范文一：药品经营许可证延期申请

药品经营许可证延期申请

周口市食品药品监督管理局:

周口市川汇区草本大药房成立于2009年10月12日，位于周口市五一路南段，2009年10月12日经周口市食品药品监督管理局批准核发《药品经营许可证》，证书编号:豫DB1600132，有效期至2014年10月11日。2010年07月06日通过《药品经营质量管理规范》认证，证书编号:C-HEN10-984，有效期至2015年07月06日。

自周口市川汇区草本大药房正式营业以来我店一直严格按照法律法规要求合法经营，确保药品质量安全，无销售假劣药品行为。根据国家修订GSP有关规定，我店经自查认为尚未达到新修订的药品GSP要求，现提出《药品经营许可证》延期申请至2015年03月31日。

我药店从现在起将积极认真按照新修订GSP进行改造，保证在2015年03月31日前完成整改，并提出焕发申请。否则停止经营，请周口市食品药品监督管理局考虑我药店实际情况批准延期为盼。

特此申请

申请人:周口市川汇区草本大药房

日期:2014年09月08日

范文二：危险化学品经营许可证延期申请表样本

申请编号:受理编号:

申请日期:受理日期:

危险化学品经营许可证 延期申请表

申 请 单 位:

经 办 人 :

联 系 电 话:

填 写 日 期:2016年 5月 11日

广东省安全生产监督管理局制

危险化学品经营许可证延期申请表填写说明

一、本表用钢笔、签字笔填写(切勿草书)或用打印机打印,同时要制 作电子文档。

二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。

三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全 称。

四、本表中的“企业类型”,按照国家统计局和原国家工商行政管理 局《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字 [1998]200号)划分的企 业类型填写。如果是分公司、办事机构,请在“非法人类别”栏目中□上 划“√”。

五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施 的产权” 、 “经营方式” 等栏目分别在□上划 “√” , 兼有者同时划 “√” 。 六、本表中的“主管单位”栏目,应当填写分公司、办事机构的上级 企业单位名称。

七、本表中的“登记机关”栏目,应当填写营业热照的发证机关。

八、本表中的“发证机关审批意见”栏目,应由发证机关填写;“省 级发证机关备案意见”栏目,应由省级发证机关在市级发证机关报送的乙 种经营许可证申请表上填写审核意见。

九、 “危险化学品经营许可证类别” 栏目, 由发证机关在□上划 “√” ; “发证日期”栏目,应填写盖公章的日期;“有效期”栏目,应自发证日 期起始,至第 4年的发证日期的前 1日,如:2002年 11月 20日至 2005年 11月 19日。

十二、登记编号规定如下:

省安全生产监督管理局负责发放经营许可证的编号:甲种经营许可证 登记编号为:

“ AX 经(甲)字 [YYYY]QQQQQQ号”,其中:A-省、直辖市代字,安—安全 生产监督管理局机关代字,经 — 危险化学品经营的识别, (甲) --甲种经营 许可证的识别, YYYY —表示发证的年份, QQQQQQ —表示批准证书的序号, 如:京安经(甲)字 [2002]00000地

市级安全生产监督管理局负责发放经营许可证的编号:乙种经营许可证登 记编号为:

“ ABX 经(乙)字 [YYYY]QQQQQQ号”,其中:A-省、直辖市代字, B 设区市 代字, -安—安全生产监督管理局机关代字,经 — 危险化学品经营的识别, (乙) --乙种经营许可证的识别, YYYY —表示发证的年份, QQQQQQ —表示 批准证书的序号,如:黔安经(甲)字 [2002]000003

安全生产规章制度目录(清单)

1、安全生产例会制度

2、安全生产投入保障制度

3、安全生产奖罚制度

4、安全培训教育制度

5、领导干部轮流现场带班制度

6、特种作业人员管理制度

7、安全检查和隐患排查治理制度

8、重大危险源评估和安全管理制度

9、变更管理制度

10、应急管理制度

11、生产安全事故管理制度

12、防火、防爆、防中毒、防漏泄管理制度

13、工艺安全管理制度

14、设备安全管理制度

15、电器、仪表安全管理制度

16、公用工程安全管理制度

17、动火作业安全管理制度

18、进入受限空间安全管理制度

19、起重吊装安全管理制度

20、登高作业安全管理制度

21、盲板抽堵安全管理制度

22、动土作业安全管理制度

23、断路作业安全管理制度

24、设备检维修作业安全管理制度

25、危险化学品安全管理制度

26、职业健康管理制度

27、职业危害防护设施管理制度

28、职业病防治计划和实施方案

29、劳动防护用品使用维修管理制度

30、承包商管理制度

31、安全管理制度及操作规程定期修订管理制度 32、车间各项管理制度

岗位操作规程目录(清单)

一、甲醛车间安全操作规程

1、罗茨风机安全操作规程

2、空压机安全操作规程

3、离心泵安全操作规程

4、水处理安全操作规程

5、尾气处理器安全操作规程

6、中控 DCS 安全操作规程

7、蒸发冷安全操作规程

8、现场巡检安全操作规程

9、氧化器安全操作规程

二、二甲醚车间安全操作规程

1、屏蔽泵安全操作规程

2、电加热器安全操作规程

3、闪蒸塔安全操作规程

4、燃气锅炉安全操作规程

5、引风机、送风机安全操作规程

6、现场巡检安全操作规程

7、高压多级泵安全操作规程

三、装卸车间安全操作规程

1、甲醇卸车安全操作规程

2、甲醛装车安全操作规程

3、二甲醚充装安全操作规程

4、齿轮泵安全操作规程

5、屏蔽泵安全操作规程

6、离心泵安全操作规程

四、分析岗位安全操作规程

五、消防岗位安全操作规程

六、电工岗位安全操作规程

七、气焊与气割安全操作规程

八、电焊工岗位安全操作规程

九、消防水泵安全操作规程

十、检修作业安全操作规程

主要负责人及安全管理人员名单及资格证书(复印件)

特种作业、特种设备操作人员名单及资格证书(复印件)

经营场所产权证明文件(复印件)

企业法人营业执照(复印件)

危险化学品事故应急预案备案登记表(复印件)

兰考汇通化工有限公司

危险化学品经营 许可证延期

申

请

材

料

二零一六年五月十一日

范文三：申请危险化学品经营许可证延期换证需

申请危险化学品经营许可证延期换证需

提交的材料

1、《危险化学品经营许可证换证申请表》,一式三份,,

2、原核发的危险化学品经营许可证,

3、单位主要负责人和主管人员、安全生产管理人员和业务人员专业培训合格证书的复印件,

4、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件的复印件,

5、为从业人员足额缴纳工伤保险费的证明材料原件及复印件和被保险人名单,

6、为从事危险作业人员足额缴纳人身意外伤害保险费的证明材料原件及复印件和被保险人名单,

7、企业足缴存安全生产风险抵押金的证明材料原件及复印件,

8、企业足额提取安全费用的证明材料原件及复印件,

9、经营属于危险化学品的成品油企业还须提交商务部门发放的《成品油批发,仓储、零售,经营批准证书》,

10、州,市,安全监管部门出具经营许可证有效期内遵守安全生产法律法规和未发生伤亡事故证明,

11、具备下列情况之一的～应当进行安全现状评价～提交评价报告:

,1,经营剧毒品的,,2,发生死亡事故的,,3,经营范围、经营场所发生变化的,,4,省级安全监管部门认为有必要的。

12、安全标准化考核达标证书。

范文四：危险化学品经营许可证延期换证申请表

附件一:

申请编号： 受理编号：

申请日期： 受理日期：

危险化学品经营许可证

延期换证申请表

申 请 单 位 经 办 人 联 系 电 话填 写 日 期

六盘水市安全生产监督管理局制

危险化学品经营许可证延期换证申请表

填写说明

一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。 二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。

三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。

五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”。

六、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。 七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业热照的发证机关。

八、本表中的“发证机关审批意见”栏目，应由发证机关填写；“省级发证机关备案意见”栏目，应由省级发证机关在市级发证机关报送的乙种经营许可证申请表上填写审核意见。

九、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。 十、登记编号规定如下：

省安全生产监督管理局负责发放经营许可证的编号：甲种经营许可证登记编号为：

“AX经（甲）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：A-省、直辖市代字，安—安全生产监督管理局机关代字，经—危险化学品经营的识别，（甲）--甲种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：京安经（甲）字[2002]00000地

市级安全生产监督管理局负责发放经营许可证的编号：乙种经营许可证登记编号为： “ABX经（乙）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：A-省、直辖市代字，B设区市代字，-安—安全生产监督管理局机关代字，经—危险化学品经营的识别，（乙）--乙种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：黔安经（甲）字[2002]000003

范文五：GSP或《药品经营许可证》延期申请表

附件：

《药品经营许可证》/GSP证书

有效期延续申请表

申请企业（盖章）： 申请日期： 联 系 人： 联系电话：

辽宁省食品药品监督管理局制

有 关 说 明

在提交申请的同时，需提供以下材料：

一、《药品经营许可证》正、副本原件和复印件； 二、《营业执照》原件和复印件；

三、《药品经营质量管理规范认证证书》原件和复印件； 四、企业实施GSP情况的自查报告；

五、企业质量管理人员情况表、职称证原件和复印件； 六、药品经营设施设备目录

七、药品经营质量管理制度文件目录； 八、经营场所和仓库平面布局图；

九、体外诊断试剂药品经营企业还需提交执业药师注册证书原件和复印件、经营药品类体外诊断试剂品种和销售情况证明材料（药品注册证、产品说明书、购销合同、购销发票等）。

以上材料一式两份，并加盖企业公章，市局、省局各存档一份。证件原件由市局审阅核实后退回。

现 场 检 查 表

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