不规则，不同剂型其生物利用度有显著差异。达峰浓度时间为3~12小时，生物利用度为88~92%。具有特殊的饱和代谢和非线性动力学性质，使得稳态浓度和排泄速率与用药剂量不成比例。低于10μg/ml时，按一级动力学消除，血浆半衰期约6~24小时，高于此浓度时，则按零级动力学消除，血浆半衰期可延长至20~60小时，且血药浓度与剂量不成比例地迅速升高，容易出现毒性反应。由于常用量时血浆浓度有较大个体差异，又受诸多因素的影响，最好在临床药物监控下给药。 【影响药物代谢和效应的因素】
1( 药物间的相互作用:?抑制肝脏微粒体药酶系统减缓苯妥英
钠代谢速率的药物，如异烟肼、氯霉素、保泰松、心得安、
双香豆素、丙氧酚等。?诱导肝脏微粒体药酶加速苯妥英钠
7
代谢速率的药物，如卡马西平、扑痫酮、苯巴比妥，乙醇等。
?从蛋白结合位点上取代苯妥英钠的药物，如丙戊酸、水杨
酸和保泰松。其中以丙戊酸临床意义最大。这些药物使苯妥
英钠游离药浓度增加，但游离药浓度增加后会迅速被肝脏消
除，对药效影响不大。只有当肝脏对苯妥英钠的代谢处于饱
和状态时，增加的游离苯妥英钠不能迅速被消除而造成游离
药浓度增加，增加十分明显的病人会出现毒性反应，而血清
总苯妥英钠的浓度并不升高。
2( 年龄、妊娠、肝肾功能:年龄和肝肾功能可影响药物的代谢、
排泄等。妊娠时血药浓度一般会下降，癫痫发作次数增加。 【TDM临床应用】
1( 苯妥英钠在有效药浓度范围内呈饱和代谢动力学过程，剂量
-血药浓度关系个体差异大，病人稳态血药浓度相差悬殊，
TDM可帮助调整剂量。
2( 苯妥英钠有效浓度范围窄，TDM能大大减少医生用药的盲目
性。
3( 苯妥英钠毒性反应和癫痫发作症状相似，TDM可以很容易阐
明真相。
4( 苯妥英钠经常与其它抗癫痫药合用，TDM有助于了解药物间
的相互影响。
5( 婴幼儿和儿童、孕妇、肝肾疾患者对苯妥英钠的代谢各具特
点，TDM帮助预测剂量-血药浓度关系。
6( 多数癫痫病人在门诊进行治疗，用药时间长，影响因素多，
TDM能在一定程度上帮助医生判断患者是否按医嘱用药。 【实验室诊断】
1( 有效血药浓度:
成人 10,20 mg,L
小儿 5,20 mg,L
2( 潜在中毒浓度:,20 mg,L
3( 有效血药浓度并不意味着只要血药浓度在此范围内，就一定
能控制癫痫发作;也不是说，血药浓度低于10 mg,L者一
律无效;而是说血药浓度在此范围内，癫痫发作能被控制的
8
比例最高，并且一般没有明显的毒性反应。很多作者都报道
过血清苯妥英钠浓度在10 mg,L以下而能相当好地控制癫
痫发作的病例。
【样本的采集】
静脉:给药后2~4小时取血。
口服:因消除半衰期较长，可于达稳态后任何时间取血。为
便于比较，每次取血时间最好相对固定。
(二)苯巴比妥(Phenobarbital)
商品名鲁米那(Luminal)，系巴比妥酸的衍生物。巴比妥酸本身并无催眠和抗惊厥作用，当以苯环取代巴比妥酸第5位碳(C)的两个氢后则构成了具有抗惊厥作用的苯巴比妥。 5
【毒副作用】
用药初期常见的不良反应有嗜睡、精神萎靡等。中等剂量对呼吸中枢有轻度抑制作用;过量可出现多动、兴奋、易激动等中毒症状;严重超量所致急性中毒主要表现为深度昏迷、反射消失、呼吸抑制等。呼吸衰竭是中毒致死的主要原因。
【药代动力学】
口服吸收率为80~90%，达峰浓度时间为1~3小时。肌肉注射达峰时间约为2小时。消除半衰期:成人96(53~140)小时;儿童62(37~94)小时;新生儿103(43~404)小时。主要消除途径:肝脏转化约80%，肾脏排泄约20%。达稳态时间:成人14-21天;儿童10~18天。该药的代谢和排泄个体差异很大。临床按常规剂量服药，血药浓度可相差一个数量级，故监测血药浓度对保证安全用药具有重要的价值。
【影响药物代谢和效应的因素】
1( 药物间相互作用:苯巴比妥是一个很强的药酶诱导剂，小至
中量的苯巴比妥常使与之合并使用的药物代谢加快，血药浓
度下降。但是高浓度的苯巴比妥对其它药物的影响却可能刚
好相反。苯巴比妥经常与其它抗癫痫药物合并使用，同时服
用的药物中的任何一种药物的加量、减量、加用或停用都可
能引起另一种药物血药浓度的变化，其改变和程度难于预
9
测，只能通过监测血药浓度来确定。
2( 疾病、年龄、妊娠、透析、活性炭:妊娠期间苯巴比妥的清
除率逐渐增加。血液透析加速苯巴比妥的清除率。口服活性
炭可抑制苯巴比妥的吸收，并加速其消除。
【TDM临床应用】
1( 用于急性过量中毒。
2( 观察稳态血清苯巴比妥浓度，调整给药剂量。 3( 治疗过程中出现毒性反应或癫痫复发者。
4( 苯巴比妥或合并用药改变剂量时。
5( 计算分布容积:静脉给药治疗癫痫持续状态，于给药后两小
时测血药浓度。分布容积=负荷剂量/负荷剂量后2小时的血
清药浓度。
【实验室诊断】
1( 有效血药浓度:10,40 mg,L
2( 潜在中毒浓度:,40 mg,L
【样本的采集】
苯巴比妥消除半衰期较长，可于达稳态后任何时间取血。为便于比较起见，每次取血时间最好相对固定。
(三)卡马西平(Carbamazepine)
卡马西平又名酰胺咪嗪，商品名为痛惊宁(tegretol)，自20纪60年代用于治疗癫痫病以来，因其效果良好，不良反应较少，成为近年来国内用于治疗癫痫和神经痛的主要药物。其作用机制+为电压依赖性钠通道阻断剂，可以封闭Na通道，延长动作电位的兴奋期，使神经元的再点燃率降低。另外可通过对丘脑的神经冲动有特强的抑制作用，从而抑制了引起癫痫发作的异常放电传递。由于卡西平的血药浓度与疗效及主要的不良反应相关，服用相同剂量患者所达到的血药浓度悬殊，个体差异大，而且卡马西平具有自身酶诱导的性质，用药以后肝脏对该药的代谢能力增强，是一个需要监测血药浓度的药物。
【毒副作用】
眩晕、共济失调、嗜睡、恶心、呕吐、不安、激动、定向障
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碍、震颤、不随意运动、角弓反张、反射亢进或减弱、瞳孔散大、面部潮红、青紫、尿潴留及低血压或高血压，随后可发生昏迷、白细胞增多或减少、糖尿或酮尿、脑电图检查节律障碍等。另外，卡马西平过量中毒的症状类似于“癫痫发作”，通过血药浓度监测可避免临床上的误诊。
【药代动力学】
卡马西平在体内按一级速率过程消除，初次服药后达峰时间平均为6h，正常人生物半衰期(t)为35h，单次给药后t为l/2l/218,65h;多次给药为12,17h。慢性用药后由于自身诱导代谢，或与其他抗癫痫药合用诱发其代谢系统，使药物排泄得更快，而且药浓度逐渐降低，t下降到5,14h。长期应用卡马西平治疗l/2
时，一般在开始治疗后一月之内产生自身诱发，t可达10.6h。 l/2【影响药物代谢和效应的因素】
1( 年龄、妊娠:儿童对卡马西平的代谢速率比成年人快。妇女
在妊娠期间代谢卡马西平的能力加强。
2(药物相互作用:苯妥英钠和苯巴比妥能加速卡马西平的代
谢，使血药浓度下降。丙氧吩则与此相反。
【TDM临床应用】
1( 帮助医生正确调整给药方案。
2( 中毒的诊断和鉴别诊断。
【实验室诊断】
1( 有效药浓度:
单一用药:4,12 mg/L
合并用药:4,10 mg/L
2( 潜在中毒浓度:,12 mg/L
【样本的采集】
达稳态后，下次给药之前。
(四)丙戊酸(Valproic acid，VPA)
丙戊酸为短链脂肪酸，是唯一既不含芳香环又不含氮元素的抗癫痫药物，在化学结构上和其它抗癫痫药物没有共同之处。为寻求新的抗癫痫药物开辟了一条新的途径。丙戊酸的抗癫痫的作
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用机制没有完全阐明，有三种假说:?通过抑制 GABA的降解或促进其合成，使大脑的GABA的浓度增加;?丙戊酸加强触突后GARA效应;?直接作用于神经元、产生膜效应，对神经元细胞膜起稳定作用。三个假说没有任何一个能完美地解释丙戊酸的抗癫痫作用。丙戊酸的血药浓度与疗效及毒性反应相关，有很多因素影响丙戊酸的药物处置，监测血药浓度有利于合理用药。
【毒副作用】
丙戊酸最严重的毒性反应是肝脏中毒，肝脏中毒的程度可能与血药浓度有关，文献报道发病率为7,66%。中毒后表现为各项肝功能检查不同程度的异常，包括转氨酶和胆红质的升高和纤维蛋白原的减少，减量或停药后多能恢复正常;少数病例曾发生致死性的肝脏坏死、因此服用丙戊酸者有必要定期检查肝脏功能。
其它的不良反应多与血清丙戊酸浓度无关，用药早期的消化道症状多能逐渐消失。丙戊酸可能引起胰腺炎，用药的患者出现腹痛并伴有呕吐者要及时检查淀粉酶。不常见的副作用还有血小板减少、精神症状、震颤和脱发等。据报道，发生脱发者于停药后常能自愈。
【药代动力学】
在胃肠道的吸收迅速而完全，口服吸收率85~100%，空腹服药达峰浓度时间0.5,1.5小时，饭后服药吸收较慢，达峰浓度时间2,8小时，但并不影响吸收程度。肛门给药和口服用药的吸收率一样，不能口服的病人改为肛门给药可不必改变剂量。丙戊酸和血浆蛋白大量结合，主要是与白蛋白结合，结合率和血药浓度有关，血清丙戊酸浓度低于100mg/L时，血浆蛋白结合率为89~95%;血清药浓度150mg,L时，血浆蛋白结合率约为70%。低白蛋白血症、尿中毒和合并使用争夺蛋白结合点的药物时，血浆蛋白结合率也降低。游离药浓度增加会对药物的消除和血药浓度产生一系列的影响。消除半衰期成人10,12小时，儿童8,15小时，达稳态时间约为2~3天。约3,7%的丙戊酸是原药形式由尿液排出体外。
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【影响药物代谢和效应的因素】
1(疾病、年龄:肝、肾疾病能改变丙戊酸的药代动力学。儿童
对丙戊酸的清除率较成人高，半衰期较短。老年人则反之。 2(药物间的相互作用:丙戊酸和其它抗癫痫药物间的相互作用
具有临床实际意义，值得重视。?丙戊酸能在蛋白结合点上
取代苯妥英，使苯妥英的游离药浓度升高，消除速率增加，
总血清苯妥英浓度下降，两者合并使用时最好能测定游离苯
妥英浓度，或根据临床表现适当降低以总苯妥英浓度为标准
的靶浓度。?丙戊酸能不同程度地抑制多种抗癫痫药物的代
谢，如苯巴比妥、去氧苯比妥，卡马西平和乙琥胺等，使与
之合并使用的药物的血药浓度升高。与苯巴比妥合并使用
时，后者的血药浓度可能升高20,50%。因此，抗癫痫药物
与丙戊酸合用时要加强监测。?许多抗癫痫药物，如苯巴比
妥、去氧苯比妥、苯妥英和卡马西平等，都能通过酶诱导作
用加速丙戊酸的代谢，使其清除率增加，半衰期缩短，但个
体差异大。
【TDM临床应用】
1( 实现个体化给药，便于合理用药。
2( 中毒的诊断。
3(合并用药剂量的调整。
【实验室诊断】
1( 有效药浓度:50~100mg,L
患者对丙戊酸治疗的疗效取决于癫痫的类型、病情的严重程
度和个体的药动学差异。一般说来，血清丙戊酸浓度达
40~50mg/L水平后，病情多半有所改善;100mg/L疗效仍不
理想者，可试将谷浓度提高到100mg,L以上。其它抗癫痫
药物的有效药浓度上限都是以开始出现不良反应的浓度为
界线的，但丙戊酸却不是这样。目前还未能找到丙戊酸出现
不良反应的药浓度，丙戊酸有效药浓度的上限定为
100mg/L，主要是因为血药浓度再升高，疗效似无明显改进，
而发生不良反应的机会有可能增加。丙戊酸是一个起效慢的
药物，可能在达到合适药浓度以后6个月才能有效地控制癫
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痫发作。因此要通过一段时期的观察才能评价其疗效。 2( 潜在中毒浓度:未定
【样本的采集】
丙戊酸半衰期不长，全天内血药浓度波动较大，为了调整给药剂量和给药间隔，各次测定的血药浓度具有可比性，一般情况下均于服药前采血测定谷浓度，必要时同时测定谷浓度与峰浓度，后者应于服药后1~3小时采血。
三、免疫抑制药
(一)普乐可复(FK506)
FK506是日本藤泽制药公司生产的一种新的免疫抑制剂，因其副作用较环孢霉素(CsA)少、作用强,正在取代CsA，占有移植术后免疫抑制剂首选药物的地位。作用机制类似环孢素，即结合胞浆内免疫抑制结合蛋白，抑制T细胞受体启动的细胞因子基因表达，抑制IL-2和其他促生长细胞因子的产生，进而抑制淋巴细胞增殖。FK506抑制T细胞增殖诱导作用的浓度比达到同样抑制作用的CsA浓度低2,3个数量级。
【毒副作用】
FK506治疗的病人副作用较少，症状轻，大部分发生在静脉给药的病人，口服给药87%病人无副作用，最常见的副作用有头痛、恶心、呕吐或感觉过敏。用药期间主要的毒副作用有肾损害(44.4%);消化系统症状以腹胀、嗳气和呕吐为主;循环系统主要是心脏症状,如胸痛、胸部不适、心悸及心电图异常等;神经系统症状主要是震颤、头痛;高血钾及糖代谢异常即高血糖，但无致命的并发症。
【药代动力学】
FK506口服后在小肠近段吸收，但吸收不完全。它广泛分布于肺、脾、心、肾各组织中，浓度超过血浆浓度。FK506在体内基本完全代谢，不足1%剂量由胆汁或尿中排出。半衰期7,8h，根据半衰期可每天1次或2次给药。长期给药体内可蓄积，但不
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改变其动力学。
【影响药物代谢和效应的因素】
一些药物影响FK506药代动力学，使FK506血药浓度增加，如红霉素、克拉霉素、克霉唑、氟康唑、酮康唑、达那唑等。而利福平则导致FK506血浓度降低。动物实验表明西咪替丁、维拉帕米使大鼠血药浓度升高。
【TDM临床应用】
1( 监测排斥反应和副反应，提高移植存活率。
2( 帮助医生调整用药剂量。
【实验室诊断】
1( 有效血药浓度,全血,:
移植后早期:10,20μg/L
术后三个月:5~15μg/L
六个月以后:5,8μg/L
2( 潜在中毒浓度:,20μg/L
【.样本的采集】
患者服用,,506的第1个月，每周可采血2次，第2,3个月每周可采血1次，3个月以后至半年内每2周可采血1次，半年以上不定期采血。采血时间为清晨6时服药前，抽静脉血2,l，置于加有EDTA抗凝剂的试管中，混匀送检。
(二)环孢素(Cyclosporin A，CSA或CYA)
环抱素是1970年从一种真菌中分离出来，含有十一个氨基酸的环多肽，是一种新型的免疫抑制药。抑制T细胞介导的细胞免疫而不致显著影响机体的一般防御能力。由于口服CYA后患者的血药浓度有很大差异，其毒性反应以肝、肾等重要脏器为主，故临床治疗中应经常监测血药浓度和肝肾功能。CYA的临床应用已超出器官移植的范畴，在自体免疫性疾病(如类风湿性关节炎、肾病综合征、银屑病等)和血液系统疾病(如再生障碍性贫血、自身免疫溶血性贫血等)的治疗中也得到了较为普遍的应用。监测CYA血药浓度，对于深入研究该药在上述疾病治疗中的作用机制有重要意义。
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【毒副作用】
CYA的不良反应以肾毒性为主，使用氨基甙类抗生素和两性霉素B等可加重肾毒性反应。另外可致胆汁瘀积、高胆红素血症、转氨酶增高、男性乳房增生等。近来有作者报道CYA可能侵袭骨骼肌。在常规用药5,25个月可出现肌痛和肌无力。不良反应多与用药剂量过大有关。
【药代动力学】
口服吸收慢而不完全，约4小时达峰浓度。生物利用度随移植器官不同而差异大，大约为30%。静脉注射后，其血药浓度-时间曲线呈多室分布，个体差异很大。环孢素的消除半衰期也因人、病而异，平均在6.5~10小时左右，个别可长达20小时甚至53小时。环孢素1%原药和44%左右的代谢产物经胆汁排出体外。
【影响药物代谢和效应的因素】
1( 年龄、疾病、透析:儿童对环孢素的代谢比成年人快。尿毒
症及胆汁分泌障碍时吸收率也会下降。环孢素的分子大，蛋
白结合率高，脂溶性强，分布容积大，透析对药物清除率的
影响小。
2( 药物相互作用:使血中环孢素浓度下降的药物有苯妥英、苯
巴比妥、利福平、磺胺二甲嘧啶、甲氧苄氨嘧啶。使环孢素
升高的药物有酮哌噁咪唑、甲强龙、红霉素、甲腈咪胺等。 【TDM临床应用】
1( 减少排斥或排异反应的发生率，提高移植存活率。 2( 实现个体化给药方案。
3( 监测合并用药药物的代谢。
4( 帮助医生控制和调整环孢素剂量。
【实验室诊断】
1( 有效血药浓度(全血):100~450μg/L
2( 潜在中毒浓度(全血):,600μg/L
3( 患者对CsA药物代谢的个体差异，常常导致中毒浓度、浓度
过低和正常治疗浓度三者间浓度水平出现重叠，所以不能仅
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4( 以CsA浓度作出临床判断。适应症不同，治疗范围也有差别，
用于器官移植术后抗排异及用于自身免疫疾病的范围不同，
移植术后不同阶段所要求的范围也有别，同时亦与联合用药
情况等有关。在剂量调整之前医生需结合临床来确定每个病
人的浓度范围。
【样本的采集】
根据所移植器官，服药后达稳态时间而定。样本需用肝素或EDTA抗凝。EDTA抗凝的样本2~8?可保存28天。
四、茶碱(Theophylline)
茶碱是最常用的治疗可逆性呼吸道阻塞性疾病的平喘药物。早在20世纪30年代就已用于临床，到60年代曾发生急性中毒致死儿童事件，故临床对该药的安全用药问题(尤其对于儿童患者)非常重视。茶碱是TDM实验室中监测得最多的药物之一，已成为急诊测定项目。在抢救或治疗急性哮喘发作时，医生可根据血清茶碱浓度及时调整静脉给药的速率，从而取得良好的效果。 【毒副作用】
厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、脱水、耳鸣;较重的可见发热、谵妄等;血管舒缩性虚脱和心律失常是威胁生命的中毒表现。快速静脉给药常发生心悸、面红、眩晕、剧烈头痛、心绞痛和高血压性虚脱。
【药代动力学】
茶碱在胃肠道迅速而稳定的被吸收，生物利用度成人为96~100%，新生儿约为80%，口服达峰浓度时间2~3小时。约10%呈原药形式排出体外，其余经肝脏代谢。血药浓度达一定水平时，该药具有非线性动力学表现。文献报道，当血药浓度,30mg,L时，可使氨茶碱在体内的半衰期明显延长。 【影响药物代谢和效应的因素】
1( 茶碱的清除率有很大的个体差异，并受年龄、吸烟、疾病与
饮食成份等多种因素影响。
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2( 药物的相互作用:长期合并服用苯巴比妥会由于药酶诱导而
使茶碱清除率增高。当同时服用西咪替丁(甲氰咪呱)、β
阻滞药、红霉素、白霉素等抗生素时，可使氨茶碱的半衰期
延长，致血药浓度增高。硝苯地平(硝苯吡啶)、磺胺甲噁
唑,甲氧苄啶(复方新诺明)等药物可干扰氨茶碱的测定，
使测定值降低。另外，氨茶碱和地塞米松或氢化可的松合用
治疗支气管哮喘时，其有效血药浓度与皮质激素的依赖性不
可忽视。
【TDM临床应用】
1( 茶碱的疗效和毒性反应和血药浓度密切相关。 2( 茶碱的治疗指数窄。
3( 机体代谢茶碱的能力有个体差异，并且受许多生理、病理因
素的影响。
4( 临床症状或病理生量指标的变化，都不能反映血药浓度的水
平;在发生严重的毒性反应之前，常没有引人注目的其它轻
度的中毒反应;因此临床上不能以某些不严重的毒性反应推
测血药浓度已经偏高而警惕到有可能发生严重的毒性反应。
而血药浓度却能准确地向临床医生提供可靠的信息。 5( 茶碱既是预防哮喘发作的长期用药，又是抢救哮喘发作和早
产儿阵发性呼吸暂停的急救药物。血药浓度可帮助医生调整
用药剂量。
6( 可以帮助医生发现和纠正患者不按医嘱用药。 【实验室诊断】
1(有效血药浓度:
儿童及成人:10~20 mg,L
新生儿:5~10 mg,L
2(潜在中毒浓度:
儿童及成人:,20 mg,L
新生儿:,15 mg,L
【样本的采集】
1( 静脉给药:先给负荷剂量(R)半小时，继之给维持剂量，
匀速静滴，维持剂量后大约1小时及5小时采血
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测血药浓度。
2( 口服给药:峰浓度:快释放制剂，服药后2小时。
缓释放制剂，服药后4小时。
谷浓度:下次给药前
五、抗心律失常药
(一)普鲁卡因(Procainamide，PA)
对乙普鲁卡因(N-Acetylprocainamide，NAPA)
普鲁卡因是局麻药普鲁卡因的衍生物，分子中含酰胺键，代替普鲁卡因分子中的酯键，故不易为酯酶破坏，便于维持较高的血浓度。普鲁卡因乙酰化后，形成有活性的N-乙酰普鲁卡因(NAPA)。本药属第IA类抗心律失常药，其作用及电生理效应与奎尼丁相似而较弱。本药通过降低4期除极斜率，从而降低浦氏纤维的自律性，并增加膜电位阈值。本药使浦氏纤维和心室肌的兴奋性和传导速度均降低，使有效不应期的延长超过动作电位时间的延长。本药常用于室性期前收缩、室性心动过速，房颤和阵发性房性心动过速。对房颤或心房扑动疗效较差，对强心甙中毒以外的室性心律失常较好。由于半衰期短，需每隔3~4h用药一次，故不便长期使用。本药常采用静脉给药，以控制利多卡因无效的、可能危及生命的室性心律失常。当使用奎尼丁出现较大的副作用时，也可换用本药。
【毒副作用】
心率减慢，低血压，PR，QRS和Q-T间期延长，心律失常，心肌抑制，盗汗，定向力丧失，恶心，呕吐，全身不适，药物性全身红斑狼疮等，多数与血药浓度有关。
【药代动力学】
口服吸收完全而迅速。当药物首次通过肝脏时，约有15%被转化，其余85%可达全身。吸收半衰期约20min，达峰时间约75min，但有一些病人可延迟到2~4小时。某些人的口服生物利用度低于正常人。由于口服后较易出现吸收差异，故对重症室性
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心律失常，本药应静脉给予。在临床血药浓度范围内，普鲁卡因的血浆蛋白结合率只有15%，达稳态时体内75%的药物与组织结合。分布容积在病人间有较大的个体差异。体内约一半的药量以原形自肾脏排泄，其余一半由肝代谢。主要代谢途径是经肝脏N-乙酰转化酶进行乙酰化作用，形成有活性的N-乙酰普鲁卡因(NAPA)，约20~40%的药物是以NAPA的形式排泄的。人群中有快乙酰化者及慢乙酰化者之分，慢乙酰化者易发生药物中毒，在服用普鲁卡因后出现SLE的机会较多。快乙酰化者血清PA浓度大致与NAPA接近，而慢乙酰化者PA浓度远较NAPA浓度高。稳态时，NAPA/PA比值在慢乙酰化者为0.8，在快乙酰化者为1.2。
【影响药物代谢和效应的因素】
肾功能障碍病人需减少剂量。肝病对本药处置的影响还不很清楚，因此这类病人用药过程需严密监测。体内经乙酰化代谢的药物，若与普鲁卡因合用，可能互相竞争转化酶，引起药物相互作用。
【TDM临床应用】
与其他抗心律失常药相比，本药最难以常规方法实现个体化，因此大部份病人均需仔细实施TDM。具体地说，有下述情况:
1( 本药口服剂量和稳态血药浓度关系的个体变异很大。 2( “有效血药浓度”范围比较窄，即4~10mg/L;在许多病人，
当血药浓度只相当于该病人最低有效药浓度的一倍时，即出
现低血压，房室或室内传导阻滞，快速室性心律失常，心跳
骤停等毒性症状。
3( 其活性代谢产物-NAPA的浓度很难预测，PA与NAPA作用
基本相同，但药代动力学不同，使情况复杂化。 4( PA常作为预防性用药。
5( 普通剂型需频繁服药，病人常易漏服。
再者，测定PA和NAPA还可用于判别人群中的乙酰化基因
表现型。
【实验室诊断】
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1( 有效血药浓度:
普鲁卡因:4~10 mg/L
对乙普鲁卡因:未定
普鲁卡因+对乙普鲁卡因:6-20 mg/L 2( 潜在中毒浓度:
普鲁卡因:,10mg/L
普鲁卡因+对乙普鲁卡因:,30mg/L
血清PA浓度在6~15mg/L范围可引起PR、QRS和Q-T
间期增加10~25%～但多数病人未见房室阻滞。血清PA
浓度低于20mg/L,或总浓度低于25mg/L,时～仅偶见不
同程度的传导阻滞和其他心律失常。总浓度低于30mg/L
时～恶心～呕吐、盗汗、全身不适均属罕见。 3( 普鲁卡因及其代谢产物对乙普鲁卡因均产生相似的作用，建
议两项同时检测。
【样本的采集】
静脉给药:负荷剂量后即刻。维持剂量开始后2小时。每
24小时测定一次。
口服给药:峰浓度---服药后1-2小时
谷浓度---下次给药前
(二)奎尼丁(Quinidine)
奎尼丁是黄草科植物金鸡纳树皮所含的一种生物硷，是奎宁的右旋体。18世纪即开始用于治疗房颤，1918年以来常规地用于各种快速性心律失常，目前仍不失为最常用的口服抗心律失常药之一。本药为典型的 IA类抗心律失常药，有直接的膜稳定作用，不仅抑制心肌兴奋性、自律性和传导性，而且减小收缩力。++其对离子转运的影响为:抑制Na内流的作用强于抑制K外流+及抑制Ca经慢通道的内流。本药特别能减慢浦氏纤维电相(舒张期)除极速率，从而降低其自律性。本药还降低0相的最大上升速率，减慢传导，并延长不应期。由于有效不应期的延长超过动作电位时间的延长，因此可以中断或防止冲动的折返。再者，病变的纤维因有效不应期缩短，使复极不一致而形成折返;此时
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应用本药，由于延长不应期，使传导系统复极一致，从而使折返消除。由于其治疗指数低，肝、肾功能障碍都会影响其清除，故应用本药时常需小心监测血浓度。
【毒副作用】
奎尼丁的临床不良反应发生率可高达30%(范围:14~30%)。消化道反应最常见。还有金鸡纳中毒综合征，心、血管系不良反应，过敏反应及致畸效应等。
【药代动力学】
口服后本药生物利用度有明显个体差异，即使在同一人的不同时期也有差异。硫酸奎尼丁片或胶囊的吸收较奎尼丁葡萄糖酸酯快，口服后达峰时间分别为1h及5h，但不同剂型的生物利用度差别不大。肌注奎尼丁葡萄糖酸酯后的血浆药浓度比口服相当剂量硫酸奎尼丁者高，但两者达峰时间相似。充血性心力衰竭病人口服奎尼丁的吸收速率减慢，可能由于内脏血流迟缓之故;但吸收程度不变。本药药-时曲线符合二室模型，约有80~90%的药物与血浆蛋白结合，主要与白蛋白结合，但约有1/3与血清脂蛋白结合。药物在骨骼肌、心肌、肾、肝等组织分布较多，心肌药浓度比血清浓度大2~40倍，心肌和血清药浓度有平行关系。奎尼丁的平均消除半衰期为6,7h，主要依靠肝脏的代谢来消除药物，而以原形药由肾排泄的药物仅占剂量的10~20%。充血性心力衰竭患者和老年人半衰期延长，都使清除率下降。肝、肾功能障碍者，一般不影响清除率。不论半衰期或清除率都有明显的个体差异。
【影响药物代谢和效应的因素】
1( 疾病因素 严重的肝病如肝肾综合症和晚期癌症的肝转移可
能使清除率下降。肝硬化病人清除率不变，但半衰期延长到
9h。
2( 药物相互作用 奎尼丁与华法令合用能增加后者的出血倾
向。与降压药合用时，可能产生协同的降压作用。奎尼丁能
加强肌松药(不论其为去极化型还是非去极化型)的活性，
故应避免使两者合用。治疗剂量的苯妥英和苯巴比妥能诱导
肝微粒体酶，故并用奎尼丁时可使后者的消除半衰期缩短。
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过去一直常规地将洋地黄类与奎尼丁并用以治疗房性心律
失常，但后来发现两者合用使地高辛血浓度显著提高，故可
能以往认为属于奎尼丁的副作用，其中一部份是由于合用后
地高辛浓度上升引起的。为了避免这种相互作用，有人建议
先将地高辛剂量减半，然后并用奎尼丁。显然，医生对两药
合用后可能出现的变化在思想上有所准备是非常必要的。 【TDM临床应用】
由于奎尼丁的治疗指数小，其血药浓度又有较大的个体变异。因此实施TDM对临床很有帮助。例如，中毒浓度的奎尼丁可产生严重的心律失常，若无测定数据，医生会误认为血浓度未达治疗水平，因而未能控制病情。相反，如果医生手头有了血药浓度数据，他就不难判断是用药过量还是不足，以及合并用药和并发症是否影响血药浓度。
1( 如病人在给药间隔的末期发作心律失常，怀疑此时药浓度不
够高，则测定谷值最有价值。相反，如病人在服药后 l,2 h
发作心律失常，伴以 Q-T间期延长，则应怀疑峰浓度已达
中毒水平，宜于此时取样测定。
2( 充血性心力衰竭、严重肾、肝功能障碍可能使奎尼丁的体内
过程改变，但目前还无法根据病情或某些生化指标预测改变
的程度，并提出相应的给药方案，因此也只能依赖血药浓度
来帮助实现给药个体化。如病人的谷浓度在“有效”范围内，
而心律失常未得到控制，则可小心、缓慢加量;如仍无效，
则应考虑是否存在其他影响因素，如低血钾，低血镁，缺氧
等。
【实验室诊断】
1( 有效药浓度:2~5 mg/L
2( 潜在中毒浓度:,5 mg/L
【样本的采集】
达稳态后，服药前取血。
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六、氨基甙类抗生素
庆大霉素(Gentamicin，GTM)，托普霉素(Tobramycin)
两者结构和抗菌谱相似，对绿脓杆菌的作用托普霉素比庆大霉素强2~4倍。对庆大霉素耐药的细菌多数也对托普霉素耐药。其作用机理是影响细菌蛋白合成的全过程，剂量-血清浓度曲线关系(包括血清峰浓度和消除半衰期)难以预测。氨基甙被认为是非常需要进行血药浓度监测的一类药物，也是抗生素中被监测得最多的药物，这是因为:
(1)浓度与疗效及毒性反应相关。
(2)有效血药浓度范围窄，低浓度疗效不佳，高浓度有潜在致
毒性反应的危险。
(3)该类抗生素中各种药物的有效血药浓度已基本明确。 (4)对肾脏和听力及前庭功能的毒性反应较大，持续高浓度引
起的耳毒性反应可致永久性耳聋，婴幼儿可致终身聋哑，
后果严重。采用个体化给药方案可明显降低其发生率。 (5)在机体对药物的处置能力的个体差异较大，通过给药方案
个体化以后，即使肾功能正常的患者达到有效血药浓度水
平所需的日剂量也有很大差异。肾功能不全、水肿、脱水、
水电解质平衡失调的患者对药物处理的能力个体差异更
大，不能从剂量预测所达到的血药浓度。
【毒副作用】
耳毒性，肾脏毒性反应以及神经肌接头阻滞。 【药代动力学】
口服吸收很差，吸收率小于1%，肌肉注射，肾功能正常者达峰值时间为20~60分钟，分布容积大或肾功能差的患者达峰浓度时间可长达3~6小时或更长。广泛分布于胆汁、软组织、腹膜、胸膜、心包膜、滑囊液等组织，全身给药在这些组织都可达到治疗浓度。脑脊液和眼组织的药浓度很低，必要时需局部用药。氨基甙类抗生素的分布容积有很大的个体差异，据报道其差可达6倍甚至12倍。其消除主要途径是通过肾小球过滤。肾功
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能正常的健康志愿者氨基甙类的半衰期为2~3小时。病人的半衰期则有相当大的个体差异，特别是重病人。肾功能不正常者半衰期明显延长，而肾功能正常的患者的半衰期也有相当大的个体差异。
【影响药物代谢和效应的因素】
1( 使药理作用减弱的药物:β-酰胺类抗生素，包括半合成青
霉素(如羧苄青霉素、羧噻吩青霉素、哔哌青霉素等)，在
溶液中和氨基甙类抗生素混合可以形成可逆性的复合物，形
成复合物后，两类药物的药效均减弱，所以不要在体外把这
两类药物混合在一起进行静脉注射;高血清药浓度、长时间
在高温条件下药物失活的程度较大。氨基甙类与青霉素类抗
生素形成的复合物是否具有毒性作用目前尚不清楚。同时接
受两类抗生素治疗的患者的血清一经采出，最好即时测定其
浓度，如不能即时测定，则要在冰冻下保存，以兔在室温下
形成复合物，影响测定结果。
( 可能使氨基甙类抗生素毒性反应增加的药物 氨基甙类药物2
与二性霉素B、头孢霉素(主要是先峰霉素II)、氯洁霉素、
利尿酸和甲氯氟烷(吸入性全身麻醉剂)等药物联合使用时
其肾脏毒性反应可能加重;与速尿、利尿酸、奎宁、水杨酸
等合用时其耳中毒的机会和程度可能增加，苯海拉明可能掩
盖耳中毒的症状;氨基甙类与其它神经肌接头阻滞剂(如箭
毒类药物)合用可加重神经肌接头阻滞作用，产生肌肉松弛
或呼吸暂停。
【TDM临床应用】
1( 给药方案个体化后病人的血清药浓度和预期的血药浓度相
近，达合适血药浓度的病人可多达90%。
2( 给药方案个体化后病人的实际日剂量范围比常规剂量的范
围大得多。
3( 确定个体化给药方案的给药间隔。
4( 提高了严重感染患者的疗效和存活率。
5( 避免或减少毒性反应。
6( 经济效益:由于采用个体化的给药方案能提高疾病的治愈
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率，减少病死率和复发率，缩短住院日，节约其它药物开支。
有文献报道烧伤病人采用庆大霉素个体化给药方案的经济
效益，所节约的开支8倍于测定血药浓度所花去的费用。 【实验室诊断】
1( 有效药浓度(庆大霉素、托普霉素):
峰浓度:5~10 mg,L
谷浓度: 0.5~2 mg,L
2( 潜在中毒浓度(庆大霉素、托普霉素):
峰浓度:,10 mg,L
谷浓度:,2 mg,L
【样本的采集】
峰浓度:静脉滴注后0.5-1.0小时，肌注后2小时。
谷浓度:下次给药前
样本采集后需冷藏保存，若不能在8小时内检测，则需贮存于-10~-70?以防抗生素失活。
七、万古霉素(Vancomycin)
万古霉素是一个具有杀菌作用的糖肽抗生素，对革兰氏阳性球菌有强大的杀菌作用。目前临床上主要用于治疗对青霉素或甲氧青霉素耐药的葡萄球菌和链球菌感染，或与青霉素交替使用预防细菌性心内膜炎，此外也用于治疗对青霉素耐药的白喉感染。口服则主要用于伪膜性肠炎。万古霉素作用于细胞膜，抑制RNA和细胞膜的粘多肽的合成。由于其耳毒性，在肾功能障碍的病人需小心用药。与其他神经毒性或肾毒性抗生素合用时，尤其是链毒素，新霉素，卡那霉素，庆大霉素，头孢噻啶，紫霉素，多链丝霉素B，多粘菌素E，妥布霉素，阿米卡星等，需要仔细监测血药浓度。
【毒副作用】
耳毒性、肾毒性反应
【药代动力学】
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口服几乎不吸收，故可用于治疗局限于肠道内的感染，如伪膜性肠炎或葡萄球菌性肠炎。通常口服后血中查不到万古霉素。单次静脉注射万古霉素后，其血清药浓度-时间曲线说明万古霉素的分布符合多室模型，为通过血药浓度测定求得个体药代动力学参数和设计给药方案增加了许多困难。万古霉素的血浆蛋白结合率约为50%，分布半衰期 10~60分钟。万古霉素主要经肾小球过滤消除，而不经肝脏代谢，以二室模型计算，成人的消除半衰期3~13小时，儿童2.2~4.1小时，新生儿6.1~9.8小时。达稳态时间为开始用药后24,36小时。
【影响药物代谢和效应的因素】
耳毒性抗生素之间不能联合作用，也不宜分别与速尿、利尿酸等合用。否则会加剧听神经的损害。如果与晕海宁同用，会掩盖耳毒性反应。
【TDM临床应用】
1(确保达到治疗浓度并避免耳中毒和肾中毒。
2(中毒的诊断处理。
【实验室诊断】
1( 有效药浓度:
峰浓度:30~40 mg/L
谷浓度:5~10 mg/L
2( 潜在中毒浓度:
峰浓度:,90 mg/L
谷浓度:,20 mg/L
【样本的采集】
峰浓度(停止给药后):30分钟
谷浓度:下次给药前
采集后的样本在2~8?可贮存24小时，若时间需超过24小时，则需分离血清，贮存于-10?可稳定一周。
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八、三环类抗抑郁药
(Tricyclic Antidepressants，TCAs)
这类药物中属于叔胺(Tetiary amine)的有阿米替林 (Amitriptyline)、丙咪嗪(Imipramine)、多虑平(Doxepin)和三甲丙咪嗪(Trimipramine)。属于仲胺(Secondary amine)的有去甲替林(Nortriptyline)、去甲丙咪嗪(Desipramine)和普罗替林(Protriptyline)。
三环类抗抑郁药是一类具有一个七碳环两侧各连接一个苯环，并有一个烷基侧链的以三个环为基本结构的许多药物的总称。虽然三环类抗抑郁药的作用原理还不是完全清楚，但是比较一致的看法是认为这类药物能抑制大脑突触前神经末梢对去甲肾上腺素和5-羟色氨的再摄取，从而使突触后受体部位中枢递质的浓度升高，促进突触传递功能而发挥抗抑郁作用。三环类抗抑郁药起效慢，至少要观察4周才能确认在某种浓度下无效。这类药物至今仍是治疗抑郁症的主要药物。一般地说，三环类抗抑郁药中的仲胺(去甲替林、去甲丙咪嗪和普罗替林)的血药浓度与疗效关系呈曲线关系或倒“U”字形关系;叔胺(阿米替林、丙咪嗪和多虑平)的血药浓度与疗效关系呈线性关系;但服用叔胺后在体内代谢有相应的仲胺代谢产物，两者之和与药效的关系有时也能表现为曲线关系，从而使问题复杂化。
【毒副作用】
常见的不良反应为抗胆碱作用引起的口干、便秘、出汗、震颤、视物模糊和排尿困难等。心血管方面的副作用有心动过速、心悸、体位性低血压等，严重者可发生心律紊乱或传导阻滞和心电图异常改变，心血管方面的副作用与血药浓度关系不大。过敏反应有荨麻疹、血管神经性水肿、皮疹、嗜酸性细胞增高等。少数患者用药后可自抑郁状态转为躁狂兴奋状态，用量过大时尤其容易发生。严重过量中毒者发生心律失常或充血性心力衰竭，可致死亡。
【药代动力学】
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三环类抗抑郁药的吸收快速而完全，没有消化道特殊疾患者的吸收率几乎是100%，通过首过代谢后其生物利用度有很大的个体差异(30-70%)，首过代谢的程度和三环药物的种类有关。叔胺达峰浓度时间较短，为 1-5小时;仲胺达峰时间较长，为3-12小时;服用相同剂量后所达到的峰浓度有很大的个体差异。三环类抗抑郁药高度脂溶性，分布容积很大，组织中的药浓度常为血浆药浓度的10-40倍。婴幼儿和儿童较成年人的脂肪少，分布容积较小。在儿童游离丙咪嗪所占的比率较大，为25%，成人为14%，这一点也许能解释何以儿童对三环类抗抑郁药更为敏感。三环类抗抑郁药肝脏代谢包括去甲基化，羟化和与葡萄糖醛酸结合三个步骤。个体羟化三环类抗抑郁药的能力差异很大，是这类药物剂量则血药浓度关系个体差异大的主要原因。酸化尿液可使服用丙咪嗪患者的总排出量增加10~40%。慢性肾功能衰竭患者对三环类药物的清除率和半衰期无显著影响。但这类病人用药时还是应该格外小心才好。
【影响药物代谢和效应的因素】
1. 遗传、年龄、种族、疾病 遗传对羟化起重要作用。黑
人比白人代谢慢而血药浓度高。
2. 药物相互作用 酶诱导药物能加速三环类抗抑郁药的代
谢使血药浓度下降。三环类抗抑郁药能增强吩噻嗪类和
抗胆碱能药物的副作用。与甲状腺素同用，两种药物的
治疗作用和毒性反应都增加。与口服抗凝药合用，可使
后者的血药浓度增加。
【TDM临床应用】
1( 治疗药物监测有助于医生合理用药。当用药后病情不见好转
或反而加重时，医生可以通过监测血药浓度对所用的剂量是
仍旧不足或已经过量作出准确的判断，而单凭临床表现往往
难于分辨。
2( 三环类抗抑郁药血药浓度与疗效间呈现倒“U”字形的曲线
关系。血药浓度过高时，不但没有抗抑郁作用，反而会加重
抑郁和其它精神症状。
3( 这类药物的剂量和血药浓度关系受、合并用药等因素的影响
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而有相当大的个体差异，服用相同的剂量。其血药浓度可相
差数倍，个别病人甚至相差30倍。因此达到合理药浓度所
需的剂量各不相同。目前公认这类药物若能在血药浓度监测
下用药，其疗效会有所提高，对防止发生和及时诊断过量中
毒也有积极的作用。
4( 老年人容易发生三环类抗抑郁药的过量中毒。随着年龄的增
长，其有效药浓度不变，但剂量却要下降，这一点在三环类
抗抑郁药的使用方面是重要的。
【实验室诊断】
1( 有效血药浓度:50.00,100.00μg/L
2( 潜在中毒浓度:,500μg/L
3( 三环类抗抑郁药物治疗浓度和中毒浓度有很大的个体差异，
需结合临床症状和血药浓度来判断。
4( 本检测有一定局限性，只能检测四种最常用的三环类抗抑郁
药:丙咪嗪、去甲丙咪嗪、阿米替林和去甲替林。其它三环
类抗抑郁药有一定的交叉反应。检测结果为三环类抗抑郁药
及其代谢物在血中浓度的总和，不能检测个体三环类抗抑郁
药浓度。样本中若含有酚噻嗪类药物如奋乃静或其它与三环
类结构相似的药物如环苯扎林会干扰检测结果。 【样本的采集】
必须达稳态后采取标本，作为常规工作，用药后一周已能满足要求。作为研究工作，有的作者定为开始用药后两周。
样品可于2~8?贮存24小时，超过24小时需分离血清并贮存于-10?。
九、解热镇痛药
(一)水杨酸盐(Salicylates)
水杨酸类药物包括所有可以代谢为水杨酸(SA)的药物。最常用的是阿司匹林(Aspirin)，其次是水杨酸钠。阿司匹林具有解热、镇痛、抗风湿和防止血栓形成的作用，临床应用已有一
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百多年的历史，目前仍是治疗风湿病和冠心病患者预防血栓形成的常用药物。由于阿司匹林的血药浓度具有非线性动力学性质，既血药浓度超过一定水平时，血药浓度的增加倍数大于药物剂量的增加倍数;在临床应用中，对不同疾病的治疗需要不同的血药浓度;中毒反应也与血药浓度密切相关，加之临床上判断风湿病的加剧或缓解也缺乏客观指标，因此，需要在血药浓度监测下用药。
【毒副作用】
1( 阿司匹林为弱酸性物质，大剂量长期服用，可加重或诱发胃
肠溃疡，导致消化道出血。当血药浓度达一定水平可致胃肠
和神经系统功能紊乱，出现恶心、呕吐，耳鸣、头痛、眩晕、
烦躁不安甚至精神错乱。
2( 阿司匹林的中毒反应有两种情况。慢性中毒时常表现为可逆
性耳鸣(血药浓度降低后耳鸣好转)。急性中毒系酸碱平衡
紊乱所致，在成人主要表现为呼吸性碱中毒，在儿童主要表
现为代谢性酸中毒。
【药代动力学】
充分溶解的水杨酸类药物在胃肠道迅速被吸收，达峰时间0.5~2.0小时。阿司匹林在吸收过程中与吸收后迅速被胃粘膜、血浆、红细胞及肝脏中的酯酶水解为水杨酸，故阿司匹林在血浆中的浓度很低，通常很少超过20mg/L。水杨酸与血浆蛋白结合率和血药浓度相关。大剂量使用水杨酸类药物时，水杨酸由一级动力转变为零级动力代谢，半衰期延长。小剂量用药时，水杨酸的半衰期为2~3小时，大剂量用药时，可达15~30小时。尿液的pH值对水杨酸的排泄影响很大。碱性尿液时，水杨酸排出量增加，血药浓度下降。
【影响药物代谢和效应的因素】
1( 导致血药浓度降低的常用药有碳酸氢钠、考来烯胺、甲氧氯
普胺以及巴比妥类药物。阿司匹林与双香豆素、口服降糖药
(甲糖宁、D860等)合用时，可将这些药物从血浆蛋白结
合点上置换下来，明显增强其抗凝作用或降糖作用。如与肾
上腺皮质激素合用，也会由于蛋白质置换作用而增强其抗炎
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作用，但诱发溃疡病的作用也增强。阿司匹林与甲氨喋呤或
速尿互相竞争肾小管分泌转运系统，而使水杨酸排泄减少，
造成蓄积中毒，也可妨碍甲氨喋呤从肾小管分泌而增强其毒
性作用。
2(阿司匹林属高蛋白结合型药物，体内血浆蛋白的含量高低将
影响其血药浓度，两者呈正比关系。故对于血浆蛋白含量异
常的患者测定其游离药物浓度更为重要。
【TDM临床应用】
1( 水杨酸类药物作为抗风湿药物时，监测血药浓度可以帮助医
生更好地用药。一般可先给予一个试用剂量，三天后监测稳
态药浓度，并观察疗效和毒性反应，必要时按一级动力学原
则调整剂量。用药早期要记录达到抗风湿疗效的血药浓度，
经过一段时间后如果疗效减弱，可再次测定血药浓度，因为
有时持续采用一定剂量一段时期后，血药浓度可能下降，必
要时增加剂量，使血药浓度维持在150~300mg/L。 2( 作为诊断和治疗水杨酸中毒的依据。和诊断扑热息痛中毒一
样，水杨酸服药后不同时间的血药浓度对机体是否中毒以及
中毒的程度不一样。如果了解怀疑水杨酸中毒病人的服药时
间，通过一次采血测得的血清水杨酸浓度，可以大致反映患
者是否中毒以及中毒的程度，以便采取必要的解毒措施。如
果不了解服药时间，则要通过2~3次血药浓度测定来观察其
消除半衰期，消除半衰期延长也是水杨酸中毒的表现。 3( 检查或核实患者是否遵医嘱用药。
【实验室诊断】
1( 有效血药浓度
镇痛:50,100mg,L
抗类风湿性关节炎:150,300mg,L
2( 潜在中毒浓度:,300 mg,L
3( 服药后不同时间的血清水杨酸中毒浓度亦有不同。 【样本的采集】
服药后3天测稳态浓度。样本2~8?可贮存24小时，超过24小时需分离血清，置于-10?中保存。
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(二)扑热息痛(Acetaminophen)
扑热息痛又称醋氨酸，是非那西汀的代谢产物，两者都是苯胺衍生物，具有相同的药理作用。1950年正式成为可以取代非那西汀的镇痛药。早期曾误认为扑热息痛可能引起血液疾病，当时是限制使用的药物，直至 1955年以后，逐渐成为一种不经医嘱可自行服用的常用药物。1966年英国报道了第一例扑热息痛引起的肝脏坏死的病例。70年代初期美国也发生了扑热息痛中毒的病例。其后，世界上许多国家都曾有扑热息痛过量中毒的报道。中毒的原因，或为意外中毒，或为故意伤害(自杀或他杀)，也有长期服药慢性中毒的。扑热息痛和非那西汀在我国应用范围很广，有200多种药物里面均含有扑热息痛成份，因此有必要注意到它的致命的毒性作用的问题。若为解热镇痛的目的，少量服用的扑热息痛或非那西汀没有必要监测血药浓度;但若过量服用这类药物，监测血药浓度就是非常必要的了。
【毒副作用】
总的说来，服用治疗剂量的扑热息痛没有很大的副作用，和阿司匹林不一样，一般不引起消化道刺激症状，不会引起胃肠道出血，不干扰血小板功能，也不妨碍尿酸的排泄，扑热息痛也很少引起严重的过敏反应(如过敏性哮喘)，常见的过敏反应是过敏性皮炎和药热。扑热息痛不与阿司匹林发生交叉性过敏反应，过量服用可引起严重的肝脏中毒，严重者可导致死亡。长期服用这类药物还可能导致对药物的依赖和肾损害。 【药代动力学】
口服吸收快速而完全，生物利用度约为90%或更高，片剂达峰时间为40~60分钟，水制剂为30分钟左右。血浆蛋合结合率很低，约为15,20%。服用治疗剂量的扑热息痛后，绝大部分在肝细胞内与硫酸根或葡萄糖醛酸结合，形成没有药理活性的物质，经肾脏排出体外，只有3,5%的扑热息痛经肝微粒体P450混合功能氧化酶作用转化为一种可以和大分子发生结合的、具有潜在毒性作用的中间产物。扑热息痛的消除半衰期为1.5~3.3小时，新生儿和肝脏病患者的消除半衰期较长。几乎全部扑热息痛均经肾脏代谢，其中95%为代谢产物，约5%呈原药形式。
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【影响药物代谢和效应的因素】
1( 减少有毒性作用的中间代谢产物的形成 硫酸镁可以与扑热
息痛结合、去腈咪胍可抑制P450。
2( 增强对毒性中间代谢产物的解毒作用 N-乙酰半胱氨酸可防
止和减轻扑热息痛所致的肝脏中毒。
【TDM临床应用】
在治疗剂量范围内，短期使用扑热息痛没有必要监测血药浓度。
1( 扑热息痛过量和中毒的诊断和处理 ?事实证明，通过病史、
体征和实验室诊断不能早期诊断扑热息痛的过量中毒。因为
过量用药后的最初12~24小时，除轻度恶心呕吐外，临床上
很少出现引人注意的中毒表现，患者自觉症状轻微，亦无阳
性体征，缺乏诊断依据。患者自诉的服药剂量往往并不可靠，
难以为凭。至于肝脏功能的生物化学指标的改变，本身就是
肝脏已经严重损害的表现，不能用作扑热息痛中毒早期诊断
的指标。?患者扑热息痛中毒时间若超过12小时，将会引
起严重的肝脏中毒，严重者可导致死亡。?TDM的意义在
于早期发现扑热息痛中毒，从而早期治疗，防止肝损害。服
药4小时后，任何时间采血一次的测定结果不仅能诊断是否
有扑热息痛过量中毒，还能预知其中毒的程度是否严重，有
很大的临床意义。
2( 解毒药的使用 ?如果能及时得知血清扑热息痛浓度，可以
根据是否将会发生中毒以及中毒的程度，决定是否需要使用
解毒药。?如果不能及时得知血清扑热息痛的浓度，而又怀
疑患者可能中毒的话，应不等报告结果立即使用解毒药，因
为解毒药的毒性作用非常小，如果开始用药后得到的血药浓
度结果说明患者不会发生肝脏中毒，可停止使用解毒药，不
会对患者带来很大的危害。然而如果病人实际上已经中毒，
若由于等报告而延误了治疗的时机，便有可能造成不可挽回
的损失。
3( 观察预后～随访疗效 对中毒的病例定期监测血药浓度有助
于了解药物消除的情况，藉以观察疗效，判断预后。
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【实验室诊断】
1( 有效血药浓度:10~20 mg/L
2( 潜在中毒浓度:,120 mg/L(服药后4小时) 3( 扑热息痛的正常半衰期为2~3小时，若半衰期超过4小时则
有可能发生肝损害;若超过12小时，将会发生严重的肝损
害。服药后不同时间血清扑热息痛中毒浓度不同。服药后4
小时血药浓度超过300mg/L，或服药后12小时血药浓度超
过50mg/L，则有可能发生严重的肝损害。
【样本的采集】
急性扑热息痛中毒一般于用药后4小时取血测血清药浓度，中毒的病例应每8小时重复测血药浓度一次，直至血药浓度降至中毒水平以下。如果不能确定患者服用扑热息痛的时间，则应间隔至少4小时(确保达峰值浓度)采血2~3次，测定其血药浓度，计算半衰期。
扑热息痛在血清中很稳定，在室温下至少可保存5天，密封后可邮寄外地测定。
【注】:扑热息痛的过量中毒危及患者生命，所采用的方法要强调测定周期要短。本检验中心采用的FPIA法能很快发出报告。但扑热息痛中毒并不常见，而免疫试剂盒价格昂贵，有一定的使用期限，过期后不能再使用，因而此项目的开展需要临床医生的大力配合。
35
附表
治疗药物监测项目表
检测项目 有效血药浓度 潜在中毒浓度 收费 地高辛 115.00 0.8,2.0μg,L ,2.0μg,L (Digoxin)
毛地黄毒类115.00 10~30μg/L ,30μg/L (Digitoxin)
成人: 苯妥英钠 10,20 mg,L ,20 mg,L 90.00 (大仑丁)小儿: (Phenytoin, DPH) 5,20 mg,L
苯巴比妥
90.00 10,40 mg,L ,40 mg,L (鲁米那)
(Phenobarbital)
单一用药:
4,12 mg/L 卡马西平90.00 ,12 mg/L (Carbamazepine) 合并用药:
4,10 mg/L
丙戊酸 50~100 mg,L 未定 90.00 (Valproic Acid)
儿童及成人: 儿童及成人:
10~20 mg,L ,20 mg,L 茶碱115.00 (Theophylline) 新生儿: 新生儿:
5~10 mg,L ,15 mg,L 三环类抗抑郁药
115.00 50.00~100.00μg/L ,500μg/L (Tricyclic
Antidepressants)
环孢霉素A 100~450μg/L (全,600μg/L 300.00 (Cyclosporine A，血) (全血) CYA或CSA)
检测项目 有效血药浓度 潜在中毒浓度 收费
移植后早期:
10,20μg/L(全血)
普乐可复 术后三个月: ,20μg/L 345.00 (FK506) 5~15μg/L(全血) (全血)
六个月以后:
5,8μg/L(全血)
峰浓度: 峰浓度:
,90 mg/L 30~40 mg/L 万古霉素115.00 (Vancomycin II) 谷浓度: 谷浓度:
5~10 mg/L ,20 mg/L
峰浓度: 峰浓度:
5~10 mg,L ,10 mg,L 庆大霉素115.00 (Gentamicin,GTM) 谷浓度: 谷浓度:
0.5~2 mg,L ,2 mg,L 托普霉素115.00 与庆大霉素相同 与庆大霉素相同 (Tobramycin)
2~5mg/L 115.00 奎尼丁 ,5mg/L
36
(Quinidine)
普鲁卡因: 普鲁卡因: ,10mg/L 4~10mg/L 普鲁卡因115.00 普鲁卡因+对乙普鲁卡因+对乙普鲁(Procainamide) 普鲁卡因: 卡因:6-20 mg/L ,30mg/L 对乙普鲁卡因
115.00 未定 未定 (N-Acetylprocaina
mide)
镇痛:
50,100 mg,L 水杨酸盐 115.00 ,300 mg,L (Salicylates) 抗类风湿性关节炎:
150,300 mg,L
,120mg/L(服扑热息痛10~20mg/L 115.00 (Acetaminophen) 药后4小时)
37
范文三：酒精血浓度换算
下面介绍关于酒精血浓度换算的具体方法
Widmark公式:r=a/pc，其中:
r为系数，一般取0.75，
a为饮入酒精量，单位为g
p为饮者体重，单位为kg，
c为血中乙醇浓度，单位g/1000ml，即‰
换算中的附加条件:
酒后血浓度一般按照0.1‰/小时的比率下降; 饮入量折算后要扣除10%的误差;
酒精的比重为0.8。
举例:
一个体重70kg的司机饮入40%浓度的白酒200ml，2小时后事故发生，需要知道2小时前该
司机的血酒精浓度,
200ml的40%白酒含酒精量:40%×0.8×200 = 64g 扣除10%之后，即为58g
根据公式r=a/pc，c= a/pr =58/(70×0.75)= 1.2‰ 按0.1‰/小时下降计，事故当时司机的血浓度约为:1‰，即1g/1000ml，也等于通常我们所
使用的0.1%(100mg/100ml)
范文四：血浓度过高怎么办
血浓度过高怎么办.txt始终相信，这世间，相爱的原因有很多，但分开的理由只有一个--爱的还不够。人生有四个存折:健康 情感 事业和金钱。如果健康消失了，其他的存折都会过期。 血液过于黏稠的人，日常饮食宜清淡，少吃高脂肪、高糖饮食，多吃些鱼类、新鲜蔬菜和瓜果、豆类及豆制品。上述医学家推荐的能稀释血液的功能性食物，可根据情况选择食用。也可服用阿司匹林40毫克，一日1次;维生素C100毫克，一日3次;潘生丁片50毫克，一日3次;中成药复方丹参片3片，一日3次。上述药物有改善血管壁功能，抑制血小板聚集和黏附，降低血液黏稠度，从而增加血液流速，防止血栓形成的作用。别忘了多喝水
您好;喝水少也是个原因,建议看看检查的具体数值,以便制定治疗方案,平时注意禁烟酒,要低脂肪饮食
意见建议:
?多饮水:饮水要注意时机,如早晨起床前,每餐吃饭前(1小时)和就寝前.每天最好不少于2000毫升.
?选用能稀释血液的食物:这些食物有抑制血小板聚集,防止血栓形成的山楂,黑木耳,大蒜,洋葱,青葱,柿子椒,香菇,草莓,菠萝,柠檬等;具类似阿司匹林作用的抗凝食物有山楂,西红柿,红葡萄,橘子,生姜;具调脂作用的有山楂,螺旋藻,芹菜,胡萝卜,魔芋,紫菜,海带,马齿苋,核桃,玉米,芝麻,苹果,猕猴桃等.
?合理的饮食搭配:少食动物内脏及动物脂肪,少吃油炸食物,晚餐不宜多食荤腥厚味食物,
平时宜吃清淡的食物,以素为主,粗细粮搭配. 少食甜食.
?多食富含卵磷脂的食物:多食大豆及豆制品,禽蛋,鱼类.有利于改善血液粘稠度,是血栓不易形成.
?多食含维生素C的水果和蔬菜:维生素C有调节血脂的作用;蔬菜中的纤维在肠道能阻止胆固醇的吸收可降低血液粘稠度.
范文五：脉用药血峰值浓度高
中华医学实践杂志 Chinese Journal of Practice Medicine 2007年第6卷 第6期
?501?
脉用药血峰值浓度高, 使心肌组织充分暴露于较高的血药浓度下, 故起效较快。口服胺碘酮亲脂性高, 首先分布于脂肪组织及含脂丰富的器官, 3～4天后方作用于心脏。因此对于严重室性心律失常患者, 笔者采用了胺碘酮静脉注射与口服联合用药。
在胺碘酮应用中体会到应注意以下几点[7～11]:(1) 患者如果因室性心动过速或心室颤动致呼吸、心跳停止, 应首选电除颤并及时进行心肺复苏, 改善通气, 纠正患者酸中毒和电解质紊乱。(2) 胺碘酮静注负荷量后, 心律失常控制不满意, 可追加负荷量, 在持续室性心动过速终止前及非持续室性心动过速所致急性血流动力学改变消失前, 不要终止静注胺碘酮, 若治疗过程中出现低血压且对儿茶酚胺类药物无效时, 应终止胺碘酮静脉点滴。(3) 胺碘酮口服起效时间常为7～20天。静注胺碘酮同时加口服用药。这样, 既可以缩短药物起效时间, 又可以稳定血药浓度, 防止心律失常复发。(4) 胺碘酮有减轻周围血管张力的作用, 故注射宜缓慢, 如出现血压低可静点多巴胺维持血压。(5) 在注射胺碘酮中应进行心电监测, 做十二导心电图, 观测QTc 时间。胺碘酮可以引起QTc 改变, 停药后可迅速恢复正常。(6) 用药时严密观察病情。经常监测BP 、HR 、心律及心电图, 注意查FT3、FT4、TSH 。(7) 应在饭后服用, 减少消化道副反应。(8) 有下列情况时立即停药:HR <50次 in;q="" -t="" 间期延长,="" 大于用药前23%;="" 出现超敏反应;="" 严重的甲状腺功能异常;="" 各种房、室传导阻滞;="" 出现新的或原有的心律失常加重;="" 角膜微粒。(9)="">
因此, 对于快速型心律失常, 笔者建议采用胺碘酮治疗。
【参考文献】
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(编辑:邓 锋)
静息心电图与二维超声心动图对冠心病诊断的对比研究
袁 尧, 张全斌, 张运彩, 刘晓蓉, 薄彦霞
【摘要】 目的 评价常规静息心电图(ECG) 与二维超声心动图(2D -UCG) 对冠心病的诊断价值。方法 ECG 、2D -UCG 和冠状动脉造影(CAG) 分别以ST -T 异常、节段性室壁运动异常及冠状动脉主要分支固定狭窄≥50%为诊断标准, 将77例有发作性胸痛并拟诊冠心病患者的ECG 、2D -UCG 资料与CAG 结果对比分析。结果 77例胸痛患者CAG 阳性53例, CAG 阴性24例(其中女性患者占50%, 年龄43～58岁占66１7%) 。ECG 敏感性88. 7%, 特异性66. 7%; 2D -UCG 敏感性58. 5%, 特异性83. 3%。结论 绝经期间女性胸痛多不是冠心病危险因素。对于诊断有典型胸痛的冠心病, ECG 仍是简便和较为敏感的诊断方法, 2D -UCG 诊断冠心病敏感性较低而特异性较高, 二者结合有助于提高对冠心病的诊断价值。
【关键词】 冠心病; 冠状动脉造影; 二维超声心动图; 心电图
【中图分类号】 R541１4; R540１4+1; R540１4+5 【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2007) 06-0501-03 冠心病发病率和死亡率高, 临床及时诊治有重要意义。长期以来, CAG 一直是临床诊断冠心病的“金”标准。但
作者单位:030003山西太原, 太钢总医院
是, CAG 检查有创伤性, 所用设备昂贵, 在我国基层医院普及仍有困难, 而ECG 和2D -UCG 是临床诊断冠心病的常规方法。本文回顾分析77例有发作性胸痛并拟诊冠心病的ECG 、2D -UCG 资料与CAG 结果对比研究, 旨在评价静
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中华医学实践杂志 Chinese Journal of Practice Medicine 2007年第6卷 第6期
息ECG 与2D -UCG 对冠心病的诊断价值。1 对象与方法
1. 1 研究对象 77例患者为2000年3月～2006年8月因胸痛症状住院, 拟诊冠心病(包括急性心肌梗死21例, 陈旧性心肌梗死4例) 。男51例, 女26例, 年龄30～76岁, 平均56岁。所有患者无束支传导阻滞和(或) 心肌肥厚。1. 2 方法 ECG 检查采用静息12导联(必要时加做相应导联) , 其阳性标准为ST 段水平型或下斜型下移幅度≥0１1mV 和(或) T 波倒置, 损伤型ST 段抬高和(或) 病理性Q 波; 2D -UCG 检查采用Apogee cx -200型和GE Vivid 5型彩超诊断仪, 探头频率2. 5～3. 0M Hz, 分别在左心室长轴、左心室各短轴、心尖四腔和心尖两腔切面观察室壁运动协调性及运动、增厚情况。发现局部运动减弱、消失和(或) 矛盾运动并伴有室壁增厚率减低者描述为节段性室
壁运动异常, 定为阳性标准; CAG 检查采用Judkins 方法, 在多个投射角度选择性左、右冠状动脉造影。病变按左主干、左前降支、左回旋支、右冠脉4支计算, 对角支、钝缘支等分支归类于相应主支中。两支以上者定为多支病变, 其阳性标准为冠状动脉主要分支固定狭窄≥50%。ECG 、2D -UCG 分别与CAG 结果进行对比分析。
1. 3 统计学处理 所有指标均为计数资料, 采用χ检验, P <0. 05为差异有显著性。2="">
77例胸痛患者, CAG 阳性53例, CAG 阴性24例(男女比例为1:1, 其中年龄43～58岁的女性占66１7%) 。ECG 、2D -UCG 诊断冠心病敏感性分别为88. 7%, 58. 5%; 特异性分别为66. 7%, 83. 3%(见表1) 。
2
表1 ECG 、2D -UCG 诊断冠心病的敏感性及特异性比较
检查方法ECG 2D -UCG
CAG 阳性(n =53) 阳性4731
３
CAG 阴性(n =24) 阳性84
３
敏感性(%)
88. 758. 5３
特异性(%)
66. 783. 3３
３
阴性622
P <0. 005;="" 与ecg="" 比较,="">
阴性1620
注:与ECG 比较, P <0.>
准确性。本文ECG 假阴性6例(4例CAG 示单支病变冠状动脉狭窄50%～75%, 2例多支病变冠状动脉狭窄60%～80%) , 其原因可能为患者静息时无心肌缺血或如收缩不正常的小冠状动脉分布很广泛, 心电活动可以相互抵消, 心肌缺血时而无ST -T 改变
[1]
53例CAG 阳性患者中单支病变29例, ECG 阳性21例, 敏感性72. 4%, 2D -UCG 阳性为16例, 敏感性为55１2%; 多支病变24例, ECG 阳性23例, 敏感性为95１8%, 2D -UCG 阳性15例, 敏感性为62１5%(见表2) 。
表2 ECG 、2D -UCG 诊断单、多支
病变的敏感性 例(%) 单支(n =29) 多支(n =24)
ECG 阳性2D -UCG 阳性
21(72. 4) 16(55１2)
３
。
本文ECG 诊断冠心病的敏感性、特异性分别为
P <0. 05="">0. 05
88１7%, 66. 7%; 诊断单、多支病变的敏感性分别为72１4%, 95１8%。ECG 敏感性较高, 大于文献报道的65%
[4]
23(95. 8) 15(62１5)
３
, 原因
可能为本文含心肌梗死病例相对偏多所致。可见, 对于具有冠心病危险因素的胸痛患者, ECG 仍是诊断冠心病的最基本和较为敏感的手段。但是, 由于ECG 诊断冠心病的特异性较差, 如单纯使用ECG 诊断冠心病其准确性并不完全可靠。
本文53例CAG 阳性患者中, 2D -UCG 阳性31例, 敏感性为58１5%; 阴性24例, 特异性为83１3%。结合文献报道, 2D -UCG 诊断心肌梗死的敏感性及特异性均在90%以上, 而诊断冠心病心绞痛其敏感性为28１3%～80%不等
[5]
注:与ECG 比较, 3 讨论
P <0.>
本文典型胸痛患者77例, CAG 阳性者53例, CAG 阴性者24例。后者女性12例(7例静息ECG 阴性, 5例静息ECG 阳性) , 占所有女性患者的40%(12/26), 其中43～58岁者8例, 而这个年龄段正好是女性绝经期间, 说明绝经期间女性胸痛多不是冠心病因素。X 综合征至今病因不明, 本文8例患者具有典型的劳累性心绞痛, ECG 阳性, CAG 正常, 其发病机制多数学者认为与小冠状动脉扩张储备降低或异常收缩导致缺血有关[1]。但是, CAG 阴性也可能为微小血管病变, CAG 只是显示血管长轴的管腔轮廓, 由于透照角度的限制、参考段血管的病变及早期病变血管的代偿性扩张使CAG 低估冠状动脉病变程度或漏诊。所以, CAG 阴性并不能排除冠心病。血管内超声可发现CAG 正常的冠状动脉粥样硬化病变
[2, 3]
。表明2D -UCG 对心肌梗死有很高的诊断价值, 但
对慢性冠状动脉供血不足敏感性较低, 本文2D -UCG 诊断冠心病假阴性22例(CAG 示冠状动脉狭窄50%～75%) 也说明了此点。本文随着冠状动脉病变支数的增加, 2D -UCG 诊断的敏感性由55１2%增至62１5%, 说明冠状动脉病变范围增大和(或) 程度加重, 2D -UCG 的诊断价值越大。正如文献报道的冠脉血流量(CBF) 减少超过40%, 2D -UCG 才能检测到节段性室壁运动异常
[5]
, 可弥补CAG 的不足。因
。本文结论表明
而, 临床上CAG 与血管内超声相结合可提高冠心病的诊断
临床上将2D -UCG 结合ECG 检查有助于提高对冠心病诊
中华医学实践杂志 Chinese Journal of Practice Medicine 2007年第6卷 第6期
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断的准确性。已有文献报道负荷UCG 诊断冠心病心绞痛的敏感性为72%～97%
[6～8]
175１
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。所以, 临床上应逐步开展
UCG 负荷试验, 以提高UCG 诊断冠心病的准确性。
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(编辑:邓 锋)
千金藤素为主综合治疗尘肺患者10年疗效观察
侯 燕, 王福军, 滕小勇
1
2
1
【中图分类号】 R135１2 【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2007) 06-0503-03 尘肺是严重危害工人健康的职业病之一, 目前尚无特效药物治疗。笔者于1995年1～12月选择在本所住院治疗的尘肺患者70例, 采用以千金藤素为主的综合治疗10年, 并与同期在本所诊断为尘肺但未系统治疗的尘肺患者70例做了比较, 现报告如下。1 对象与方法
1. 1 对象 选择1995年1～12月符合国家尘肺诊断标准[1]并经湘西土家族苗族自治州尘肺诊断组集体诊断的尘肺患者140例, 其中住院治疗的70例为治疗组, 未住院治疗的70例为对照组。治疗组均为男性, 年龄50～65(61. 5±10. 23) 岁, 接尘工龄20～30(25. 5±6. 25) 年; 一期尘肺50例, 二期尘肺15例, 三期尘肺5例。对照组均为男性, 年龄52～66(62. 2±10. 52) 岁, 接尘工龄18～31(25. 2±6. 45) 年; 一期尘肺52例, 二期尘肺13例, 三期尘肺5例。两组病例的性别、年龄及病情等情况比较差异无显著性(P >0. 05) 。
1. 2 治疗方法 治疗组每年平均住院治疗3个月, 共10年。常规给予千金藤素片(贵阳金桥制药厂生产, 批准文号『93』卫药准字X -67号, 20mg/片) , 每次80mg, 3次/d, 每周用药6天, 连续服用5个月后需停用1个月。其他治疗措施:低流量吸氧(浓度<30%, 1.="" 5l="" in)="" ,="" 每天吸氧时间≥5h;="" 氧带动雾化吸入(生理盐水100ml="">
作者单位:1416000湖南吉首, 湘西自治州疾病预防控制中心
2416000湖南吉首, 湘西自治州人民医院
2000万u) , 每次15min, 每周3次; 卡介菌多糖核酸制剂1ml(含卡介菌多糖0. 35mg 、核酸30μg) , im, 隔日1次。均为3个月1个疗程。另外, 均根据不同情况给予抗感染、抗结核及对症支持治疗。对照组未做系统治疗。
1. 3 观察指标 (1) 尘肺临床表现情况:治疗组治疗前后, 对照组10年前后及治疗组与对照组10年后胸痛、胸闷、气促、咳嗽、吐痰等观察项目发生率(%) ; (2) 尘肺并发症发生情况:10年前后两组肺结核、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等发生情况(%) ; (3) 肺功能:两组10年前后各测得患者用力肺活力量(FVC) , 一秒钟用力呼气容积(FEV1. 0) , 最大呼气中期流速(FEF25-75) , 残气/肺总量[CV/VC(%) ]; (4) 尘肺进展情况:两组10年前后各期尘肺所得例数; (5) 生活质量:两组10年前后精神状况、营养状况、免疫力、活动能力和耐力等方面的情况; (6) 药物副作用:千斤藤素片副作用。
1. 4 统计学处理 数据采用均数±标准差, 即x 珋±s 表示, 计量资料比较采用t 检验, 计数资料的比较用χ检验。P <0. 05表示差异有显著性。2="">
2. 1 两组临床表现的比较 治疗组治疗前后胸痛、胸闷、气促、咳嗽、吐痰各项指标比较差异均有显著性(P <0. 05)="" ,="" 而对照组10年前后各项临床表现则差异无显著性(p="">0. 05) , 治疗组治疗后与对照组10年后比较差异均有显著性(P <0. 05)="">
2
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