双面先生
范文一：慢性胃炎 病例
1.不悔梦归处，只恨太匆匆。
2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种
刻骨铭心的痛!
3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青
春美。
4.方茴说:“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。”
5.方茴说:“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢
也是偷偷摸摸的。”
6.方茴说:“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，
而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。”
姓名: [xxx] 职业: 无
性别: [女] 工作单位: 无
年龄: [73岁] 住址: Xxx
婚姻: [丧偶] 供史者(患者关系): 本人
出生地址: 云南省个旧市 入院日期: 2012年01月17日10:30 民族: 汉族 记录日期: 2012年01月17日20:00
主 诉:间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕。
现病史:自诉近4年多来无明显诱因常感剑下上腹间断性饱胀，钝痛，无反射痛，疼痛无明显规律，进食后加重，热敷后减轻，曾到我院及外院就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予对症及支持治疗后好转出院。七天前无明显诱因上述症状再发，伴心悸、乏力、头晕，无头昏、面色苍白，无恶心、呕吐、腹泻、黑便、血便，无畏寒、发热等，自服药物(具体不详)后无明显好转，遂来我院就诊,以“慢性胃炎”收治入院。病程中,患者神志清,精神差,饮食及睡眠差，夜尿3-4次/日，大便如常，体力明显受限,体重变化不详。
既往史:有“高血压病”史20余年，长期口服非洛地平缓释片5mg qd，血压控制可;有“慢性胆囊炎”史2个月;否认药物、食物与其他过敏史与中毒史;否认外伤、手术与输血史;否认有“肝炎，结核，伤寒，疟疾”等传染病病史;预防接种史不详。
系统回顾:
呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。
循环系统:无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统:见现病史。
泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛及排尿障碍，无血尿、浮肿史。
造血系统:无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻纽史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
1.“噢，居然有土龙肉，给我一块～”
2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。
4.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
5.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
6.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
1.不悔梦归处，只恨太匆匆。
2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种
刻骨铭心的痛!
3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青
春美。
4.方茴说:“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。”
5.方茴说:“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢
也是偷偷摸摸的。”
6.方茴说:“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，
而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。”
内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。
神经精神系统:无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨骼系统:无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。
个人史:出生于原籍，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好。
婚育史:适龄结婚，家庭和睦，妻子与孩子身体均健。
家族史:丈夫已逝3年，否认家族性与遗传性疾病病史。
体 格 检 查
体温:36.5?,脉搏:78次/分,呼吸:20次/分,血压:140/80mmHg;
一般情况:发育正常，营养中等，自主体位，步入病房，神志清楚，对答切题，查体合作，肢体温度正常，慢性病容。
皮肤黏膜:皮肤黏膜完整，无发绀，无黄染，无肝掌,无蜘蛛痣，无出血点，无疹斑，无皮下结节，无环形红斑，皮肤弹性尚可。
淋 巴 结:浅表淋巴结未触及肿大。
头部五官:头颅五官外形正常，眼睑无浮肿，瞳孔等大等圆，左/右3.0/3.0mm,对光反射存在，耳听力正常，外耳道正常，无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通畅，阻塞无，出血无，鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽部无充血，扁桃体不肿大，伸舌居中。
颈部:颈软，双侧对称，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大 。
胸部:胸廓对称，胸式呼吸存在，胸壁静脉未见曲张。
肺脏:
视诊:呼吸运动正常，肋间隙正常。
触诊:语颤正常，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无。
叩诊:肺下界分别位于锁骨中线，腋中线，肩胛下线，第6,8,10肋间，肺下缘移动度6.0cm。
听诊:双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿啰音，胸膜摩擦音无，语音传导正常。 1.“噢，居然有土龙肉，给我一块～”
2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。
4.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
5.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
6.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
1.不悔梦归处，只恨太匆匆。
2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种
刻骨铭心的痛!
3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青
春美。
4.方茴说:“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。”
5.方茴说:“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢
也是偷偷摸摸的。”
6.方茴说:“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，
而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。”
心脏:
视诊:心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm,搏动范围1.5cm，剑下未见心脏搏动。
触诊:心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊:心浊音界无扩大。心脏相对浊音界如下:
右侧(cm) 肋间 左侧(cm)
2.5 ? 3.0
2.5 ? 4.0
3.0 ? 7.0
? 8.5
锁骨中线距前正中线9cm。
听诊:心率约78次/分，心音低钝，律齐，早搏0次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音、奔马律及附加心音，P2,A2, 无心音分裂，无心包摩擦音。
桡动脉及周围血管征:无奇脉，无水冲脉，毛细血管搏动征阴性，无枪击音。
腹部:
视诊:腹平软，腹壁静脉未见曲张，未见胃肠蠕动波,腹式呼吸存在，无手术疤痕。
触诊:腹平软，上腹及右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及异常肿块，肝脏剑下0cm，右肋下0cm，边缘未触及，质地未触及,表面未触及，无压痛，肝颈静脉回流征阴性，胆囊未触及，莫非氏征阴性，脾脏未触及肿大，双肾未触及，季肋点无压痛，双上、中输尿管点均无压痛。
叩诊:肝上界右锁骨中线6肋间，肝区无叩痛，肾区无叩痛。腹部移动性浊音。
听诊:肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音。
肛门、直肠及外生殖器:未查。
脊柱四肢:脊柱无畸形，无侧弯，无压痛，双下肢无浮肿。 1.“噢，居然有土龙肉，给我一块～”
2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。
4.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
5.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
6.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
1.不悔梦归处，只恨太匆匆。
2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种
刻骨铭心的痛!
3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青
春美。
4.方茴说:“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。”
5.方茴说:“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢
也是偷偷摸摸的。”
6.方茴说:“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，
而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。”
神经系统:皮肤划纹征(-)。四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
实验室及器械检查 9 血常规:WBC8.7×10/L,GR%59.9%。
血生化示:LDLC4.0mmol/L，血淀粉酶、心肌酶均阴性。
乙肝两对半，凝血四项均正常。
ECG:窦性心律，大致正常心电图。
胸片:主动脉迂曲、增宽，主动脉结节粥样硬化。
病历摘要
Xxx，女，73岁，xxx居民。因“间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕”入院。查体:T:36.5?;P:78次/分;R:20次/分;BP:140/80mmHg;神志清楚，慢性病容，腹平软，上腹及右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。胸片:主动脉迂曲、增宽，主动脉结节粥样硬化。
初步诊断: 诊断:
1.慢性胃炎;
2.高血压病1级，高危组。
医师签名: xxx 上级医师: xxx
2012年01月17日20时20分 2012年01月17日20时30分
1.“噢，居然有土龙肉，给我一块～”
2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。
4.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
5.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
6.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
范文二：慢性胃炎 病例
姓名: [xxx] 职业: 无
性别: [女] 工作单位: 无
年龄: [73岁] 住址: Xxx
婚姻: [丧偶] 供史者(患者关系): 本人
出生地址: 云南省个旧市 入院日期: 2012年01月17日10:30 民族: 汉族 记录日期: 2012年01月17日20:00
主 诉:间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕。
现病史:自诉近4年多来无明显诱因常感剑下上腹间断性饱胀，钝痛，无反射痛，疼痛无明显规律，进食后加重，热敷后减轻，曾到我院及外院就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予对症及支持治疗后好转出院。七天前无明显诱因上述症状再发，伴心悸、乏力、头晕，无头昏、面色苍白，无恶心、呕吐、腹泻、黑便、血便，无畏寒、发热等，自服药物(具体不详)后无明显好转，遂来我院就诊,以“慢性胃炎”收治入院。病程中,患者神志清,精神差,饮食及睡眠差，夜尿3-4次/日，大便如常，体力明显受限,体重变化不详。
既往史:有“高血压病”史20余年，长期口服非洛地平缓释片5mg qd，血压控制可;有“慢性胆囊炎”史2个月;否认药物、食物与其他过敏史与中毒史;否认外伤、手术与输血史;否认有“肝炎，结核，伤寒，疟疾”等传染病病史;预防接种史不详。
系统回顾:
呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。
循环系统:无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统:见现病史。
泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛及排尿障碍，无血尿、浮肿史。
造血系统:无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻纽史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。
神经精神系统:无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨骼系统:无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。
个人史:出生于原籍，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好。
婚育史:适龄结婚，家庭和睦，妻子与孩子身体均健。
家族史:丈夫已逝3年，否认家族性与遗传性疾病病史。
体 格 检 查
体温:36.5?,脉搏:78次/分,呼吸:20次/分,血压:140/80mmHg;
一般情况:发育正常，营养中等，自主体位，步入病房，神志清楚，
对答切题，查体合作，肢体温度正常，慢性病容。
皮肤黏膜:皮肤黏膜完整，无发绀，无黄染，无肝掌,无蜘蛛痣，无出血点，无疹斑，无皮下结节，无环形红斑，皮肤弹性尚可。
淋 巴 结:浅表淋巴结未触及肿大。
头部五官:头颅五官外形正常，眼睑无浮肿，瞳孔等大等圆，左/右3.0/3.0mm,对光反射存在，耳听力正常，外耳道正常，无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通畅，阻塞无，出血无，鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽部无充血，扁桃体不肿大，伸舌居中。
颈部:颈软，双侧对称，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大 。
胸部:胸廓对称，胸式呼吸存在，胸壁静脉未见曲张。
肺脏:
视诊:呼吸运动正常，肋间隙正常。
触诊:语颤正常，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无。
叩诊:肺下界分别位于锁骨中线，腋中线，肩胛下线，第6,8,10肋间，肺下缘移动度6.0cm。
听诊:双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿啰音，胸膜摩擦音无，语音传导正常。
心脏:
视诊:心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm,搏动范围1.5cm，剑下未见心脏搏动。
触诊:心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊:心浊音界无扩大。心脏相对浊音界如下:
右侧(cm) 肋间 左侧(cm)
2.5 ? 3.0
2.5 ? 4.0
3.0 ? 7.0
? 8.5
锁骨中线距前正中线9cm。
听诊:心率约78次/分，心音低钝，律齐，早搏0次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音、奔马律及附加心音，P2,A2, 无心音分裂，无心包摩擦音。
桡动脉及周围血管征:无奇脉，无水冲脉，毛细血管搏动征阴性，无枪击音。
腹部:
视诊:腹平软，腹壁静脉未见曲张，未见胃肠蠕动波,腹式呼吸存在，无手术疤痕。
触诊:腹平软，上腹及右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及异常肿块，肝脏剑下0cm，右肋下0cm，边缘未触及，质地未触及,表面未触及，无压痛，肝颈静脉回流征阴性，胆囊未触及，莫非氏征阴性，脾脏
未触及肿大，双肾未触及，季肋点无压痛，双上、中输尿管点均无压痛。
叩诊:肝上界右锁骨中线6肋间，肝区无叩痛，肾区无叩痛。腹部移动性浊音。
听诊:肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音。
肛门、直肠及外生殖器:未查。
脊柱四肢:脊柱无畸形，无侧弯，无压痛，双下肢无浮肿。
神经系统:皮肤划纹征(-)。四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
实验室及器械检查 9 血常规:WBC8.7×10/L,GR%59.9%。
血生化示:LDLC4.0mmol/L，血淀粉酶、心肌酶均阴性。
乙肝两对半，凝血四项均正常。
ECG:窦性心律，大致正常心电图。
胸片:主动脉迂曲、增宽，主动脉结节粥样硬化。
病历摘要
Xxx，女，73岁，xxx居民。因“间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕”入院。查体:T:36.5?;P:78次/分;R:20次/分;BP:140/80mmHg;神志清楚，慢性病容，腹平软，上腹及右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。胸片:主动脉迂曲、增宽，主动脉结节粥样硬化。
初步诊断: 诊断:
1.慢性胃炎;
2.高血压病1级，高危组。
医师签名: xxx 上级医师: xxx
2012年01月17日20时20分 2012年01月17日20时30分
范文三：慢性胃炎-病例
姓名：
性别：
年龄：
婚姻： [xxx] [女] [73岁] [丧偶] 职业： 工作单位： 住址： 无 无 Xxx
2012年01月17日10:30 供史者(患者关系)： 本人 出生地址： 云南省个旧市 入院日期：
民族： 汉族 记录日期： 2012年01月17日20:00 主 诉:间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕。
现病史:自诉近4年多来无明显诱因常感剑突下上腹间断性饱胀，钝痛，无反射痛，疼痛无明显规律，进食后加重，热敷后减轻，曾到我院及外院就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予对症及支持治疗后好转出院。七天前无明显诱因上述症状再发，伴心悸、乏力、头晕，无头昏、面色苍白，无恶心、呕吐、腹泻、黑便、血便，无畏寒、发热等，自服药物（具体不详）后无明显好转，遂来我院就诊,以“慢性胃炎”收治入院。病程中,患者神志清,精神差,饮食及睡眠差，夜尿3-4次/日，大便如常，体力明显受限,体重变化不详。
既往史：有“高血压病”史20余年，长期口服非洛地平缓释片5mg qd，血压控制可；有“慢性胆囊炎”史2个月；否认药物、食物与其他过敏史与中毒史；否认外伤、手术与输血史；否认有“肝炎，结核，伤寒，疟疾”等传染病病史；预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：见现病史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛及排尿障碍，无血尿、浮肿史。 造血系统：无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻纽史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。 神经精神系统：无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。
个人史：出生于原籍，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家庭和睦，妻子与孩子身体均健。
家族史：丈夫已逝3年，否认家族性与遗传性疾病病史。
体 格 检 查
体温:36.5℃,脉搏:78次/分,呼吸:20次/分,血压:140/80mmHg；
一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，步入病房，神志清楚，
对答切题，查体合作，肢体温度正常，慢性病容。
皮肤黏膜：皮肤黏膜完整，无发绀，无黄染，无肝掌,无蜘蛛痣，无出血点，无疹斑，无皮下结节，无环形红斑，皮肤弹性尚可。
淋 巴 结：浅表淋巴结未触及肿大。
头部五官：头颅五官外形正常，眼睑无浮肿，瞳孔等大等圆，左/右3.0/3.0mm,对光反射存在，耳听力正常，外耳道正常，无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通畅，阻塞无，出血无，鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽部无充血，扁桃体不肿大，伸舌居中。
颈部：颈软，双侧对称，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大 。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸存在，胸壁静脉未见曲张。 肺脏：
视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。
触诊：语颤正常，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无。 叩诊：肺下界分别位于锁骨中线，腋中线，肩胛下线，第6,8,10肋间，肺下缘移动度6.0cm。
听诊：双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿啰音，胸膜摩擦音无，语音传导正常。
心脏：
视诊:心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm,搏动范围1.5cm，剑下未见心脏搏动。
触诊:心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊:心浊音界无扩大。心脏相对浊音界如下：
右侧（cm） 肋间 左侧（cm）
2.5 Ⅱ 3.0
2.5 Ⅲ 4.0
3.0 Ⅳ 7.0
Ⅴ 8.5
锁骨中线距前正中线9cm。
听诊:心率约78次/分，心音低钝，律齐，早搏0次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音、奔马律及附加心音，P2＞A2, 无心音分裂，无心包摩擦音。
桡动脉及周围血管征：无奇脉，无水冲脉，毛细血管搏动征阴性，无枪击音。
腹部：
视诊:腹平软，腹壁静脉未见曲张，未见胃肠蠕动波,腹式呼吸存在，无手术疤痕。
触诊:腹平软，上腹及右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及异常肿块，肝脏剑下0cm，右肋下0cm，边缘未触及，质地未触及,表面未触及，无压痛，肝颈静脉回流征阴性，胆囊未触及，莫非氏征阴性，脾脏
未触及肿大，双肾未触及，季肋点无压痛，双上、中输尿管点均无压痛。 叩诊:肝上界右锁骨中线6肋间，肝区无叩痛，肾区无叩痛。腹部移动性浊音。
听诊:肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音。
肛门、直肠及外生殖器:未查。 脊柱四肢:脊柱无畸形，无侧弯，无压痛，双下肢无浮肿。
神经系统:皮肤划纹征（-）。四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
实验室及器械检查
血常规：WBC8.7×109/L,GR%59.9%。
血生化示：LDLC4.0mmol/L，血淀粉酶、心肌酶均阴性。
乙肝两对半，凝血四项均正常。
ECG：窦性心律，大致正常心电图。
胸片：主动脉迂曲、增宽，主动脉结节粥样硬化。
病历摘要
Xxx，女，73岁，xxx居民。因“间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕”入院。查体：T:36.5℃;P:78次/分;R:20次/分;BP:140/80mmHg;神志清楚，慢性病容，腹平软，上腹及右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。胸片：主动脉迂曲、增宽，主动脉结节粥样硬化。
初步诊断： 诊断：
1.慢性胃炎；
2.高血压病1级，高危组。
医师签名： xxx 上级医师： xxx 2012年01月17日20时20分 2012年01月17日20时30分
范文四：慢性胃炎 病例[指南]
姓名:[xxx] 职业: 无
性别: [女] 工作单位: 无
年龄: [73岁] 住址: Xxx
婚姻: [丧偶] 供史者(患者关系): 本人
出生地址: 云南省个旧市 入院日期: 2012年01月17日10:30 民族: 汉族 记录日期: 2012年01月17日20:00
主 诉:间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕。
现病史:自诉近4年多来无明显诱因常感剑下上腹间断性饱胀，钝痛，无反射痛，疼痛无明显规律，进食后加重，热敷后减轻，曾到我院及外院就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予对症及支持治疗后好转出院。七天前无明显诱因上述症状再发，伴心悸、乏力、头晕，无头昏、面色苍白，无恶心、呕吐、腹泻、黑便、血便，无畏寒、发热等，自服药物(具体不详)后无明显好转，遂来我院就诊,以“慢性胃炎”收治入院。病程中,患者神志清,精神差,饮食及睡眠差，夜尿3-4次/日，大便如常，体力明显受限,体重变化不详。
既往史:有“高血压病”史20余年，长期口服非洛地平缓释片5mg qd，血压控制可;有“慢性胆囊炎”史2个月;否认药物、食物与其他过敏史与中毒史;否认外伤、手术与输血史;否认有“肝炎，结核，伤寒，疟疾”等传染病病史;预防接种史不详。
系统回顾:
呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。
循环系统:无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统:见现病史。
泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛及排尿障碍，无血尿、浮肿史。
造血系统:无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻纽史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。
神经精神系统:无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨骼系统:无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。
个人史:出生于原籍，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好。
婚育史:适龄结婚，家庭和睦，妻子与孩子身体均健。
家族史:丈夫已逝3年，否认家族性与遗传性疾病病史。
体 格 检 查
体温:36.5?,脉搏:78次/分,呼吸:20次/分,血压:140/80mmHg;
一般情况:发育正常，营养中等，自主体位，步入病房，神志清楚，对答切题，查体合作，肢体温度正常，慢性病容。
皮肤黏膜:皮肤黏膜完整，无发绀，无黄染，无肝掌,无蜘蛛痣，无出血点，无疹斑，无皮下结节，无环形红斑，皮肤弹性尚可。
淋 巴 结:浅表淋巴结未触及肿大。
头部五官:头颅五官外形正常，眼睑无浮肿，瞳孔等大等圆，左/右3.0/3.0mm,对光反射存在，耳听力正常，外耳道正常，无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通畅，阻塞无，出血无，鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽部无充血，扁桃体不肿大，伸舌居中。
颈部:颈软，双侧对称，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大 。
胸部:胸廓对称，胸式呼吸存在，胸壁静脉未见曲张。 肺脏:
视诊:呼吸运动正常，肋间隙正常。
触诊:语颤正常，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无。
叩诊:肺下界分别位于锁骨中线，腋中线，肩胛下线，第6,8,10肋间，肺下缘移动度6.0cm。
听诊:双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿啰音，胸膜摩擦音无，语音传导正常。
心脏:
视诊:心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm,搏动范围1.5cm，剑下未见心脏搏动。
触诊:心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊:心浊音界无扩大。心脏相对浊音界如下:
右侧(cm) 肋间 左侧(cm)
2.5 ? 3.0
2.5 ? 4.0
3.0 ? 7.0
? 8.5
锁骨中线距前正中线9cm。
听诊:心率约78次/分，心音低钝，律齐，早搏0次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音、奔马律及附加心音，P2,A2, 无心音分裂，无心包摩擦音。
桡动脉及周围血管征:无奇脉，无水冲脉，毛细血管搏动征阴性，无枪击音。
腹部:
视诊:腹平软，腹壁静脉未见曲张，未见胃肠蠕动波,腹式呼吸存在，无手术疤痕。
触诊:腹平软，上腹及右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及异常肿块，肝脏剑下0cm，右肋下0cm，边缘未触及，质地未触及,表面未触及，无压痛，肝颈静脉回流征阴性，胆囊未触及，莫非氏征阴性，脾脏未触及肿大，双肾未触及，季肋点无压痛，双上、中输尿管点均无压痛。
叩诊:肝上界右锁骨中线6肋间，肝区无叩痛，肾区无叩痛。腹部移动性浊音。
听诊:肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音。
肛门、直肠及外生殖器:未查。
脊柱四肢:脊柱无畸形，无侧弯，无压痛，双下肢无浮肿。
神经系统:皮肤划纹征(-)。四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
实验室及器械检查 9 血常规:WBC8.7×10/L,GR%59.9%。
血生化示:LDLC4.0mmol/L，血淀粉酶、心肌酶均阴性。
乙肝两对半，凝血四项均正常。
ECG:窦性心律，大致正常心电图。
胸片:主动脉迂曲、增宽，主动脉结节粥样硬化。
病历摘要
Xxx，女，73岁，xxx居民。因“间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕”入院。查体:T:36.5?;P:78次/分;R:20次/分;BP:140/80mmHg;
神志清楚，慢性病容，腹平软，上腹及右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。胸片:主动脉迂曲、增宽，主动脉结节粥样硬化。
初步诊断: 诊断:
1.慢性胃炎;
2.高血压病1级，高危组。
医师签名: xxx 上级医师: xxx
2012年01月17日20时20分 2012年01月17日20时30分
范文五：慢性浅表性胃炎治疗病例分析
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慢性浅表性胃炎治疗病例分析;患者男，37岁，胃灼热反复多年，喝酒以后尤为严重 自行吃过奥美拉唑后症状减轻 停药之后复发，最近(10月14号)去医院检查;彩超结果:慢性浅表性胃炎，轻中度脂肪肝，胆囊炎。 胃镜检查:慢性浅表性胃炎，湿热, HP(-) 医生开的药方; 胃灵合剂 (7盒)云南白药胶囊(饭前用胃灵合剂冲服)，雷贝拉唑肠溶片(7片，七天量)，乳酸司帕沙星片(七天量)，枸缘酸莫沙必利片(24片)。 雷贝拉唑肠溶片(七天量)，乳酸司帕沙星片(七天量)。 这两种药已吃完，是否继续服用，需要服用多久，其他的药还有两天，是否继续服用，需要多久。另外当天做了个MID尿道拭子检查报告结果:一，红细胞:- 白细胞:+ 上皮细胞:++ 其它: 二，病原体G-双球菌:- 衣原体:- 支原体:- 霉菌:- 滴虫:- 梅毒螺旋体:- 其它:杂菌:少量 只做了检查 没再找医生开药 此项检查如何治疗，感觉以下症状做的检查:(具体是:阴囊潮湿瘙痒，性功能减退，早泄，尿道口有时有分泌物，有异味，夫妻生活引起妇科炎症，)接下来如何治疗根据您的描述，医生所用的司帕沙星主要是针对泌尿系炎症，建议您再次复查尿常规，如果仍有异常，继续服用司帕沙星七天。慢性浅表性胃炎的用药只要胃灼热症状缓解可以停用。
医生开司帕沙星片时还没做MID尿道拭子检查，上午检查完胃镜接着开的药，然后又检查的尿道拭子。因为您的HP(-)，可以停用司帕沙星片，慢性浅表性胃炎并不全是胃部的细菌感染引起的炎症。只有在Hp阳性时才建议服用抗生素， 并且是克拉霉素、阿莫西林等两种抗生素联合。您现在可以停用司帕沙星。仍建议做MID尿道拭子检查。
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