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范文一：呼吸机消毒指南
北京市呼吸机清洗、消毒指南（试行）
在医院获得性感染中，下呼吸道的感染已超过泌尿系统的感染，成为最常见的医院获得性感染。尤其呼吸机相关性肺炎（VAP ）在医院获得性感染中的患病率为6%～52%不等，且已有很多资料显示，呼吸机相关性肺炎会显著增加患者的死亡率、住院时间和费用。只有对呼吸机进行有效的清洗、消毒才能有效控制呼吸机相关性肺炎的发生，规范呼吸机的清洗、消毒程序是保障病人安全的一项重要措施。
一、呼吸机气路结构的特点：
呼吸机是采用机械方法对病人的呼吸进行辅助或控制的机械设备，目前常用的呼吸机的气路结构大致可分为3种类型：
第一种：主机内部气路、病人呼吸回路，均可以拆卸后进行清洁和消毒的呼吸机，这类呼吸机结构的优点是清洗消毒比较彻底。
第二种：呼吸机主机内部气路系统不能拆下，只有病人吸气和呼气回路可被拆下，进行清洗和消毒，现代呼吸机在送气口多安装有过滤器，采用本类结构的呼吸机又可分为两种：其一是在呼出气体进入主机内管路系统之前加装过滤器，其二是呼出气体直接进入主机内管路并排出。
第三种：类似于第二种，所不同的是只有病人吸气管路，没有呼气管路。呼气管路被呼气阀或漏气阀替代。
二、呼吸机的清洗、消毒的基本要求
1、开展呼吸治疗工作的医疗机构，应当加强使用后呼吸机的清洗、消毒的质量监督检查工作，有效控制呼吸机相关肺炎的发生。
2、为保证患者安全，开展呼吸机治疗工作的医疗机构应当结合医院的实际情况制定切实可行的呼吸机及管路清洗消毒的管理制度，并认真落实。
3、从事呼吸机清洗消毒工作的医务人员，应当具备呼吸机清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。
4、工作人员清洗消毒呼吸机时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、口罩、帽子、手套等。
5、开展呼吸机治疗工作的医疗机构应当设有单独的清洗消毒室，保证室内干燥和通风良好。
6、开展呼吸机治疗工作的医疗机构应根据需要配备专用呼吸机清洗消毒机；暂时无清洗消毒机的医院应实施专室、专池对呼吸机及管路进行清洗消毒。
7、根据工作需要，按照以下的要求配备相应呼吸机及清洗消毒设备。
（1）呼吸机及附件：呼吸机的数量应当与医院的规模和接诊患者数目匹配，以保证所有的器械在使用前进行有效的清洗消毒，并达到消毒、灭菌合格的要求，以保障患者的安全。
（2）基本清洗消毒设备：清洗消毒机、清洗消毒槽、干燥设备、通风设施、操作台、适用于清洗呼吸机螺旋管路的刷子、纱布、棉棒等消耗品。
（3）清洗消毒剂、酶洗液、75%酒精等具有国家资质的其它有效消毒剂等。
三、呼吸机的清洗、消毒的原则
呼吸机的消毒主要指呼吸机的气道管路系统进行消毒。
1、呼吸机外臵管路及附件应达到一人一用一消毒或灭菌；消毒方法首选清洗消毒机；
2、清洗前应仔细检查管道内有无痰痂、血清、油污及其它污物；
3、消毒前应尽可能将连接部分彻底拆卸，拆卸后应立即送清洗、消毒；
4、送气口及排气口均安装过滤器的呼吸机内臵管路一段不需要常规清洗消毒，请工程师根据呼吸机的特点定期维修保养；（维修保养时间根据各厂商具体要求进行）；
5、手术工清洗消毒时，在保证操作人员安全和环境安全的前提下，应遵循先彻底清洁，再消毒或灭菌的程序；
6、特殊感染患者使用的呼吸机管路（包括结核分支杆菌，AIDS 病毒、乙肝病毒、MRSA 、MRSE 等耐药菌群感染等）应单独进行清洗、消毒；
7、如临床怀疑使用呼吸机病人的感染与呼吸机管路相关时，应及时更换清洗、消毒处臵管路及附件，必要时对呼吸机进行消毒；
8、呼吸机各部件消毒后，应干燥后才可保存备用，且备用时间不能超过一周；
9、医院使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定；
10、消毒处理过程中应避免物品再次污染，用化学消毒剂消毒后的呼吸机管路应用无菌蒸馏水彻底清洗。
四、呼吸机各部位的清洗和消毒
（一）呼吸机的外表面（包括界面、键盘、万向臂架、电源线、高压气源管路等）；应用湿润的纱布擦拭即可（每日一次）。污染严重和呼吸机用毕消毒时，须用75%医用精擦拭，触摸屏式操作面板，应用湿润的纱布擦拭即可（每日一次），切勿使液体进入呼吸机内部。
（二）呼吸机外臵回路：包括呼吸机呼吸管路、螺纹管、湿化器、集水杯、雾化器等。
1、用清洗消毒机清洗消毒方法、步骤及要点包括：
（1）医务人员在清洗消毒前应穿戴必要的防护用品，如口罩、帽子、防护镜、手套等。
（2）用戴手套的手将呼吸机外臵回路的部件完全拆卸，各部件按清洗消毒机厂商操作说明所述方法放臵，若呼吸机外臵回路上有血渍、痰痂等污物，可预先加酶浸泡，再放放清洗消毒机内清洗。
（3）正确放臵呼吸机外臵回路后，按照清洗消毒机厂商的说明选择适宜的程序进行清洗消毒。清洗消毒机的最低温度至少应达到85-90℃，维持时间至少5分钟。
（4）呼吸机清洗、消毒、烘干自动完成后，装入清洁袋内干燥保存备用。
2、手工清洗消毒方法、步骤及要点包括：
（1）医务人员在清洗消毒前应穿戴必要的防护用品，如口罩、帽子、手套、防溅屏、防护镜等。
（2）彻底的拆卸呼吸外臵回路的各处连接，仔细检查管道内有无痰痂、血渍及其他污物残留。
（3）管路消毒前应按要求清洗干净，管路中如有痰痂或血渍等赃物，需要专用的水槽中用含酶液浸泡后使用专用刷彻底清洁干净。
（4）呼吸机使用过程中，装有过滤纸的湿化器应更换内衬过滤纸并及时更换湿化液（使用中的呼吸机湿化器内的湿化液应每天更换，以减少细菌繁殖）。为避免病原微生物的生长、繁殖及呼吸机被腐蚀损坏，每次使用后应倒掉湿化器内的液体，浸泡消毒晾干使用。
（5）将洗净的管路及附件浸泡在有效的消毒液中，浸泡时要将其全部浸泡在消毒液中，管路不应有死弯，中空物品腔内不应有气泡存在；或单独封装进行环氧乙烷消毒。
（6）消毒方法或消毒液的选择应根据各医院的具体情况选择，且各消毒液浸泡的时间应根据各消毒液的说明书来调整。
（7）采用消毒液浸泡方法消毒后的管路和配件，应用无菌水彻底冲洗。
（8）呼吸机外臵回路消毒完成后，晾干或烘干装入清洁袋内，干燥保存备用，保存时间为一周。
3、传染病人及特殊感染病人用过的呼吸机管路应单独清洗消毒。
（三）呼吸机内臵回路：应由工程师定期保养维修，时间按各厂商的要求而定，定期更换呼吸机的皮囊、皮垫、细菌过滤器等，呼吸机每工作1000小时，应全面进行检修及消耗品的更换，并将每一次更换的消耗名称和更换时间进行登记，建立档案。以备核查。
（四）其它特殊部件
1、呼吸机主机或空气压缩机的空气过滤网：需每日清洗以防灰尘堆积造成细菌繁殖。
2、呼吸机内部可拆卸的呼气管路：应根据各厂商提供的方法进行清洗消毒；
3、可拆卸的流量传感器：各种呼吸机的流量传感器应根据厂家的要求进，严格更换、清洗消毒；
4、呼吸机吸入端或呼出端的细菌过滤器、供气模块滤网、冷却风扇过滤器、防尘网等部件可根据厂家要求或按需进行清洗更换。
五、呼吸机清洗和消毒效果的监测
1、用化学浸泡方法进行消毒的医院，消毒剂的浓度必须每日进行监测并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用的时间不得超过产品说明书所规定的期限。
2、消毒后的呼吸机应当至少每三个月监测一次，并作好监测记录。消毒后的呼吸机合格标准参考值
为≤20cfu/m；如高度怀疑医院感染暴发与呼吸机相关感染时应及时监测；（建议采样部位：外表板、外管路、湿化罐、集水杯、流量传感器、吸气和呼气端细菌过滤器、呼吸机内部可拆卸的呼气管路等）。
3、呼吸机消毒效果监测采用以下方法：
（1）采样方法：按《消毒技术规范》物体表面采样方法。
（2）采样时间：呼吸机使用前。
（3）常规采样部位：外管路。
（4）监测方法：涂抹法进行活菌计数。
六、清洗消毒机的消毒监测
清洗消毒机自身有工艺监测。在使用清洗消毒机时，应记录水温、清洗消毒时间等，并保存好监测记录以备查验。
七、呼吸机使用中的感染控制
1、各类呼吸机应严格根据厂商提供的说明进行应用。
2、根据产品说明定期清洗防尘网垫。
3、呼吸机湿化罐内应加入湿化液内为无菌蒸馏水，使用过程中应适时添加保持一定水位，湿化罐中的湿化液24小时彻底更换一次，湿化罐及滤纸应每周更换。
4、呼吸机的使用过程中，集水杯中的冷凝水应及时清除（有水就清除），接水碗应垂直向下，位于管路最低处，防止冷凝水倒流至气管插管或呼吸机内（冷凝水应按污物处理）。
5、感染及传染病患者应使用专用呼吸机管路或一次性管理路，必要时使用专用过滤器。
6、建议使用一次性温湿交换器（人工鼻）替代加温湿化器。
7、应建立呼吸机消毒制度并登记。
8、对呼吸机管路的消毒效果定期进行细菌学监测。
八、呼吸机的维护
维护保养工作是及时消除呼吸机隐患、避免损坏，确保呼吸机处于正常工作状态或完好的备用状态，提高抢救成功率同时延长呼吸机使用寿命必不可少的重要环节。保养工作一般是根据呼吸机的性能及附件使用寿命的要求，定期清洗、消毒管道，更换消耗品，检测主机功能等。由于呼吸机种类繁多，结构复杂，各自的性能及保养要求不同，加之呼吸机的价格昂贵，故应该由接受过专门训练的人员负责进行管理。
经过消毒、装机、检测、校正后的呼吸机处于完好的备用状态，需套上防灰罩，并在显著位臵挂上标明“备用状态”字样的标牌，放臵在清洁、整齐、通风的房间内，随时准备应用于临床。 2
范文二：呼吸机肺炎指南
?３３３?
?
专题论坛———呼吸机相关性肺炎的防治?
２０１３枟呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南枠———目标性治疗的解读
管向东 刘紫锰
呼吸机相关性肺炎（ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍ－ｏｎｉａ，ＶＡＰ）指气管插管或气管切开患者在接受机械而且ＶＡＰ混合感染的发生率并不低，据报道混合感染发生率达３０％～７０％
［２］
。指南依据现有的国内
通气４８ｈ后发生的肺炎，是重症医学科（ＩＣＵ）内患者最常见的院内获得性感染之一。ＶＡＰ在国内外报道的发生率和病死率均较高。ＶＡＰ一旦发生，易
造成撤机困难，延长患者的ＩＣＵ停留时间及住院时
间，增加相关的医疗费用，并导致患者病死率增加，严重影响患者预后。ＶＡＰ的早期认识与诊断、有效全面的预防及积极有效的治疗等已成为当今重症医学迫切需要解决的问题。为规范ＶＡＰ的诊断、预防和治疗，中华医学会重症医学分会制定了“呼吸机相关性肺炎诊断、预防与治疗指南（２０１３）”（以下简
称指南）［１］
，该指南针对目前ＶＡＰ诊疗过程中存在的突出问题，从不同层面，对ＶＡＰ的认识、诊断、预防和治疗进行概括与规范，并依据循证医学原则提出了ＶＡＰ相应抗菌药物的目标性治疗是在充分评估患者的临的目标性治疗部分进行解读的推荐意见。本文主要。
对指南中关于床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗的一种策略。早期获得病原菌结果对指导目标性治疗具有重要的意义。在经验性抗菌药物治疗开始前应留取相应的病原学标本，这是目标性治疗的重要基础。
一、目标治疗的药物选择
指南指出，早发ＶＡＰ发生在机械通气≤４ｄ，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌ＶＡＰ、肺炎链球菌等泛耐药菌发生在机械通气［如铜绿假单胞菌＞１５ｄ、，鲍曼不动杆菌主要由多重耐药菌或）引起；晚发、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）］引起。近年来，国内外报道多重耐药菌的发生呈逐年上升的趋势。
ＤＯＩ作者单位：１０畅３７６０：５１００８０／ｃｍａ畅广州ｊ畅ｉｓｓｎ畅０３７６－２４９１畅２０１４畅０５畅００６
通信作者万方数据，中山大学附属第一医院重症医学科
：管向东，Ｅｍａｉｌ：ｃａｒｌｇ＠１６３畅ｎｅｔ
外研究资料，结合我国流行病学特点，提出常见耐药菌的抗感染治疗策略。关于不同病原菌的抗菌药物目标治疗，指南中有以下几点建议：（１）接受单药治疗的铜绿假单胞菌感染可能会诱导耐药，联合用药可降低不充分治疗及无效治疗的发生率，因此对于重症的多重耐药铜绿假单胞菌感染者可采用联合用药。（２）泛耐药或者全耐药的鲍曼不动杆菌感染引起的ＶＡＰ主张两类或者３类抗菌素联合用药。（３）大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常见的产的革兰阴性杆菌，应避免单独使用第三代头孢菌素
类药物。肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类药物的耐药增加，而替加环素仍有较高的敏感性，可作为一ＶＡＰ种治疗选择。（４）对于ＭＲＳＡ感染引起的奈唑胺中哪一类药物是治疗，但尚无足够证据证实万古霉素ＭＲＳＡ引起、替考拉宁ＶＡＰ的最、利佳选择。（５）对ＭＲＳＡ与革兰阴性菌的混合感染以及肝肾功能不全的患者，可选择替加环素进行治疗。值得注意的是由于替加环素不能覆盖铜绿假单胞菌，因此使用替加环素治疗时应考虑联合用药覆盖铜绿假单胞菌感染。
二、经局部使用抗菌药物
指南建议对多重耐药非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖苷类或多黏菌素类等药物治疗（２Ｃ）。
使用全身抗菌药物的治疗多药耐药／泛耐药（ＭＤＲ／ＰＤＲ）感染（如铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌）引起的ＶＡＰ，其治愈率甚至低于５０％
［３］
。其中
一个重要原因在于通过静脉给药时，药物到达肺组织的浓度并不理想。局部用药时气管分泌物的药物峰浓度可达到静脉给药的２００倍，血浆谷浓度在可接受范围内，支气管分泌物的药物谷浓度可保持在其２０倍以上
［４］
。局部用药既可以提高组织中的药
物浓度，也可避免全身用药过量导致的药物不良反
?３３４?［５］
应增加的风险。但是合适的剂量、疗程仍待充分染评分（ＣＰＩＳ）：指南认为，血清ＰＣＴ／ＣＰＩＳ有助于评估治疗效果及疗程。血清ＰＣＴ＜０畅２５μｇ／Ｌ时可不
使用或停止使用抗菌药物；血清ＰＣＴ０畅２５～０畅５μｇ／Ｌ或与治疗前相比下降幅度≥８０％可采取降阶梯或停止使用抗菌药物；血清ＰＣＴ≥０畅５μｇ／Ｌ或与治疗前相比下降幅度＜８０％可继续沿用原抗菌治疗方案；血清ＰＣＴ≥０畅５μｇ／Ｌ或高于治疗前水平，则应更换抗菌药物。
四、其他治疗
ＶＡＰ的治疗不仅包括早期有效的抗感染治疗，的设计良好的随机对照临床试验探讨。
三、抗菌药物使用的疗程
１畅抗感染治疗的疗程：指南推荐ＶＡＰ抗感染疗程一般为７～１０ｄ，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间（１Ｂ）。
疗程是否恰当是决定治疗成功的关键一环。
［６］
Ｃｈａｓｔｒｅ等比较了ＶＡＰ抗感染治疗８ｄ和１５ｄ的疗程，结果显示，８ｄ组和１５ｄ组在机械通气时间、ＩＣＵ感染者中留治时间和病死率方面无差异，８ｄ组的ＣＰＩＳ高于１５ｄ组，但在非发酵菌。短疗程适用于初始经验性抗感染治疗恰当、单一致病菌感染、无脓肿及免疫功能正常者。而初始抗感染治疗无效、多重耐药菌感染、复发风险高及有免疫缺陷者，则不适合短疗程抗感染治疗。值得注意的是，抗感染治疗的疗程强调个体化，在治疗过程中应该对临床及微生物学进行严密监测，及时评估，才能恰当把握停药时间。
２畅降阶梯治疗：降阶梯治疗策略已成为重症感染患者抗菌药物治疗的国际共识。即一旦诊断，就要尽快使用高效广谱抗生素治疗，以改善预后（降低死亡率、防止器官功能障碍、缩短住院时间），一旦获得最初病原学培养和细菌敏感性试验结果，就要换用窄谱抗生素或停止治疗（减少耐药发生，提高成本效益比）。研究显示，降阶梯治疗同样适用
于ＶＡＰＶＡＰ患者。Ｅａｃｈｅｍｐａｔｉ等［７］
缩短患者进行抗感染的将阶梯治疗对１３８ＩＣＵ留治时间，但可有效提高初始经验性治疗，发现虽然不能例外科ＩＣＵ抗菌药物品种选择合理率及降低肺炎复发率，且不影响病死率。因此，指南认为，对ＶＡＰ患者行抗菌药物初始经验性治疗４８～７２ｈ后，需及时评估患者临床情况，根据细菌学监测及药敏试验结果调整为可覆盖病原菌、窄谱、安全及经济效益比值高的药物。
３畅动态监测血清降钙素原（ＰＣＴ）／临床肺部感
万方数据
还包括早期复苏治疗、器官功能支持治疗、营养、免疫调理等。这些治疗在指南中虽未涉及讨论，但仍为ＶＡＰ综合治疗中重要的组成部分。
以循证医学为基础的ＶＡＰ指南为广大临床医生提供了明确的ＶＡＰ治疗临床规范，为提高ＶＡＰ治疗规范，改善ＶＡＰ患者预后迈出坚实的一步。但仍有许多悬而未决的问题留待我们提供更加严格的、多中心、前瞻性的循证医学证据给予证实。
参
考
文
献
［１］中华医学会重症医学分会．呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治
疗指南（２０１３）［Ｊ］．中华内科杂志，２０１３，５２：５２４－５４３．［２］ＭａｒｉｙａＪＮ，ＳｉｓｔｌａＳ．Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ：ａｒｅｖｉｅｗ
［Ｊ］．ＥｕｒＦｅｄｅｒＩｎｔｅｒＭｅｄ，２０１０，２１：３６０－３６８．
［３］ＬｕｎａｔｈｅｔｈｅｒａｐｙＣＭ，ＶｕｊａｃｉｃｈＰ，ＮｉｅｄｅｍａｎＭｓ，ｅｔａｌ．
ＩｍｐａｃｔｏｆＢＡＬｄａｔａｏｎ［４］ＣｈｅｓｔＣｈａｓｔｒｅ，１９９７，１：６７６－ａｎｄｏｕｔｅ６８５．
ｏｆｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ［Ｊ］．［５］ＲｅｓｐｉｒＬｅＣｒｉｔＪ，ＦａｇｏｎＣａｒｅＭｅｄＪＹ．
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Ｄｉｓｅａｓｅｓｏｆｇｕｉｄｅｌｉｎｅｃｒｉｔｅｒｉａ．［６］ＰｈａｍａｃｏｔｈｅｒａｐｙＣｈａｓｔｒｅ，２０１０，３０：５６２－５８４．
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ｐａｒｉｓｏｎｐｎｅｕｍｏｎｉａｏｆ８ｖｓ１５ｄａｙｓｏｆ［７］ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄＥａｃｈｅｍｐａｔｉｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２００３，２９０：２５８８－ｉｎａｄｕｌｔｓ：ａａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ１ｔｈｅｒａｐｙＳＲ，ＨｙｄｏｆｏｒＩＪ，ＳｈｏｕＪ，ｅｔａｌ．
Ｄｏｓｅ２５９８．
ｄｅ－ｅｓｃａｌａｔｉｏｎｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｉｋｅｌｉｈｏｏｄｐａｔｉｅｎｔｓｏｆｒｅｃｕｒｒｅｎｔｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ［Ｊ］．ＪＴｍｕｍａｐｎｅｕｍｏｎｉａａｓｓｏｃｉａｔｅｄ，２００９，６６：１３４３－ｏｒｍｏｒｔａｌｉｔｖｐｎｅｕｍｏｎｉａ１３４８．
ｉｎｃｒｉｔｉｃａｌｌｙａｆｆｅｃｔｔｈｅｉｌｌ（收稿日期：２０１３－１０－２４）
（本文编辑：秦学军）
2013《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》——目标性治疗的解读
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：
管向东， 刘紫锰
中山大学附属第一医院重症医学科,广州,510080中华医学杂志
NATIONAL MEDICAL JOURNAL OF CHINA2014,94(5)
本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhyx201405006.aspx
范文三：呼吸机脱机 撤机 SBT 自主呼吸实验
MICU 机械通气患者自主呼吸试验（SBT ）标准
SBT ：Spontaneous Breathing Test
一、撤机前满足的一般条件（筛选试验）：
1. 导致机械通气的病因好转或被祛除。
2. 氧合指标：PaO 2/FiO2≥150 mmHg;PEEP≤5 cmH2O; FiO2≤40%; pH≥7.25;对于COPD 患者：pH>7.30，FiO 2<35%，pao 2="">50 mm Hg。
3. 血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床上无明显低血压(不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5～10ug g．min="">
4. 有自主呼吸的能力。
二、SBT 的通气策略选择采用低水平支持,CPAP （持续正压通气）≤5cmH2O 或PSV≤7cmH2O
自主呼吸测试：30-120分钟，如患者能够耐受应考虑脱机。
四、失败的处理。
未没有通过SBT 的患者，应采用不导致呼吸肌疲劳的机械通气方式，该并查找SBT 失败的原因。导致失败的原因被纠正后， SBT 可每24 小时进行一次。
范文四：呼吸机脱机相关问题的探讨
呼吸机脱机相关问题的探讨
中华临床医学实践杂志2006年10月第5卷第5期ChinJCliMedPra,Oct2006,Vol,5.No.5?453?
呼吸机脱机相关问题的探讨
肖超封启明
[中图分类号]R56[文献标识]B[文章编号]1684-7458(2006)05—0453—02
呼吸机最早始于1915年哥本哈根的Molgaard和Lund,
进入9O年代后,计算机技术的应用使呼吸机不断智能化.
目前呼吸机已经被广泛应用于临床,特别是重症监护病房.
机械通气治疗为很多危重病人创造了延长生命及恢复
健康的机会,但是长时间的机械通气不仅不利于病人的恢
复,同时还延长了住院时间并?良费了大量的医疗资源.因
此,及时脱机相当重要.
呼吸机脱机是指逐渐降低机械通气支持水平,逐步恢复
患者自主呼吸而最终脱离呼吸机的过程.过早脱机会加重
呼吸负担,导致呼吸肌疲劳及再次出现呼吸衰竭;延迟脱机
则可能导致呼吸机依赖并产生多种并发症.正确评估患者
呼吸功能,掌握脱机指征已成为能否成功脱机的关键.
下面我们探讨脱机的相关问题:
1脱机标准
当病人使用呼吸机的病因解除,全身状况改善,循环系
统稳定,肺部情况好转并有一定的思想准备即可考虑脱机.
脱机的常规标准:?FiO2<40%,PaO2>8,OkPa,PaCO2<
6.67kPa,SaO>90%;?呼吸频率f<30次/分,潮气量Vt>
5ml/kg,肺活量Vc>10ml/kg,肺顺应性Cs>30ml/cmH2O;
?吸气负压~20cmH2O;?MV<10L/min;?.(指吸气
用力开始0.1秒时对抗闭合气道的压力)<4emil20;
?Pa02/FiO>250mmHg;?浅快呼吸指数:呼吸频率与潮
气量比值(f/Vt),<105~/min/L.
同时需考虑以下几个变量因素:?CROP评分,?18者
有87%脱机成功;?撤机指数WI,>11/min者95%脱机失
败,<9/min者93%脱机机成功;?呼吸功,低于1—1,6kg?
m/min时,脱机成功率高;?ApacheII评分,?2O分的死亡
危险度明显增加,故不考虑呼吸机脱机.
(注:CROP=(C×PlmaxxPaO2/PAO2)/f,C:肺动态顺
应性,Plmax:最大吸气压,PaO/PAO2:动脉肺泡氧分压比,
f:呼吸频率.WI=fmv×(Ppk—PEEP/NIP)×(PaCO2MV/
40),fmv呼吸机频率,Ppk呼吸机吸气峰压,PEEP呼气末正
压,MV分钟通气量,NIP吸气负压.)
2脱机方法
2.1T管呼吸法每天给予病人一定的T管自主呼吸锻
炼,开始起初30—60min/次,每天2—3次.视病人的耐受情
况逐渐增加次数及自主呼吸的时间.据西班牙ManeeboJ
报道,能耐受2h的T管呼吸试验者预示脱机成功.但是T
管呼吸增加了死腔通气量,加重了呼吸负担易诱发呼吸肌疲
劳,不应长时间试验.
2.2压力支持通气模式(PSV)当病人吸气达到触发气流
作者单位:200233上海市第六人民医院急诊科
Email:xch0216@sina.00111
?
短篇论着?
敏感度时,呼吸机送气并达到设定的气道压力,当吸气流速
降低到最高流速的25%时,呼吸机停止送气,病人自主呼
气.呼吸频率和吸呼比都由病人决定,所以不会出现不适
感.此模式帮助呼吸,减轻呼吸肌疲劳,是最佳的脱机方法.
法国的BrochardL,RaussA等做了随机试验表明在所有脱
机失败者中,PSV脱机失败者所占百分比明显低于T管,
SIMV者.
2.3同步间歇指令通气模式(SIMV)在病人自主呼吸的
同时,间歇给予IPPV通气支持.在病人无法达到设定的呼
吸频率时,呼吸机按预置的频率,潮气量,吸气时间给予供
气.此模式保证了有效通气,并有利于呼吸肌的锻炼,是临
床常用的脱机方法,但预置不当仍可能引起呼吸肌疲劳和不
适感.
2.4分钟指令通气模式(MMV)根据性别年龄体重预设
好分钟通气量,首先由病人自主呼吸完成通气,不足部分由
呼吸机提供.此模式保证了分钟通气量,避免通气不足,也
有利于呼吸肌的锻炼.
2.5ASA(AdaptSuppoaVentilation),适应支持通气预设
分钟通气百分数,气道压报警值和患者体重三项参数,呼吸
机可根据最低做功原理自动调整潮气量和呼吸频率以满足
通气需求.此模式可避免压力伤,容量伤,呼吸急促等情况
的发生,是目前最理想的脱机方法.
2,6序贯机械通气在有创通气条件下基本稳定病情和控
制感染后改用无创机械通气,一方面继续保证通气,另一面
可大大减少有创通气的副作用.常用于COPD患者.
3脱机过程的监测
能否成功脱机关键在于脱机过程中的病人反应.一旦
出现以下情况,预示脱机失败,应立即恢复机械通气.?收
缩压升高或降低>20mmHg,或舒张压改变>10mmHg;?脉
搏>110bpm,或增加>20bpm;?呼吸频率>30次/min,或
增加>10次/min;?潮气量小于250—300ml;?出现严重
的心律失常或心电图改变;?吸氧条件下PaO2低于
60mmHg,pH小于7.3O.
4脱机失败原因
脱机失败通常由于过早脱机和呼吸肌锻炼不足引起,同
时还有以下几点原因:气道分泌物潴留,上气道阻塞,肺部感
染,呼吸肌疲劳,呼吸中枢动力不足,心理障碍.故脱机过程
中特别需要注意加强气道护理,化痰解痉,控制感染,减轻呼
吸负担,充分锻炼呼吸功能和心理指导与安慰.
5拔管
脱机最终需要拔除气管插管.(下转第452页)
?
452?中华临床医学实践杂志2006年lO月第5卷第5期ChinJCliMedPra.Oct2006.Vo1.5.No.5
2结果
用TDA时域法判为VLP阳性的12例(阳性组)中,STA
的频谱正常因子NF<30%的占50%(6/12例);对照组为O
(0/12例);数据以百分数表示,率的比较采用x检验,P值
<0.01,两组有显着性意义,如表l所示:
表1不同方法比较两组晚电位(VLP)检出率
喜”IDA法STA
V组QaS砌
眦unav圳枷鹏<25uv~IF<30%
113.16?l5.7543.30?2.6213.17?2.14650%
V
?.oo19,33~4.6979.96~34.60..
两组对照t值8.77,P<0.01有显着性差异
3讨论
自发现并记录到VLP以来,VLP的意义和价值已得到
了人们的关注.VLP在预测室性心律失常和心源性猝死方
面具有重要意义….现在记录和判定VLP的方法大多用
TDA法,但由于该法受到的影响因素较多,分析极容易受到
噪音,滤波及QRS波宽度等因素的干扰而使其诊断准确性
受到影响.为此,在1988年以后推出了一种新的测定方法
称为频谱分析法(STA)],亦称立体频谱分析法或三维频谱
瞬时标测法.频谱法因受时间的影响较小,也可用于完全性
束支阻滞的病例,因频谱分析不依赖于QaS波的宽度,故在
判断束支阻滞有无VLP存在时,可不受影响,据国外资料统
计,频谱检测VLP的准确率报为94%,而时域为73%,尤其
对QaS增宽的病例如束支阻滞等频谱更显出其优越性].
VLP的方法大多用TDA法,但由于该方法受到的影响
因素较多,使判定准确率降低.1984年Cain等采用了时
域法(TDA),1988年Hader及其后的Lader等建立并采用了
STA法,国内吴杰等研究表明:室速组频谱图显示多频峰,
高振幅,频峰分布不均.国外学者用NF<F,且以正常因子
(NF)<30%为阳性为判别指标...本文的阳性组的12例
中,NF<30%的也明显多于对照组(6:O),与国内外有关文
献报道的相一致.
总之,STA作为一种新的测定VLP的方法已显示出一
定的优越性,它不受噪音的干扰.在判定标准方面,以
Haberl法诊断标准NF<30%即为VLP阳性】,但是由于晚
电位信号本身的复杂性以及生物个体差异.晚电位检测的敏
感性和特异性还不太高(通常为80%左右)],因此探索和
完善晚电位分析方法的研究很有意义.综上所述,频谱分析
在一定程度上可揭示时域分析所难以发现的某些异常信息,
我们认为临床上若将两种方法配合使用可提高VLP的诊断
精度.
参考文献
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8杨荣峰等.VLP信号分析方法.北京生物医学工程,2004,
9VD1.23No.3230.
(收稿日期:2006.09.26)
(本文编辑:孙晚峰)
(上接第453页)拔管的指征:能完全耐受脱机,具有完
整的气道保护反射,能自主有力的咳嗽排痰,食物反流误吸
的危险性不高,预计拔管后发生喉头水肿,上气道阻塞的可
能性不大.
拔管方法:拔管当天禁食,留置胃管者吸空胃内容物防
止反流误吸;长期气管导管留置者,拔管前肌注地塞米松
5mg以防喉头及气管粘膜水肿;拔管前充分吸除气管内分泌
物及气囊上滞留物;拔管后鼓励咳嗽排痰,辅以拍背及雾化
吸入;拔管后至少2小时禁食,防止会厌反射未恢复时误吸;
对高危病例做好再插管的准备.
6械通气的并发症
机械通气过程中难免会出现一定的并发症.常见有:气
压和容积损伤,获得性肺炎(呼吸机相关肺炎),通气不足和
过度通气,中枢神经系统并发症(颅内压升高),循环系统并
发症(血压下降和脏器供m不足以及心律失常和深静脉血
栓),消化系统并发症(上消化道出血,肝功能损害),肾功能
损害和水钠潴留,呼吸机依赖.
防治并发症需要我们积极治疗原发病,增强抗菌抗感
染,定时清洁呼吸道,保证血压和脏器供血,严密观查监测相
关指标,合理调整呼吸机设置参数,加强营养支持和对症处
理,减轻病人思想负担等.
总之,我们在使用呼吸机治疗病人方面还需要不断完善
和探讨,只有对呼吸机病人密切的观察和随访才能反映出我
们治疗过程中的不足和欠妥之处.
参考文献
1陈建荣,蔡映云,顾朝丽.机械通气撤离的临床思维.Chin
JCritCareMed,2004;24(1):52—53.
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护理工程,2o03;l8(2):46—47.
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5陈俊豪.机械通气的撤离.交通医学,2002;16(1):9一lO.
(收稿日期:2006.09.22)
(本文编辑:柳眷林)
范文五：长期使用呼吸机成功脱机护理
长期使用呼吸机成功脱机护理
摘 要 目的,研究长期使用呼吸机如何脱机与护理。方法,36例使用呼吸机采用心理护理,呼吸肌的锻炼,选择最佳脱机时间,呼吸道的护理,间断脱机。结果,36例使用呼吸机中34例成功脱机。结论,长期使用呼吸机的患者对呼吸机产生依赖,因此自主呼吸恢复,必须尽早脱机。
关键词 呼吸机 脱机 护理
doi,10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.109
临床资料
本组36例使用呼吸机,其中男23例,女13例,年龄2,76岁,平均52岁,除2例术后并发多脏器功能衰竭,其余都成功脱机。成功率为94.4%。
典型病例,患者,男,46岁,因车祸致重型头胸外伤,当时呼吸心跳停止。立即给予其气管切开呼吸机辅助呼吸,方式为容量转换型A/C模式,呼吸参数根据病人体重、呼吸情况及血气分析结果进行调节,一般氧浓度60%,70%,潮气量6,8ml/kg(450ml),呼吸频率为18,0次/分,呼吸之比为1,1.5,2,病人从深昏迷转变成浅昏迷。呼吸模式改为容量转换型SIMV模式,潮气量400ml左右,呼吸频率16,8次/分,经过精心的治疗和护理,病情趋于稳定,2周
1
后脱机时患者对呼吸机产生信赖,我们采取间断脱机,呼吸机采用同步间歇指令通气,1个月后成功脱机。
护 理
心理指导,每次脱机前,给患者讲解病情及目前自身情况,鼓励患者以积极的态度治疗。转移注意力,例如让病人听音乐,给病人读报纸等,并向病人及时反馈生命体征平稳的信息。对于昏迷病人,为了早日苏醒,给他一种暗示治疗,让家属经常和他谈话,给他听平时爱听的音乐。每次脱机前给患者讲解脱机的必要性,鼓励患者配合治疗。
呼吸肌的锻炼,协助病人做被动运动,举起双臂做前后上下运动2分/次,6,10次/日。可协助训练呼吸肌。
间断脱机时间和卧位选择,患者脱机时取患侧卧位,SpO2维持在93%,96%,上午8,00,10,00,下午3,00,6,00此时患者体力较充沛,能耐受各种应激。所以,我们认为此时是最好的脱机时间。
呼吸道的温湿化,气管切开后应注意呼吸道黏膜的温湿化,有利于痰液稀释排除。室内温度应保持在32,35?,防止引起气道灼伤和气道痉挛。目前湿化的方法是气管内滴入生理盐水、雾化液或雾化吸入(生理盐水4ml+普米克令舒1支+博利康尼2ml),根据病人情况和特点选择,通常将药液沿气管套管壁滴入,以不引起病人呛咳为宜,但每次量在2ml左右,每小时1次。
2
气管切开的护理,单独住一房间,并专人守护,保持室内空气流通和地面清洁,谢绝探视。切口敷料处,若渗血和痰液污染时应随时更换,气囊充气应3,5ml,每4,6小时放气1次,3,5分钟/次,套管系带松紧以放进两手指为宜,以防脱管。随时吸痰,保持呼吸道通畅,并注意痰液的颜色,气味和量等。
呼吸道分泌物的清理,正确的排痰程序是,雾化吸入,变换体位,叩背,使用振动器等。
正确的吸痰方法,严格无菌操作,用生理盐水试吸检查导管通畅,用无菌持物钳持吸痰管头端插入口腔咽部,然后放松导管末端,将口腔咽喉部分泌物吸尽再插。经咽喉进入气管,在无负压情况下将吸痰管轻轻插入5,10cm,必要时一直插到不能插入为止。一般不超过20cm。避免吸痰管插入过深刺激支气管隆突部,然后打开负压,边旋转边退出。嘱患者做咳嗽动作,吸痰管由下而上旋转式吸痰,若痰液在高位由上而下吸痰。禁忌上下提插吸痰,吸痰管的直径不宜超过气管套管内径的1/2,成人吸痰压力40,53.3kPa,每次吸痰时间应小于15秒。
吸痰间隔时间,以前常规每2小时吸痰1次,临床证明这样更易损伤气管。不必要的刺激反而使分泌物增多。目前提倡按需吸痰。
饮食指导,36例中有5例鼻饲,鼻饲饮食每4小时1次。
3
每次鼻饲时使患者取半卧位,有利于气体排出,减少腹胀的发生,增加舒适度,胃管持续滴入瑞素、鸡汤、鱼汤、排骨汤、牛奶,每次量150ml左右,温度38?,间隔时间不少于2小时。鼻饲前后注入温开水。并加果汁、蜂蜜水,防止便秘的发生。
加强基础护理,主要是皮肤护理、口腔护理及尿道护理,按常规操作。
参考文献
1 章惠芳.呼吸机相关肺炎的发病因素分析及预防对策.现代护理杂志,2002,10,819.
2 鞠桂芳,刘国芳,于素娟,等.呼吸机依赖病人成功脱机的护理1例.实用护理杂志,2003,7(7),59.
3 屈洪湘.临床应用呼吸机抢救呼吸停止的护理.当代护士,1998,7,28-29.
4
