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范文一：骨折门诊病历（共9篇）
以下是网友分享的关于骨折门诊病历的资料9篇，希望对您有所帮助，就爱阅读感谢您的支持。
门诊病历篇一
门 诊 病 历
姓名:袁瑞涵
性别:男
年龄:3岁
民族:汉族
婚姻状况:未婚 职业:其他 出生地:开鲁县小街基镇中心村 供史者及可靠程度:冯玉飞，可靠 记录时间:2014-02-17 10:30 住址及电话:开鲁县小街基镇中心村 [1**********]
主 诉:腹泻、呕吐 3天。
现病史:该患儿于3天前无明显诱因出腹泻，排黄色稀样
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便，无粘液及脓血，约每日1次，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，量中等，尤以进食后明显，约每日呕吐1次，伴咳嗽，为声咳，有痰不易咳出，家长给予口服蒙脱石散、鞣酸蛋白、头孢类消炎药物等，患儿仍呕吐，咳嗽，今日为进一步诊治来我院门诊就诊，家长要求住院治疗，故以“小儿腹泻病、轻度脱水”收住院治疗。病程中，患儿无发热，无明显哭闹，自发病以来，患儿精神不振,食欲欠佳、睡眠不稳，小便略黄，量中等。
既往史:无肝炎及结核病史，否认输血史，否认药物食物过敏史。
个人史:无不良嗜好、出生本地，无外地长居史。
婚育史:未婚。
家族史:否认家族遗传病史和类似病史。
体格检查:体温37.0?，脉搏98次/分，呼吸22次/分，体重11kg，神志清楚，精神不振，皮肤弹性略差，咽部充血，双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音，心率98次/分，心音低钝，律齐，未闻及杂音，腹平软，腹壁皮肤弹性略差，肝脾肋下未触及肿大，四肢末梢温暖，脉搏有力，神经系统未见阳性体征。
辅助检查:未做。
初步诊断:1.小儿腹泻病 2.轻度脱水 3.上呼吸道感染 处 理:
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1、收入院;2、完善相关检查;3、抗感染、调节肠道菌群、保护胃肠粘膜、维持水电解质平衡等对症治疗。
门诊医生:
门诊病历篇二
药物疹
xx年xx 月xx 日
全身红色痒性皮疹10天，发热3天。
患者于1个月前在当地医院查出肺结核，于4月11日起用链霉素、利福平治疗。5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大小的红色痒性皮疹，曾口服扑尔敏及外涂药膏(药名不详)，疗效不著。5月10日受凉后咳嗽、咯白痰而用青霉素及SMZ 治疗。5月15日见面部红肿、不痛、微痒，同时伴发热，体温38?左右，未用退热药。发疹前否认食特殊食物及用其他药物史，亦未接触生漆及致敏物质，过去无类似病史。
体检 T38.2?，面颈部明显潮红、肿胀，以双侧上、下眼睑为重，眼裂变狭呈线状。躯干、四肢可见密集的粟粒至绿豆大小红色斑丘疹，躯干部皮疹融合成片，压之退色，两手背及下肢可见无数密集针头大紫癜性皮疹。未见风团及水疱。双足趾间可见浸渍及脱屑，右第1、3、5趾甲及左2趾
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甲灰黄、增厚，甲缘粗糙、缺损。 处理
1. 停用抗结核药物
2. 息斯敏10mg ×10,S.10mg1/d
3. 泼尼松5mg ×20,S.10mg1/d
4. 待床住院
签名:马秀叶
银屑病，寻常型
xx年xx 月xx 日
全身痒性皮疹1年，加重3个月。
去年冬季发现四肢有较多红色皮疹，绿豆大小，略高出皮面，稍痒，以后皮疹逐渐扩大部分融合成片，其上有较多白色鳞屑，并逐渐向躯干发展。冬重夏轻，手、足掌及面部无皮疹。发病以来无发热及关节疼痛。皮疹曾涂药治疗，一度好转。
体检 一般情况佳，全身除面、手掌及足跖外，均可见多数散在分布1,2cm 大小的红斑，边界清楚，表面覆盖许多干燥的银白色鳞屑，刮去表面鳞屑可见一层发亮的半透明薄膜，刮除薄膜可见散在点状出血。部分皮损融合呈大片状，以背部较明显，头部损害毛发呈束状，指、趾甲均正常。
处理
1. 查血白分:WBC7.6×109/L,N70%,L30%
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2. 乙双吗啉0.2×20,0.2 tid
3.倍他米松尿素霜30g ×3，涂于皮疹处qid
4. 维生素C0.25×40，0.25tid
签名:马秀叶
带状疱疹
xx年xx 月xx 日
左胸疼痛3天，发疹1天。
患者近周来因“感冒”疲倦乏力，全身不适，纳差，但无发热。3天前左胸皮肤有持续性针刺样疼痛。今晨发现左胸皮肤上出现红斑及水疱，疼痛加重。无咳嗽及咯痰。
体检 一般情况良好，左胸壁沿第四肋间神经分布有三簇水疱，呈粟粒至绿豆大小，疱壁紧张发亮，内容透明，基底潮红。胸部损害未超过胸骨，背部未超过脊柱。左腋窝淋巴结肿大，并有压痛。 处理
1. Inj VitB120.1mg ×5 S.0.1mg 1Mqd
2.ABOB 0.1×20,S.0.1 tid
3.Transfer factor 2ml×5 S.2ml H bihebd(2/周)
签名:马秀叶
急性牙髓炎
xx年xx 月xx 日
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主诉:左上后牙剧烈疼痛4天
现病史:患者2个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛， 3天前自觉左上后牙自发性，阵发性剧烈疼痛，遇冷热刺激疼痛加重，并放射 到同侧头，面部，昨天夜间疼痛剧烈，不能睡眠，今来就诊 既往史:否认系统疾病史，否认药物过敏史。
检查:?6远中邻面深龋，探(++),露髓，叩(—) ，松动无，冷(+++)。刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈无红肿，X 线片根尖周影无明显异常。
治疗计划:?6根管治疗
处置:1，2%利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓，拔髓，髓腔内CP 棉球开放
2，2日复诊。
签名:马秀叶
门诊病历篇三
反复心慌、胸闷、憋气5年，再发2小时。
患者5年前无明显原因地出现胸闷、气短，时伴有心悸，疲劳时可加剧，经休息可缓解，曾多次求诊我院门诊，均治疗后好转出院。2小时前患者起床后出现心慌、胸闷、憋气，
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无胸痛、无放射痛，在家含化速效救心丸6粒，稍有好转。
既往“高血压”病史12年，血压最高可达190/110mmhg,口服硝苯地平缓释片治疗，血压控制可;“脑梗塞”史7年;“前列腺增生”病史10年。
查体:T:36.5?，P:90次,分，R :20次,分，Bp:130,80mmHg;神志清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音， 心率94次,分，心率绝对不齐，第一心音强弱不等，各心瓣膜区无病理性杂音。双下肢无水肿。
辅助检查:心电图:ST-T改变;心房颤动。
初步诊断:中医诊断:心悸 心血淤阻
西医诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能?级(NYHA分
级)
心律失常:心房颤动
2.高血压病(3级，极高危)
3.脑梗塞
4.前列腺增生
处理:入院内科。
医生:孙久银
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门诊病历篇四
吴菊
门 诊 初 诊 记 录 106209
2007-6-30 科别:骨科
姓名:吴菊 性别:女 年龄:27岁 职业:工人
主诉:交通伤致颈部疼痛、双手痛麻，左肩痛2小时
病史:今日7时因交通伤致颈部疼痛、双手痛麻，左肩痛，于急诊行x-ray检查示:未见骨折。但患者感双上肢无力。为进一步检查治疗，来我科住院治疗。否认摔伤后出现昏迷、恶心、呕吐等不适。
体格检查:颈6，7压痛+，左肩压痛，双上肢肌力弱，双侧Hofmann sign(+)。右侧较著，双上肢感觉对称。
辅助检查:X线示颈椎未见骨折
初步诊断:
中医诊断:创伤病
气滞血瘀
西医诊断:颈髓损伤,
左肩软组织损伤
诊疗措施:住院治疗。
/马占忠
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门诊病历篇五
中医医案
李某 女 21岁 学生 2014年7月14日初诊 主诉:胃脘胀痛五年 加重三天 伴恶心
初诊:患者因住校就餐，饥饱不均出现胃脘胀痛，在本地医院经胃镜检查为慢性胃炎，用药不详疗效不明显，近三天胃脘胀痛明显，饥饿时加重。呕吐，无反酸，腹胀，头晕，睡眠佳。舌质淡红，苔薄白，脉平缓，诊为胃脘痛，胃虚气泄症。治以补中和胃法。方拟向砂六君子汤。处方: 党参10g ，炒白术10g ，灸甘草6g ，陈皮10g ，法半夏6g ，砂仁(后下)5g ，焦曲6g 。……水煎服，日1剂。 二诊:(略)
三诊:(略)
门诊病历(中医)
年 月 日(农历 ) 科别:
姓名 性别 年龄 职业 联系方式 主诉:(患者就诊德症状或体征及持续时间)
病史:(现病史 既往史 个人是 过敏史等)
体格检查:(记录生命体征，中西医检查阳性体征，及具有
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鉴别意义
的阴性体征，特别注意舌诊和脉诊)
辅助检查:(记录就诊时获得的其他检查)
诊断:
中医诊断:(包括疾病诊断与症的诊断)
西医诊断
处理:
(1) 中医论治:记录治则治法，方药，用法等
(2) 西医论治:记录具体用药，剂量，用法等。
(3) 进一步检查项目
(4) 饮食起居近期，随诊要求，注意事项。
医师(签名)
锁骨骨折病历篇六
主 诉:外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余。
现病史:3天前患者不慎摔倒致右肩部伤，伤即感右肩部剧烈疼痛，活动
受限。当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等;到我院行X线片示:右锁骨骨
折，因家人不在未经治疗，现来我院门诊以”右锁骨中段骨
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折”为诊断收住我科。
患者入院后，神志清，二便正常。
既往史:平素体健，否认有’高血压、糖尿病’等慢性疾病;否认有’结核、
肝炎’等传染性疾病，否认有输血及献血史;否认有药物及食物过敏史。患者多
年前在当地医院行女扎术，预防、接种随当地社会计划进行。
个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业
劳动，无烟、酒等不良嗜好。
月经史: 14 2-3/27-29 50 月经色正常，量中等，否认有痛经史。
婚育史:适龄结婚，爱人体键，夫妻关系和睦。
家族史:否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。
体格检查
T:36.8? P:78次/分 R:20次/分 BP:132/88mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。步行入院，自主体位，查体
合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结
触及无肿大。头颅大小形态正常，头发润泽。眉毛无脱落，
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无倒睫，眼睑无水肿，
眼球无突出，无斜视。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。双侧瞳孔等大
等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压
痛。无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇苍白，无紫绀，舌体发白，
大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气
管居中，甲状腺无肿大，无硬结。胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，
双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。心
前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。未触及震颤及心包摩擦感，
心界不大。心率:78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
及心包摩擦音。腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波。腹肌不紧
张，平软、肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无移动性浊音。肛门
外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，
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四肢检查详见专科检
查;生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
步入病房，脊柱生理曲度正常，各棘突无压痛，活动可。右肩部肿胀、
锁骨区压痛，右肩活动障碍，右锁骨区可扪及骨擦感，头偏向右侧，右肩下垂。
右上肢末梢血运及感觉可，双膝关节处部分皮肤擦挫伤;余肢体未见异常。
辅助检查
X线片示:右锁骨中段骨折，骨折错位明显。
心电图示:窦性心动过缓，窦性心律不齐。
初步诊断:
右锁骨中段骨折。
住院医师:XXX
日期:2014-09-27 首次病程记录
患者:XXX，XX，XX岁，其他，住院号XXXX。于2014年09月27日10时00分以”外
伤致右肩部疼痛、活动受限3天余。”为主诉入院。
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病史要点:3天前患者不慎摔倒致右肩部伤，伤即感右肩部剧烈疼痛，活动受限
。当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等;到我院行X线片示:右锁骨骨折，
因家人不在未经治疗，现来我院门诊以”右锁骨中段骨折”为诊断收住我科。患
者入院后，神志清，二便正常。
T:36.8? P:78次/分
R:20次/分BP:132/88mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。步行入院，自
主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正
常，体表淋巴结触及无肿大。头颅大小形态正常，头发润泽。眉毛无脱落，无
倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反
射存在。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。耳廓无畸形，外
耳道无分泌物，乳突无压痛。无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口
唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，
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扁桃体无肿大。颈
软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。胸廓对称无
畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。
无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内
侧第五肋间。未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。心率:78次/分，律齐，心
音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平软，对称，无
腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波。腹肌不紧张，平软、肝脾肋下未及，双肾区
无叩击痛，肠鸣音正常，无移动性浊音。肛门外生殖器未见异常。脊柱生理曲
度正常，各棘突无压痛，活动可。右肩部肿胀、锁骨区压痛，右肩活动障碍，
右锁骨区可扪及骨擦感，头偏向右侧，右肩下垂。右上肢末梢血运及感觉可，
双膝关节处部分皮肤擦挫伤;余肢体未见异常;生理反射存在，病理反射未引
出。
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重要体征:步入病房，脊柱生理曲度正常，各棘突无压痛，活动可。右肩部肿
胀、锁骨区压痛，右肩活动障碍，右锁骨区可扪及骨擦感，头偏向右侧，右肩
下垂。右上肢末梢血运及感觉可，双膝关节处部分皮肤擦挫伤;余肢体未见异
常。
辅助检查:X线片示:右锁骨中段骨折，骨折错位明显。
心电图示:窦性心动过缓，窦性心律不齐。
初步诊断:右锁骨中段骨折。
诊断分析:1、外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余;2、右肩部肿胀、锁骨区压
痛，右肩活动障碍，右锁骨区可扪及骨擦感，头偏向右侧，右肩下垂。右上肢
末梢血运及感觉可;3、X线片示:右锁骨中段骨折，骨折错位明显。
鉴别诊断:诊断明确，无需鉴别。
诊疗计划:1.完善各项检查及准备。2.择期手术治疗。3.术后患肢制动，抗炎
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及对症治疗。4、功能锻炼。
住院医师:XXXX
编写日期:2014-09-27 术前小结
姓名:XXXX
性别:XX 年龄:XX岁 病床号:XXX 住院号:XXXX
简要病情:3天前患者不慎摔倒致右肩部伤，伤即感右肩部剧烈疼痛，活动受限
。当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等;到我院行X线片示:右锁骨骨折，
因家人不在未经治疗，现来我院门诊以”右锁骨中段骨折”为诊断收住我科。患
者入院后，神志清，二便正常。
术前诊断:右锁骨中段骨折。
手术指征:右肩部肿胀、锁骨区压痛，右肩活动障碍，右锁骨区可扪及骨擦感
，头偏向右侧，右肩下垂。右上肢末梢血运及感觉可。
拟行手术名称和方式:右锁骨中段骨折切开复位内固定术
拟施麻醉方式:臂丛麻醉
拟输血液品种和数量:无
手术注意事项:无菌操作，解剖复位
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术前查看患者情况及医患沟通情况:术中术后可能出现的情况已向其家属讲明
，同意手术，已签字。
术前讨论总结性意见:做好准备，拟于今日下午行右锁骨骨折切开复位内固定
术。
住院医师:XXX
编写日期:2014-09-27 术后首次病程记录
手术时间:2014-09-27 开始16:00 结束17:00
术中诊断:右锁骨中段骨折。
麻醉方式:臂丛麻醉。
手术方式:右锁骨中段骨折切开复位内固定术。
手术简要经过:
1、麻醉成功后，仰卧位，右肩部稍垫起，术区常规消毒铺巾。
2、沿右锁骨表面中段切口，长约11cm。切开皮肤，皮下组织，钝性分离，显露
骨折端。见右锁骨中段粉碎性骨折，有数枚骨折块，断端移位，有软组织嵌入。
清除断端软组织，复位骨折端，将碎骨块放置原位，将塑形好的8孔锁骨钢板置
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于锁骨上面，依依钻孔，拧入长短合适的螺钉。查骨折对位对线好，固定牢固，
无活动性出血，清洗术区，清点材料无误后，缝合，包扎。
3、术中麻醉满意，操作顺利，出血少，术后送返病房。
输血情况及有无不良反应:无。
注意事项(重点记录术后患者生命指征和状况等):生命体征稳定，一般情况可，
观察血压，脉搏及病情变化情况。
住院医师:XXX
科别:外科 手术时间:_2014-09-27
手术者:XX 第一助手:XX 记录者:XX
前臂骨折病历篇七
姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号
入 院 记 录
姓 名: 出 生 地:
性 别: 职 业:
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年 龄: 入院记录:
民 族: 记录日期:
婚姻状况: 陈 述 者:患者本人 主诉:左前臂骨折2天
现病史:患者2天前不慎撞在铁栏杆上，撞伤左前臂，急送县医院后，X片提示左前臂尺骨中段骨折，在急诊处置后今日来我院住院观察治疗，入院时患者精神疲乏，饮食一般，睡眠正常，二便正常。 既往史:平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史。
个人史:生于原籍，无外地长期居住史。
结婚史:
家族史:否认家族中有遗传性病史。
体 格 检 查
体温:36.8? 呼吸:20次/分 脉搏:78次/分 血压:120/80mmHg 一般情况:发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。
皮肤、粘膜:无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。
姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号
头部:头颅大小正常，头发色黑，有光泽
眼:眼结膜无充血，巩膜无黄染。
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耳:听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻:通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔:唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。
颈部:两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称，无畸形。
肺部
视诊:肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。 触诊:语颤无增强或减弱，无摩擦感。
叩诊:两肺呈清音。
听诊:两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。 心脏
视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。
触诊:心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。
听诊:心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。
叩诊:心界不大，心相对浊音界(见下表)
姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号
锁骨中线距前正中线距离为9c,.
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周围血管征:无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部
视诊:两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊:腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。 叩诊:呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。 听诊:肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。
肛门及外生殖器未查
脊柱及四肢:脊柱生理弯曲度存在，左前臂用石膏包扎固定 神经系统:生理反射存在，病理反射为引出。 最后诊断 初步诊断
1、左前臂尺骨中段骨折 1、左前臂尺骨中段骨折
姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号
病程记录
首次病程记录
2012年 月 日
患者 ， 性， 岁生于原籍。主因左前臂骨折2天入院。
一、本病历特点
1、主因左前臂骨折2天入院。
2查体:体温36.8? 呼吸20次/分 脉搏78次/分 血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。左前臂尺骨中段骨折(县医院X片提示)用石膏绷带包扎固定。余未见异常。
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二、初步诊断:1、左前臂尺骨中段骨折
三、诊断依据:1、县医院X片提示左前臂尺骨中段骨折。
四、诊断鉴别:诊断明确，无需鉴别。
五、诊疗计划:1、II级护理。
2、普通饮食
3、消炎止痛、补液等对症支持治疗。
医师签字:
骨折病历模板篇八
主诉:摔伤致左手腕肿痛，活动受限4小时
现病史:患者于入院前4小时因不慎摔倒，左手掌撑地，导致左手腕疼痛难忍，肿胀，活动明显受限，无神志不清、头痛呕吐、四肢抽搐、大小便失禁等，急诊于我院门诊予查左前臂X线提示“1.左桡骨下段骨折2.左下尺桡关节脱位”而收住入院。辰下:左手腕肿胀，疼痛，活动受限，呈“餐叉样”畸形。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手
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术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查
T 36.5? P 76次/分 R 20次/分 BP 100/70mmHg
神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息;神志清楚，急性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作;全身浅表淋巴结未触及肿大;头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中膈无偏曲，副鼻窦无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大;颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大;胸廓对称无畸形，双
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肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音;心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第?肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律不齐，可闻及早搏，7-8次/分，心尖区闻及?级收缩期杂音，周围血管征阴性;腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音;肛门外生殖器无畸形;脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节详见专科情况，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌质紫暗，脉弦。
专科情况:
左手腕肿胀，疼痛，活动明显受限，呈“餐叉样”畸形，局部压痛明显，骨擦音(+)，余肢体无异常。
辅助检查:
左前臂X线提示:1.左桡骨下段骨折2.左下尺桡关节脱位。
初步诊断:
中医诊断:左桡骨下段骨折并尺绕关节脱位
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筋伤骨断
西医诊断:1.左桡骨下段骨折
2.左下尺桡关节脱位
3.冠心
病,
住院医师:
主治医师:
病历模板 骨折类篇九
现病史
患者诉一周前不慎跌仆，当即感左侧髋部剧烈疼痛，活动
不利，渐肿胀，在家休息后无明显好转。今来我院就诊，予
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相关查体，查X线片示“左侧股骨颈骨折”。为求进一步系统诊治，予收住入院。病程中患者无昏迷，无恶寒发热，无头痛头晕，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。刻下:神清，精神欠振，左侧髋部疼痛、肿胀、活动不利，食纳睡眠可，大小便正常。
望闻问切
神志清楚，精神尚可。痛苦面容，对答切题，未闻及异常气味。舌暗苔薄白，脉弦，髋部疼痛，活动不利。
查体
右侧髋部肿胀，局部压痛(+)，右下肢纵向叩击痛(+)，右髋“4”字征未查，右髋关节屈伸活动受限，右下肢末梢血运正常，右下肢皮肤温触觉未见明显异常。余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
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右下肢屈曲外旋、短缩畸形，
左膝关节压痛(+)，左下肢纵轴叩痛(-)，左髋“4”字征(-)，左下肢膝关节轻度肿胀，左下肢末梢血运正常，左下肢皮肤温触觉未见明显异常。余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
左腕部肿胀，呈餐叉状畸形，左腕桡骨远端压痛(+)，左侧腕关节屈伸活动受限，前臂旋转受限，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
左踝部肿胀，左侧胫腓骨远端压痛(+)，左侧踝关节屈伸活动受限，左下肢末梢血运正常，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
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脊柱生理曲度存在，棘突无压痛、叩击痛。双上肢(-)。左足明显肿胀，有压痛及叩击痛，左足第二、三、四跖骨触及骨擦感。左足主动功能受限，被动功能拒动，左踝关节肿胀。左足背动脉搏动较弱，末梢血供欠佳。左下肢外观无明显畸形。
右锁骨中段肿胀、畸形，压痛阳性，可触及明显骨擦音，右肩关节活动受限，右上肢活动正常，右上肢末梢血运正常，右上肢皮肤温触觉未见明显异常。余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
腰椎压缩性骨折
腰椎生理弧度消失，腰3椎体、腰4椎体棘突旁压痛明显，两侧竖棘肌痉挛，椎旁肌肉叩击痛(+),腰部主动伸屈俯仰运
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动受限。前屈约30?(正常45?)，后伸10?(正常20?)，左右侧屈分别约20?(正常30?)。颈椎，胸椎、骶椎均无压痛，叩击痛，双下肢及双上肢感觉，活动正常，直腿抬高试验(-)，加强实验(-)。
腰椎压缩性骨折+腰椎间盘突出症
腰椎生
理弧度消失，L3-S1棘突旁压痛明显，两侧竖棘肌痉挛，椎旁肌肉叩击痛(+),腰部主动伸屈俯仰运动受限。前屈约30?(正常45?)，后伸10?(正常20?)，左右侧屈分别约20?(正常30?)。左直腿抬高试验60?(+)，右直腿抬高试验60?(+);加强试验均阳性。双下肢及双上肢感觉，活动正常，膝腱反射(+)，跟腱反射(-)，“4”字试验(-)。颈椎，胸椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
双下肢不等长，左小腿外旋畸形，皮肤无破损。左大腿中
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下段肿胀明显，压痛明显，不能主动活动，左小腿无肿胀，左髋、膝、踝关节及小腿活动正常，无压痛;左足趾伸屈活动正常，感觉正常，足背动脉搏动正常，肤色正常。右下肢感觉、活动正常无压痛;双上肢感觉、活动正常，无压痛。脊柱生理弧度存在，活动正常，无压痛。骨盆分离、挤压试验(—)。
左髋关节正侧位片示:左侧股骨粗隆间骨折。(扬州市广陵区中医院，2014--，片号)
患者以“”为主症，当属中医学“骨折病”范畴，证属气滞血瘀。有明确外伤史，致骨断筋伤，脉络受损，血不循经，溢于脉外，离经之血稽留局部，“气为血帅”，血瘀则气滞，“血有形，形伤肿”，“气伤痛”，不通则痛，故见诸症。舌质暗，苔薄白，脉弦，则为气滞血瘀之证象。根据四诊合参，诊断明确，无需鉴别。
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患者以“”为主症，当属中医学“骨折病”范畴，证属骨断筋伤。有明确外伤史，致骨断筋伤，脉络受损，血不循经，溢于脉外，离经之血稽留局部，“气为血帅”，血瘀则气滞，“血有形，形伤肿”，“气伤痛”，不通则痛，故见诸症。舌质暗，苔薄白，脉弦，则为骨断筋伤之证象。根据四诊合参，诊断明确，无需鉴别。
治疗
1.骨科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食。
2.完成各项入院检查。血尿粪常规、血生化34项及血粘度、心电图、彩色B超、全胸片、骨盆平片、胸腰段正侧位片。
3.左下肢皮肤牵引，中药外敷qd。
4.西药止血消肿止痛对症治疗。
5.中药颗粒剂桃红四物汤加减:
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熟地2袋 当归12袋 白芍1袋 川芎1袋
延胡索1袋 红花1袋 三七粉1袋 地鳖虫1袋
1剂，餐后半小时冲服，每日一次。
6.健康宣教:慎起居，适饮食，畅情志。
5.中药颗粒剂壮骨续筋汤加减:
白芍1袋 当归2袋 川芎1袋 川断2袋
红花1袋 熟地2袋 牛膝2袋 牡丹皮1袋
杜仲1袋 骨碎补1袋 地鳖虫1袋 三七粉1袋
1剂，餐后半小时冲服，每日一次。
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1.骨科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食。
2.完成各项入院检查。血尿粪常
规、血生化34项及血粘度、心电图、彩色B超、全胸片。
3.中医保守治疗:中药外敷，胸部弹力腰围外固定。
4.西药活血消肿止痛对症治疗。
5.中药颗粒冲饮，治当行气活血，补肝益肾。方选四物汤加减，方药组成:
龟甲 1袋 鳖甲 2袋 太子参 1袋 熟地黄 1袋
赤芍 1袋 白芍 1袋 桑寄生 1袋 独 活 1袋
牛膝 1袋 当归 1袋 川 芎 1袋 茯 苓 1袋
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麦冬 1袋 陈皮 1袋 南沙参 1袋 佛 手 1袋
1剂，餐后半小时冲服，每日一次。
6.健康宣教:卧床休息、加强营养、配合治疗。
术 前 讨 论
讨论时间:2014年 月 日 08 时
讨论地点:四病区医生办公室 主持人:许志刚
参加人员:许志刚科主任、于永才副主任医师、孙立林住院医师、游春燕护士长
讨论内容:
孙立林住院医师汇报病史:开始至辅助检查。
许志刚医师:根据病史、体征、X线片，该病人目前诊断
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明确，且有错位，X线片示骨折错位明显，有手术治疗指征。
于永才副主任医师:同意以上医师意见，手术的目的是解剖复位，加强固定，早期功能锻炼。该病人诊断明确，有手术指征，术中注意达到解剖复位及手法轻柔，避免皮肤坏死，术后早期功能锻炼。
许志刚科主任:同意以上意见,定于今日在臂丛麻醉下切开复位内固定术。术中术后可能的情况已向患者及家人交代清楚。
结论:定于今日在硬膜外麻醉下行切开复位内固定术。
参加人员:唐辉科主任，霍仁斌副主任医师、陈宽业主治医师、秦国昕麻醉师，张萍护士长。
术前小结
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患者因““入院，体格检查:
诊断依据及手术指征:1、临床体征+x线报告。2、家人要求手术
拟施行手术:切开复位内固定术
手术前病程主治
患者今一般情况可，疼痛明显，食纳睡眠可，大小便正常，生命体征平稳。体格检查:血尿粪常规、生化34项及血粘度无明显异常，全胸平片无明显异常，心电图无明显异常。B超示:慢性胆囊炎，轻度脂肪肝。今陈宽业主治医师查房，结合实验室及器械辅助检查结果，认为“”诊断明确，当属中医学“伤骨”范畴，证属气滞血瘀。认为目前诊断正确，现行的治疗措施得当。今继续予以中药外敷、下肢皮肤牵引等综合治疗。同时予以活血消肿止痛等对症治疗，继续观察病情变化。
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手术前病程科主任
陈宽业主治医师汇报病史:体格检查:目前诊断:“”，当属祖国医学“骨折病”范畴，证属气滞血瘀。目前采取的治疗措施:
患者今一般情况可，左髋部疼
痛明显，食纳睡眠可，大小便正常，生命体征平稳，今唐辉科主任查房，认为“”诊断明确。当属中医学“伤骨”范畴，证属气滞血瘀。有明确外伤史，致骨断筋伤，脉络受损，血不循经，溢于脉外，离经之血稽留局部，“气为血帅”，血瘀则气滞，“血有形，形伤肿”，“气伤痛”，不通则痛，故见诸症。患者左髋部疼痛，肿胀明显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦。证属血瘀气滞证。根据四诊合参，诊断明确，无需鉴别。治当活血化瘀，消肿止痛。选方桃红四物汤颗粒剂:熟地2袋、当归12袋、白芍1袋、川芎1袋、延胡索1袋、红花1袋、三七粉1袋、地鳖虫1袋。1剂，餐后半小时冲服，每日一次。方中以强劲的破血之品红花为
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主，力主活血化瘀;以地鳖虫破淤血、续筋骨。以甘温之熟地、当归滋阴补肝、养血调经;白芍养血和营，以增补血之力;川芎、延胡索、三七活血行气、调畅气、血，以助活血之功。全方配伍得当，使瘀血祛、新血生、气机畅，化瘀生新是该方的显著特点。认为目前诊断正确，现行的治疗措施得当。今继续予中药外敷、左下肢皮肤牵引及活血消肿止痛等支持对症处理。择日行手术治疗。继续观察病情变化。
选方桃红四物汤。方药组成:熟地15克、当归15克、 白芍10克、 川芎8克、 桃仁9克、红花6克。方中以强劲的破血之品桃仁、红花为主，力主活血化瘀;以甘温之熟地、当归滋阴补肝、养血调经;芍药养血和营，以增补血之力;川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功。全方配伍得当，使瘀血祛、新血生、气机畅，化瘀生新是该方的显著特点。
主任查房
当属祖国医学“骨折病”范畴，证属骨断筋伤。有明确外伤
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史，致骨断筋伤，脉络受损，血不循经，溢于脉外，离经之血稽留局部，“气为血帅”，血瘀则气滞，“血有形，形伤肿”，“气伤痛”，不通则痛，故见诸症。舌质暗，苔薄白，脉弦，则为骨断筋伤之证象。根据四诊合参，诊断明确，无需鉴别。治当行气活血，祛瘀止痛。
未手术保守治疗普通病程
患者今痛好转，食纳睡眠一般，大小便正常，生命体征平稳。今继续予中药外敷、左下肢皮肤牵引及活血消肿止痛等支持对症处理。嘱卧床休息，功能锻炼，继续观察病情变化。
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手术后病程第1天
患者，男，79岁，江苏徐州人 ，因“”入院。
入院后给予各项入院检查，基本正常，结合病史及影像学检查，诊断为“”，诊断明确，有明确手术指征。于今日上午10:00在左侧臂丛麻醉下行“”，手术过程顺利，骨折端复位基本满意，出血少量，麻醉效果满意，术毕包扎，安返病房
，术后给予抗感染、补液、消肿治疗，嘱注意观察伤口出血情况及末梢血运、活动情况。
手术后病程第1天
患者术后第一天，患者一般情况可，纳食睡眠可，大小便正常，生命体征平稳。查体见切口敷料干燥。今陈宽业主治
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医师查房，认为“”诊断明确。当属中医学“伤骨”范畴，证属气滞血瘀。认为目前诊断与症状相符，现行的治疗措施得当。今日继续予以抗感染，活血消肿等综合治疗，原方案执行。手术病人，注意观察病情变化。
手术后病程第2天
陈宽业主治医师汇报病史:术后第一天病程全部复制。患者术后第二天，患者今一般情况可，食纳睡眠可，大小便正常，生命体征平稳。患者诉昨晚伤口疼痛，尚能忍受，现疼痛明显减轻。伤口敷料干燥，末梢血运可。今唐辉科主任查房，根据临床体征及影像学检查结果，对于目前诊断及治疗予以肯定。有明确外伤史，致骨断筋伤，脉络受损，血不循经，溢于脉外，离经之血稽留局部，“气为血帅”，血瘀则气滞，“血有形，形伤肿”，“气伤痛”，不通则痛，故见诸症。患者部疼痛，肿胀明显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦。证属气滞血瘀证。治当活血化瘀，消肿止痛。认为目前诊断正确，现行的治疗措施得当。今日继续予以抗
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感染，活血消肿等综合治疗，方案同前，注意观察。
手术后病程普通
今日查房，患者诉伤口处疼痛减轻，全身一般情况尚可，食纳睡眠可，大小便正常，生命体征平稳。查体见切口敷料稍有渗出。今日予以换药处理，余继续予以抗感染、活血消肿等综合治疗。手术病人，继续观察病情变化。
手术病程出院
患者经治疗病情较入院时好转，一般情况可，纳食睡眠可，大小便正常，各项生命体征平稳，查体无特殊。今日患者要求出院，鉴于病情好转，予以办理。出院医嘱: 1.注意休息 2.定期复查 3.门诊随访。
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患者因“”入院，体格检查:
住院经过
入院后完善体检，结合病史，诊断为“”，诊断明确。予以常规检查后，行切开复位内固定术，手术过程顺利，术后予以抗感染，支持，促进骨折愈合等综合治疗，病情逐步好转。
患者入院后完善各项相关检查，结合病史，诊断为“”，诊断明确。患者予石膏外固定术、活血化瘀止痛、促进骨生长等治疗，患者经住院治疗后病情明显好转。复查X线片示:断端对位对线良好，关节在位。
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入院完成各项检查，给予骨盆牵引，中药外敷。给于桃红四物汤颗粒剂服用，同时静滴止痛消肿，病人一般情况良好，大小便正常，生命体征平稳，腰部疼痛好转，腰椎活
动范围正常。
出院情况
患者经治疗病情较入院时好转，一般情况可，各项生命体征平稳，切口愈合良好，查体无特殊。复查X线示:断端对位对线良好，关节在位。今日要求出院，鉴于病情好转，予以办理。
患者今一般情况可，腰痛不明显，食纳睡眠可，大小便正常。生命体征平稳，腰椎生理曲度平直，胸12椎体及腰1
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椎体棘突旁压痛轻，相应椎体局部肌肉松弛，腰部活动度可，“4”字征阴性，左右双下肢直腿抬高实验(-)，加强实验(-)，会阴及双下肢痛触觉未见明显异常。
出院医嘱:
1.卧床休息一月，在医生指导下行功能锻炼。
2.定期复查，根据X线决定下地时间。观察右锁骨生长恢复情况。
3.定期门诊换药。
4.出院带药:中药颗粒剂桃红四物汤7剂，迈之灵1盒、活血止痛胶囊1盒。
骨折病 BGT.000
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骨断筋伤 BGC.000
气滞血瘀 ZYVXK0
骨续筋连 ZYXV40
桡骨远端骨折 S52.501
股骨颈骨折 S72.002
股骨粗隆间 S72.101
腰椎骨折 S32.001
胸椎骨折 S22.001
软组织挫伤 T14.052
胸椎骨折 S22.001
肋骨骨折 S22.301
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趾骨 S92.501
锁骨 S42.001
滑膜炎 M65.991
肱骨外科颈 S42.221
髌骨骨折 S82.001
意外跌倒 W19.992
锁骨骨折 S42.001
掌骨骨折 S62.301
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术后取出
现病史
患者一年前不慎因外伤致，在我院行切开复位内固定术，好转后出院至今，今日来我院复诊要求取出内固定物，门诊经检查后拟诊为“”收住入院作进一步检查及治疗。刻下:右肩锁部活动正常，舌质淡，苔薄白，脉平和。食纳睡眠可，大小便正常。
望闻问切
神志清楚，精神尚可。对答切题，未闻及异常气味。舌淡苔薄白，脉平和，右踝活动可。
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查体
左膝关节见陈旧性手术瘢痕约5cm, 切口愈合良好，无红肿硬结及窦道形成，活动可。余肢体无异常，颈胸腰椎无压痛，活动自如。上肢及右下肢感觉，肌力均正常。骨盆挤压.分离实验(-)，巴彬氏征(-)
右侧肩锁部有长约5cm的皮肤结痂区，切口愈合良好，无红肿硬结及窦道形成，局部无压痛，右肩锁关节转侧运动及屈伸正常。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎无压痛，双上肢及双下肢感觉正常。
片(片号，2014--，扬州市广陵区中医院)示:复查，断端已基本愈合，内固定件完好在位。
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中医辨证
患者以“”为主症入院，当属中医学接骨范畴，证属骨续筋连。患者因外伤致骨断筋伤，气滞血瘀，金刃术后，骨接脉通，行活血祛瘀，养筋续骨之治疗，加之加强营养气血调和，筋骨得以充分濡养，故骨续筋连而愈。舌质淡，苔薄白，脉平和，则为正
常之证象。根据四诊合参，诊断明确，无需鉴别。治当补肝肾，养气血，壮筋骨。
治疗
1.骨科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食。
2.完成各项入院检查。血尿粪常规，血生化34项及血粘度检查，心电图，彩色B超，全胸片。
3.行内固定物取出术前准备。
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4.健康宣教:慎起居，适饮食，畅情志。
取出术前第2天
患者今一般情况可，食纳睡眠可，大小便正常。生命体征平稳，今许志刚主治医师查房，认为“”诊断明确。当属中医学接骨范畴，证属骨续筋连。患者因外伤致骨断筋伤，气滞血瘀，金刃术后，骨接脉通，行活血祛瘀，养筋续骨之治疗，加之加强营养气血调和，筋骨得以充分濡养，故骨续筋连而愈。舌质淡，苔薄白，脉平和，则为正常之证象。根据四诊合参，诊断明确，无需鉴别。定于今日在麻醉下行内固定物取出术，术前准备已做，注意观察。
取出术后第0天
患者，男，39岁，扬州人，因“左股骨近端骨折术后 ”入院。于今日在硬膜外麻醉下行内固定取出术，手术过程顺利。术中麻醉效果满意，出血不多，术毕安返。术后予以抗感染，
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支持等综合治疗。手术病人，注意观察病情变化。
取出术后第1天
患者术后第一天，一般情况可，体温?，余各项生命体征平稳。查体见切口敷料少量渗血。今日主治医师查房，认为“”诊断明确，当属中医学接骨范畴，证属骨续筋连。认为现行的治疗措施得当。今日继续予以抗感染，活血消肿等综合治疗，原方案执行。同时予以局部换药处理。手术病人，注意观察病情变化。
取出术后第2天
患者术后第二天，一般情况可，体温?，余各项生命体征平稳。查体见切口敷料少量渗血。今日科主任查房，认为“”诊断明确。当属中医学接骨范畴，证属骨续筋连。患者因外伤致骨断筋伤，气滞血瘀，金刃术后，骨接脉通，行活血祛瘀，养筋续骨之治疗，加之加强营养气血调和，筋骨得以充
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分濡养，故骨续筋连而愈。舌质淡，苔薄白，脉平和，则为正常之证象。根据四诊合参，诊断明确，无需鉴别。目前已行手术治疗。今日继续予以抗感染，活血消肿等综合治疗，原方案执行。手术病人，注意观察病情变化。
外支架固定术前讨论
2014年04月09日术前讨论
时间:2014年04月18日08:00-09:00
地点:二病区医生办公室
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参加人员:唐辉科主任，霍仁斌、陈宽业、南春宏、秦国昕麻醉师、张萍护士长。
主持人:唐辉科主任
记录人:陈宽业
讨论内容:
1. 术前准备情况:心电图、胸片及生化检验等检查排除心肺肝肾等脏器异常，排除上述禁忌症。已经向病人介绍病
情、治疗方法的目的、风险、利弊、预后，病人同意并且主动要求手术。
2. 手术指征:1、临床体征+x线报告。2、家人要求手术
3. 手术方式:左侧桡骨远端骨折闭合复位+外支架固定术
4. 手术参加人员:陈宽业、南春宏
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5. 手术体位:平卧位
6. 手术切口、入路:
7. 手术步骤:?成功麻醉;?摆好体位;?术野消毒、铺无菌巾单;?右手背钻孔、拧入固定棒。?手法复位骨折端;?接支架横杆，固定?术中透视骨折复位、固定情况;?闭合切口。
8. 术中注意情况: 切口不要大，时间不要长，止血要彻底，防止术后感染;操作要轻巧，防止肺脂肪栓塞、猝死;骨折复位内固定要牢固;注意重要血管、神经保护，防止损伤。
9. 预后估计:骨折复位内固定要牢固，不容易移位;便于早期功能锻炼;预后较保守治疗优良。
10. 麻醉意外及预防:神经阻滞操作要仔细，防止神经损
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伤及椎管内血肿形成。血压维持平稳，防止脑血管意外。麻醉体位不可头侧过低，防止全脊髓麻醉意外。术中出现胸闷、咳嗽等肺脂肪栓塞征象时及时停止操作，予糖皮质激素点滴、抢救处理。
主持人综合归纳总结:通过讨论，大家意见基本统一。左侧桡骨远端骨折诊断成立，有手术指征，无手术禁忌症。决定如下:
?施行{左侧桡骨远端骨折闭合复位+外支架固定术};
?术前备皮、禁食;
?备血;
?手术时间预定于{2014年04月18日10时00分};
?手术责任医生:陈宽业
?术前与病人、家属详细谈话，签订手术知情同意书及相关医疗文件签字;
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?完善手术审批手续。
主持人审核签字 : 记录人:陈宽业
手术知情同意书(桡骨远端)
患者姓名: 性别: 女 年龄: 岁 病历号: 0014
疾病介绍和治疗建议:
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行。
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手术目的:
?骨折端良好复位。
?牢固的外固定。
?恢复功能。
预期效果:
?疾病诊断进一步明确
?骨折端良好复位
?牢固的外固定。
?尽最大可能恢复功能。
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手术潜在风险和对策:
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:
1) 麻醉并
发症，严重者可致休克，危及生命;
2) 术中出血;
3) 术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式;
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4) 伤口并发症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成;
5) 呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;
6) 心脏病发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停;
7) 脑并发症:脑血管意外、癫痫;
8) 精神并发症:手术后精神病及特别的其他精神问题;
9) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞;
10) 多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血);
11) 水电解质平衡紊乱;
12) 诱发原有疾病恶化;
13) 再次手术;
14) 因病灶或患者健康的原因，终止手术;
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15) 术中损伤神经、血管;
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式
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做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 2014年05月06日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
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医生签名 陈宽业 签名日期 2014年05月06日
锁骨内固定取出术
1 麻醉平稳后，患者仰卧左肩垫高位，常规消毒铺单。
2 取左侧锁骨原切口长约8厘米，逐层切开，分离显露左侧锁骨钢板及螺钉，依次取出钢板及9枚螺钉。
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3 手术顺利，术中出血不多，纱布器械清点无误，大量生
理盐水冲洗切口后逐层缝合，术后患者安返病房。
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范文二：住院病历怎么写
住院病历怎么写 [医学新手秘籍之1] 来源： 金巍娜kiwi的日志
作者：Sophie & Charlie，携手医学之旅
题注：作为医学新手，我们反复问自己这样一个问题——如何从outman成为insider？我们苦苦期盼高人现身，打通我们的任督二脉，但是高人在哪里呢？俗话说，三个臭皮匠，胜过一个诸葛亮。Three idiots都冲出亚洲走向世界了，我们医学新人们也要交流经验，共同进步。是为《医学新手秘籍》的初衷。愿大家多提宝贵意见！
住院病历（Admission Notes）体现了医生对患者诊断的初步印象，同时也是具有法律效力的文件。虽然各个医院之间的格式要求不尽相同，但是都包含了相同的主要内容和内部逻辑。还在为不知道住院病历怎么写发愁么？希望本文能够解开你的难题。
其实，医学生进入临床学习后的第一步就是熟悉住院病历的写法，将问诊与查体（History and Physical, H&P）记载下来就完成了住院病历的1/2，其余的则是诊疗计划（Assessment and Plan）。简单来说，住院病历中最重要的、也是仁者见仁的部分就是现病史（History of Present Illness = HPI）和Assessment and Plan）。 现病史(HPI)
虽然教科书上规定了顺序，但是具体怎么取得病史资料还是要各位自己在实践中摸索。分享一下我的经验：
1、 如果患者是初次发作，那么没的说，关注这次发作的情况。患者纵有千言万语，医生关注的其实不外乎是他的主诉症状，一切从症状出发，问完一个症状问下一个，切勿乱了阵脚。每个症状无外乎几个方面，我喜欢的口诀是LIQORAAA——Location, Intensity, Quality, Onset, Radiation, Aggregation, Alleviation, Associative symptoms，可以灵活处理，以不变应万变；
2、 如果患者不是初次发作，没必要把每次发作经过都问个遍，除了本次发作，只需关注首次发作的情况，了解症状变化（程度、频率、性质、诱发因素），看，万变不离其宗！
3、 在医院流传的传奇故事中，老大夫怎么三言两语就问出了重点，我们这些医学生们怎么也想不通。哈！秘诀就在于，问病史的同时千万不能头脑空空，鉴别诊断应该已经开始了。如果鉴别诊断是一根线，重要的阳性和阴性表现就是一颗颗珍珠，它们引导你一步步接近事实；
4、 你的HPI已经初现端倪了，还差些挑挑拣拣缝缝补补的工作，患者的既往史（PMH）、个人史（PH）、家族史（FH）中与本次主诉有关的内容也要纳入HPI之中。如果只是把这些信息按照时间顺序罗列，这份病历不足以令人信服，好的病历能将读到它的人引向你的结论，其中的逻辑，你写，或不写，就在那里。
医学生还应该进行系统回顾（ROS, review of symptoms），在你的经验和知识还不完善的情况下，这是为了提示你可能遗漏的重要信息。其实不难记，从头到脚：General（一般状况，即饮食、二便、睡眠），HEENT(=Head Eye Ear Nose Throat), NECK, CV(cardiovascular), RESP(=respiratory), GI(gastrointestinal), GU(genitourinary), NEURO(neurologic), MS(musculoskeletal), ENDOCRINE, PSYCHIATRY。
其余的病史信息也不能丢，重要的包括：入院手术外伤史（Previous hospitalization/surgery/injury），过敏（ALlergies），用药（Medication），家族史（Family history）,居留史（Residency，包括居留旅游史、疫水毒物接触史等），婚育（OB/GYN，尤其是育龄的女性应该问，还可以问职业Occupation），性活动（Sexuality，对于育龄男性女性都应该问，必要的话还要仔细问，而很多医生往往不好意思问），烟酒毒（Tobacco, ethanol, drugs）。首字母连起来是PALM-FROST（呼，我绞尽脑汁编了这个……）。在我现在的医院里，这些被归入既往史（p+al+m）、个人史（r+o+t）、家族史（f）。
诊疗计划(Assessment and Plan)
实际上相当于我所在医院的首次病程记录（病历特点+鉴别诊断+诊疗计划）。
以简要的病例总结开始，在总结的末尾给出你的诊断。大多数情况下，此时并不能得出确切的诊断，那么就应该写出两到三个怀疑诊断，或是应当排除的诊断（如“心梗待除外”），抑或是主诉（如，胸痛待查+一至两个最有可能的病因）。
接下来是诊疗计划的主体，在这里你要展开分析患者的特点，并给出相应的治疗方案。常用的书写逻辑是problem-list-based（和诊断对应），对于复杂的病人（如ICU里多器官衰竭的患者）也可以采用systems-based组织你的方案。每一项都要分别写出assessment & plan。
Assessment的目的是要说明两个重要的问题：
1、 为什么你做出这样的诊断；
2、 为什么你排除了其它可能得诊断。
对于患者本次就诊相对次要的问题一笔带过。
Plan包括：
1、 初始治疗方案（用药、操作）；
2、 为了确诊或排除诊断需要做的检查。
在入院24h内写完首次病程不是轻松的工作，但是想要进步，想要无愧于你的患者，必须认真对待你的病例。如果不想看到未来的自己埋在写也写不完的病例里，最好现在就开始练习，花时间翻阅资料是值得的。
最后给大家一些额外的小建议：
1、 但求一气呵成，不求完美无缺，在写完病例之前（可以理解为打印签字之前），你会发现前面有漏洞（比如忘了测患者的心率、血压，忘记问家族史了），最好在第一时间乖乖补好，否则你就得在之后的几天承受偷工减料的代价；
2、 可以用缩写，建议用缩写，但是不能自己创造缩写。被老大夫骂算轻的，切记病例是法律文书，不规范的病例就等于告诉别人你是多么随便；
3、 同理，不要掺杂个人偏见和与患者治疗无关的信息；
4、 字迹工整。 您可能也喜欢……
? 2011 年 01 月 15 日 -- 又是枪手！-怎样应对学术拼命三郎？ (7)
范文三：【doc】如何写好产科门诊病历
如何写好产科门诊病历
中华至学写作杂志1996-第3卷第l期
?
临床写作?
如何写好产科门诊病历
李海燕张家口市妇幼保健院张家口市075000中国) 在产科临床工作中,人们往往注意产科入院病 历,而忽视产科门诊病历.其实产科门诊病例恰恰 是将早期妊娠,中期妊娠,晚期妊娠三个时期母体各 个系统的变化及胎儿的发生发育情况作一详细的记 录.既可以反应整个妊娠期的一般规律,也能反应 了异常妊娠在具体孕妇身上的特殊表现.通过科学 的分析判断,发现闯题,立即治疗,指导分娩由此 可见门诊产科病历l的书写十分重要,书定要在真实, 严谨,完整的基础上,连贯,系统,合乎逻辑下面仅 书写产科门诊病历的方法,谈浚个人的作法: l首次病历的书写时间及内容
首次病历也就是早孕初诊检查记录,应确定在 妊娠至l2周内进行,因为在此期间发现不能继续 妊娠者,可行早期人工流产手术,避免造成更大的手 术创伤.
1.1问诊:除记录姓名,年龄,职业,工作单位等一 般项目外,应详细记录既往月经周期的规律,末次月 经时间,早孕反应开始时间,推算预产期.生育史: 有无自然流产,早产,足月产,过期产,死胎,死产. 异常孕产史:如葡萄胎,宫外孕,剖腹产,胎位异常难 产.既往电:有无与妊娠密切相关的疾病,如心脏
病,贫血,高血压,肾炎,糖尿病等.
l2体格检查:包括一般检查和产科检查.一般检 查的重点:基础血压,基础心率,基础体重心脏,肝 脏,肾脏有无器质性疾病.产科检查:会阴部的发育 情况,弹性,阴遭有无纵膈,横瞩,梗塞现象,宫颈有 无糜烂.子宫的位置,大小,与局周组织的关系,附 件盆腔有无炎症及肿物.这些直接戥喃妊娠与分娩 的疾病..
1.3化验检查:血例规,血小板,出凝啦时间,血型, 尿常规,肝功能,澳抗.
2复诊检查的时间及内容:.
首次检查无异常的情况下,可在妊蠛五个月检 查一次,妊娠七个月起每两周植查一魂妊娠最后一 个月每周检查一次,一般不应少于八次内容包括: 血压(kPa),体重(妇),腹围(i:m),富高《hn)0浮胂, 胎位,胎心(次/分),胎先露,衔接部位有无蛋白尿 及预约下欢检查时间.检查的内容可列袭,以便查 看时一目了然.'
如果发现异常情况,应做:B超,胎臂阿监护, 谀j画妊娠固等相应的辅助检查.
骨盐外踟量应在妊娠中,晚期进行;应鲞:髂棘 间径(cm),髂嵴闻径(cm),骶耻外程cm)出口横 '.
径(an).
上述内容是在书写产科门谚常历中必须问到, 查到,写到的.而且要写仔细认,字迹清楚,直观 如:顾学裘药物制剂注解第2版.北京:人民卫生出版 社19814—8
期刊:作者论文名称期刊名祢,出版年;(卷期号):页
数.
如龙卿.消化道用药之探讨i长家口医学院, 1993:10(1):106
必须指出,参考文献的写法,目前各期刊所用规则尚不 统一,投稿时请稿约.
参考文献
1吕绪庸怎样撰写科技学术论文与工馆报告科技情报工 作.1980;Ef2):1'c
2马智,史定文,许弘熙,等科技论文写作与期刊编辑标准 手册.石襄庄:河北省科学技术期刊编辑学会出版,1990: 7
范文四：门诊病历
主诉：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。
诊断：咳嗽（ 风寒夹湿）
治则：疏风散寒化湿止咳
方：杏苏散加减
药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟 分3次温服
姓名 王清福 性别 男 年龄 43岁
2015-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。
患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g ，即来院求诊。
脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。 体检 神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm ，脾未触及，无压痛。
检验 血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。
辨证分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。2
素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。
处理：
1. 测血压、脉搏1/4h
2. 根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：
① 云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid
② 3.5%葡萄糖盐水500ml 静脉滴入，立即
③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g, 静脉滴入
安络血注射液10mg 肌注，bid
3. 待床入院
初步诊断
①. 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）
眩晕（气血两亏）
②. 急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血
陈晓民男，14岁。
某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。
脉象及症候：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述) 。
用药：葛根加半夏汤合白虎汤。
结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。3
翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。双目仍紧闭，呻吟不已。
是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。 第三日原方，渐复常态。
第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。 第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。
葛根汤：葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣
白虎汤：知母、石膏、甘草、粳米大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣
桃仁承气汤：桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草猪苓汤：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石
郑小旭，7岁，其父在市内业蔬菜，素患下肢关节炎。患儿虽非绝对强健，平素无病。
发病情形某日突发高热至40度左右，头痛如劈、项背强硬、呕吐不止、且时发痉挛。急延西医，断为真性脑炎。经抽脊髓，注射服药，病势愈剧，五天后限入昏睡状态，医师宣告绝望。
脉象及症候患儿除项背强直外，全身厥冷，失去知觉，颜面苍白，略见浮肿，双目紧闭，呼吸微弱。腹部陷没，自汗不息，虽经反覆推动唯稍舒倦眼，旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。4
用药：真武汤。
结果：夜二剂频频饮之，夜半二剂都尽，睡梦中患儿自行下床解大便矣。 第二日仍头痛微渴，肢节疼痛。少停进稀粥，精神颇佳
第二日仍用前方二剂，头痛口渴肢节疼痛尽除，与平时无异。
续服前方共三昼夜六服。后转用小柴胡汤三帖，诸病尽愈。
备注：真武汤为少阴病汎用的处方，能振起极度沉衰的新陈代谢，堪称中医的强心剂。
真武汤：茯苓2.0 朮1.5 白芍1.5 附子1.0 生姜1.5
小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣
王贵霞,30岁发病情形肝病经某医师误治而以下剂泻之，是夜陷于「但欲寐」，即卷卧不欲起，全身显得疲倦脱力，头脑蒙矓，意识浑浊。
脉象及症候患儿除项背强直外，全身厥冷，失去知觉，颜面苍白，略见浮肿，双目紧闭，呼吸微弱。腹部陷没，自汗不息，虽经反覆推动唯稍舒倦眼，旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。
用药真武汤。
结果一帖见效，隔日往诊，见其自起进稀粥矣。
多发性腹痛年龄性别男，45岁。本务农，后弃农就工，5
体质弱健。
发病情形自四五年前屡发腹痛，各西医诊为胃炎，然百方治疗均不能根治。 脉象及症候胃痛时流动于脐的上下周围。此外则心下痞硬、胸胁苦满、口苦咽干、大便艰涩、小便不利、脉沉弦、舌无苔。
用药黄连汤加大黄白朮二剂。
结果全治
备注以上症状，以今日观之，非大柴胡汤即小柴胡汤加白朮芒硝。
不知当时何以用黄连汤而收效，自觉惭愧。
黄连汤治胃炎，便秘者加大黄，下痢者加茯苓，是一般原则。
黄连汤：黄连、干姜、桂枝、半夏、甘草、人参、大枣;
大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣
小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣
重症神经衰弱年龄性别女，40+岁，久患神经衰弱，体格瘦小。为一敏感性妇人(言语絮絮而反覆，错乱不休) 。
发病情形去年因神经衰弱病名就医于某精神科病院，据云稍有起色。因医师应征入营而退院。
近数年因关心夫婿事业以致常陷于不眠，初唯不眠倦怠而已，继则居恒头涨脑昏，心神恍惚，忧愁苦闷，悲喜无常。
脉象及症候入本年来，恒通夜不能入眠，容易惊恐，动辄气喘如有物从脐上上冲胸部，因而呼吸几至窒息(按此可推定奔6
豚) ，发作时身体及手足不随意振颤。厌恶与人接触，寡言笑，头眩心悸，居恒胃部膨满、喜噫食臭、心下嘈杂、吞酸、腹中雷鸣、便秘。
用药甘草泻心汤。
结果胃症状与精神症状同时痊愈，连服四帖睡眠大佳，各病俱除。
备注主诉的前部，属于金匮要略的狐惑病，甘草泻心汤证。后部之胃肠症状，又属伤寒论的甘草泻心汤证。
杨诗涵，女，22岁，体质营养俱佳良，平素容易下痢不消化便。
发病情形绕脐周围疼痛下痢、头痛腰酸、疲劳倦怠、腹胀、腹中雷鸣、心下痞硬、心中烦闷、多梦、口苦咽干、微渴、喜噫食臭。
用药生姜泻心汤。
结果二帖而全治，一年多不再下痢。
备注生姜泻心汤。在金匮要略是治狐惑，相当今日的神经衰弱。在伤寒论中为下痢或呕吐的治剂
生姜泻心汤：半夏、黄芩、人参、生姜、甘草、大枣、黄连、干姜
范例九
流感并发支气管肺炎年龄48岁，性别男，少时即体弱多病，7
宿有喘息，年仅48，已有老衰气象，曾以肺病咯血。
发病情形当时流行感冒普遍.
脉象及症候颜面苍白幽微恶寒、微热、手足冷、脉细微、全身显得疲倦怠，行路或立坐皆两眼不舒，睡态蒙矓(正是伤寒论少阴病之「但欲寐」状态) 用药投以少阴病真武汤三剂
结果精神振作，食事稍进，诸种少阴病态渐减。
再发病情形其夫人闻高雄某医师擅长治肺病，专程求诊。经医师诊断为气管支扩张，须先注射盘尼西林，患者因屡因注射盘尼西林引发心脏悸动，几至呼吸窒息，经医师再三劝说，于心情不安下接受注射。岂知射药灌未及半，即两眼翻白、手足逆冷、面呈绀紫色，陷于人事不省。医师为之恐惶而停止剩余的注射。 脉象及症候发热(约40度) ，恶寒战栗、喘而自汗、脉仍微细、意识蒙矓。 用药麻黄附子细辛汤合真武汤。
结果热退恶寒除喘亦差。翌日其子由台大医院回家取其痰唾往台大检查，结果认为气管支肺炎，指定每二小时服米国仙丹二粒，第一服后热再发，喘再起，勉强再服第二剂，症状转剧，经我再投以前方而缓解，自是决意专用中药。前方连服六七日后接近治愈阶段。
此后余热未尽，稍有喘气，乃以小柴胡汤合苏子降气汤半月余而康复。 真武汤：附子、干姜、茯苓、白朮、白芍
麻黄附子细辛汤：麻黄、附子、细辛
小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣
苏子降气汤：半夏、苏子、甘草、肉桂、前胡、厚朴、陈皮、8
当归、生姜
曾××，30岁，劳动者贫家主妇，骨骼虽粗大，但遍身瘀血着明，肌肤粗糙无光泽，自云未嫁时每月经之前即发周期性咳嗽，嫁后因夫家赤贫无法就医，加以操劳过度，以致身体渐虚，咳嗽渐盛。发病情形五六年来喘息咳嗽，不分寒暑长年如是，百方医治而病症愈剧。
脉象及症候喘息上气、咳嗽无痰、口苦咽干、胸胁痞满压迫感、口渴、耳鸣、头痛、全身倦怠疲惫、自汗淋漓，日夜不能成眠、便秘、时或手足振颤。 用药小柴胡汤合半夏厚朴汤加干姜细辛。
结果五日不应。
第六日转用小青龙汤半夏厚朴汤合方，用五日而大差。其后二月间，仍不间断服此合方，而病尽除。
半夏厚朴汤：制半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶,
小青龙汤：麻黄、桂枝、芍药、甘草、干姜、细辛、半夏、五味子
张密，12岁，体质普通。
发病情形感冒发热、鼻出血。西医诊治，热不退、鼻血仍不止，转就医于某中医，仍不见效。
脉象及症候患者有表斜未入里之证，枕边汽水已开盖，但未饮半滴，此口不渴无里证。其父用冰囊贴其额上，而患者嫌9
恶，且虽高热犹喜被覆，此为表未解之证。身无汗，脉浮紧。
用药麻黄汤。
结果一剂热退鼻血止，翌日转用小柴胡汤。
备注伤寒论太阳篇第20条曰：「伤寒脉浮紧不发汗因致衄者，麻黄汤主之。 发热而并发衄血，以麻黄汤治愈者之例甚多。
前中医投以苦寒之栀子、黄芩、侧柏叶之类。
麻黄汤：麻黄、桂枝、杏仁、甘草
小柴胡汤：柴胡、半夏、黄芩、人参、生姜、甘草、大枣
李永国男，1.5岁，营养发育均堪称佳良。
发病情形四日前忽发高烧、自汗，旋即遍身发赤色如红枣，且遍起散在性微细粒疹，便秘、腹硬满，就近请治于西医，四日来病势有增无减。
脉象及症候发烧42°C ，脉浮紧有底力，全身斑疹如出血，自胸下至脐下膨满坚硬，两眼直视不能啼哭、自汗淋漓，唯见患儿反覆颠倒，无时或已，此时其躁烦苦闷概可想见。据其母云，发病迄今不大便，小便短而赤。
用药此危险场面几乎使我穷于应付，不得已根据伤寒论中「阳明实热」着想，投以大柴胡汤，为其急速泻下遂加芒硝。
结果是夜泻下大量黑便，向晓时即热退红消，患儿仍颇疲惫状。第二日转用大柴胡汤加桔梗石膏，一星期恢复正常，遂停药。
备注以中医病名称之，此病当为今匮要略阴阳毒之阳毒也。今匮对此病仅有升麻鳖甲汤及去雄黄蜀椒二方，而此二方我又不10
善用。
后检读金鉴，对此病用三黄石膏汤，也颇有理，日后有机会当试用之。 大柴胡汤：柴胡、半夏、黄芩、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣
三黄石膏汤：黄连、黄芩、黄柏、栀子、石膏、麻黄、淡豉、生姜、大枣、茶叶
谢芳，女，40岁，一见可知为操作过劳，兼有瘀血者。全身瘀黑粗糙，所谓皮肤甲错者近之。
发病情形手掌足背足趾结节如灼伤状，瘙痒灼痛。自云如虫行皮中。背部脊骨神经痛，左半边头痛，口舌破烂刺痛妨碍饮食。
平素月经量少，色黑而成块，带下褐色而量多，常习便秘。屡发胃炎(此次病发时无胃病)
脉象及症候口苦而淡、不渴、心悸亢进、心下痞硬、耳鸣、微恶风。依据症状断定为瘀血作病。
用药桃仁承气汤。
结果当日泻便后，瘙痒灼痛均减十之七八，口舌破烂亦减。
翌日转用当归芍药散加苡仁泽兰二帖，于是全治。
备注二个月后，此妇人急性胃炎、胃痛、呕吐、便秘，尿利减少，投以黄连汤加泽泻车前草，二剂全治。
桃仁承气汤：桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草。
当归芍药散：当归、川芎、白芍、茯苓、白朮、泽泻
黄连汤：黄连、半夏、桂枝、干姜、甘草、人参、大枣
范文五：门诊病历
门诊病历
唐国庆，男，24, 岁，佛架山10组， 咽痛伴吞咽痛4天。其他医生治疗无效于2012年4月24日晚7时46分要求我出诊。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史
体查：一般情况可。体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体轻度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：双侧淋巴结不肿大, 质韧，边界清、活动有触痛。
初步诊断：急性咽炎
治 疗：1，抗炎。（氨苄之类）
2，中成药。（双黄连口服液之类） 医生：赵智胜 2012-4-25
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