范文一：普外科知识点

肠道准备

传统观念认为, 富含细菌的大肠内容物的污染是大肠癌术后感染的重要原因, 而合理良好的 肠道准备对术后感染有决定性预防作用⑴。强调术中结肠内空虚、 清洁、塌陷、无菌为其理 想状态,且在肠道准备过程中不应影响机体的内稳态,不增加肿瘤转移的机会。为此, 很多 外科学家设计了不同的清洁肠道的方法, 在诸多方法使用的过程中, 不同的作者报道了不同 的结果和并发症, 产生了许多不同的认识, 作者现就国内文献报道并结合本人体会综述如下。 1、肠道内容物的清洁

肠道准备可分为清除肠道内含有细菌的食物残渣和肠道内抗生素的使用两个方面。 有研究表 明单纯使用抗生素而不清洁大肠内食物残渣, 对结肠内细菌数量影响甚微⑵。 因此机械性清 除肠内容物显得十分重要。 资料来源 :医 学 教 育网

1.1 逆行肠道清洁法,亦称传统肠道准备法

具体方法为:术前 3-5天进半流食, 2-3天进流食,术前三天开始进缓泻剂,如 50%硫酸镁 30ml 或蓖麻油 30ml 等,每晚洗肠一次,术前晚清洁灌肠,直至排出大便为清水样⑶。这种 方法使用的历史较长, 效果确切, 曾被大多数外科医生所接受, 且目前在基层医院使用依然 十分广泛。 但这种方法由于如下缺点使人们对其合理性产生了怀疑:(1) 长期服用泻剂和反 复灌肠可导致脱水, 电解质失衡和营养不良, 使病人体质消耗, 降低了病人对手术的耐受力。 我科即有两例病人, 因反复灌肠造成脱水状态被迫延期手术。 (2) 存在肠道梗阻的病人尽管 反复灌肠其梗阻近端也难达到理想程度。 (3) 由于高压逆流灌肠, 反复刺激肿瘤增加其转移 机会⑷。 (4)逆行洗肠后,脱落的肿瘤细胞被冲向近口端,随着肠内容物的下排,肿瘤细胞 可种植于已存在或吻合口的创面而增加局部复发的可能性⑸⑹。 基于上述原因, 传统的逆行 肠道准备法使用日趋减少,有逐渐被顺行法取代的趋势。

1.2 顺行肠道清洁法

1.2.1 口服甘露醇法

甘露醇系肠道不吸收的渗透性泄剂, 其原理主要是由于其高渗特性抑制了肠道分泌的大量水 分的再吸收, 使其容量骤增, 肠腔扩张刺激肠蠕动增快而加速排空。 我院目前使用的方法为:术前两天开始进流食,番泄叶 10克代茶饮。或蓖麻油 30ml 口服,术前一天上午 10时给予 20%甘露醇 250ml+10%葡萄糖 500ml+0.2%甲硝唑 250ml 于一小时内服完,并适当增加饮水 量,约在下午 4时停止腹泻,适当补液维持内稳态,术中观察大多数效果满意。由于该法简 便易行、无痛苦,且甘露醇味甘,病人易于接受,因此使用日趋广泛。但同时也暴露出如下 一些问题:(1) 对于肿瘤较大环形肿块突入肠腔者,特别是左半结肠肿瘤者,可因服用甘露 醇后肠内液量剧增而导致完全性肠梗阻⑺。作者曾遇一例多发性家族性结肠系肉病癌变患 者,因服用甘露醇后致完全性大肠梗阻被迫急诊手术。 (2)肠道准备效果不佳,如完全无效 或术中因甘露醇大量产气致肠胀气影响手术操作。 (3) 使用甘露醇后肠腔内产生大量大肠杆 菌有增加感染之虞⑻。 (4)甘露醇可使肠道内产生大量沼气,术中使用电刀可引起爆炸⑼。 因此在使用甘露醇时应注意以下几点:(1) 观察排出大便应为清水样, 其效果方为理想。 (2) 有肠道不全梗阻者避免使用该法。 (3)腹腔操作不应使用电刀、电凝。 (4)酌情使用肠动力 药, 如:西沙比利 10mg 术前下午口服, 可加速肠排空, 这样在一定程度上可避免上述不足。 1.2.2 全肠道灌洗法

生理学研究发现, 胃肠内灌注液体量超过一定流速时可使肠内容物排空加速, 而不是肠腔扩 张增加容积承受负荷量⑽。在此理论指导下, Hewitt 于 1973年在 Lecent 上撰文介绍了全胃 肠道灌洗清洁肠道的方法⑾。 由于最初使用平衡电解质溶液, 其内容大量吸收可导致负荷超 载, 故八十年代后期改用不吸收的聚乙烯二醇为主的灌洗液, 避免了上述并发症的发生。 具 体方法为:术前不必限制饮食, 手术前一日下午开始灌洗,灌洗前禁食数小时,先肌注灭滴 灵 20mg 和安定 20mg ,然后插入胃管,病人坐于带便桶的靠椅上,灌洗液加温至 37°C 左

右,然后以 50-70ml/分钟的速度经胃管注入,每小时 3000-4000ml ,灌洗半小时后病人开始 排便, 90分钟后可排出不含粪渣的清亮液体,继续灌注一小时,总量达 6000-12000ml 。经 此法行肠道准备的病人, 术中可见肠道空虚、 清洁,但因其存在水钠储留的副作用,故有心 肾疾病者应慎用。另外机械性肠梗阻者亦不可选用该法。

1.2.3 术中肠道灌洗法

部分直肠癌患者因肠梗阻或肠穿孔为其首发症状, 医者没有足够的时间行清洁肠道的系统准 备, 而被迫急诊剖腹探查。 以往处理该类病人往往先行梗阻近端造瘘, 待病情稳定后经系统 肠道准备二次手术切除肿瘤, 同时恢复肠道的连续性。 然而在短期内经两次手术打击, 部分 晚期肿瘤病人不能耐受而增加了手术死亡率, 或二次手术腹内粘连增加了手术难度, 同时肿 瘤继续增长有使其切除率降低之虞,故这种方法的使用在逐渐减少。

近年来, 由于外科基础理论研究的不断深入和高效抗生素的广泛使用, 术中清洁肠道, 一期 切除肿瘤并恢复肠道连续性的方法得以广泛使用和不断推广。 其具体方法为:先游离肿瘤和 结肠, 在肿瘤远端切断结肠, 向近端置入螺纹管并连接到一个大塑料袋上, 然后经回肠末端 或阑尾残端插入 F14 Foley尿管,使气囊充气后顺肠蠕动方向罐注 37°C 林格氏液,当塑料 袋中排出为无色液体时停止灌注,最后注入的 1000ml 液体中可加入 1克卡那霉素或庆大霉 素 16万单位,同时由肛门插入导管清洗梗阻远端,此后,可按常规行包括肿瘤的肠切除吻 合术⑿⒀⒁。 近年我们使用该法十余例效果满意, 未出现任何并发症。 但如果患者病情危重 或营养状况极差亦可考虑一期切除肿瘤近端结肠造瘘, 待病情稳定或营养状态改善后再次手 术恢复肠道连续性,以策安全。

2、关于清洁肠道新观念的探讨

2.1 由于目前肠道准备方法存在诸多难以完全克服的缺点, 且在近年急诊一期手术处理左半 结肠梗阻经验的启示下,部分有经验的外科医师,对肠道清洁的方法和必要性提出了质疑。 国内斯诚等报道了应用不产食物残渣的能全素口服与其他方法作了比较⒂, 认为此法不但可 达到良好的肠道清洁效果, 同时可维持水电平衡和改善营养状态, 而且适于存在不全肠梗阻 的患者,该组病例未见任何并发症。 但因其病例数较少, 尚需大样本、 多项目观察以求得更 确切的证据。

2.2 2000年在沈阳举行的第十届全国中医药肛肠学术会上张作兴报道了 876例不做肠道准备 而行大肠手术的效果, 观察各项指标未见任何由此引起的并发症⒃。 我科曾在直肠癌麦氏手 术前使用不清洁肠道,只进三天流食的肠道准备法 8例,术中发现肠内只有少量半成形便, 只要术中注意保护措施, 不会因此导致腹腔感染。 相反, 洗肠或口服甘露醇后的部分患者肠 腔残存液态内容, 反不及该法容易保证不污染腹腔及切口。 但该法要求术中不能在无准备情 况下切开肠管, 故要求术者具有相当丰富的手术经验。 因此推广使用在一定程度上受到限制。 3 、肠道抗生素的使用

成人粪便中含有大量细菌, 种类达百余种。 它不仅存在于粪便中, 而且大量粘附在肠粘膜表 面, 故单纯清洁肠道内容物并不能将肠内残存细菌数降至足以避免感染的程度。 肠内使用抗 生素因此成为必然。

传统肠道准备方法需口服抗生素 3-5天, 且主张联合应用肠道可吸收与不可吸收的两类抗生 素,效果较好。 然而, 有人认为连续术日口服抗生素不但达不到最佳效果,且易引起肠道真 菌过渡繁殖而增加并发症⒄。 我们知道, 无论周围血液中有多高浓度的抗生素, 都不能完全 杀灭肠道内细菌, 而肠道准备的目的在于减少肠内细菌数, 防止可能发生污染后引起的感染。 可吸收抗生素的吸收多在上消化道, 到达大量细菌存在的大肠时已经很低而达不到预期的效 果。 由此可见, 联合使用抗生素的效果优于单纯使用不吸收抗生素, 其原因只是作为全身使 用的一部分。 现代抗生素预防感染的原则强调, 术前两小时静脉注射, 保证手术时切口渗出 的血液和组织液中有较高的浓度, 才能达到最佳效果⒅。 因此黎沾良教授提出只在术前一日

口服抗生素 2-4次即可⒆。我们认为:在临床上清洁肠道的抗生素使用应遵循如下原则:短 时、广谱、高效、低毒、肠道不吸收,术前两小时静推一剂。此法我们使用近百例,效果较 为满意。

我们医院目前的方法

(1)术前进流质饮食

(2)术前 3天口服肠道内抗生素红霉素、甲硝唑,口服番泻叶。

(3)术前 1天口服硫酸镁,并输液补足液体。

(4)如硫酸镁效果差,再加术前晚、晨清洁灌肠

感觉肠道准备的还行,未出现意外情况。

请各位网友发表一下自己医院的肠道准备方法

妇科手术前为什么要清洁灌肠

妇科手术前一般采用清洁灌肠,目的是:

(1)手术前保持肠道空虚,以防麻醉时引起呕吐。

(2)避免肠管膨胀,影响肠管暴露而误伤肠管。

(3)保持胃肠空虚状态,减少手术后胃肠胀气,有利胃肠功能的恢复,防止肠粘连。

(4)有些妇科癌症和肿瘤,如卵巢恶性癌症和肿瘤,易侵犯肠管,做手术时有可能切除部分 肠道,故清洁灌肠也为肠道手术做准备。

(5)避免膨胀的肠管挤压手术部位,减少术后疼痛和出血。

操作名称:灌肠术 -清洁灌肠

用品及准备 同大量不保留灌肠。 灌肠液:0.1%肥皂水 500ml 、 生理盐水 5-10L 、 液温 38-41℃。 方法及内容

1、方法与大量不保留灌肠同。

2、先用 0.1%肥皂水 500ml 灌入,刺激肠蠕动,将溶液排出后再用等渗盐水灌洗,反复多 次,直至排出粪渣的清洁液为止。

注意事项

1、对老年、体弱患者灌肠时,应密切观察病情,并给予协助。灌肠压力要低。

2、每次大量清洁灌肠时,注意观察和记录灌入量与排出量应基本相符,防止水中毒。

3、清洁灌肠患者宜取右侧卧位,便于灌肠液到达结肠深部。每次灌入后嘱患者尽量保留片 刻,以达软化粪便冲洗肠道的作用。

大量不保留灌肠

【用品】

治疗盘:灌肠筒、橡胶管、玻璃接管、肛管、止血钳、液状石蜡、弯盘、手纸、水 温计、橡皮布和治疗巾。灌肠液:常用生理盐水、 0. 1%-o . 2%肥皂水,成人液量每次用 500— lO00ml ,小儿每次 00-500ml ,液体温度 39-41℃,降温用 28— 32℃,中暑用 4℃等渗 盐水。另备便盆、围屏、输液架。

【方法】

1.按医嘱准备灌肠液,调节水温。将用物备妥后携至床旁,向患者作解释,取得合 作,并嘱排尿。大病房应以围屏遮蔽患者。

2.协助患者左侧卧位,双膝屈曲,露出臀部,将橡皮布及治疗巾垫于臀下。如肛门括 约肌失去控制能力者,可取仰卧位,臀下置放便盆。

3.润滑肛管前端,放出少量液体以驱出管内气体,并以腕部试温是否适当,随即夹闭 肛管。

4.操作者左手分开患者两臀,露出肛门,嘱患者张口呼吸,右手将肛管轻轻旋转插入 肛门约 7— 10cm 。如插入时有抵抗感,可将肛管稍退出,再行前进。插妥后一手固定肛管,

另一手抬高灌肠筒或将筒挂于输液架上,液面距床缘 40-60cm ,松开止血钳,使液体徐徐灌 入肠内。

5.观察筒内液体灌入情况,如灌入受阻,可稍摇动肛管,同时检查有无粪块堵塞。如 患者感觉腹胀或有便意时,应将灌肠筒适当放低并嘱张口深呼吸,以减轻腹压。

6.液体将流完时,夹紧橡胶管,用手纸裹住肛管轻轻拔出放入弯盘中,让患者平卧, 嘱保留 5-lomin 后排便。不能下床者应给予便盆、手纸。

7.便毕,取走便盆,整理床铺,开窗通风,帮助患者洗手。观察大便情况,必要时留 取标本送验。记录结果于当天体温单的大便栏内。

8.洗净灌肠用物,并消毒备用。

【注意点】

1.插肛管时动作要轻柔,对有肛门疾病患者更应小心,以免造成损伤。

2.对某些颅脑疾病 . 心脏病患者及老年人、小儿、妊娠初期、末期的孕妇,灌肠时应慎 重,压力要低,速度要慢,并注意病情变化,以免发生意外。

3. 肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠, 伤寒患者灌肠液面不得高于肛门 30cm , 液量不得超过 500ml ,并选用等渗盐水。急腹症,消化道出血患者不宜灌肠。

小量不保留灌肠

【用品】

治疗盘:同大量不保留灌肠,免去港肠筒,另加漏斗或 50ml 注射器。灌肠液:按 医嘱配制,常用有“ 1、 2、 3”灌肠液 (50%硫酸镁 30m1、甘油 60m1、水 90m1) 或水和甘油 各 60— 90m1,另带便盆、围屏。

【方法】

1.准备工作同大量不保留灌肠。

2.将注射器或漏斗接于肛管,倒入或抽取溶液,润滑肛管前端,排除空气,夹紧肛管 并插入肛门,放松夹子使溶液全部流入。

3.灌毕,捏紧肛管并取出。嘱患者保留 l0min 后排便。

清洁灌肠

【用品】

同大量不保留灌肠。 灌肠液:0. 1%肥皂水 500ml 、 生理盐水 5— 10L 、 液温 38— 4l ℃。 【方法】

1.方法与大量不保留灌肠同。

2.先用 0.1%肥皂水 500ml 灌入,刺激肠蠕动,将溶液排出后再用等渗盐水灌洗,反 复多次,直至排出无粪渣的清洁液为止。

【注意点】

1.对老年,体弱患者灌肠时,应密切观察病情,并给予协助。灌肠压力要低。

2.每次大量清洁灌肠时,注意观察和记录灌入量与排出量应基本相符,防止水中毒。

3.清洁灌肠患者宜取右侧卧位,便于灌肠液到达结肠深部。每次灌入后嘱患者尽量保 留片到,以达软化粪便冲洗肠道的作用。

保留灌肠

【用品】

治疗盘:同小量不保留灌肠, 肛管宜细, 灌肠液按医嘱配制, 液量一般不超过 200m1。 【方法】

1.嘱患者排便或给予排便性灌肠 1次。

2.根据病情决定卧位,慢性菌痢宜取左侧卧位,阿米巴痢疾则取右侧卧位。患者臀部 抬高 10cm ,液面距肛门不超过 30cm ,液量在 200ml 以内可用漏斗或注射器缓慢灌入。

3.液量在 200ml 以上者,用开放输液吊瓶缓慢滴入 (即直肠滴入法 ) 。采用滴入法时须 将臀部抬高约 20cm , 以导尿管代替肛管, 插入长度约 1. 0— l 5cm左右, 滴入速度一般 60-70滴/min ,滴液时应注意保温。

4.拔管后嘱患者平卧,尽量忍耐,不要解出,保留 lh 以上。

【注意点】 :肠道病患者在晚间睡眠前灌入为宜。

阑尾切除术中, 找不到阑尾的情况在临床工作中时有发生, 手术者切忌急躁而盲目关腹。 只 要耐心寻找,一般都能找到。

一、原因

常见者有以下几种情况:

1. 患者肥胖,切口过小,致暴露不良。

2. 麻醉不好,腹肌不松弛,当切开腹膜或牵拉腹壁时,患者即感疼痛而发生躁动和鼓肠。

3. 反复多次发作的阑尾炎,可因炎症粘连而找不到阑尾;或使阑尾萎缩变小失去常态而难以 辨认。

4. 阑尾炎症较剧,被大网膜、肠管和纤维素所包裹,致暴露不清。

5. 盲肠后位之阑尾,可以部分或全部在腹膜外,致腹腔内找不到阑尾。

6. 异位阑尾:如游离盲肠或肠旋转不全,致回盲部不在右下腹而找不到阑尾。

7. 乙状结肠过长而位居右下腹或过度下垂的横结肠到达右下腹, 因都有结肠带而被误认为盲 肠,致找不到阑尾。

二、处理

阑尾切除术中,如找不到阑尾时,应仔细、耐心寻找,根据上述诸因素加以解决,千万不可 盲目关腹。 尤其是青年外科医师, 当术中找不到阑尾时, 容易急躁行事, 致使操作更加忙乱。 此时, 最好请有经验的上级医师协助, 往往能较容易地找到阑尾, 避免了反复翻动肠管导致 术后肠粘连、梗阻的发生。还有一简便方法可以试行:即将手术床向左侧倾斜 15°,以纱 布垫包裹肠管, 用拉钩向左侧牵拉, 沿右髂凹寻找盲肠; 找到盲肠后, 沿三条结肠带之汇合 处即可找到阑尾。针对上述找不到阑尾的各种原因,提出以下方法供参考:

1. 如属患者肥胖、切口过小,致暴露不良时,应适当延长切口。

2. 如麻醉不佳、腹肌松弛不良,应改善麻醉,给予适量辅助剂或加少许局麻后再进行暴露。

3. 反复多次发作之阑尾炎,或有过穿孔史的患者,细心分离粘连后多能暴露阑尾。即使萎缩 之阑尾, 亦可见到纤维化增厚之管壁及细小的管腔。 如辨认有困难时, 切下后应送病理检查 以便确诊。

4. 急性炎症较重之阑尾,如被大网膜、肠管所粘连、包裹,应仔细分离粘连,剥去覆盖其上 的纤维素,沿结肠带方向即可找到阑尾。对炎症、粘连较重之大网膜,亦可切除一部分。如 肠管粘连、包裹较紧,勉强分离可能引起肠管破裂、穿孔时,可暂不必切除阑尾,腹腔放置 引流后即可关腹,待炎症消退后三月至半年再行阑尾切除(如无症状亦可不必手术) 。

5. 位于腹膜外之盲肠后位阑尾,可剪开盲肠外侧之腹膜,将盲肠翻起即能找到阑尾。

6. 盲肠游离时, 升结肠亦多是固定的, 可顺升结肠之结肠带向下即可找到阑尾。 阑尾切除后, 应将盲肠间断缝合数针固定于侧腹膜上。 肠旋转不全时, 盲肠及阑尾多位于右上腹, 向上延 长切口即可找到阑尾。

7. 过长的乙状结肠及下垂之横结肠占据右下腹时,可将其放回腹腔,重新暴露右髂凹,找到 回盲部及盲肠,即可找到阑尾。

用药十大禁忌

1.咳血的病人不能用吗啡,吗啡抑制呼吸。

2.哮喘不用心得安〔 β-受体阻断剂可使支气管痉挛〕 ,哮喘时心率加快,有人因此误用心 得安以降低心率。

3.肺性脑病,呼吸衰竭时不能用镇静药(但水合氯醛例外) 。

4.用洋地黄期间不宜补钙

5.高血压病人不宜用肾上腺素。

6.水痘病人禁用激素。

7. 妊娠病人不宜用奎宁(奎宁可引起先兆流产、早产) 。

8. 肝昏迷病人不用含胺药。

9. 青霉素和庆大油霉素禁用同一注射器注射。

10.钾不能静脉注射。

十大合剂

l .极化液(GIK ) 资料来源 :医 学 教 育网

〔 1〕组成:10%GS 500ml、胰岛素(RI ) 8~12u 、 10%kcl 、 10ml 。

(2)功效:RI 可促进糖进入细胞提供能量,同时把钾带入细胞,恢复细胞的膜电位,从而 防止心律失常的发生。

(3) 用途:①除了糖尿病需加大 RI 的量进行修改之外,几乎所有的病都可用。②多用于急 性心肌梗塞。③各种心脑血管病:心肌炎、冠心病,多发性脑梗塞等。④心律失常。

(4)加减:①加 25%硫酸镁 10ml ,称改良极化液,对高血庄、心律失常疗效更好。③如去 掉 10%kcl 称降钾合剂可治疗高血钾症。

2. 能量合剂

(1)组成:10%GS500ml 、 ATP40mg 、辅酶 A100u 、细胞色素 C30u (需皮试,现多不用而 代之以肌苷 0.4) 。

(2)功效:营养细胞、提供能量。

(3)用途:各种疲劳、慢性病变,急性中毒(有机磷) 、酒精、食物中毒。

(4) 加减:①脑病变时可加胞二磷胆碱 0.25~0.5g , ②心肌病变时可加门冬氨酸钾饶盐 10ml , ③肝病加 V-B6200mg ,对恶心呕吐效果较好。

3.抗炎合剂

(1)组成:5%GNS500ml 、青霉素 800万单位、氨茶碱 0.25~0.5g 、可拉明 0.375g 、地塞 米松 5~10mg 。

(2)功能:青霉素可抗菌消炎,氨茶碱可解痉平喘、强心利尿,可拉明可兴奋呼吸中枢, 激素保护细胞膜,可使非特异性炎症减少渗出。

(3)用途:①肺性脑病,②呼吸衰竭。

4. 利尿合剂

(1)组成:10%GS500ml 、 CNB (苯甲酸钠咖啡因) 0 .25~0.5g 、氨茶碱 0.25~0. 5g、 VitC 3g、 2%普鲁卡因(皮试) 20mg 。

(2)功效:氨茶碱可扩张肾血管有利尿作用, CNB 可减少红细胞释放的尿少物质, VitC 可 非特异性解毒,普鲁卡因可扩张肾动脉、肾小管。

(3)用途:①急慢性肾衰。②心衰浮肿者。③肝硬化腹水。④安眠药中毒。⑤急性溶血。

(4)加减:①加速尿 60mg 称强力利尿合剂,对肾性水肿好。②加罂粟碱 30mg ,对肾前性 肾衰好。

5.冬眠合剂

(1)组成:10%GS500ml 、氯丙嗪 25~50mg 。异丙嗪 25~50mg 、杜冷丁 100mg 。

(2)功效;镇痛、镇静、降低体温、血压、降低新陈代射。

(3)用途:①甲亢危象,②燥动性脑炎、脑膜炎(无呼吸衰竭的脑膜炎) ,③高血压危象, ④高热,⑤高血压脑病。

(4)加减:①去杜冷丁改为海特零 0.3g ,称冬眠 2号,对高血压较好,因其扩张血管较好。

②呼吸抑制者慎用。

6. 升压合剂

(1)组成:5%GNS 500ml、阿拉明 20~40mg 、多巴胺 20~40mg 、地塞米松 5~10mg 。

(2)功效:扩容升压,扩容即调节血管张力。

(3)用途:各种休克。

7.疏通微循环合剂

(1)组成:低分子右旋醣酐 500ml 、复方丹参 20ml ,静脉滴注 7~10天为一疗程。

(2)功效:抗凝、改善微循环,活血化瘀扩容。

(3)用途:①冠心病,②脑梗塞及一过性脑缺血、脑栓塞,③脉管炎,④休克,⑤肺心病。

(4) 加减:①糖尿病者可去掉低分子改为 706代血浆 (因血浆内无糖) ②加胞二磷胆碱 0.25~ 0.5对多发性脑梗塞较好。

8脱水合剂。

(1)组成:20%甘露醇 125~250ml 、地塞米松 5~10mg 。

(2)用法,快速静点或中速静推。

(3)功效:脱水降低颅内压。

(4)用途:①各种脑血管意外,②脑炎颅内高压,③高血压脑病,④肾前性肾衰,⑤脑梗 塞早期。

9. 红霉素合剂

(1)组成:红霉素 0.25-0.5g 、 5%GS500ml (大量是为稀释、防止对血管刺激) 、 11.2%乳酸 钠 60ml 。

(2)功效:抗菌:消炎。 ,

(3)用途:①上呼吸道感染,②非典型肺炎如支原体肺炎,③ L 型细菌的感染。

(4)配伍表注意事项:①红霉素在碱性环境下较稳定而在酸性液体中易分解放不宜与 VitC 合用,

②红霉素不直接溶于盐而溶于糖。

10.ACTH 合剂(促肾上腺皮质激素合剂)

(1)组成:0.9%NS500ml 、 ACTH 25u。

(2)功效:调动机体应激力,非特异性抗炎。

(3)用途:①哮喘持续状态;②脑肿瘤引起的头痛;③脑垂体前叶功能不全致肾上腺皮质 功能下降;④长期口服强地松的病人

乳腺癌相关知识学习笔记

概论:

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤,并且发病率每年约以 2%的速度递增,全世界每年约有 120万妇女发生乳腺癌,有 50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区,每 7 - 10个妇女中有一人在其一生中会患乳腺癌, 其发病率约为亚、非、拉美地区的 4倍。 近年来新 病例数以每年 3% - 4% 的速度递增,超出全球 1至 2个百分点。在国内,沿海大城市的发 病率及死亡率高于内陆地区。 在北京、 上海等大城市, 乳腺癌已经成为妇女第一位恶性肿瘤。 人群分布 :

本病的绝大多数是女性,男性乳腺癌仅占乳腺癌的 1%左右。

年龄分布 :

30岁内少见, 45-50岁的发病率较高,绝经后发病率继续上升,到 70岁达到最高峰。 乳 腺 癌 的 致 病 因 素

1. 激素因素:

⑴、月经情况:

初次足月生产年龄(<20岁>30岁:1/3)

⑵、 哺乳情况

⑶、激素替代(相对危险因子 1.02 – 1.35)避孕药的使用?

2. 遗传因素:

⑴、 家族聚集性:直系亲属乳腺癌史,一级亲属中有乳腺癌者,其发生乳腺癌的危险性较 正常人群高 2~3倍,危险性又与家属成员中乳腺癌发生年龄及是否患双侧乳腺癌有关 ⑵、 P53, BRCA 1-2突变

3. 乳腺良性疾病:上皮高度增生或不典型增生。

4. 生活方式及饮食习惯。 (乳腺癌的发病率及死亡率与人均消耗脂肪量有较强的相关。可能 与脂肪组织分泌的雄烯二酮转变为雌酮有关。 )

5. 电离辐射:斗蓬野照射后。

乳腺的常用辅助检查手段:

1、乳腺超声检查 2、乳腺钼钯 X 线检查 3、乳腺红外线检查 4、乳头溢液细胞学检查;溢 液 CEA 检查 5、 乳管镜检查 6、 定位细针穿刺细胞学检查 7、 乳腺活组织切除病理检查。 8、 乳腺 MRI 检查 。 9、乳腺 CT 检查 10、 PET 检查 11、 ECT 检查。

问题:1、请问你在临床上如何合理选择这些检查方式?他们各有什么优缺点。

2、对于临床上最常使用的乳腺超声检查及乳腺钼钯 X 线检查你是如何选择适应症的。 乳 腺 癌 的 诊 断

局部肿瘤诊断:

①临床体检(月经来潮后第 9 – 11天)

②乳腺 X 线摄影:可以早期发现 1cm 以下的肿瘤

③乳腺超声检查:对乳腺癌诊断的准确率在 80% - 85%

④热图像检查:准确性不高。

⑤组织学检查:针吸或肿瘤活组织检查

远部位转移的诊断:

①临床体检

②实验室检查:血象、肝功能、 CEA 、 CA15-3

③对侧乳腺 X 线摄影

④胸部 X 线摄影

⑤腹部 B 超检查

⑥全身骨骼 ECT 检查。

医学界对乳腺癌治疗的认识过程:

19世纪末 Halsted 通过大量的临床观察和病理解剖学研究认为, 乳腺癌的发展规律先是肿瘤 细胞的局部浸润,后沿淋巴道转移, 最后出现血行播散, 即在一定时间范围内,乳腺癌是一 种局部疾病,若能将肿瘤及区域淋巴结完整切除,就可能治愈。于是他在 1882年创立了乳 腺癌根治术, 即整块切除肿瘤在内的全部乳腺, 包括相当数量的乳腺皮肤和周围组织, 以及 胸大肌、胸小肌和腋窝淋巴结,即 Halsted 乳腺癌根治术 .Halsted 学派是以病理解剖学为基 础,把乳腺癌看做是乳腺的局部病变,把区域淋巴结当做是癌细胞通过的机械性屏障。 Halsted 手术开创了乳腺癌外科史上的新纪元,被誉为“经典”的乳腺癌根治术,得到了广 泛的应用, 同时也奠定了肿瘤外科的治疗原则, 即肿瘤连同周围软组织及区域淋巴结的广泛 切除。半个多世纪, Halsted 手术在乳腺癌外科中的优势是无可争辩的。

至 20世纪 40年代末, 人们认识到乳腺癌的淋巴转移除腋窝淋巴途径外, 内乳淋巴结同样也 是乳腺癌转移的第一站, 锁骨上和纵隔淋巴结则为第二站。 从清扫乳腺癌区域淋巴结这个意 义上讲, 经典根治术遗漏了一处重要的乳腺淋巴引流区, 即内乳淋巴链。 由于当时人们对肿

瘤的认识还停留在单纯的“局部根治”上, Halsted 手术的疗效渐趋稳定,加上麻醉和胸外 科技术的迅速发展,使 Halsted 手术受到了“扩大”手术的冲击。提出了根治术合并切除锁 骨上淋巴结及内乳淋巴结的乳腺癌超根治术。 乳腺癌的超根治术与根治术相比, 术后并发症 多,治疗效果差,很快放弃使用。这样曾在欧美煊赫一时的乳腺癌超根治术从此消声灭迹。 以后, 许多前瞻性临床试验和多中心的研究结果显示:乳腺癌的扩大根治术与根治术的疗效 无统计学差异; 加上放、 化疗水平的不断提高, 乳腺癌的扩大手术在历史的进程中逐渐被摒 弃,结束了它对 Halsted 学派的冲击。

随着生物学和免疫学研究的深入, Fisher 首先提出:乳腺癌是一种全身性疾病,区域淋巴结 虽具有重要的生物学免疫作用,但不是癌细胞滤过的有效屏障,血流扩散更具有重要意义。 由此人们可以解释没有淋巴结转移的早期乳腺癌生存率为什么不是 100%或接近 100%,为 什么临床上会出现仅有腋窝淋巴结转移而隐匿着原发病灶的隐匿性乳腺癌。 大量的临床观察 显示乳腺癌手术后进行综合治疗,能有效地提高病人的生存率,而病人所受到的医疗风险, 却远远小于单纯扩大手术范围所造成的伤害。 Halsted 手术再次受到“缩小”手术的挑战。 而“缩小”手术的浪潮并没有停止在改良根治术上,而是向保留乳房的各种“缩小”手术方 向发展,包括象限切除、区段切除、局部切除,加上腋窝淋巴结清扫。保乳手术不仅考虑了 生存率和复发率, 还兼顾了术后上肢功能和形体美容。 全世界几项有代表性的前瞻性随机临 床试验,对保乳手术与根治术的疗效进行了比较。如来自米兰国立癌症研究院的临床试验, 来自美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组 NSABP B-06计划, 来自欧洲癌症研究与治疗组织 EORTC 试验 10801,均证实了保乳手术的可行性,同时也肯定了术后放疗的必要性。 目前的观点:

? 乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病

? 其受体内多种因素的影响

? 治疗应包括全身和局部两部分

? 局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果, 但局部肿瘤控制率直接影响长期生存率。 问题:影响乳腺癌愈后的因素?

影响乳腺癌愈后的因素:

1. 肿瘤大小

2. 腋窝淋巴结转移数量

3. 肿瘤组织学分级(SBR )

4. 患者年龄

5. 肿瘤组织激素受体(ER 、 PR )

6. 肿瘤细胞增殖特点:异倍染色体、 S 期比例高、 Ki-67或 PCNA 表达

7、 EGFR 、 c-erbB2表达

当前国际上乳腺癌的治疗原则:

1、小体积非炎性单发肿瘤:肿瘤切除 + 腋窝淋巴结清扫+辅助放化疗 +/- 三苯氧胺治疗。

2、大体积非炎性肿瘤 /多灶肿瘤:改良根治术 + 辅助放化疗 +/- 三苯氧胺治疗。

3、炎性肿瘤:化疗+改良根治术+术后辅助放化疗 +/- 三苯氧胺治疗 .

转移性肿瘤:化疗或内分泌治疗为主

外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用:

1、对于腋窝淋巴结清扫,其诊断意义大于治疗意义。

随机分组研究证明:

⑴、改良根治术与根治术比,长期生存率相同。

⑵、保乳综合治疗与根治术比,长期生存率亦相同。

以上观点提示手术方式不改变预后。

乳腺癌的保乳治疗:

问题:那些患者适合选择保乳手术?你对保乳手术的认识有多少?你们医院常规做前哨淋巴 结活检吗?你知道前哨淋巴结活检的意义吗?

保乳手术病人选择:

1、肿瘤单发

2、 T <>

3、乳晕>2cm

4、乳房大小合适

5、腋淋巴结无转移

6、年龄<>

7、志愿保留乳房

8、具备相应技术条件 放疗 核医学 快速切片

乳腺癌保乳综合治疗的绝对禁忌征

1. 两个或以上原发肿瘤分布于不同象限,或广泛的恶性显微钙化

2. 既往乳腺区域放疗史,再次放疗引起乳腺受量过高 3. 妊娠患者:但如有可能,可于妊娠 6月后可先行保乳手术,生产后再行放疗

乳腺癌保乳综合治疗的相对禁忌征

1. 有胶原脉管病,对放疗耐受性差的患者,如硬皮病和活动性红斑狼,但类风湿性关节炎 则不是禁忌征 2. 同一象限内有多个较大肿瘤以及不确定的钙化

3. 肿瘤大小并非绝对禁忌征,但肿瘤相对于乳腺体积较大,保守手术后影响美观效果是相 对禁忌征 4. 大乳房或乳房下垂,影响放疗摆位的重复性及剂量分布

以下因素不应成为拒绝保乳综合治疗的理由

1. 腋窝淋巴结有转移 2. 肿瘤位置 : 表浅的乳晕区肿瘤可能需要切除乳头及乳晕, 但不影响 疗效, 是否切除乳房需经医患双方共同讨论后决定

3. 乳腺癌家族史

4. 血行转移高危患者。此为辅助化疗的适应征,但不是保乳手术的禁忌征

保乳手术技术要点:

1. 外科切缘的确定 Lumpectomy

⑴、局部切除

⑵、扩大切除 1-2cm

⑶、象限切除

1991年 NIH 推荐标准 :切除肿瘤周围 1cm 的正常组织, 前提是要取得肉眼和镜下无癌 侵润的边缘。

2. 腋淋巴结清扫 (Axillary lymph node dissection, ALND)

前哨淋巴结活检的应用:

定义:前哨淋巴结是原发肿瘤发生淋巴道转移后必经的首个引流淋巴结。如病理检查未发 现前哨淋巴结转移则发生同侧腋窝淋巴结转移的可能性仅为 1-2%,故可避免不必要的腋窝淋 巴结清扫。

获取前哨淋巴结的方法

⑴、染料示踪法;

⑵、 同位素示踪法;

⑶、染料示踪法 +同位素示踪法。

3、乳腺癌综合治疗中内乳链的处理

当前一般只在肿瘤位于中央区, 有腋窝淋巴结转移时可给予内象限及内乳淋巴区照射, 而且

只照射第 1-3个肋间, 并注意合理改善放疗技术不使心脏受量过大, 同时化疗时注意不使用 心脏毒性大的阿霉素。

放疗在乳腺癌综合治疗中的作用:

根治术后放疗:

? 使 2/3病人的局部复发率降低

? 降低 1.7%的生存率

问题:那些患者手术后需要行外放射治疗呢?

对局部复发高危病人应放疗

N+>3

T>5cm

T4a/T4b

在腋窝Ⅰ、Ⅱ站淋巴结清扫发现转移后(特别是转移淋巴结 ≥ 4个)或检出淋巴结过少时, 一般要照射同侧腋窝及锁骨上区,为减少上肢淋巴水肿的发生率,剂量以 45 Gy为宜

对于已行腋窝淋巴结完全清扫术后对腋窝进行放疗会显著增加上肢淋巴水肿、 臂丛病变的发 生率, 而且由于辅助化疗或内分泌治疗的应用, 放疗对降低局部复发率的贡献不大, 因而即 使有淋巴结转移也不对腋窝及锁骨上区进行术后放疗。

术后放射治疗适应症:

?1、如为保留乳房的手术(如肿块切除术) ,应并用正规放疗。

?2、改良根治术后,腋 LN 3 4个 (+)者,或 T 35cm,或侵犯皮肤、肌肉者,应在术后加用胸 壁及锁上放疗。

?3、腋 LN ￡ 3个 (+)者,放疗价值不明确,正在进行随机对照研究。

? 应采用现代放疗技术,并尽量减少心脏及大血管接受剂量。

?4、既需术后放疗,又需术后化疗的患者,应先化疗至少 2周期。在术后 6个月内放疗,放 疗后再辅助化疗。放疗不宜与阿霉素同时使用。

?4、术后放疗可能增加患侧手臂水肿发生率。

放疗在乳腺癌保乳综合治疗中的作用:

国际上 6项随机分组研究均显示 , 保乳手术后放疗不改变长期生存率, 但可将局部复发率降 低 63%-89%辅助化疗并不能显著降低局部复发率

最新的 NSABP B-21随机分组研究发现,在肿瘤小于 1cm 、无腋窝淋巴结转移的绝经妇女, 保乳术后单纯三苯氧胺治疗组的局部复发率是术后放疗加三苯氧胺治疗组的二倍以上而术 后放疗在保乳综合治疗中是不可缺少的组成部分。

化疗在乳腺癌综合治疗中的作用:

问题:你了解新辅助化疗的意义吗?

1、术前新辅助化疗:目的在于缩小肿瘤体积为保乳手术创造机会,试验肿瘤对化疗的敏感 性, 消灭全身的微小转移癌灶。 国际上三项前瞻性随机分组研究均显示, 新辅助化疗可显著 提高保乳率但不提高长期生存率。

2、术后常规辅助化疗:目的在于消灭全身的微小转移癌灶,降低远地转移的发生,提高长 期生存率。

术 后 辅 助 化 疗 的 作 用:

美国国家乳腺肠道外科辅助治疗研究计划 (NSABP)B-13 研究发现在无腋窝淋巴结转移、 ER 阴性的保乳患者,辅助化疗组 8年同侧乳腺复发率仅为 2.6%,而不加化疗则达 13.4%。最 新发表的涉及 6367例患者的 18项随机分组研究的荟萃分析亦表明,放疗与改良根治术及 辅助化疗配合不但可以降低任何形式的肿瘤复发 , 而且还可改善有淋巴结转移患者的长期生 存率。

问题:你知道乳腺癌术后化疗的适应症吗?

术后辅助化疗

? 适应症

1、任何 T>1cm的乳癌患者,不论腋 LN(+)或 (-),均应术后辅助化疗。 T<1cm者需否化疗,>

2、年龄 > 70岁,受体 (+)患者,除内分泌治疗外,是否应用化疗尚缺乏足够资料。化疗可能 有帮助,但需考虑耐受性问题

临 床 常 用 的 化 疗 方 案

* CMF(CPM , MTX , 5-FU )

* FAC(5-FU , ADM , CPM )

* FEC(5-FU , Epi-ADM , CPM )

辅助化疗在乳腺癌综合治疗中的作用:

1、辅助化疗在年轻、 ER-的患者效果最明显

2、超过 6月的化疗并不显著提高长期生存率

3、含 anthracycline 化疗 /CMF方案比较:复发率降低 12%,死亡率降低 11%, 5年生存率 提高 3%

4、含 anthracycline 的化疗对 HER-2阳性患者更有效

目前观点:

?1、无论绝经与否,有否淋巴结转移,对于 <>

?2、含蒽环类的方案优于 CMF

?3、对于年龄 >70岁、 T <1cm、 n="">

?4、 ADM 剂量应 >60mg/m2;但 CTX 剂量 >600mg/m2疗效增加不明显。

?5、大剂量化疗的优势未被证实。除个别研究外,一般认为:

高强度剂量化疗(±自体骨髓或外周血干细胞移植)并不能明显改善患者的长期生存率 ?6、紫杉醇类的优势有待进一步评价

放疗与化疗的先后次序:国际上唯一的前瞻性随机分组研究结果显示, 在 244例复发危险性 中高度患者, 保乳术后 4周期辅助化疗后再行放疗局部复发率明显升高, 而先辅助放疗然后 再化疗则远处复发率明显升高。 但最近于中位随访 135个月对病例进行重新统计未再发现两 组有任何差别。 NSABP 对有淋巴结转移患者的 B-15及 B-16两项研究并未发现术后 12周 内再放疗会显著增加局部复发率

年龄:小于 45岁患者局部复发率高。

问题:临床上都有那些内分泌治疗手段?他们的适应症及疗效?

内分泌治疗在乳腺癌综合治疗中的作用:

通过抗雌激素作用抑制乳腺癌的增殖,有效率可达 70%;当两种

受体中只有一个为阳性时, 有效率约为 50%; 而当 ER 和 PR 均为阴性时, 有效率仅为 10%左右。在转移性乳腺癌(M1期) ,内分泌治疗的中位有效持续时间为 12– 15个月。不同部 位的转移病灶对内分泌治疗的反应也不同,其中对软组织(对侧乳腺,皮肤,淋巴结)及骨 转移的疗效较好。

临床上常用的内分泌治疗手段:

1. 卵巢去势:可通过手术、放疗(常规分割剂量 15 Gy左右)

或药物(LHRH 类似物)手段进行。 EBCTCG 报道了 2102例年龄小于 50岁患者接受手术 或放疗卵巢去势后的疗效,发现去势组的复发和死亡率相对减少 25%和 24%, 15年无复发 生存率和总生存率均提高 6%; 去势治疗在淋巴结阳性的年轻患者收益最大, 淋巴结阴性和 阳性患者的生存率分别提高 9% 和 13%。近年来随着化学去势的发展,手术和放疗永久性

去势已较少被采用。

2. 竞争性内分泌治疗:三苯氧胺与雌激素受体结合,从而阻断雌激素对乳腺癌细胞增殖的 刺激作用

3. 孕激素内分泌治疗:通过孕激素对抗雌激素的作用达到治疗目的

4. 抑制性内分泌治疗:氨基苯乙哌啶酮等药物可阻断肾上腺及肿瘤组织芳香化酶的活性, 从而阻断雌激素的合成,达到治疗目的

目前研究的热点是评价术后去势、 辅助性化疗及三苯氧胺治疗各自的疗效。 现有资料显示术 后化疗加去势并不优于单纯术后化疗或单纯去势

辅 助 性 TMX 治 疗 的 适 应 症

1、 (ER+)

2、 T>1 cm (ER+)

3、第二乳腺癌发生可能性大

辅助 TMX 在乳腺癌综合治疗中的作用:

随机分组临床研究表明 :5年 TMX 辅助治疗可预防对侧乳腺癌的发病率 (降低 47%/年 ) , 而且 与 ER 表达无关

浸润性乳腺癌患者发生远部位转移的机率远大于对侧乳腺复发 5年服用 TMX :降低复发率 47%/年, 死亡率 26%/年治疗效果在年轻或老年患者相似治疗效果加 /无辅助化疗相似 问题:那些患者可以从内分泌治疗中获益?

术后内分泌治疗的适应症

1、 任何 ER(+) &/or PR(+) 或受体不明的乳癌患者, 不论年龄, 月经状况, 肿瘤大小, 腋 LN 有无阳性,均应术后内分泌治疗

2、受体 (-)患者不推荐内分泌辅助治疗

3、以下情况,虽受体 (+),也可考虑不用内分泌辅助治疗

⑴、绝经前,年轻患者, T<>

⑶、绝经后患者有静脉血栓病史者

4、内分泌辅助治疗有时单用,有时与辅助化疗并用

⑴、受体 (+),年龄 370岁, N0或 N1,无重要脏器受犯者,可单用内分泌辅助治疗。如复 发进展,再考虑改用 /加用化疗

⑵、其他有辅助化疗适应症的受体 (+)患者,特别是绝经前患者,应考虑辅助化疗 +内分泌治 疗,二者可有协同作用。

几点启示:1. 乳腺癌手术的演进,源于治疗观念的转变与更新。基础理论研究的进展,使 人们对乳腺癌生物学特性的认识不断深入, 新的概念:乳腺癌是一种全身性疾病, 取代了乳 腺癌是局部疾病的概念。 大量的有代表性的临床随机试验结果的出现, 乳腺钼靶摄影和乳腺 “ B ”超的应用,肿瘤知识的宣传与普及,放疗设备和技术的完善与成熟,新的化疗及内分 泌药物的问世和优选方案的应用,以及人们对乳腺癌术后生活质量及形体美容需求的加强, 促进了乳腺癌治疗水平的提高, 全身性综合治疗、 疗效与生活质量兼顾的新观念取代了 “局 部根治”的旧观念, 形成了局部与全身治疗并重的治疗模式。 医疗实践证明:综合治疗在不 影响生存率和复发率的前题下, 缩小了手术范围, 改善了形体效果,保持了上肢功能, 提高 了生活质量。

2. 综合治疗是乳腺癌治疗的方向,外科“单打一”的状况已成为过去,片面宣扬外科手术 的作用和一味崇拜“一把刀主义”的思想都是错误的。临床试验显示:乳腺癌术后辅助治疗 能减少 1/3的病例复发,降低 10年死亡率 1/6~1/5。早期乳腺癌保乳手术加放、化疗的综 合治疗, 无论在局部和区域控制率方面, 还是在长期生存率方面, 均与根治术和改良根治术 相同,但提高了患者的生活质量。综合治疗中应避免出现医生持“各自为政”的陈旧观念。

外科、 放疗科、 化疗科、 病理科医生要重视总体治疗计划的合理设计和各疗法间的有机配合, 团结协作,以保证综合治疗的成功。

3. 规范化治疗是乳腺癌治疗成败的关键,在我国应大力提倡和加强。欧美国家各期乳腺癌 都有相应的综合治疗指导原则(Guide line) 。规范化方案的提出是建立在“循证医学”基础 上的,是以前瞻性随机临床试验的结果为依据的。我国乳腺癌的治疗水平落后于欧美国家, 原因之一就是不规范。 治疗方法极不一致, 治疗效果差异较大, 国外摒弃的手术国内还有人 做, 国外普及的技术国内仅少数医院开展。 乳腺癌治疗的规范与社会经济状况、 国家医疗设 施、种族等因素密切相关。保乳手术在欧美国家是早期乳腺癌的首选术式,但在美国乡村, 由于一些病人不能完成所有的常规治疗, 外科医生并没有按照 NSABP 提出的保乳治疗原则, 而倾向行全乳房切除。 Paik 等在 21届圣安东尼奥国际乳腺癌会议和第 3届亚洲乳腺癌会议 上分别报道了朝鲜妇女乳腺癌行保乳治疗的疗效优于欧美同期乳腺癌保乳治疗组。 亚洲妇女 乳腺癌是否具有不同于西方妇女的特点有待研究。 保乳手术需要较高的医疗技术、 放疗设备 和治疗费用, 在我国一些条件不具备的医院不要勉强开展。 总之, 乳腺癌治疗的规范化不应 完全照搬欧美国家的治疗模式, 而应结合我国医疗资源和需求制订相应的治疗规范。 迄今为 止没有一种手术能适用于各期、 各部位的乳腺癌。 所以, 在强调规范化治疗的同时,还要遵 循个体化的治疗原则。 乳腺癌患者可以在外科医生指导下, 从不同治疗方案中选择最理想的 方案,多学科组成的综合治疗组将在乳腺癌个体化治疗中发挥重要的作用。

4. 预见未来一段时间,乳腺癌的治疗将出现几种手术并存,治愈与生活质量兼顾的个体化 综合治疗模式。 保乳手术加前哨淋巴结活检已成为欧美国家治疗早期乳腺癌的首选术式, 在 我国由于放疗设备和技术尚不普及, 仅在少数医院开展, 但将成为今后的发展趋势。 改良根 治术在我国仍占主导地位, 但终究会被保乳手术所取代。 即刻乳房重建的安全性已得到肯定, 并不影响乳腺癌患者的预后和随访, 在有条件的医院和病人需求的情况下, 也将有它的发展 空间。手术可以提高乳腺癌治疗的局部和区域控制率,减少复发率。新辅助化疗、放疗、巩 固化疗、内分泌治疗和生物治疗,可进一步减少复发和死亡, 提高生存率。 临床预后指标和 肿瘤标志物的检测, 有助于确定辅助治疗的力度。 乳腺癌外科将在综合治疗中不断寻求自己 的位置和价值,与时俱进。乳腺外科医生也将审时度势,不断完善乳腺癌外科的新内涵。 附录 :

1997年 UICC TNM 分期

T0 原发癌未触及; Tis 原位癌

T1 肿瘤最大径 ≤ 2cm

T2 肿瘤最大径 >2cm,但 ≤ 5cm

T3 肿瘤最大径 >5cm

T4 肿瘤直接侵犯胸壁 (T4a ) 、 皮肤 (T4b ) 、 同时侵犯胸壁和皮肤 (T4c ) 或炎性乳腺癌 (T4d ) N0 无区域淋巴结转移

N1 同侧腋窝淋巴结转移,但活动

N2 同侧腋窝淋巴结转移,互相融合,或与其它组织粘连

N3 同侧内乳淋巴结转移

M0 未发现远地转移

M1 有远地转移(包括锁骨上淋巴结转移)

关于非典型增生

非典型增生是一个病理学上的概念。 一般认为, 从正常细胞发展到肿瘤细胞, 都要经历一个 这样的过程, 即:正常──增生──非典型增生──原位癌──浸润癌, 而非典型增生则是 从良性改变到恶性改变的中间站, 是由量变到质变的关键点, 因此, 将非典型增生称之为 “ 癌

前病变” 。

非典型增生的程度可分为轻、中、重度,或称为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。随着程度的加重,细胞极性 的破坏及异型性也相应增加, 其癌变的几率也随之增高, 至重度非典型增生时 (即Ⅲ级非典 型增生) ,已与原位癌非常接近。

(乳腺增生病按导管上皮增生的形态可将其分为四级:Ⅰ级:不伴有导管上皮增生, 此级发 生率为 70%; Ⅱ级:伴有导管上皮增生, 但上皮细胞不呈异型性, 其发生率为 20%; Ⅱ a 级:伴有导管上皮增生,上皮细胞呈轻度异型性,发生率为 5%;Ⅱ b 级:伴有导管上皮增生, 上皮细胞呈重度异型性,发生率为 5%,此级恶变率最高,可能恶变率为 75%~100%。 ) 。 乳腺的非典型增生,可分为“异型导管增生(ALA ) ”或“异型小叶增生(ALB ) ” 。前者指 起源于末梢导管, 包括小叶内、 外末梢导管以及小叶内末梢导管连接处的异型增生; 而后者 是指来源于小叶内末梢导管以下最小末梢盲管腺泡的异型增生。 无论是异型导管还是异型小 叶,均与乳腺癌关系密切,是乳腺增生病的一种特殊类型,是公认的癌前病变。

目前, 不经过活检尚无法从普通的乳腺增生病患者中发现那些具有非典型增生的病例, 因为 通过临床体检及除病理之外的辅助检查, 只能提供肿块影像学的证据, 但没法提供组织学证 据。 通过免疫组化等方法研究乳腺非典型增生的生物学行为, 可能为乳腺癌癌前病变的研究 提供一些帮助。

对癌前病变的不同认识直接影响着临床决策的制定:如果该病变必然转变为癌, 则应尽一切 力量切除它;如果它只是有时转变为癌,那么通常就不一定需要立即予以治疗。

密切随访很重要

研究乳腺癌癌前病变可以帮助医生更好地决策。对于一个临床医生而言,他最感困惑的是:这些患有上皮非典型增生的患者中,哪些会发生癌变?哪些仅停留在原状态甚至会发生退 变?这个问题迄今为止没有得到很好的解答。 那么, 临床医生根据什么来作出决策呢?乳腺 癌癌前病变的研究结果可以提供一定的帮助。 首先, 通过组织形态学研究, 对癌前病变进行 病理分级。 非典型增生程度愈高, 发生癌变的危险性也就愈大。 当非典型增生程度较高与早 期癌难以鉴别时, 肌上皮细胞有无非典型增生可能有一定鉴别意义。 在乳腺癌组织中肌上皮 都有明显的异型性, 而在腺上皮出现非典型增生时, 增生的肌上皮细胞却未见不典型性。 这 种现象提示当增生的肌上皮细胞无不典型性时, 良性病变可能性大。 对于那些乳腺非典型增 生患者伴有乳腺癌高危因素者均应予以严格地、 长期地监控, 特别是那些伴有乳腺癌家族史 者。

对于重度非典型增生及原位癌可以选择的手术方式有

1、区段切除

2、象限切除

3、皮下全乳腺切除

对于重度非典型增生及原位癌可以不做淋巴结的廓清

当然,显而易见,如果能够做一个前哨淋巴结活检,在这里对于进一步处理很有帮助。 乳癌手术相关知识:腋腔筋膜的解剖和临床意义

转载请注明来自丁香园

发布日期 : 2007-04-23 16:20 文章作者 : eeflying

文章来源 : 丁香园 文章编辑 : ache

关键词 : 腋窝 腋腔筋膜 解剖 乳癌

腋窝是乳腺癌手术的主要部位, 但是目前解剖书上的腋腔只讲 4各壁 1个顶 1个底及其肌肉 的构成,很少提级腋筋膜的构成及形成,下面介绍一下腋腔内腋筋膜的起源、走行和构成。 构能腋窝的筋膜群分为深浅两个系统

前壁的胸大肌,后壁的棘上肌,棘下肌、小圆肌、大圆肌和背阔肌都属于浅筋膜群;

前臂的锁骨下肌,胸小肌,后壁的肩胛下肌属于深筋膜群。

这些肌肉都有相关的筋膜,浅层筋膜包括胸大肌筋膜(前叶厚后叶薄) ,胸大肌筋膜在胸大 肌外侧缘向内后方反折覆盖腋窝底部,进而与棘(冈)上肌筋膜,棘(冈)下肌筋膜、小圆 肌筋膜、大圆肌筋膜和背阔肌背侧筋膜在腋窝底连接为浅层腋筋膜。

深层筋膜锁骨下肌筋膜, 胸小肌筋膜, 肩胛下肌筋膜在腋窝底连接为深层腋筋膜。 在腋窝内 侧壁覆盖肋间肌、前锯肌并与肩胛下级筋膜相连。 在胸廓上部覆盖肋骨,肋间肌, 前锯肌的 筋膜较薄,向下逐渐增厚。锁骨下肌筋膜,胸锁筋膜、胸小肌筋膜、喙突腋筋膜相互连接成 为狭义的腋深筋膜。

胸锁筋膜上有筛状卵圆形部分称为锁骨下卵圆窝此处有上胸肌神经及伴行的血管和桡侧皮 静脉穿过。

深层腋筋膜分为四个区域, 锁骨下筋膜将锁骨下肌包围成筒状, 锁骨胸肌筋膜是连接锁骨下 肌和胸小肌之间的筋膜部分, 胸小肌筋膜将胸小肌包围成筒状, 喙突腋筋膜连接在胸小肌筋 膜、喙肱肌以及腋窝底之间。

腋窝的筛状筋膜是在腋底部分由深浅两层筋膜融合而成, 并与皮下组织和皮肤共同组成腋窝 底部。 胸壁的皮下淋巴管通过腋窝的筛状筋膜的小孔注入到腋窝内。 乳房外侧的淋巴管通过 这些小孔与腋窝内的淋巴结相连。

腋窝的筋膜将腋窝腔分成几个间隔, 手术时候只有熟知这些间隔才能做到对淋巴结和脂肪的 充分清扫, 还可以避免出血,确切既保留神经,手术的时候, 接触到这些筋膜操作要格外注 意。

那么这些知识仅仅是解剖书上的概念吗?对于手术有什么意义?

1、做手术和庖丁解牛是一个道理,事实上说白了就是手术刀的走行一定要在自然的腔隙中 进行, 在这个自然的间隙中才会有更快捷的分离。 更容易和稀少的血管, 更容易分离、 切割, 止血, 结扎, 这个自然的腔隙实际就是通常的疏松结缔组织——就是这些筋膜。 这些筋膜中 一般只会有稍大的小血管, 但一般不会像实质组织中有那么多的毛细血管, 只要注意不要太 鲁莽, 一般能保证术野的清晰和手术的速度及可欣赏性。 我们说有的大夫手术不好。 实际就 是这些筋膜间隙找得不准, 切入实质组织中就会有无数的毛细血管, 就会有没完没了的渗血。 通常说外科是平面的艺术,我理解的就是“用手术刀准确找到组织间隙——实际就是筋膜, 并且将其展成平面,以进一步切开更深的间隙” 。

2、但需要注意的是,大点的血管,神经,淋巴管一般也实在筋膜中走行和分支的,所以一 定要小心, 不要伤及重要血管。 筋膜比实质组织更容易被暴力撕开, 从而损伤其中的血管和 神经,所以一定要小心。

3、在清淋巴结的时候,要明确每个筋膜腔,这样只要你的剪子(也有人用电刀,这都不重 要) 在筋膜内, 沿筋膜走行将筋膜所包绕的筋膜腔完整取下, 就不会陷入一堆烂脂肪内迷失 方向,更不会担心上到重要器官或组织。

4、在由内至外作淋巴结清扫的时候,比如腋窝不另开口的保乳术的淋巴结清扫中,此时由 乳房切口向腋窝清扫, 也就是说腋窝淋巴结清扫是从胸大肌外侧缘 (保留胸小肌) 或胸小肌 后舌状脂肪(去除胸小肌)开始的,向内至腋尖就不必说了,向外至浅筋膜浅层,向内下至 外侧胸壁浅筋膜和覆盖前锯肌的深筋膜汇合处, 足矣, 没有必要进一步打开浅筋膜浅层并且 去除腋窝及胸壁外侧皮肤的皮下组织——因为此处不会接受乳腺的淋巴, 而且走行皮肤的感 觉和植物神经。 更为重要的是, 如此保留可以保留腋窝的皮肤感觉和汗腺功能 (前提是肋间 臂要保留好) 。

5、常见失误,我们在处理外院会诊的复发病例中,常见部位大概都一样,实际我们在评价 乳腺癌手术的好坏的时候也绝不是能不能把乳房拿下来, 即使有的人手术欣赏性不高, 但手 术质量也许反而很高, 有的人很快, 很花哨, 但手术质量我们说反而不高, 肿瘤手术的速度,

可欣赏性和手术质量不一定是相关的。我们总结几十年来的病例,发现一个很奇怪的事情, 一些主任公认的手术不好,手术慢, 出血多,但他的患者术后生存率却很高, 有的主任手术 很好看, 但总结了多年的病例发现术后的生存率并没有像他的手术一样出色. 当然, 对于肿 瘤手术而言,术后的生存率才是医生水平的金标准。

在做腋窝清扫的时候, 向后一定要作到深筋膜腔的后壁, 不然肩胛淋巴结就留下了, 此处以 肩胛下脉管系统为界“内三角”和“外三角” ,要分别清理。这是腋窝淋巴结复发的最常见 部位; 向外,一定要清干净外侧组, 找到包围外侧组的所有界限——这些筋膜,此处是第二 位复发部位; 然后是肌间, 这个不说了, 有的地方嫌麻烦不敢清扫, 明知道会复发就是不清, 这不是技术,是责任心;向内侧,要到“腋弓”也叫半月韧带,我们所强调的“清到腋尖” 不是说在腋尖拿下来一块脂肪就叫 “清腋尖” 实际上就是说清清楚楚的清到腋弓。 我们的病 例中, 单发腋尖转移并不少见, 而且不管别处转移如何腋尖转移是预后不良的独立危险因素。 所以腋尖要单独放置作病理。向外要道“肱弓” ,这个要认清楚了,少了外侧组没清干净, 多了就上胳膊了,上肢要肿的。 只要不超出筋膜腔范围, 上臂就不会肿,上臂水肿的重要原 因就是为了更干净地清除淋巴结而超越筋膜腔, 从而破坏了肩部背部残留筋膜腔中的淋巴代 偿不足。

6、卵圆窝是去除胸小肌时,由浅筋膜腔隙至深筋膜腔隙的入口,最重要的是要明视下保护 穿过卵圆窝的血管和神经,破坏了,胸大肌就萎缩或坏死了。

记住,切割是沿筋膜走行的过程,除非万不得已,不要进入实质组织。在我的理解中,外科 的“钝性分离锐性切割”和肿瘤科的“锐性分离,锐性切割”并不矛盾,而且关键就是筋膜 和筋膜间隙问题。

外科的 “钝性分离锐性切割” 就是用钝的钳子更容易插入筋膜内, 进而使切割更容易和安全; 肿瘤科的 “锐性分离, 锐性切割” 说的是肿瘤的蔓延容易沿筋膜扩展并且由于肿瘤的浸润使 得组织间隙不够清晰, 此时需要熟知各个筋膜和筋膜间隙, 用刀直接切开, 并且不能拘泥于 沿筋膜走行的方式。

编辑:ache

腹部手术脂肪液化处理

首先明确脂肪液化不是切口感染。

处理方法:每日检查切口 , 由切口两侧向中央挤压 , 观察有无渗液 , 如有淡黄色油性液体渗 出 , 应注意有无红肿、压痛、硬结 , 结合体温、血象 , 并常规作渗出液细菌培养 , 排除切口感染 后 , 每日挤压切口 1~2 次 , 每次尽量将液化脂肪挤净 , 然后于切口表面敷盖聚维酮碘 ( PVP -I) 纱布 , 并予切口频谱仪照射 30 分钟 , 一日二次。 渗液较多或持续时间较长者 , 酌情口服或 静脉使用抗生素预防感染。一般于术后 8~9 天先拆除未渗液处切口缝线 , 渗液处缝线于渗 液完全停止 2~3 天后拆除。

预防方法 :

(1) 作腹壁切口时尽量一次性切开皮下脂肪全层 , 避免反复多次切割脂肪层 ;

(2) 脂肪层止血时避免过度电凝 ;

(3) 手术时注意用盐水纱布保护脂肪层 ;

(4) 缝合脂肪层时应对合良好 , 避免错位。

(5)腹壁切口脂肪液化多发生于肥胖病人。

切口液化的预防

高频电刀致切口愈合不良原因分析 利用高频电流在患者机体组织产生热效应。高频电切和 电凝产生的局部温度可达 200-1000℃,高频电刀与皮下脂肪接触时间长,反复、大功率灼 烧可造成皮下脂肪浅表性灼伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性, 同时脂肪组织内毛细血管 因热凝固作用而发生栓塞使本身血运较差的脂肪组织血供进一步障碍, 术后脂肪组织发生无

菌性坏死, 形成较多渗液,影响切口愈合,由于术后患者体质弱, 切口液化进一步发展可继 发切口感染及其他感染。

切口愈合不良的预防 除精细操作,仔细止血,缝合时不留死腔外,可以认为以下处理措施 有利于减少术后切口愈合不良的发生。 (1) 严格控制使用电刀,需用电刀时,应将电刀的强 度调到以恰好能切割组织为佳, 切勿以高强度电流切割组织。 同时应尽量缩短电刀与脂肪组 织接触的时间并避免反复切割组织, 以免造成大量脂肪组织破坏, 如同本文做法, 在皮下组 织层仅使用普通手术刀及结扎止血。 (2) 关腹时, 生理盐水冲洗切口及干纱布擦除游离失活 的脂肪组织。 (3)尽量缩短切口暴露时间。 (4)术前 30min 使用抗生素。

α糜蛋白酶的应用

α糜蛋白酶是从牛胰脏提取的生化制剂 , 为蛋白分解酶 , 能迅速分解坏死组织使其变得稀薄 , 利于引流排除 , 加速创面净化 , 从而有利肉芽组织生成 , 因此现用于创伤或手术后创口愈合、 抗 炎及防止局部水肿、积血等 .

先用生理盐水冲洗裂口两遍 , 再用无菌纱布行裂口清创 , 吸净渗液 , 若表皮未裂开 , 可不打开 , 而 是将创口内渗液挤出 , 然后将 α糜蛋白酶粉 2mg均匀洒于创面 , 最后用无菌蝶形胶布固定 创口 , 消灭死腔 ,3、 5天后换药。 此方法治疗腹部切口脂肪液化 , 方法简单 , 疗效满意 , 值得推广。 高渗糖在脂肪液化中的应用

应用糜蛋白酶治疗脂肪液化是个好点子,但我们用高渗糖治疗脂肪液化数十例效果也不错, 首先明确伤口脂肪液化无感染。 拆除液化处缝线, 给予清创换药数次, 待渗出减少后生理盐 水冲洗伤口,干纱布拭干,将适量 50%高渗糖倒入伤口碟形胶布拉合对拢。其原理是利用 高糖使伤口周围细胞处于高渗状态, 减少创面渗出, 并有粘合作用, 配碟形胶布拉拢消灭残 腔更利组织愈合。

常用抗感染药物静滴时间

氨苄西林钠舒巴坦钠 将每次药量溶于 50~100ml 的适当稀释液中于 15~30分钟内静脉滴 注。

阿莫西林钠舒巴坦钠 用前用适量注射用水或氯化钠注射液溶解后,再加入 0.9%氯化钠注 射液 100ml 中静脉滴注,每次滴注时间不少于 30-40分钟。

阿莫西林钠克拉维酸钾 取本品一次用量溶于 50~100ml氯化钠注射液中,静脉滴注 30分 钟。

哌拉西林钠他唑巴坦钠 将适量本品用 20毫升稀释液 (氯化钠注射液或灭菌注射用水 ) 充分 溶解后,立即加入 250ml 液体 (5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液 ) 中,静脉滴注,每次至少 30分钟。

头孢呋辛钠 一次 2g ,一日 3次,静脉滴注 20-30分钟。

头孢替安 将 1次用量溶于适量的 5%葡萄糖注射液、 氯化钠注射液或氨基酸输液中, 于 30分钟内滴入。

头孢曲松钠 将本品 1次量 1g 或 1日量 2g 溶于 0.9%氯化钠溶液或 5%葡萄糖注射液 100-250ml 静脉滴注,于 0.5-1小时内滴入。

头孢唑肟钠 将本品可加在 10%葡萄糖注射液、 电解质注射液或氨基酸注射液中静脉滴注 30分钟~2小时。

头孢哌酮钠舒巴坦钠 先用 5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液适量溶解,然后再用同一溶媒 稀释至 50~100ml 供静脉滴注,滴注时间为 30~60分钟。

美罗培南 将本品 1次量 1g 用适宜溶液稀释后静脉滴注 30分钟。

氨曲南 每 1g 氨曲南至少用注射用水 3ml 溶解,再用适当输液(0.9%氯化钠注射液、 5%或 10%葡萄糖注射液或林格氏注射液)稀释,氨曲南浓度不得超过 2%,滴注时间 30~60分钟。

阿米卡星 每 400-500mg 加入氯化钠注射液或 5% 葡萄糖注射液或其他灭菌稀释液 100~ 200ml ,成人应在 30~60分钟内缓慢滴注。

奈替米星 取本品用 50~200ml 氯化钠注射液、 5%葡萄糖注射液或其他灭菌稀释液稀释, 于 1.5~2小时内静脉滴注。

环丙沙星 成人常用量 1次 0.2g ,滴注时间不少于 30分钟。

左氧氟沙星 本品静脉滴注时间为每 100ml 不得少于 60分钟。

氟罗沙星 本品静脉滴注速度不宜过快,每 100ml 滴注时间至少为 45~60分钟。

培氟沙星 1次 400mg , 加入 5%葡萄糖注射液 250ml 中缓慢静脉滴注, 时间不少于 60分钟, 每 12小时 1次。

加替沙星 本品静脉滴注时间为不少于 60分钟,严禁快速静脉滴注。

阿奇霉素 将本品用适量注射用水充分溶解,配制成 0.1g/ml,再加入至 250ml 或 500ml 的 氯化钠注射液或 5%葡萄糖注射液中,最终阿奇霉素浓度为 1.0~2.0mg/ml,然后静脉滴注。 浓度为 1.0mg/ml,滴注时间为 3小时;浓度为 2.0mg/ml,滴注时间为 1小时。

盐酸克林霉素 静脉给药速度不宜过快, 600mg 的本品应加入不少于 100ml 的输液中,至 少滴注 20分钟。 1小时内输入的药量不能超过 1200mg 。

克林霉素磷酸酯 静脉滴注时,需用生理盐水或 5%葡萄糖溶液稀释成小于 6mg/ml浓度的 药液,缓慢滴注,通常每分钟不超过 20mg 。

替考拉宁 本品静脉滴注时间为不少于 30分钟。

去甲万古霉素 静脉滴注速度不宜过快,每次剂量 (0.4~0.8g) 应至少用 200ml 5%葡萄糖注 射液或氯化钠注射液溶解后缓慢滴注,滴注时间宜在 1小时以上。

万古霉素 0.5g 本品应至少用 100ml 5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液溶解后缓慢滴注,滴 注时间宜在 1小时以上。

替硝唑 本品滴注速度应缓慢,浓度为 2mg/ml时,每次滴注时间应不少于 1小时,浓度大 于 2mg/ml时,滴注速度宜再降低 1~2倍。

奥硝唑 每瓶(100ml ,浓度为 5mg/ml)静滴时间不少于 30分钟。

氟康唑 本品静脉滴注时最大滴注速率为 200mg/小时。

外科的基本功。 对于感染及脓肿的换药, 外科首先是要彻底引流。 对于较大脓腔, 使用引流 管,负压吸引。小的脓肿可以使用引流条。引流条有许多种,各自作用不同。

常用的引流条有;

1、普通生理盐水引流条,适用于一般浆液性渗出。 (引流积液、液化切口,或防止皮肤过早 闭合而残腔仍存在的情况) 。

2、呋喃西林引流条(作用同普通生理盐水引流条) 。

3、优锁儿引流条, 由于优锁儿从成分上可以看出含氯, 所以有一定的腐蚀性,可以用于清 除感染切口的坏死组织,有去腐生肌的作用。

4、碘仿纱条,作用类似与优锁儿,可以用于感染切口。

5、高盐纱条,由于渗透压高,可以刺激肉芽脱水、新鲜,还具有杀菌作用,可以用于感染 切口,及长时间换药造成肉芽组织老化水肿。

6、凡士林纱条,不能起到引流作用,主要用于脓肿切开,各分腔沟通后的残腔渗血。可用 于填塞后止血。由于起不到引流作用,止血后尽早更换为其他种类引流条。

7、碘伏纱条一般用于覆盖切口。

8、酒精纱条一般用于覆盖切口,由于酒精具有刺激性,可以造成患者疼痛,一般不用于引 流条,填塞创口。

9、利凡诺尔引流条:利凡诺尔属于一种抗生素, (临床上一般不主张局部使用抗生素) 。利 凡诺尔引流条用途同普通生理盐水引流条。

如果患者患有糖尿病,脓肿形成,首先在脓肿发生后尽早治疗,平稳降血糖,合理选用抗生 素,同时局部可以湿缚硫酸镁。

脓肿形成后行切开引流, 术中注意沟通脓肿各分腔。如果渗血较多可凡士林纱条, 填塞。止 血后可以使用具有一定腐蚀性的优锁儿或碘仿纱条

范文二：普外科知识

外科手术切口管理

医学论坛网 2015-07-24

术后伤口感染会引起各种并发症, 严重时会导致败血症。 通过术前、 术中和术后阶段采 取适当的预防措施,大部分的术后并发症都可以避免。

外科手术切口会破坏正常皮肤屏障, 增加外源性或内源性细菌污染的风险, 术后伤口感 染会引起各种并发症和增加治疗成本,甚至会导致败血症。然而, 通过在术前、术中和术后 阶段采取适当的预防措施, 大部分的术后并发症都是可以避免的。 本文介绍了降低术后并发 症风险的策略,提出了最佳医疗实践的建议和专家观点。

认识术后并发症的风险

大部分外科手术切口被归类为急性伤口,没有并发症的情况下会在预期的时间内愈合。 然而, 象所有伤口一样, 术后伤口的愈合也会受到内在和外在因素的影响, 发生术后伤口并 发症,例如切口感染(Surgical Site Infection, SSI),导致愈合延迟。

切口感染

手术部位感染是最常见的术后切口并发症, 其它并发症还包括术后水泡、 伤口裂开, 也 都与 SSI 有关系。 SSI 占所有医源性感染(Healthcare Associated Infections, HCAIs)的 20%。 外科手术后大约有 5%的病人发生 SSI (NICE , 2008)。

SSI 的表现可能是术后 7至 10天伤口渗出增加,也可能是危及生命的并发症,例如腹 壁伤口裂开或开胸心脏手术后发生胸骨感染导致纵膈炎和伤口裂开。

术后切口管理原则

有效管理术后伤口需要多学科配合。对于预防 HCAIs (包括 SSI )和有效管理术后并发 症有专门的指南(参见 Pratt et al, 2007; NICE, 2008)。主要强调了术前、手中和术后三个阶 段采取的系统方法。

术前阶段(Preoperative Phase)

采用综合术前评估, 发现术后切口并发症的高危患者。 增加患者伤口愈合问题 (例如伤 口裂开或水泡等) 发生风险的因素包括营养状况、 肥胖、 吸烟或家属吸烟和特定疾病人群如 糖尿病、风湿性关节炎和服用激素或免疫抑制剂等。

术中阶段(Intraoperative Phase)

术者须严格遵守无菌操作规范和消毒流程。一期愈合伤口术后应该用膜敷料(有 /无中 心吸收垫)覆盖(NICE , 2008),无不良事件(例如伤口疼痛、发热或渗出)发生可以 3至 5天后再换药。

术后阶段(Postoperative Phase)

建议如下:

1. 更换和去除敷料时遵循无菌、不触碰技术

2. 尽量减少敷料更换频率,避免干扰正常愈合

3. 术后 48小时内清洁伤口用无菌生理盐水

4. 伤口周围皮肤浸渍发生或有发生风险时可以考虑使用皮肤保护产品

5. 对于二期愈合伤口可以使用湿性敷料。 根据敷料特性和伤口情况, 尽量延长使用时间。

6. 告知患者术后 48小时后可以淋浴

7. 对于一期愈合的外科伤口不要使用局部抗菌剂

8. 必要时请专业伤口治疗师对于敷料使用和伤口处理给出建议

9. 对患者和医务人员进行关于伤口护理的必要培训,学习如何识别问题伤口、愈合阻碍 因素和了解 SSI 处理规范。

如果出现明显的并发症迹象, 例如炎症反应、 无法用镇痛药物控制的特定的伤口疼痛或 张力增加、伤口部分或全层裂开、渗液过多、渗液外漏、伤口周围皮肤损伤或水泡等,应该 在 48小时内去除切口敷料 .

如果怀疑出现 SSI , 例如蜂窝组织炎或脓性渗出, 伴有全身症状, 应该考虑使用抗生素。 充分引流脓液是第一要务。抗生素的选择要根据经验或培养和药敏实验。

一期愈合伤口的敷料选择

敷料的选择会显著影响术后伤口愈合的结果, 正确的敷料选择会促进伤口愈合和降低并 发症发生风险。 理想的敷料应该可以保持湿性伤口愈合环境, 有助于伤口愈合, 避免周围皮 肤浸渍或水泡。敷料的选择要根据伤口类型、位置和尺寸 /深度。还要考虑敷料规格、贴符 性和患者接受度。 固定敷料时要考虑敷料的方向和张力, 以及患者活动, 尤其是关节部位活 动度较大,产生的剪切力容易导致皮肤损伤和水泡。

理想术后敷料的特性包括:

有效防止细菌污染

防水

良好的透气性

方便检视伤口和周围皮肤

不粘连,更换方便,无痛

防止浸渍和水泡发生

遵循 NICE 指南进行术后敷料选择

术后敷料的选择应该遵循 2008 NICE 指南或其它指南。一期愈合伤口通常使用的敷料 包括无粘连敷料或透气较好的聚亚胺酯薄膜敷料。 然而, 临床敷料应用的方法和使用的敷料 种类繁多, 包括无纺布敷料、简单的纱布敷料等, 都会对伤口愈合产生影响。固定敷料用的 胶带和固定方法不当可能会增加水泡发生的风险, 而使用透气良好的聚亚胺酯薄膜敷料则可 以显著降低水泡发生率。

聚亚胺酯薄膜敷料相比无纺布敷料有很多优势:

提供有效屏障,防止外来污染

方便观察伤口周围皮肤和伤口本身,尤其在术后 24至 48小时内

粘性低,容易去除

保持湿性愈合环境

防水,可以沐浴

可以使用最长 7天

贴附性好,延展度大,不影响活动,舒适性高

NICE 指南的临床证据

一项评价透明透气薄膜术后敷料的多中心研究对 OPSITE Post-OP的使用时间、伤口检 查的方便性、管理渗液的能力等进行了评估,发现平均使用 4.5天,渗液管理满意度 96%是 非常好或好,观察便利性 72%为非常好或好, 24%是可接受,病人舒适度 63%为非常舒适, 37%为舒适,总体评价为满意或超过预期(O ’ Brien et al, 2010)。

Roberts (2011)等人对于执行 NICE 指南前后的效果进行调研发现, 在大部分的考察指 标上透明膜敷料均优于无纺布敷料, 尤其是观察伤口便利性可以帮助医生第一时间发现任何 切口部位的并发症迹象。

尽管透明膜敷料的单次花费略高于无纺布敷料, 但敷料更换频率大为减少, 对于节约医

务人员时间和总成本有帮助。

管理复杂的外科术后伤口

大部分术后伤口可以在 7至 14天内愈合,而有些外科伤口无法一期愈合,例如感染伤 口或其它并发症,只能二期愈合,对于二期愈合伤口的处理可以参照 TIME 原则 (T :去除 坏死组织; I :控制感染和炎症; M :保持创面湿润; E :促进创面边缘生长)

对于较复杂的术后伤口最好请专业的伤口治疗师进行会诊, 对敷料选择和治疗策略给出 建议。应用负压伤口治疗对于复杂术后伤口的效果也很好。

总结

随着住院天数的减少和社区医疗的增加, 需要建立完善的医务人员培训和报告体系, 以 便有效监控术后伤口并发症, 提高伤口治疗的质量。 对于术后伤口愈合, 敷料选择非常重要。 敷料的选择切不可武断, 或片面强调单片成本。 有效的伤口管理可以优化愈合, 减少并发症 发生, 提高患者生活质量, 减少总的卫生成本。 专业的伤口治疗师应该在院中发挥主导作用, 提高全院的术后伤口管理水平。在中国,有效的术后伤口管理,还可以减少抗生素的使用。

25项因素助你预测术后并发症

医学论坛网 2015-07-24

近日,一项来自荷兰阿姆斯特丹学术医学中心的系统性回顾,提供了如下 25项较 为宏观的手术相关并发症的预测因素。

手术相关并发症发生率较高,但易于避免,与其他类型的并发症(如内科相关)相 比,却往往比较严重。现今关于可以预测手术相关并发症的因素方法如传统的并发症报道、 学术会议传达、 还有较为新奇的 “触发软件” 以及一些专注于某一因素专门预测特定并发症 的研究均不够完美。

一项来自荷兰阿姆斯特丹学术医学中心的系统性回顾, 旨在提供较为宏观的可预测 手术相关并发症的预测因素,最终详细分析了如下 25项预测因素。

起初纳入了 MEDILE 和 EMBASE 上 2000年到 2013年 3月期间研究胃肠科、 血管 科或者普外科手术并发症预测因素的 1118篇文献。根据剔除标准如重复、非相关科室、无 优势比值等排除相应文献;另外,如果病人特质和预后具有同质性计划施行 Meta 分析。

最终纳入了 30篇文献,包含不同领域、手术相关、机体失调的 53项预测因素。 为 了更加精准的分析,研究者设定了两条标准,得到了 25项预测因素。标准为:其一,需引 用 3篇 (包含 3篇) 以上的文献; 其二, 因素需是常规记录且可通过医院数据库易于获得的。

将 25项预测因素划分为 4类:病人特质相关、合并症、实验室指标、手术相关。 一、病人特质相关

1. 共有 9项显著因素在列。年龄与 BMI 在大多数文献中被提及(分别是 15篇、 9篇)。

2. 增龄为预测因素似乎达到了共识;老年因素易于导致术后并发症,但各项文献 设定老年的标准不同,其中 9篇文献(共 15 篇)设定的标准是 65岁。

3. 肥胖(BMI >30或者>35)可作为并发症发生率的预测因素,但不足以预测死 亡率;体重过轻(BMI <18.6)不仅可以预测并发症发生率,而且对预测死亡率也有一定的>

4. 其他因素包括:性别(男、女)、功能状态、长期类固醇服用、没有复苏、吸 烟、酗酒、近期体重减轻。

二、合并症

1. 10项显著预测因素在列。需要注意的预测因素是美国麻醉医师协会(ASA )分

级和呼吸困难,分别有 12篇、 9篇文献中提及到,优势比分别为 1.54-11.6、 1.22-6.25。

2. 在 8项文献中提到 ASA 分级可作为独立预测并发症发生率的因素,分级越高、 危险系数越高;另外 4篇文献指出 ASA 分级可作为独立预测死亡率的因素。

3. 呼吸困难能够预测并发症发生率和死亡率。

4. 其他因素包括:既往心脏介入 /衰竭、 术前脓血症、 COPD 、 腹水、 脑血管意外、 糖尿病、透析、高血压。

三、实验室指标

1. 3 项显著的因素在列。有 6 篇文献提及到血肌酐升高可作为预测因素。

2. 设定标准为>1.5 mg/dL,血肌酐优势比范围为 1.39-1.84,显示可以作为预测并 发症发生率的因素,尤其是预测心脏并发症。 3篇文献也指出血肌酐也可以预测死亡率,但 标准各异。

3. 其他的包括:术前清蛋白、白细胞计数升高。低钠血症作为预测因素不显著。 四、手术相关

1. 3项显著因素在列。值得注意的是紧急手术。

2. 与非紧急手术相比,紧急手术的预测并发症发生率的优势比为 1.50-2.54。紧急 手术也可作为预测死亡率的因素。

3. 其他因素包括:术中输血、手术时间延长。

术后恶心呕吐(PONV )管理指南

医学论坛网 2015-07-24

术后恶心呕吐(PONV )是指术后 24h 内发生的恶心、呕吐, PONV 不仅会加重患 者的不适和对治疗的不满, 而且还会因延长住院时间而增加患者的住院费用, 应该引起每一 位麻醉医生的注意。

术后恶心呕吐 (PONV ) 是指术后 24 h内发生的恶心、 呕吐, 普通患者发生率 20%~ 30%,有高危因素的患者发生率可达 70%~80%。 PONV 具有多元病因,包括个体差异、麻 醉用药、 手术风险。 PONV 不仅会加重患者的不适和对治疗的不满, 而且还会因延长住院时 间而增加患者住院费用。一项研究表明 PONV 患者的术后护理时间会延长 25%。严重的内 科并发症如使用呼吸机,虽然不常见,但和呕吐有关。

恶心、呕吐的生理机制

控制恶心、 呕吐的初级中枢来源于位于髓质的呕吐中枢, 五项刺激呕吐中枢的基本 传入中枢有:

1. 化学感受器触发区

2. 位于阴道粘膜的迷走神经通路

3. 前庭系统的神经传入通路

4. 来自下丘脑皮质的 C2、 C3反射性传入通路

5. 中脑传入通路

能够刺激此五种通路的任何一种刺激都可以通过胆碱类、 多巴胺或者血清素能受体 激活呕吐中枢。

PONV 的管理

降低 PONV 的基线危险因素:

覆盖性地预防 PONV 的发生会增加一些镇吐药的相关副作用,大部分指导方针都 认同具有低风险的 PONV 患者预防性用药后效果不佳, 并且具有使患者产生抗药性的风险。 患者如果仅有一项风险因素被视为低危,然而如何确认患者存在的危险因素一直是一项挑 战。

Apfel 等人设计了一个简单的风险评分方法来预测 PONV 。他们得出主要有 4项危 险因素:

1. 女性;

2. 有晕动病病史或者 PONV 病史;

3. 非吸烟患者;

4. 术后用阿片类药物。

这四项危险因素的相关性分别为:10%, 21%, 39%, 78%。

也有其他学者把 PONV 的高危因素概括为以下 3种:

1. 患者个体差异:女性;非吸烟患者; PONV 或者晕动病病史。

2. 麻醉药:2h 内使用挥发性麻醉药;用含氮化合物,术时或者术后用阿片类药物, 大剂量使用新斯的明。

3. 手术:手术每延长 30min ,术后 PONV 的发生风险增加 60%。

优化围术期管理

围术期很多因素都被证实可以用来降低 PONV 的发生率。

如果可能,尽量使用局麻,因为全麻会增加 PONV 的发生率。当需要全麻时,异 丙酚和其他药物相比对于降低早期 PONV 的发生率更有效。

术中或者术后避免使用阿片类药物可以降低 PONV 的发生率。 Moinche 等发现, 甾 体类抗炎药替代阿片类药能降低 PONV 的发生率,围手术期吸氧被证实可降低 PONV 50%的发生率, 可能与缓解胃肠道组织的缺氧状态有关, 然而此证据尚存在争议, 最近的一项研 究表明吸氧无助于 PONV 的预防。

围手术期静脉补液被证实能降低 PONV 的发生率,其机制还不明确,可能与降低 胃肠灌注压引起心脏收缩压降低促进 5-羟色胺的释放有关。

新斯的明和 PONV 发生有关,尤其是剂量 >2.5mg时,建议尽量避免使用。

(表:预防性应用止吐剂的剂量和用药时间)

以上几种药没有哪一种对治疗 PONV 完全有效, 尤其是对于存在高危因素的患者。 介于 PONV 的病因存在四种主要的受体系统,一种作用于不同受体的综合性治疗方案疗效 更好。研究证实最佳的组合是 5-HT3受体拮抗剂和氟哌利多,或者地塞米松,这两种疗效 相当。

非药物性预防

针刺治疗已被证实对 PONV 有效。 Coloma 等人对在门诊腹腔镜手术的 PONV 患者 用针刺治疗的效果和用昂丹司琼治疗的效果比较,结论认为对于应经诊断为 PONV 的患者 针刺治疗可代替昂丹司琼治疗,并且昂丹司琼可加强针刺的治疗疗效。

生姜是一种常用的非药物治疗而不是一种有效的预防用药,大麻没有被证实对 PONV 的治疗有效。

PONV 的抢救性治疗

持续存在恶心呕吐情况下,应排除可加重病情的因素如:病人自控使用吗啡镇痛, 咽下部血块,肠梗阻等。

当预防性使用一种药物失败时, 此种药物的相同剂量不能作为抢救性治疗用药, 相 反,应该用不同种类的止吐药。然而,如果术后 6h 之后才出现 PONV 可考虑使用此种药的 相同剂量, 此种情况应除外地塞米松和经皮东莨菪碱。 如果患者未给予预防性用药, 可考虑 使用 5-HT3受体阻滞剂治疗。用于抢救性治疗的 5-HT3受体拮抗剂剂量的 25%为其预防剂 量。

总结与建议

1. 医生必须警惕 PONV 的高危因素,并将出现 PONV 的可能性降低到最低水平。

2. 当患者可在局麻和全麻之间选择时,患者应该被告知局麻发生术后恶心、呕吐 的风险小于全麻。

3. 围手术期阿片类药物应该尽可能少用,鉴于阿片类药物能增加患者发生 PONV 的几率,麻醉医生应该合理评估阿片类药物的利弊。

4. 有中危或者高危因素发展为 PONV 的患者应该预防性使用止吐剂。

5. 对于有发生 PONV 高危因素的患者应该考虑使用复合型止吐剂。

6. 穴位电刺激可作为 PONV 的辅助性或者预防性治疗。

7. 如果 PONV 患者没有预防性用药或者预防性用药失败, 应该及时用止吐药治疗。

8. 如果单独使用一种药物不能预防 PONV 的发生,那么同样剂量的此种药不能作 为抢救治疗,反而应该使用不同种类的止吐药。

9. 给予手术护理的术后患者如果停止护理可能会发生 PONV ,此类患者应该及时 用药物治疗。

10. 存在 PONV 高危因素的患者应该给予积极预防和治疗。

这些敷料你都会用吗?

医学论坛网 2015-07-21

伤口治疗需要在伤口不同愈合期, 结合患者情况, 选择适宜的敷料, 只有对各种敷 料的特性充分了解,加上经验的积累,方可做到轻松自如地驾驭各种敷料。

根据患者全身情况和伤口状况选择合适的敷料对于促进伤口愈合和改善患者生活 质量至关重要。 但目前市场上的敷料种类繁多, 不完全统计有数千种之多, 各种敷料之间的 结构和特性不同, 适应证也会大不同。 如何选择正确的敷料是伤口护士和医生每天都会面对 的挑战, 尤其是对于刚刚开始从事伤口管理的老师更是如此。 伤口愈合有其固有的生理机制 和过程,各家公司的敷料虽然有不同,但都是以解决伤口愈合过程某一环节的问题设计的, 慢性伤口的治疗之所以复杂除了因为涉及的病因复杂和患者个体化差异大之外, 在制定治疗 策略时往往会受到施治者本身知识水平和经验的影响, 很难标准化, 包括对敷料的理解和驾 驭的能力,都会使伤口的预后变得难以预测。

慢性伤口治疗需要在伤口不同愈合期, 结合患者情况, 选择适宜的敷料, 只有对各 种敷料的特性充分了解, 加上经验的积累,方可做到轻松自如地驾驭各种敷料,所谓的 “心 中有剑,手中无剑”。

敷料可以根据其结构和功能分为几大类, 每一类里又可分为不同类型。 从临床应用 的角度可以简单分为以下几大类:

透明膜敷料(Film dressings)

敷贴类(Simple island dressings)

防粘连敷料(Non-adherent dressings)

湿性敷料(Moist dressings)

吸收性敷料(Absorbent dressings)

伤口专科护士的职责之一就是在评估患者情况和伤口情况后从手中有的敷料中选 择适合的敷料, 这个过程也要听取医生意见和参考厂家的建议, 但最重要的是要以患者为中 心, 达到好的效果的同时, 不能给患者带来不必要的不舒适感和疼痛等。 下面我们分类来学 习一下。

一、透明膜敷料

可用作一层或二层敷料。 作为一层敷料可被用于身体某一部位皮肤的保护, 防止其 受到摩擦或剪切力损伤, 或用于浅表伤口的保护, 伤口渗液少。 例如图 1所示足跟部摩擦引 起的浅表伤口。 还可用于一些医疗器械的固定, 例如静脉插管的固定, 同时可以保护穿刺部 位,预防感染, 此时不宜更换太频繁。作为二层敷料可以用于其它敷料的固定。好的透明膜 敷料均有阻水防菌又透汽的特性, 不仅可以起到保护作用, 还可以改善患者生活质量, 例如 方便患者淋浴。

二、敷贴类

主要用于一期愈合伤口的保护, 即手术缝合切口。 此类敷料有一个纤维素材料构成的 吸收岛,可以在术后 24小时吸收切口的渗出液,保持切口干燥。此类敷料不适合用于开放 伤口。有些种类敷贴有防水背衬,可穿戴淋浴,但有些是无纺布背衬,是不防水的。使用粘 性敷料前要询问患者是否有皮肤过敏史。

三、防粘连敷料

很多敷料都声称是“防粘连”,即不会与伤口发生粘连,换药时患者不会疼痛,亦 不会造成伤口损伤。 然而, 效果不尽相同。 通常这类敷料表面有防粘连的特殊材料涂层结构, 例如硅酮、 脂质水胶体、 水凝胶等。 普通敷料会因为与伤口粘连造成新生的肉芽组织或上皮 损伤,甚至出血,引起患者不适。防粘连敷料则不会粘连伤口,移除容易,患者舒适度高。 图 2所示伤口有新生的肉芽组织和上皮组织,适合使用防粘连敷料。

通常在肉芽期和上皮期, 敷料需要在伤口上待数日, 伤口获得良好的湿性环境, 肉 芽和上皮生长迅速, 一层敷料使用防粘连材料可以有效保护这些新生组织, 而且可以有效减 少换药次数,有些时候仅需更换二层敷料即可。

石蜡纱布不建议用于开放伤口(NICE,2008)。

四、湿性敷料

湿性敷料的作用机理包括防止伤口及周边皮肤丧失水分或主动向伤口补水, 以维持 伤口湿度的平衡。主要分为两类:水凝胶敷料(Hydrogel )和水胶体敷料(Hydrocolloid )。 两类敷料均可以促进伤口的自溶性清创(Autolytic debridement),帮助机体清除坏死组织。

水胶体敷料

尽管名字以“水(Hydro )”开头,这些敷料其实不含任何水分,但可以在伤口处 形成一个封闭环境,防止水分蒸发丧失。

图 3所示伤口有干燥的腐肉, 即坏死组织与细菌的混合物, 必须要清除掉才能使伤 口顺利愈合, 使用水胶体敷料可以软化腐肉, 方便下一步清创。 使用时敷料边缘要至少大于 伤口边缘 2厘米,充分覆盖伤口。使用前可以适当温暖敷料, 用时会变得很容易, 而且舒适 感增加。水胶体敷料可以裁剪。

水胶体敷料可以用于清创期, 此时亦可结合水凝胶使用; 还可以用于渗液较少的肉 芽期与上皮期; 国内很多时候会用于压疮预防与静脉炎的治疗, 积累了大量的经验。 有感染 倾向的伤口在使用时要密切监控,以免加重感染。

水胶体敷料可使用 7天左右, 可以通过观察敷料里渗液或水分的集聚程度决定是否 需要更换, 通常厂家对此会有建议。 水胶体敷料吸收水分后会变成凝胶状而失去粘性, 移除 时不黏连伤口。 但伤口渗液较少时, 或更换太过频繁时, 因为敷料粘性还很大,会造成患者 皮肤或伤口损伤。 正确的移除方法是一手压住对侧皮肤做为支撑, 另一手水平向相反方向牵 拉,缓慢移除。如果敷料粘性很大不易去除,可以先用温水浸泡。

水凝胶敷料

顾名思义,水凝胶敷料含水分,但含量各品牌之间不同,通常在 60-70%左右。除 了水以外,其还有其它成份,常呈现粘稠的无定形状。市场上还有一种定形的片状水凝胶, 含水量稍少。

伤口有干燥的坏死组织或结痂时, 可以用水凝胶进行清创, 水凝胶通过向坏死组织 主动释放水分, 将其软化, 加速自溶性清创的过程。 图 4伤口有坏死的黑痂, 如果持续暴露, 会进一步干燥,紧密的附着在其下的正常组织上,通过用水凝胶进行水化,会很容易清除。

水凝胶使用时不可过量, 否则会引起周围皮肤浸渍。 但要足够覆盖整个伤口及其周 边 3厘米左右。 使用水凝胶敷料需要二层敷料固定, 可选用透明膜敷料或水胶体敷料。 使用 时长可控制在 2-3天,期间要密切观察,勿因过量引起周围皮肤浸渍。

片状水凝胶可用于静脉炎的预防或治疗, 尤其适用于皮肤敏感患者或老年患者, 效 果较好。 对于浅表的伤口或伤口愈合的上皮期, 使用片状水凝胶可给上皮的生长爬行创造良 好的环境。 对于一些放射性皮炎, 也有报道使用片状水凝胶取得了很好的效果。 对于局部痛 感明显的患者,片状水凝胶可以有很好的镇痛效果。

片状水凝胶可以 2到 3天更换一次, 由于其半透明的特点, 可以直观得观察伤口愈 合进展,在换药时,可能会因为吸收的坏死组织而发生颜色变化,无须担心。

五、吸收性敷料

市场上有大量的吸收性敷料, 因为伤口管理的重要一环是渗液管理。 不同类型的吸 收性敷料作用机制不同, 平整的伤口和有腔洞的伤口需要的种类不同, 但目标都是在有效管

理渗液的前提下减少敷料不必要的更换。

如果渗液不能被有效吸收, 可能会引起皮肤浸渍、渗液外漏、 污染衣物、 令人不悦 的气味等, 都会让患者感到不适, 严重的会影响其正常的生活质量。 图 5显示了一个有大量 渗液的伤口。

当敷料吸收渗液量达到一定量时 (可从敷料背面观察了解), 必须立即更换, 以免 引起皮肤浸渍。 敷料的大小和形状要适合伤口, 各个厂家都提供不同大小形状的敷料, 甚至 专为特殊解剖部位设计的敷料,例如骶尾部和足跟部。

藻酸盐敷料(Alginate )

藻酸盐敷料可用于清创期渗液较多的伤口, 吸收渗液后会变成胶冻状, 有片状和条 状, 分别适合平面伤口和与腔洞填塞。 市场上有不同类型的藻酸盐敷料, 其吸收渗液的能力 取决于其中藻酸盐含量, 有些吸收渗液后依然保持完整, 可以整体去除; 有些吸收渗液后会 崩解, 需要冲洗才能彻底清除。 藻酸盐敷料可以用于伤口腔洞的填塞, 但需要二层敷料覆盖。 有些公司在藻酸盐敷料中加入抗菌成份, 例如银离子, 使之具有抗菌能力。 国内亦有在鼻腔 内镜手术后使用藻酸钙敷料(德湿康)填塞,以代替油纱,除了可以吸收渗液外,其中的钙 离子还可以起到轻微止血作用。 肛肠科由于其伤口的特殊性, 常由窦道, 也多见使用藻酸盐 填塞。

亲水纤维敷料(Hydrofiber )

白色纤维状敷料,由 100%亲水纤维(羧甲基纤维素钠),吸收渗液后可变为胶冻 片状。可用于中至重度渗出伤口,当渗液吸收饱和后必须更换。患者常会感觉有被“吸”的 感觉, 这是因为敷料在吸收渗液。 该敷料有时会与伤口周围皮肤粘连, 使用时不要超出伤口 边缘。

泡沫敷料(Foam )

泡沫敷料种类繁多,主要以吸收渗液为目的,有些可以将渗液“锁”在其内部,有 些会转变成凝胶状, 分带粘边与无粘边两种, 患者有皮肤过敏时最好使用无边型, 在中至重 度渗出的伤口使用泡沫敷料较适宜, 由于泡沫敷料主要作用是吸收渗液, 因此在伤口渗出很 少时, 例如上皮期, 有些吸收能力强的泡沫敷料不宜使用,如果要用, 最好选用带有防粘连 涂层的泡沫敷料, 例如硅酮、 脂质水胶体等, 但这些敷料都是通过保留伤口自身水分来维持 伤口湿性环境。 最近出现了一种可以智能管理伤口湿度平衡的泡沫敷料, 其在泡沫敷料表面

加了一层水凝胶结构, 在不影响渗液吸收能力的前提下, 当伤口变干时, 可以主动释放水分, 让伤口保持湿度平衡, 延伸了敷料的适应症, 减少了敷料选择的错误率。 还有一些敷料产品 表面加入银离子,使其具有了抗感染的功能, 适合于一些渗出较多的感染伤口。另外, 有专 用于填塞的泡沫敷料,但国内较少使用。

失血量的估算,你会吗?

医学论坛网 2015-07-20

失血量的估计对进一步处理极为重要, 同时也是外科医生的必备技能, 我们一起来 复习一下吧!

失血量的估计对进一步处理极为重要。 一般每日出血量在 5 ml以上, 大便色不变, 但匿血试验就可以为阳性, 50~100 ml 以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失血

量的资料, 往往不太精确。 因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便, 另一方面部分血液尚 贮留在胃肠道内, 仍未排出体外。 因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变, 作出判断。

一、一般状况 失血量少,在 400 ml以下,血容量轻度减少,可由组织液及脾贮血 所补偿,循环血量在 1h 内即得改善,故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、 口干等症状时,表示急性失血在 400 ml以上;如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时, 表示出血量大,失血至少在 1200 ml以上;若出血仍然继续,除晕厥外,尚有气短、无尿, 此时急性失血已达 2000 ml以上。

二、脉搏。 脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最 初的机体代偿功能是心率加快。 小血管反射性痉挛, 使肝、 脾、 皮肤血窦内的储血进入循环, 增加回心血量,调整体内有效循环量,以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血 量过大,机体代偿功能不足以维持有效血容量时, 就可能进入休克状态。所以,当大量出血 时, 脉搏快而弱 (或脉细弱) , 脉搏每分钟增至 100~120次以上, 失血估计为 800~1600 ml; 脉搏细微,甚至扪不清时,失血已达 1600 ml以上。有些病人出血后,在平卧时脉搏、血压 都可接近正常, 但让病人坐或半卧位时, 脉搏会马上增快, 出现头晕、 冷汗, 表示失血量大。 如果经改变体位无上述变化,测中心静脉压又正常,则可以排除有过大出血。

三、 血压。 血压的变化同脉搏一样, 是估计失血量的可靠指标。 当急性失血 800 ml以上时(占总血量的 20%),收缩压可正常或稍升高,脉压缩小。尽管此时血压尚正常, 但已进入休克早期,应密切观察血压的动态改变。急性失血 800~1600 ml 时(占总血量的 20%~40%) , 收缩压可降至 9.33~10.67 kPa(70~80 mmHg) ,脉压小。急性失血 1600 ml以上时(占总血量的 40%),收缩压可降至 6.67~9.33 kPa(50~70 mmHg),更严重的出 血,血压可降至零。有人主张用休克指数来估计失血量,休克指数 =脉率 /收缩压 *.正常值为 0.58, 表示血容量正常, 指数 =1, 大约失血 800~1200 ml(占总血量 20%~30%) , 指数 >1, 失血 1200~2000 ml(占总血量 30%~50%)。有时,一些有严重消化道出血的病人,胃肠 道内的血液尚未排出体外,仅表现为休克,此时应注意排除心源性休克(急性心肌梗死)、 感染性或过敏性休克,以及非消化道的内出血 (宫外孕或主动脉瘤破裂)。 若发现肠鸣音活 跃,肛检有血便,则提示为消化道出血。

四、血象。血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但 在急性失血的初期, 由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制, 上述数值可以暂时无变化。 一 般需组织液渗入血管内补充血容量, 即 3~4 h后才会出现血红蛋白下降, 平均在出血后 32 h, 血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血,血红蛋白在短时间内下降至 7 g以 下,表示出血量大,在 1200 ml以上。大出血后 2~5 h,白细胞计数可增高,但通常不超过 15×109/L.然而在肝硬化、脾功能亢进时,白细胞计数可以不增加。

五、尿素氮。上消化道大出血后数小时,血尿素氮增高, 1~2天达高峰, 3~4天 内降至正常。如再次出血,尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠, 含氮 产物被吸收。 而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降, 则不仅尿素氮增高, 肌酐亦 可同时增高。 如果肌酐在 133 μmol/L(1.5 mg%) 以下, 而尿素氮 >14.28 mmol/L(40 mg%) , 则提示上消化道出血在 1000 ml以上。

通常情况下,肱骨骨折出血量约 100-800 ml,桡尺骨骨折出血量约 50-400 ml。

范文三：普外科重点总结(全)

1 解剖生理概要，略 2 单纯性甲状腺肿simple goiter i. 病因 1. 碘缺乏

2. 甲状腺素需要量增加，如怀孕 3. 甲状腺素合成分泌障碍 ii. 病理：一开始呈弥漫性甲状腺肿，没有结节。随病情发展成结节性甲状腺肿，具有大小不等结节，结

节性甲状腺肿可以继发甲亢，也可以恶变。 iii. 治疗原则

1. 补充碘，20岁以下可以给甲状腺素 2. 手术治疗：见以下手术指征 3 甲状腺功能亢进 i. 需要外科治疗的

1. 原发性甲亢：GD ，乃TSAb 所致自身免疫病

2. 继发性甲亢：单纯甲状腺肿演变而来的结节性甲状腺肿所继发的甲亢 3. 自主性高功能性甲状腺腺瘤：单发结节，周围萎缩。 ii. 诊断

1. 病史体征

2. 基础代谢率测定：BMR=脉率+脉压-111。正常值为正负10%，升高20-30%为轻度甲亢、30-60%中度、>60%重度

3. 摄碘率、甲功五项 iii. 外科治疗（掌握）

1. 手术指征

甲、 继发甲亢或高功能腺瘤 乙、 中度以上原发甲亢GD

丙、 腺体较大伴有压迫症状或者胸骨后甲状腺肿 丁、 药物治疗复发或坚持用药有困难者 2. 手术前准备

甲、 降低心率、做好术前检查 乙、 药物准备 i. 先用硫脲类控制症状，观察脉率和BMR 。然后改用碘剂2周。（硫脲类可致甲状腺充血） ii. 开始即用碘剂1-2

周。使甲状腺缩小变硬。碘剂只抑制甲状腺素释放不抑制合成故不行手术者禁服。 iii. 普萘洛尔+碘剂。禁用阿托品。

3. 手术并发症 i. 术后呼吸困难和窒息，由于出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷引起 ii. 喉返神经损伤，单侧引起声嘶，双侧损伤引起呼吸困难神志窒息，需要气管切开。 iii. 手足抽搐，因为损伤甲状旁腺所致。切除时保留背叶可以避免 iv. 甲状腺危象，与术前准备不足及手术应激有关。甲状腺素加强肾上腺素导致高热、脉快、大汗、谵妄

等。治疗： 1. 碘剂

2. 氢化可的松 3. 丙硫氧嘧啶 4. 镇静剂 5. 降温

6. 静脉输入葡萄糖补充能量 7. 洋地黄用于心衰者

1 乳房淋巴引流 i. 上：尖淋巴结 ii. 下：隔上淋巴结 iii. 内：胸骨旁淋巴结 iv. 外：胸肌淋巴结，主要

急性乳腺炎Acute mastitis 1 病因：哺乳期妇女金黄色葡萄球菌由乳头导管管口侵入引起急性炎症 2 诊断： i. 局部红肿热痛 ii. 白细胞计数 iii. 与炎性乳腺癌鉴别

3 治疗 i. 停止哺乳、吸奶器吸出乳汁、热敷抗炎 ii. 有脓肿时切开引流

囊性增生病Fibrocystic hyperplasia 1 病因：在性激素活动期（40岁）乳腺出现多发的囊肿改变及上皮细胞增生 2 临床表现： i. 具有周期性，疼痛与月经有关 ii. 双侧乳房腺体增厚，疼痛 iii. 乳头溢液，浆液型，少有血性 iv. 触诊双侧乳房有结节感但没有清楚分界的肿块，与皮肤无粘连，轻度压痛

3 病理活检明确诊断，可以中医治疗 纤维腺瘤adenofibroma 1 病因：雌激素水平过高或对于雌激素过于敏感，20岁 2 临床表现：20余岁，多单发，好发于外上象限，边界清楚、表面光滑、可以移动、无压痛、无其他自觉症状。 3 治疗：手术切除。

导管内乳头状瘤intraductal papilloma 1 病因：内衣污染等 2 特点：乳头血性分泌物 3 诊断：溢液涂片细胞学检查见良性上皮细胞 4 治疗：需要手术切除，注入美兰行乳腺区段切除 5 预后：罕有癌变，预后良好 乳腺病 纤维腺瘤 乳头状瘤 乳癌 年龄 40 20 40 40-60 病程 慢 慢 慢 快 疼痛 周期性 无 无 无 肿块数目 多个 单个 不易触及 单个 肿块边界 不清 清楚 不易触及 不清 活动度 不受限 不受限 不受限 受限 乳头溢液 少数血性、棕黄色 无 血性溢液 血性、黄色、绿色 转移病灶 无 无 不易触及 局部

LN 脓肿形成 无 无 无 无 乳腺癌Breast Cancer 1 病因：雌激素、BRCA1、BRCA2有关 2 病理类型：非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌 3 转移途径 i. 局部扩展

1. 使cooper 韧带缩短出现酒窝征；阻塞皮下淋巴管形成橘皮样改变 2. 侵犯皮肤形成溃破 3. 皮肤卫星状结节

4. ii. 3条途径

1. 2. 向内侧侵入胸骨旁淋巴结，再到锁骨上淋巴结

3. 向后侵入胸大、小肌间淋巴结 iii. 血行转移：肺>骨>肝

4 临床表现 i. 肿块：外上象限好发，无痛、单发、边界不清、活动受限、硬、不光滑 ii. 局部侵犯所致的表现：橘皮样改变、酒窝征、皮肤炎症表现、乳头派杰病、卫星状结节。 iii. 淋巴转移所致表现：腋窝淋巴结转移最多，质硬、无痛、可以推动，以后数目增多融合成团，并且粘

连。 5 辅助检查： i. 钼靶X 线 ii. B 超 iii. 针吸细胞学与乳头溢液细胞学检查

6 TNM 分期： i. 根据TNM 分期又可以分为I 、II 、III 、IV 期。 ii. T 为原发肿瘤的情况，其大小 iii. N 为淋巴结转移的情况，有没有LN 转移、活动性、有无融合 iv. M 为远处转移的情况，有或无

7 治疗 i. 手术

1. 根治术：III 期

2. 保留胸大肌、切除胸小肌的改良根治术：II 期 3. 大小胸小肌都保留改良根治术：I 期 4. 保留乳房的术式：I 期和IIA 期 ii. 化疗：主要用于配合手术的辅助治疗和晚期治疗 iii. 放疗：保乳术后全乳治疗杀灭残余病灶

i. 易复性疝reducible hernia：疝内容物很容易回纳腹腔，内容物无病理变化 ii. 难复性疝irreducible h ：常因粘连导致不能或只能部分回纳者，不引起严重症状，内容物无重要变

化。滑动性疝是难复性疝一种，其滑出的内脏部分没有腹膜覆盖。 iii. 嵌顿性疝incarcerated hernia ：腹内压突然增高时疝内容物进入疝囊，疝囊颈弹性收缩导致不能回

纳。此时静脉回流受阻，如能及时解除嵌顿病变可以恢复 iv. 绞窄性疝strangulated hernia ：嵌顿性疝没有及时解除，血流完全阻断，肠管变成黑色。Maydl 疝，

逆行性嵌顿疝，包括数个肠袢。绞窄性疝时，不仅疝囊内肠管坏死，腹腔内的肠管也能坏死，必须拖出检查。

腹股沟疝 1 腹股沟区外科解剖：腹股沟三角由腹直肌外缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带组成。 斜疝 直疝 发病年龄 儿童青壮年 老年 突出途径 经腹股沟管突出，可进入阴囊 直疝三角突出，决不进入阴囊 疝块外形 椭圆形或梨形、基底窄 半球形、基底宽 回纳疝块后压住不在突出 仍可突出 深环

疝囊的位置 精索前方 精索内后方 疝囊颈与腹壁下腹壁下动脉外测 内侧 动脉关系 嵌顿机会 多 少 2 鉴别诊断 i. 睾丸鞘膜积液：完全局限阴囊内，不能回纳，透光试验阳性，睾丸在积液之中不能扪及 ii. 交通性鞘膜积液：站立后缓慢增大，平卧后渐渐消失，透光阳性 iii. 精索鞘膜积液：牵拉同侧睾丸可见肿块移动 iv. 隐睾：挤压时有睾丸胀痛感，阴囊内睾丸缺如

3 治疗 i. 非手术治疗：1岁以下婴儿不手术；年老体弱者用腹带，但可能增加嵌顿机会 ii. 传统手术治疗：腹压增高为相对禁忌症

1. 疝囊高位结扎术：婴幼儿或绞窄性疝可能感染时 2. 内环修补术

3. Ferguson 法修补前壁：在精索前方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓缝至腹股沟韧带上。适用于腹横筋膜无缺损、后壁尚健全的小型斜疝。

4. Bassini 修补后壁：在精索后方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓缝至腹股沟韧带上

5. Halsted 法：把腹外斜肌腱膜、腹内斜肌下缘、腹横肌腱膜弓在精索后方缝至腹股沟韧带上。这样精索将位于腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。

6. McVay 法：把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓在精索后方缝至耻骨梳韧带上。用于后壁严重薄弱病人如大斜疝、复发性山、直疝病人

7. Shouldice 法：强调加强腹横筋膜。适用于腹横筋膜未损毁者。 iii. 无张力疝修补术 iv. 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则

1. 应该紧急手术治疗

2. 嵌顿时间短、局部没有红肿压痛不明显、无腹膜刺激征、年老体弱不适宜手术者先试行手法复位。

股疝

容易嵌顿绞窄，常用McVay 修补法 脐疝

婴儿疝较多，至2岁多能自行闭锁，采取非手术治疗:用一东西顶住脐环固定。 成人脐疝多发于中年经产妇，无自愈可能，容易嵌顿绞窄，尽早手术 白线疝

1 分类 i. 开放性，多为锐性暴力所致

1. 穿透伤，穿透腹膜，有贯通伤、盲管伤 2. 非穿透伤， ii. 闭合性，多为顿性暴力所致

2 临床表现—腹腔内出血和腹膜刺激征、休克 i. 单纯血性腹膜炎腹膜刺激征不明显，其他如胃液、胆汁刺激则可以导致强烈的腹膜刺激征 ii. 肾脏损伤可有血尿

3 辅助检查 i. 诊断性腹腔穿刺：胰脏损伤可有淀粉酶；实质器官损伤所致出血因为经过腹膜的脱纤维作用为不凝血；凝固血液多为误抽。还应该测定红白细胞分类、涂片培养、测淀粉酶、尿素氮。

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ii. 诊断性腹腔灌洗，对少量出血者更有效。其中发现RBC100x10/L、WBC>0.5x10/L、淀粉酶>100Somogyi

单位、发现细菌者为阳性 iii. X 线检查：

1. 腹腔（隔下）游离气体：胃肠道破裂 2. 3. 4. 脾破裂：胃右移、胃大弯有锯齿形压积

5. 6. 4 观察期间注意事项（不能确定有没有内脏损伤者）--普外科6大处理 i. 不移动 ii. 禁用镇痛剂 iii. 禁止饮食 iv. 要补充血容量防休克 v. 要预防用抗生素 vi. 要胃肠减压

5 观察什么： i. 生命体征 ii. 局部症状体征 iii. 血常规 iv. 反复诊断性腹腔穿刺

6 开腹探查指征 i. 腹痛、腹膜刺激征加重 ii. 肠蠕动肠鸣音减弱 iii. 全身状态恶化 iv. 隔下游离气体 v. 诊断性穿刺阳性 脾脏外伤 1 分为中央型、被膜下、真性破裂 2 表浅者可以非手术治疗，若48小时内输血>1200ml需要手术 3 脾全切后可以形成OPSI ，故确需要全切者可以做自体移植，埋入大网膜 肝破裂 1 胆汁流出可以引起较重的腹膜刺激征，出血流入肠道可致黑便 2 小血肿可以不予处理，若需要>2000ml输液才能维持血压者应该手术 3 无条件进行大手术者应该用纱条填入裂口止血 胰损伤 1 胰头损伤合并十二指肠破裂者最重 2 手术后应该放置引流物 3 抑制胰腺功能，给予SS 等，并行全胃肠外营养 胃外伤 1 于充盈时才破裂 2 全层破裂腹膜刺激征明显 3 肝浊音界消失，隔下游离气体，胃管引流血性物 十二指肠损伤 1 死亡率高，合并胰头损伤更高 2 特征：右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重、向右侧、右睾丸放射；明显压疼 3 检查：血清淀粉酶升高、X 片腹膜后积气 小肠破裂 1 一经确诊马上手术

结肠破裂 1 腹膜炎晚但严重 腹膜后血肿

1 定义：急性化脓性弥漫性腹膜炎是腹膜收到生物、化学、机械性刺激后产生的全服急性炎症。原发性腹膜炎指炎症是因为腹外感染灶导致的；继发性指腹膜炎是由腹腔内的原发感染引起的 2 辅助检查 i. 血常规:白细胞增多以中性粒为主。有血液浓缩及代酸等。 ii. 平片、B 超、CT iii. 诊断性腹腔穿刺及诊断性腹腔灌洗

3 治疗 i. 非手术治疗：发病早症状轻、不能明确诊断时 1. 休克体位

2. 其它：如上，禁食、不镇痛、不移动、输液维持营养及水电平衡、胃肠减压、抗感染治疗 ii. 手术治疗指征

1. 经非手术治疗6-8小时腹膜炎症状、体征不消失；或引起腹膜炎的症状明显 iii. 手术治疗

1. 采用腹直肌探查切口，该切口是可以任意上下延伸的 2. 手术方式根据原发灶类型而定 3. 用大量生理盐水冲洗清理腹腔污染

4. 术后需要放置引流；拔管指征：引流量<10ml 、非脓性、无发热腹胀="" 5.="" 术后持续腹腔灌洗：可以选择="" 6.="">

原发性急性化脓性腹膜炎primary acute pyogenic peritonitis 1 定义：没有腹腔内原发灶，多为血行感染（如肝硬化）所致。与继发性不同的是常有全身感染症状，而腹部症状较轻。一般为单一细菌的感染。 2 治疗：一般采取非手术用抗生素、腹腔灌洗治疗。也可以用腹腔镜。 腹腔脓肿 1 概述：常继发于腹腔内脏穿孔、外伤手术后形成的局限性感染。如阑尾穿孔导致的阑尾周围脓肿 2 膈下脓肿subphrenic abcess i. 最常见继发于内脏穿孔，致病菌以大肠杆菌最多。 ii. 临床表现：外伤后长期发热、呼吸时气短、感到胸背痛应该考虑此病。查血可见白细胞增多。 iii. BUS 、CT 可见隔下暗区 iv. 治疗：抗生素、穿刺引流

3 盆腔脓肿 i. 原因：任何原因的腹膜炎都容易引起盆腔脓肿。 ii. 特征：直肠指诊触及直肠前壁有向内突入的有压痛的肿物 iii. 治疗：灌肠、直肠穿刺引流

4 肠间隙脓肿

1 手术适应症 i. 溃疡病加重影响正常生活 ii. 至少接受一次正规内科治疗，症状未减轻 iii. 怀疑恶变 iv. 急性穿孔 v. 急性大出血 vi. 急性瘢痕性幽门梗阻 vii. 胰源性溃疡zollinger-ellison syndrome

2 胃十二指肠溃疡急性穿孔acute perforation i. 诊断 1. 病史：较长溃疡史 2. 症状：急性刀割样剧烈腹痛，迅速波及全腹 3. 体征：腹膜刺激征、肝浊音界消失、肠鸣音消失、移动性浊音（积液超过500ml ） 4. 辅检： 甲、 平片显示隔下半月形游离气体 乙、 白细胞升高 丙、 诊断性腹腔穿刺，pH 低 ii. 鉴别诊断

1. 急性胰腺炎，突发上腹部剧痛，向腰背部放射，腹膜刺激征不明显，血清淀粉酶>500Somogyi单位。 2. 急性阑尾炎，转移性腹痛，但较轻，不伴有休克表现 3. 胆石症、急性胆囊炎，突发右上腹疼痛，向背部、右肩放射，murphy 征阳性 iii. 非手术治疗指征

1. 症状轻 2. 空腹穿孔

3. 无手术条件 4. 经过输液、胃肠减压后病情局限 iv. 治疗原则：先终止胃肠内容物漏入腹腔以挽救生命、清理腹腔内大量消化液、最后才考虑根治

溃疡问题 3 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 i. 病因病理：胃十二指肠溃疡在愈合的过程中形成瘢痕阻塞幽门，幽门乃消化道最狭窄的部位，阻碍食物胃液，导致水电紊乱。与十二指肠有关的幽门梗阻有3种：幽门括约肌痉挛型、水肿型、瘢痕性，前两者属于暂时的，不需要外科治疗。 ii. 诊断：

1. 病史：有PU 史 2. 症状，为典型胃潴留症状：腹胀难忍、反酸嗳气、呕吐数小时前进食的食物，不含胆汁 3. 体征：上腹部隆起、振水音、胃蠕动波 4. 辅检：胃镜、钡餐 5. 治疗原则：瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应症，以解除梗阻。但手术前先要注意矫正因长期不能进食所导致的电解质紊乱、贫血、低蛋白血症。 4 胃十二指肠溃疡的外科治疗方法 i. 目标是控制胃酸的分泌以消除症状。有胃大部切除术和迷走神经切断术。全胃切除术只是用于zonllinger-ellison 综合症严重高酸的情况下。 ii. 胃大部切除术

1. 切除胃远端2/3以消除溃疡 2. Bancroft 手术：十二指肠球后溃疡形成严重瘢痕时，把残留的胃窦粘膜剥离，消除胃酸的作用因素。 Billroth I式 Billroth II 方式 残胃与十二指肠直接吻合 残胃与空场上段吻合，十二指肠

残段封闭

优点 手术简单、接近生理 切除足够胃体而不至吻合口张力

胃肠功能紊乱少 过大

复发率低

缺点 球部疤痕粘连时不能采用 操作复杂

容易复发 改变生理关系 对胃酸高的DU 不实用 并发症多

适应症 GU GU+DU，尤其DU 3. 迷走神经切断术：迷走神经干切断术TV 、选择性迷走神经切断术SV 、高选择性迷走神经切断术HSV iii. PU 术式的选择

1. 胃溃疡：Billroth I型胃大部切除术 2. 十二指肠溃疡：HSV 、SV 3. 十二指肠溃疡并发急性穿孔：穿孔修补+HSV iv. 胃大部切除并发症

1. 周围脏器损伤：胆总管、胰腺损伤 2. 出血：24小时内多，应禁食、胃肠减压、应用止血药物、输血 3. 十二指肠残端破裂：4-5天，毕II 式的严重并发症，为死亡的主要原因 4. 胃肠吻合口破裂或瘘：5-7天，一般引流、胃肠减压、TPN 后可自愈 5. 胃排空障碍（胃瘫gastroparesis ）：7-10天，于胃肠减压和促进为动力药物。 6. 术后梗阻*： 甲、 输入段梗阻：腹痛、呕吐大量不含食物的胆汁，后症状消失 乙、 吻合口梗阻，呕吐所进食物，含或不含胆汁 丙、 输出段梗阻，呕吐食物和胆汁 7. 倾倒综合症dumping syndrome ，为远期并发症，是幽门括约肌功能丧失，食物从胃迅速排入空肠引起的一系列症状。 胃癌 1 与HP 感染有关 2 诊断 i. 症状：早期症状不明显，体重减轻是进展期症状、晚期液恶质。 ii. 辅检：

1. 胃镜，可做病理检查 2. Ⅹ线钡餐，但不能进行活检 3 外科治疗原则： i. 彻底清除原发灶、转移淋巴结、浸润组织，做到D>N，即切除的范围>淋巴结浸润的站数。 ii. IIIb 及IVa 期仅行姑息性治疗

1 病因与分类 i. 机械性 ii. 动力性 iii. 血运性 iv. 单纯或缺血、绞窄 v. 高位、低位

vi. 完全、不完全 vii. 急性、慢性 viii. 例子：急性单纯性高位完全机械性肠梗阻

2 诊断 甲、 临床表现 i. 痛：阵发性绞痛，如持续性则考虑绞窄 ii. 吐：高位肠梗阻时明显，吐胃内容物；若低位晚期可吐出粪样物质 iii. 胀：低位时明显 iv. 痹：停止排气排便

乙、 体格检查 i. 视：不对称、胃肠型蠕动波 ii. 触：绞窄性时有压痛包块（肠袢） iii. 叩：移动性浊音 iv. 听：可以听到高调金属或气过水音

丙、 X 线检查 i. 阶梯状液平及充气的小肠肠袢 ii. 高位梗阻空肠粘膜显示鱼肋骨刺状表现

丁、 诊断包括： 3 治疗 i. 基本治疗 1. 禁食

2. 输液，纠正电解质紊乱 3. 胃肠减压 ii. 手术治疗

1. 指征：凡是绞窄性、肿瘤、先天性、或非手术治疗无效者

2. 判断肠管已经失去生命的标准：黑色塌陷、失去蠕动能力并对刺激无收缩反应、相应的肠系膜终末小动脉没有搏动 4 粘连性肠梗阻 i. 于手术后出现 ii. 单纯性采用非手术治疗—中药 iii. 绞窄性进行开腹探查治疗

5 肠扭转 i. 小肠扭转：青壮年饱食后剧烈腹痛，腹胀不对称，高位肠梗阻表现 ii. 乙状结肠扭转：便秘老年人，腹胀重而呕吐不明显，钡灌肠呈鸟嘴样改变

6 肠套叠 i. 多发生在2岁一下婴幼儿 ii. 典型三联征：阵发性腹痛、果酱样大便、腹部肿块 iii. X 线可见杯口状阴影 iv. 可用气灌肠压力复位

结肠癌 1 病理表现：

甲、 早期：息肉隆起型，多为粘膜内癌；扁平隆起型，多为粘膜下层癌；扁平隆起伴溃疡型，只见于粘膜下癌

乙、 中晚期： i. 肿块型，右侧结肠多发 ii. 浸润型，左侧结肠 iii. 溃疡型，结肠癌常见类型

丙、 组织学分类：多数为腺癌，还有粘液癌跟未分化癌 丁、 DUKES 分期： i. A 期：未穿出肌层、无淋巴转移 ii. B ：穿出肌层但无淋巴转移 iii. C ：有淋巴转移，淋巴转移是结肠癌最主要转移途径 iv. D ：有远处转移

2 诊断 i. 病史：40岁以上，高危人群 ii. 临床表现

1. 排便习惯形状改变：次数增多、便稀带血，腹部隐痛。 甲、 右半结肠大便较稀，肠梗阻症状不明显。 乙、 左半结肠大便偏干，肠梗阻症状明显。 2. 便中带血 3. 腹部包块

4. 腹痛，多为隐痛

5. 肠梗阻症状，低位慢性肠梗阻 iii. 辅助检查

1. 便潜血

2. CEA ，与DUKES 分期相关

3. B 超、钡灌肠、CT 。结肠镜+病理明确诊断。 3 手术治疗 i. 原则：是以手术切除为主的综合治疗。DUKEs B期以上需要术后化疗提高生存率。

ii. 右半结肠切除术 iii. 左半结肠切除术 iv. 横结肠切除术 v. 乙状结肠切除术 阑尾炎 1 基本解剖：阑尾以盲肠后位和盆位最为多见。阑尾容易发生炎症的原因是因为其官腔狭窄，且淋巴组织容易增生，阻碍静脉回流导致的。因为静脉回流到肝门静脉，阑尾炎细菌栓子脱落容易形成门静脉炎和细菌性肝脓肿。 2 病理 i. 急性单纯性阑尾炎：局限粘膜与粘膜下层 ii. 急性化脓性阑尾炎：可达肌层浆膜 iii. 急性坏疽性阑尾炎及穿孔型：已经坏死 iv. 阑尾周围脓肿：急性化脓性或坏疽性阑尾炎病变迁延导致大网膜粘连包裹的炎性包快 v. 转归：消退、局限、扩散 3 诊断 i. 症状

1. 典型转移性腹痛：开始在上腹或脐周，数小时后转移并固定于右下腹（因为累及腹膜引起的固定体壁痛）。

2. 其他症状：恶心呕吐、食欲减退、腹泻便秘、明显乏力。 ii. 体征：

1. 右下腹压痛：固定，于早期上腹痛时便可以存在

2. 腹膜刺激征：反跳痛比压痛更为明显、腹壁紧张、肠鸣音消失 3. 右下腹包块：阑尾周围脓肿时 4. 辅助试验

甲、 直肠充气试验：阳性提示有阑尾炎

乙、 腰大肌试验：阳性提示阑尾位置深，在腰大肌前方 丙、 闭孔内肌试验：阳性提示有阑尾炎 丁、 直肠指诊：触痛 iii. 辅检：B 超、CT ；白细胞增高

i. 非手术治疗，单纯性阑尾炎有可能 ii. 手术治疗

1. 急性单纯性阑尾炎：麦氏切口，一期缝合

2. 化脓性或坏疽性：麦氏切口或腹直肌切口，引流浓汁，一期缝合。

3. 穿孔性阑尾炎：右下腹经腹直肌探查切口，冲洗腹腔、引流，一期缝合。 6 并发症 i. 急性阑尾炎并发症： 1. 腹腔脓肿：阑尾周围脓肿 2. 内外瘘形成

3. 门静脉炎：可进一步发展为细菌性肝脓肿 ii. 阑尾切除术并发症

1. 出血 2. 切口感染 3. 粘连性肠梗阻 4. 阑尾残株炎 5. 粪瘘 7 特殊类型阑尾炎 i. 新生儿阑尾炎：穿孔率高，应尽早手术 ii. 小儿急性阑尾炎：症状体征不典型，穿孔高，尽早手术 iii. 妊娠期阑尾炎：中期最多，症状体征不典型，穿孔后不易形成包裹局限。应该早期切除。尽量不放置

引流。

i. 肛提肌上：直肠后间隙、骨盆直肠间隙 ii. 肛提肌下：肛门周围间隙、坐骨肛管间隙

肛裂anal fissure 1 定义：齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的一种慢性感染性缺血性溃疡。 2 病因： i. 排便时肛管后壁承受压力最大，故后正中线容易受损伤 ii. 外伤，主要原因，拉屎用力过猛 iii. 感染

3 病理：肛裂三联征 i. 肛乳头肥大：肛裂上方乳头水肿 ii. 肛裂 iii. 前哨痔：下端皮肤淋巴回流受阻形成皮垂突出肛门外

4 诊断 i. 临床表现：疼痛、便秘、便血，谈便色变 ii. 体检：肛裂三联征

直肠肛管周围脓肿anorectal abscess 1 治疗：切开引流 肛瘘 1 治疗 i. 瘘管切开术：切开靠肉芽组织愈合创面 ii. 挂线疗法： iii. 肛瘘切除术： iv. 瘘管切开联合挂线疗法

痔hemorrhoid 1 定义：齿状线附近直肠上下静脉丛曲张的经脉团。分为内痔外痔混合痔。 2 内痔的分期： i. 一期：主要表现为便时出血，无痔块脱出。 ii. 二期：出血较少，排便时痔块脱出，可自行还纳 iii. 三期：便后痔块脱出，不能自行还纳，需要手法协助还纳 iv. 四期：不能复位、肛门瘙痒明显

3 临床表现 i. 单纯外痔常无症状 ii. 便血、痔块脱出为主要表现。 iii. 可有肛门瘙痒、疼痛。

4 治疗 i. 原则：无症状无需治疗、有症状无需根治、保守为主 ii. 一般治疗：热水坐浴、保持清洁、多吃纤维、消炎药物 iii. 注射疗法：注射硬化剂 iv. 胶圈套扎疗法：二三期最合适，不适于有并发症者 v. 红外线照射 vi. 手术：保守治疗不满意者。

直肠癌 1 定义：乙状结肠至齿状线 2 病理 i. 进展期大体类型

1. 肿块型，又称菜花型，预后较好 2. 溃疡型，最多，预后较差 3. 浸润型，预后最差

ii. 病理类型

1. 腺癌

2. 粘液腺癌，恶性较高 3. 未分化癌，预后极差 3 诊断 i. 临床表现

1. 直肠刺激症状：排便习惯改变；肛门下坠感、里急后重、排便不尽感、下腹疼痛 2. 便血：为最常见症状，血与大便相混合 3. 梗阻症状：腹痛腹胀等不完全肠梗阻表现 4. 其他晚期全身症状 ii. 体检

1. 直肠指诊 2. 内镜

3. CT 最有效 iii. 辅检：CEA

4 治疗：手术治疗为最有效方法，就算不能根治也要做姑息手术以缓解症状 i. 根治性手术，切除包括肿瘤加两侧足够的肠段及其系膜（瘤上15cm ，瘤下2cm ）

1. Dixon 直肠低位前切除，可保肛，但因肿瘤下要切除2cm ，加上要用4cm 做吻合，所以适用于距肛缘6cm 以上的肿瘤

2. Miles 经腹会阴联合直肠切除术，永久性造瘘，不够位置做Dixon 者皆要做这个 ii. 姑息性手术，用于已浸润无法根治者

1. Hartmann 手术，用于腹膜反折以上肿瘤，近端封闭远端造瘘 2. 乙状结肠双腔造瘘术，仅解除梗阻

1 细菌性肝脓肿是化脓性细菌侵入肝脏后局部形成小感染灶，多个小感染灶再融合成大的脓肿 2 诊断 i. 症状：

1. 寒战高热，全身中毒症状 2. 肝区痛 ii. 体征

1. 肝区压痛、叩击痛、表面皮肤红肿 2. 黄疸 iii. 辅检

1. 白细胞增多、减低

1 病因：肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉毒素 2 病理： i. 根据形态：结节型、巨块型、弥漫型。弥漫型预后极差 ii. 组织学类型：肝细胞型最多见、胆管型、混合型 iii. 大小分类：微小<2;小2-5; 大5-10;="" 巨大="">10 iv. 转移：肺>骨>脑

3 诊断 i. 症状：肝区疼痛、消化道症状、乏力消瘦、肝肿大 ii. 辅检

1. AFP>400mg/L

2. 选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：0.5-1cm 小肝癌最好 3. 核素3.0cm

4. BUS2.0cm 、CT1.0cm 、MRI

5. 肝穿刺针吸细胞学检查：诊断意义 4 治疗 i. 手术适用于全身状况良好、肿瘤局限者，黄疸腹水等都为禁忌症。手术至少要保留正常肝组织的30%或硬化组织50% ii. 不能切除者：肝动脉结扎、肝动脉栓塞化疗、液氮冷冻、射频消融、微波热凝 iii. 全身化疗效果欠佳

门脉高压 1 门静脉与腔静脉存在四个交通支 i. 胃底、食管下段交通支

ii. 直肠下端、肛管交通支 iii. 前腹壁交通支 iv. 腹膜后交通支

2 门脉高压的临床表现 i. 脾功能亢进：脾大、WBC 、PLT 低、贫血 ii. 交通支扩张：呕血黑便、海蛇头 iii. 肝功能损害的表现：腹水（白蛋白合成减少）、黄疸、凝血障碍、肝昏迷

3 治疗：没有出血的不做预防性手术治疗。 i. 非手术治疗：ChildC 级不能手术 1. 初步处理：输血输液防休克

2. 血管加压素、生长抑素，后者是治疗食管胃底静脉破裂出血的首选药物

3. 三腔二囊管压迫止血：用于SS 与胃镜无效者。放置不宜超过3-5天，每12小时要将气囊放空 4. 内镜：注射硬化剂：鱼肝油酸钠，短暂治疗；行食管曲张静脉套扎术。胃镜对于胃底曲张静脉破裂出血无效。

5. TIPS 经颈静脉肝内门体分流术：childC 级不宜做门体分流者可以选择。 ii. 手术治疗：ChildAB 级发生大出血，或非手术治疗24-48小时无效者。

1. 门体分流术

甲、 非选择性门体分流术：代表是门静脉与下腔静脉端侧分流术。门脉血液全部转入体循环。治疗食管胃底曲张静脉破裂效果好，但血液不经肝，肝性脑病发生率高，为以后肝移植造成困难。

乙、 选择性门体分流术：代表是远端脾-肾静脉分流术。可以保住入肝血流，肝性腦病最低, 。有大量腹水或脾静脉口径较小者不采取。 丙、 限制性门体分流术：代表是限制性门腔静脉分流和H 型分流，肝性腦病低, 但H 型分流可能形成血栓。 2. 断流术：阻断门奇静脉间反常血流, 切除脾, 以达止血目的。代表是贲门周围血管离断术。适用于ChildC 级、以往分流及其他非手术疗法失败者。 3. 选择：

甲、 ChildA ，向肝血流—》断流

乙、 ChildA ，逆肝血流—》断流或分流 丙、 严重胃黏膜病变—》少断流+分流 上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则

上消化道出血—呕血, 便血,>1000ML可造成休克, 1 溃疡病出血—病史, 季节 ,疼痛和饮食, 多见十二=>在球后壁/胃小弯,<500ml 2="" 肝硬化,="" 食管出血—病史,="" 体征,="" 发病突然,="" 呕血量大,="" 迅速休克,500-1000ml="" 3="" 急性胃黏膜出血,="" 应激性溃疡—诱因(nsaids,饮酒,="" 手术,)="" 4="" 胃癌="" 5="" 胆道(石,="" 虫,="" 感染)="" 出血特征---前驱寒战,="" 右上腹/剑突剧痛200-300ml,="">

1 概念:可以是结石性或非结石性。胆总管阻塞引起的急性胆囊炎是急性化脓性胆管炎的一部分。阻塞时压力升高血液供应不足，容易发生感染。 2 诊断 i. 症状（具有特点）：右肋缘下持续性疼痛，阵发加重，向右肩、背、肩胛下角放射。发烧、恶心呕吐。

PS--胆囊炎的疼痛是因为炎症引起的故持续。单纯的胆结石不伴有炎症，故为阵发的胆绞痛biliary colic ，ii. MurphySign+。或有包块肌紧张。

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iii. 辅检：BUS 双边征；TcEHIDA 胆囊不显影

3 鉴别诊断 i. PU 穿孔 ii. 急性胰腺炎 iii. 肝脓肿 iv. 高位阑尾炎 v. 右侧肺炎、胸膜炎 4 治疗：最终治疗是行手术 i. 全身支持治疗（6大处理） ii. 急诊手术指征：病情48~72小时内、非手术治疗无效、有并发症如穿孔、胆管炎、胰腺炎者。>72小

时无紧急指征证明已经局限。 iii. 手术首选胆囊切除术，胆囊造口术作为急救措施。

急性化脓性胆管炎Acute suppurative cholangitis 1 概念：结石嵌顿胆总管造成整个胆道感染，可以波及胆囊、肝脏，为胆管结石常见死亡原因。 2 诊断 i. 临床表现：Charcot 三联征 1. 上腹痛：持续性痛阵发性加重 2. 寒战高热 3. 黄疸

4. 休克、神经抑制 ii. 体检

1. 右上腹压痛、肌紧张 iii. 辅检：白细胞增多、胆红素增、ALT 上升、凝血酶原时间增、血小板减低。BUS

3 治疗：引流梗阻上游的胆管以挽救生命

i. 未达到ACST （acute cholangitis of severe type）重症急性胆管炎者，先行非手术治疗：6大处理 ii. ACST 胆总管造口引流术choledochostomy ，顺便取石

胆石病Cholecystolithiasis 1 概念：胆结石主要由UBil 和胆固醇组成，故肝内结石可为胆色素结石（有UBil ），而胆囊结石全为胆固醇结石（只有CBil ） 2 胆囊结石治疗 i. 对于有症状（如胆绞痛）者应行胆囊切除术，无症状不必治疗

肝外胆管结石Extrahepatic cholangiolithiasis 1 处理： i. 胆总管切开取石T 管引流术，同时切除有结石或炎症的胆囊。 ii. EST, endoscopic sphincterotomy 适用于单纯胆总管结石病人。

肝内胆管结石 Intrahepatic cholangiolithiasis 1 处理 i. 危险性在于肝内的结石整天掉出来嵌顿形成急性化脓性胆管炎。手术重点在于尽量清除肝内结石减少复发率

ii. 胆总管或肝内胆管切开取石引流（引流上游肝内胆管）、肝部分切除。

胆道蛔虫症Biliary ascariasis 1 阵发性钻顶样疼痛，腹痛与体征分离 2 治疗：颠茄、乌梅汤、硫酸镁 胆囊癌 1 主要临床表现：早期无特异症状。反复右上腹疼痛、上腹肿块、黄疸为主要症状。实验室诊断缺乏特异性（CA19-9），主要靠影像学诊断。 2 治疗：根据Nevin 分期 i. I 期、II 期：原位到肌层，单纯胆囊切除或+外1-2cm 肝组织切除 ii. III 期：侵犯胆囊壁全层，行胆囊和周围的肝叶楔形切除（IV 、V 段） 1 病因：I GET SMASHED

i. 各种因素导致胰酶激活，胰腺自身消化，产生病理改变，最后导致各种被激活的胰酶、血管活性肽释i. 急性水肿型，轻型 ii. 急性出血坏死型，重型 iii. 严重度评估：APACHEII

3 诊断 i. 症状：腹痛，饮食为诱因，急性剧烈右上腹疼痛，可向肩、腰、背放射。恶心呕吐。发热。腹胀。 ii. 体检：

1. 腹膜炎体征，压痛反跳痛。移动性浊音。 2. Grey-Turner 征-肋腹部片状青紫斑 3. Cullen 征-脐周皮肤青紫 iii. 辅检

1. 淀粉酶：血淀粉酶1~2小时升高持续2-5天；尿淀粉酶12~24小时升高，持续1~2周。 2. 血清钙：<2mmol 提示病情严重="" 3.="" bus="">

4. 腹腔穿刺：淡黄色、咖啡色腹水； 4 治疗

i. 非手术治疗：6大处理+SS生长抑素抑制胰腺分泌。禁用吗啡避免引起ODDI 痉挛 ii. 手术指征

1. 诊断不明确

2. 早期发生多脏器功能损害

3. 坏死继发感染或胰腺胰周出现脓肿 4. 合并胆道疾病

5. 无菌性坏死病灶>6cm，消化道或全身症状者 iii. 手术方式

1. 最常用的是坏死组织清除加引流。 5 并发症 i. 胰腺及胰周组织坏死 ii. 胰腺及胰周脓肿 iii. 急性胰腺假性囊肿，胰管破裂，胰液流出积聚在网膜囊内刺激周围脏器形成纤维包裹。2周形成 iv. 胃肠道瘘

胰头癌与壶腹癌 胰头癌 壶腹癌 部位 胰腺 Vater 壶腹 黄疸 进行性加重，出现晚 可波动，出现早 切除率 低 高

1 因为动脉粥样硬化导致

血栓闭塞性脉管炎Bureger ’s disease 1 概念：好发于青壮年男性的累及血管的炎症性、阶段性、周期发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭下肢中小动静脉。 2 临床表现： i. 局部缺血期：典型表现为肌肉疼痛无力，必须停止活动，休息1-5分钟后缓解，出现间歇性跛行。体检发现皮温降低、足背动脉消失、Buerger ’s sign 阳性。 ii. 营养障碍期：患肢苍白紫绀，睡觉时疼痛更加剧烈。 iii. 组织坏死期：溃疡坏死，湿性坏疽。

肢体动脉闭塞 ASO arteriosclerosis obliterans of extremities 1 概念：指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落进入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成血流阻塞而内脏器官坏死。 2 临床表现： i. 5p:苍白, 無脉, 麻木, 運動障碍(麻痹), 痛 雷诺综合症Raynaud ’s Syndrome 1 概念：是血管神经功能紊乱导致的常在寒冷/情感波動時, 由於肢端小動脉陣發性痙挛而發病,, 青狀年女性多見 2 临床表现：典型临床症状，病變部位先苍白, 發涼=>青紫冰泠, 痛=>潮紅=>复原 3 治疗：保暖、避免情绪波动，alpha 阻断剂 下肢深静脉血栓形成DVT, deep venous thrombosis 1 小腿肌肉静脉丛血栓 i. 术后常见, 痛, 肿胀,homans(+)—足急剧背曲, 激发血栓引起炎症性痛 2 髂-股静脉血栓 i. 分原发性—中央型, 左多见,(痛, 肿胀, 浅静脉曲张) ii. 继发性—(最常见) 混合型, 起病隐匿, 有中央型特点, 足靴区变化(脱屑, 静脉性溃疡, 瘙羍)

3 股青肿 i. 最严重, 所有静脉都阻塞, 动脉痉挛, 肢体发绀, 发亮, 皮温低, 抟动无, 有坏疽 4 治疗： i. 非手术:卧床, 抗凝, 溶栓(尿激酶), ii. 手术:72小时内的原发性髂-股静脉血栓 iii. 有可能井发:ivcs pe ivt形成后综合征

单纯性下肢静脉曲张lower extremity varicose veins 1 临床表现：以大隐静脉曲张多见 i. 下肢久立、坐位或行走后有明显的胀满感、胀痛和肿胀。晨重暮轻。 ii. 继续发展可出现踝部和足背部轻度肿胀，皮肤发生脱屑、变薄、增硬、粗糙、色素沉着等

2 特殊检查 i. 大隐静脉瓣膜功能试验trendelenburg ：自上而下逆向充盈提示大隐静脉瓣膜功能不全 ii. 深静脉通常试验Perthes ：阻断浅静脉主干，用力踢腿后若浅静脉曲张更为明显，张力增高甚至有胀

痛，表明深静脉不通畅 iii. 交通支瓣膜功能试验Pratt 试验：阳性证明该处有功能不全的交通静脉。

3 治疗： i. 一般及药物治疗：尽量抬高患肢，弹力绷带 ii. 硬化剂治疗 iii. 手术治疗，适应症：

1. 大小隐静脉重度瓣膜功能不全，伴有交通支瓣膜关闭不全，瓣膜功能良好，为绝对适应症

2. 大小隐静脉重度瓣膜功能重度不全，伴有交通支瓣膜关闭不全，瓣膜功能中度不全，为相对适应症 3. 全身状况良好

iv. 方法：高位结扎大小隐静脉及功能不全的交通支

1 治疗 i. 单纯肋骨骨折：单根骨折或多根单处骨折，无反常呼吸，亦不合并其他胸骨脏器损伤，故原则是止痛、防止肺不张和感染。

1. 胸带外固定：由下至上叠瓦样包扎 2. 化痰药：防止肺不张和肺部感染 3. 镇痛药 ii. 连枷胸Flail chest ，为4根以上多处肋骨骨折，会引起反常呼吸导致缺氧，影响回心血量，需要紧

急处理。 1. 吸氧

2. 保持气道通畅：雾化吸入、体位排痰、气管插管切开 3. 止痛：可用连续硬膜外镇痛泵 4. 抑制反常呼吸

甲、 局部加压包扎：容易导致胸壁局部畸形，仅用于急救 乙、 巾钳重力持续牵引：效果可靠，不至畸形，但限制活动 丙、 机械正压通气：呼吸内固定，缺点是如果有肺挫伤的话正压通气可以加重之。气胸、休克是相对禁忌。实施前需要先放置闭式引流、补充血容量。 丁、 手术内固定：只在手术时顺便施行。 iii. 胸骨骨折Sternal fracture：少见，胸前区剧痛

1. 检查心脏心包有无损伤

2. 卧床休息可痊愈。有移位则用悬吊牵引法或手术钢丝内固定。 气胸Pneumothorax 1 病生理 i. 闭合性气胸：骨折后刺破胸膜，随即自行闭合。轻度不明显，重度有胸闷胸痛，气管向健侧移位，叩诊鼓音，呼吸音减弱。X 线见肺部塌陷，反应性胸腔积液。 ii. 开放性气胸：刀枪火气所伤，不易闭合。

1. 伤侧肺气压与大气相等，健侧呼吸受阻

2. 纵隔摆动：吸气时向健侧移位，呼吸时回到伤侧 iii. 张力性气胸：高压性气胸，见于支气管破裂或贯通伤，吸气时空气可以进入胸膜腔，呼气时不能出去。

肺萎陷并挤压健肺甚至形成皮下气肿。最为危险。 2 治疗 i. 少量闭合性气胸<30%不需治疗，1-2周自行吸收 ii.="" 大量气胸穿刺抽气多不满意，应行胸腔闭式引流术，抗感染。="" iii.="">

氧、输血补液纠正休克，并做闭式引流，再清创缝合。 iv. 张力性气胸

1. 立即排气使之变为暂时的开放性气胸，用注射器针头在伤侧第二肋间锁骨中线处刺入胸腔，达到排气减压效果。闭式引流后一般肺小裂口可以在3-7日内闭合，如插管后漏气还是严重，提示肺、支气管裂伤，应行胸腔镜或剖胸检查。 v. 剖胸探查指征：

1. 已行胸腔闭式引流1周仍有漏气或肺膨胀不全 2. 气胸合并胸腔内活动出血

3. 怀疑有气管或支气管大的裂伤或断裂 血胸 1 临床表现及诊断 i. 少量血胸出血量<500ml，无明显症状体征 ii.="" 500~1500：面色苍白、四肢湿冷、呼吸困难="" iii.="">1500：明显呼吸困难和休克

2 治疗原则：放休克、止血、清除胸腔积血、处理并发症，首选胸腔闭式引流。 i. 有活动性出血：首次引流>1000ml或引流>200ml，连续3小时 ii. 血胸已凝固，胸管引流不畅，尽早行血肿清除术。手术时机应该限制在受伤2周内。

创伤性窒息 1 概念：创伤性窒息是由于严重胸部挤压伤所致。机理是受到挤压时候声门紧闭，胸腔压力上升，SVC 内血液倒流回上半身，引起头、肩、上胸部组织内毛细血管破裂，血液外溢。 心脏破裂 1 右心室破裂常见，常因大出血或急性心包填塞死亡 2 心包无裂口者若心包腔内血液积聚>100ml，可使心包腔内压力升高，形成心包填塞，舒张受限，循环衰竭 3 怀疑心包填塞：Beck 三联征, 心音弱遠, 静脉压升高, 頸靜脉怒張, 血压降低。

1 概念：是起源于支气管粘膜上皮，也称为支气管肺癌。 2 病理类型： i. 鳞状细胞癌：常见，放化疗敏感 ii. 腺癌：与吸烟关系不大，对放化疗不敏感。

iii. 大细胞癌：少见，最容易发生脑转移 iv. 小细胞癌：未分化小细胞癌，恶性程度高。放化疗很敏感，非手术为主，预后很差。

3 临床表现 i. 肺部症状：发热、刺激性干咳、痰中带血、气促 ii. 肺部外、非特异症状

4 治疗原则：非小细胞肺癌用手术+化疗；小细胞肺癌用化疗alone i. IA~IIIB皆有可能手术 ii. 禁忌症包括骨、肝、脑转移；心肾全身状况差的人。

1 尿频：排尿次数增多而总量正常。正常为白天4-6次夜间0-1次。原因：尿量增加、炎症、膀胱容量减小、残余尿、精神因素等 2 尿急：强烈的排尿欲望。原因为炎症、膀胱容量过小等，常与尿频同在。 3 尿痛：排尿过程中及排尿后感到疼痛。原因为炎症、异物、结石。 4 排尿困难：慢、难、弱、细、滴 5 尿失禁：排尿不能自行控制 i. 真性尿失禁：膀胱丧失控制尿液能力，如前列腺手术损伤膀胱括约肌、神经原膀胱 ii. 压力性尿失禁：盆地松弛或腹压升高。见于多次经产妇、产伤 iii. 急迫性尿失禁：严重排尿刺激症状，不能憋尿。见于泌尿系感染、膀胱结核 iv. 充溢性尿失禁：膀胱内潴留尿液过多，超过尿道内压力。如前列腺增生、下腹部手术后

6 尿潴留：尿液不能排除储存在膀胱内。急性因为下尿路完全梗阻，慢性因为下尿路不完全梗阻。 7 尿流中断：见于膀胱结石，多伴有疼痛 8 血尿：1ml/L可以形成肉眼血尿；3RBC/HPF形成镜下血尿。 i. 初始血尿：尿道、膀胱颈 ii. 终末血尿：后尿道、膀胱颈、膀胱三角 iii. 全程血尿：膀胱或以上 iv. 肿, 石, 结, 炎均引起, 血尿伴痛—石症, 无痛血尿伴血块—肿瘤, 血尿伴尿路刺激—炎症,

9 脓尿：WBC>3/HPF

10 排尿其它异常—无尿少尿-肾衷, 脓尿—结, 炎, 石伴感染, 气尿—消化道相通, 乳穈尿-丝虫病

11 疼痛—放射痛如上段输尿管结石可放射至下腹部, 同侧阴囊, 睾丸处, 急性膀胱炎时女性觉得远段尿道痛, 男觉得阴茎头痛 肾损伤 1 病理 i. 肾挫伤：最轻，限于部分皮质，表现为血尿 ii. 肾部分裂伤：皮质表层乃至全层断裂，包膜内血肿、肾周血肿尿外渗，严重肉眼血尿 iii. 肾蒂损伤：最严重，肾蒂血管部分或完全断裂，急性大出血死亡。

2 治疗 i. 手术治疗：开放伤肯定需要手术；闭合的保守治疗不好的需要手术；单纯挫伤休息即可，部分断裂也可以不手术。抗休克处理。 ii. 肾脏部分断裂者的手术治疗指征

1. 抗休克无明显好转，Hb 进行性下降 2. 血尿进行性加重 3. Hb 、Hct 继续降低 4. 腰腹部包块明显增大

5. 合并有胸腹腔脏器损伤或腹膜炎 输尿管损伤：医源性多

膀胱损伤：诊断：输尿管测漏试验

1 病理 i. 病理型肾结核—杆菌皮质形成小病灶，自愈无症状 ii. 临床型肾结核----结核结节, 空洞形成, 肾积脓, 纤维化, 钙化, 肾自截 ,肾周围脓肿，出现症状。

2 途径：肾—膀胱—输精管至附睾引起相应症状，互相牵连 3 临床表现：下尿路表现更明显，终末血尿。 i. 慢性膀胱炎的症状是诊断肾结核的主要线索 有尿频伴有尿急、尿痛， ii. 终未血尿---膀胱结核溃疡出血 有肾自截(输尿管瘢痕狭窄), 肾结核对侧肾积水 iii. 早期肾的症状不明显, 下尿路表现重, 生殖系统以结核性附睾炎为主

4 诊断：培养出结核杆菌 5 鉴别：膀胱炎 6 治疗: 肾结核继发对侧肾积水 i. 肾积水较轻，肾功能较好，先做结核肾切除，待膀胱结核好转后，再处理对侧肾积水。

ii. 肾积水严重，伴肾功能不全或继发感染，则先解除梗阻挽救肾脏功能，待肾功能及一般情况好转后再

行结核肾切除。

良性前列腺增生benign prostatic hyperplasia 1 病理： i. 前列腺分为前纤维基质区, 移行区, 中央区, 外周区, 其中 ii. 移行区为增生区域, 包绕尿道, 而癌出现在外周区.

2 诊断 i. 病史：50岁男性 ii. 症状

1. 膀胱刺激症状：最早症状

2. 梗阻症状：最重要是进行性排尿困难（慢、难、弱、细、滴）→慢性尿潴留→充盈性尿失禁 3. 其他症状：血尿, 合并膀胱结石, 排尿中断, 晚期有肾积水, 肾功不全 iii. 体检

1. 直肠指诊可触及增大的前列腺 iv. 辅检

1. 尿常规、肾功、PSA

2. 尿流动力性检查—最大尿流率<15ml><10ml,梗阻严重 3.="" 影像学,="" 尿道镜,="" 残余尿量="">5ml 3 治疗 i. 药物：抗雄性激素(5a还原酶抑制剂),a 受体阻滞剂, ii. 手术：梗阻严重, 残余尿>50ml或反复尿储留的应考虑手术

尿石症urolithiasis 1 结石成分及性质 i. 草酸钙：多见, 上尿路多 ii. 磷酸钙：感染有关 iii. 尿酸—痛风有关，纯的透过X 线 iv. 胱胺酸—蜡样外观, 自身代谢病

2 上尿路结石 i. 临床症状：肾绞痛向下腹部、腹股沟及大腿内侧放射。血尿、无尿、尿路刺激征、发热。 ii. 辅检：

1. 尿常规RBC 增加，尿细菌培养

2. 测血及24小时尿钙，磷，肌酐，碱性磷酸酶, 尿酸, 蛋白 3. 影像学,,xray, 超声, 肾盂造影：可见结石 iii. 治疗

1. 保守：小<>

2. 冲击波治疗ESWL ：肾内、输尿管上端结石。<2.5cm的 3.="">

甲、 输尿管镜---输尿管中下段

乙、 经皮肾镜---肾内, 结石直径大>2.5cm 丙、 开放---少做

4. 双侧上尿路结石手术原则

甲、 双侧输尿管结石, 先处理梗阻严重侧 乙、 一侧输石, 一侧肾石, 先处理输尿管石 丙、 双侧肾石, 先处理较易取出, 安全的一侧 3 膀胱结石：排尿中断，稍微活动又可以排尿，是典型症状 肾肿瘤 1 肾细胞癌 i. 病理类型：透明细胞癌最常见 ii. 临床表现:

1. 三联症：血尿，腹腰疼痛，腹部肿块 2. 肾外表现（副瘤综合征）：发热, 红细胞增多症 3. 转移病灶表现:骨痛，咯血等 iii. 诊断靠---影像学 iv. 治疗

1. 根治性肾切除术---切除肾及周围的肾脂肪囊, 肾门淋巴结, 肾周筋膜 2. 对放, 化疗不敏感

3. 采用免疫疗法:白细胞介素, 干扰素 2 肾母细胞瘤(Wilms Tumor) i. 约占小儿肿瘤20%，诊断时年龄1-5岁者占75%，7岁以前者占90% ii. 特点：虚弱婴幼儿腹部有巨大肿块是本病的特点 iii. 化疗敏感

3 肾盂癌 i. 多数为移行细胞癌 ii. 临床:早期表现为

1. 间歇性无痛全程肉眼血尿

2. 血块及坏死物堵塞输尿管后引起肾绞痛 iii. 手术方式: 根治性肾盂肿瘤切除术（包括患侧肾、输尿管及输尿管入膀胱处周围切除） iv. 化疗、放疗

4 膀胱癌

i. 膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤, 移行细胞癌, ii. 分期

1. Tis ——原位癌

2. Ta ——限于上皮基底膜内

3. T1 ——限于固有层内(黏膜下层之内) 前三个是表浅型, 下面三个为浸润型 4. T2 ——侵及浅肌层(浅筋膜) 5. T3 ——侵及深肌层(深筋膜) 6. T4 ——侵及周围组织 iii. 临床:

1. 间歇、无痛、全程、肉眼血尿早期发生, 血尿严重程度与癌肿恶性程度不成正比 2. 膀胱刺激症状

3. 排尿困难，肾积水，疼痛和包块等 iv. 诊断: 尿脱落细胞可作为初步筛选。膀胱镜检查加活检确诊手段 v. 治疗

1. 表浅膀胱肿瘤（Tis 、Ta 、T1）：经尿道肿瘤切除术TUR-Bt 术,,, 术后膀胱灌注化疗药物防止复发 2. 侵润性膀胱肿瘤（T2、T3、T4）：膀胱部分切除、膀胱全切术， 3. 术后：膀胱肿瘤切除后容易复发， 甲、 术后要辅以膀胱灌注化疗。 乙、 要复查 5 阴茎癌 i. 病因病理：茎, 包皮过长为原因, 为鳞癌, 常见于40～60岁包茎患者。冠状沟附近丘疹，溃疡或菜花样肿物 ii. 转移：早期腹股沟淋巴结转移。睾丸癌则是肾蒂旁淋巴结（腹膜后）、腹主动脉旁淋巴结，所以睾丸癌要做腹膜后淋巴清扫术，而阴茎癌不用。 6 睾丸肿瘤 i. 病理：分成精原细胞、非精原细胞瘤。 ii. 15～35岁青年男性最常见癌，隐睾是睾丸癌的危险因素 iii. 转移：常有腹膜后(肾蒂, 腹主动脉淋巴结) 转移 iv. 精原细胞瘤：AFP(-) HCG大部分(-) 放疗高度敏感。进行睾丸根治性切除术+放疗 v. 非精原细胞瘤：AFP 大部分 (+) HCG大部分 (+) 放疗较差。进行睾丸根治性切除术+腹膜后淋巴结清扫术+化疗 7 前列腺癌 i. 病理： 98%为腺癌 发生于前列腺外周带（增生在移行带）。Gleason 评分评价分化程度。 ii. 临床:

1. 早期无明显临床症状

2. 晚期可出现排尿困难，尿潴留、尿失禁、血尿等症状，还可以出现骨转移的症状。 iii. 体检：直肠指检:前列腺结节、硬块，质坚硬 iv. 辅检：

1. 血清前列腺特异性抗原（PSA ）测定，但不能做诊断

PSA 测定：<4ng l正常="" 4-10ng/ml可疑="">10ng/ml 高度可疑 2. 前列腺穿刺活检 确诊方法 v. 治疗:

1. 早期:根治性前列腺切除术 2. 晚期: 抗雄激素治疗： 甲、 手术 乙、 药物去势 丙、 抗雄激素制剂 2、同位素治疗 3、放疗、化疗

范文四：普外科出科考试重点

普外科出科考试重点

。

(二)腹 直疝

发病年龄 多见于儿童及青少年 多见于老年

突发途径 经腹股沟管突出，可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊 疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽

回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出

精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方

疝囊颈与腹壁下动脉 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉 的关系

嵌顿机会 较多 较少

三、腹外疝的手术方式:传统方式:疝囊高位结扎和疝修补术，少数腹壁损害严重者，用疝成形术替代修补术。

四、股疝的鉴别诊断和治疗原则:鉴别:1腹股沟疝 直疝疝块在腹股沟内侧上方，可触及腹股沟三角区腹壁软弱无力，与股疝不难区别。斜疝的疝块始于腹股沟上方，只向阴囊或大阴唇扩展，无论大小，不会向腹股沟下腹股三角处发展。股疝疝块虽有可能到达腹股沟上方，但其下份必在腹股沟下股三角中的卵圆窝处，到达腹股沟上的部分决不进入大阴唇。2脂肪瘤:股疝疝囊外的脂肪块在疝内容回纳后可能滞留于卵圆窝外而被误认为脂肪瘤，两者的区别是脂肪瘤的基底部并不固定，活动度较大，并可提捏于手指之间。股疝疝囊附着的脂肪因来自股管，其基底部固定而不易推动，且不能被提捏于手指之间。3肿大淋巴结，慢性淋巴结结炎有可能被误认为难复性股疝，而急性者可与嵌顿性或绞榨性股疝混淆。淋巴结炎症多可在同侧下肢，腹壁，外阴，会阴，臀部或肛部找到原发感染灶或皮损，嵌顿性或绞榨性股疝则多有急性肠梗阻的表现。4大隐静脉曲张结节膨大:位于卵圆窝处的此种结节很像易复性股疝，曲张静脉结节不仅在病人站立或咳嗽时增大，压迫其近心侧的股静脉液可使其更显膨大。平卧时消失，而股疝需要手推送才能复位。曲张静脉结节处皮肤呈青紫色。5冷脓肿:在腹股沟中点摸到股动脉的搏动，冷脓肿应在其外侧，偏膈窝处，且触之有波动感;股疝则在其内侧。脊柱及膈窝区检查有助于进一步鉴别。

治疗:股疝易嵌顿，一旦发现，无论疝块大小，有无症状，均需及早手术，而且手术是唯一考虑的治疗方法，手术的目的是封闭股管以阻断内脏向股管下坠的通道。

五、疝的临床类型(病理类型):1.易复性疝2.难复性疝3.嵌顿性疝4.绞窄性疝。

六、腹股沟管的解剖腹:股沟管在正常情况下为一潜在的管道，位于腹股沟韧带的内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间。在成人管长4,5厘米，有内、外两口和上下前后四壁。内口即内环或称腹环，即上文所述腹横筋膜中的卵园形裂隙;外口即外环，或称皮下环，是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧1,3尚有部分腹内斜肌;后壁是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层，后壁内、外侧分别尚有腹横肌腱(或联合肌腱)和凹间韧带。上壁为腹横腱膜弓(或联合肌腱)，下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带。腹股沟管内男性有精索，女性有子宫圆韧带通过，还有髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支。

七、先天性斜疝、后天性斜疝的发病机制,

先天性斜疝的发生:在胚胎发育过程中，睾丸由腹膜后第2,3腰椎旁开始逐渐下降，并依次带动腹膜、腹横筋膜及腹前外侧壁各肌经腹股沟管逐渐下移，最终推动皮肤形成阴囊。

1

随之下移的腹膜形成一鞘突，睾丸则紧贴在其后壁。鞘突下段在婴儿出生后不久成为睾丸固有鞘膜，其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。如鞘突不闭锁或闭锁不完全，就成为先天性斜疝的疝囊，构成斜疝或鞘膜积液，或同时存在。右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多。

后天性斜疝的发生是:?腹股沟区解剖缺陷，腹壁薄弱;?腹横筋膜和腹横肌发育不全，不能关闭腹股沟管深环;?各种原因所致腹疝嵌顿的腹股沟斜疝位于腹股沟韧带上股疝疝囊外常有一增厚的脂肪组织层，在疝嵌顿性股疝常误诊为腹股沟区淋巴结炎。4.大隐静脉曲张结节样膨大 卵圆窝处结节样膨大的大隐静脉在站立或咳嗽时增大，平卧时消失，可能被误诊为易复性股疝。压迫股静脉近心端可使结节样膨大增大;此外，下肢其他部分同时有静脉曲张对鉴别诊断有重要意义。5.骼腰部结核性脓肿 脊柱或骸骼关节结核所致寒性脓肿可沿腰大肌流至腹股沟区，并表现为一肿块。这一肿块也可有咳嗽冲击感，且平卧时也可暂时缩小，可与股疮混淆。仔细检查可见这种脓肿多位于腹股沟的外侧部、偏骼窝处，且有波动感。检查脊柱常可发现腰椎有病征。

治疗原则:股疝均应手术治疗，手术入径分腹股沟上和腹股沟下两种。

1.腹股沟上入径:采用斜疝切口，逐层解剖显露腹股沟管后壁，将圆韧带-精索牵向上，在腹股沟韧带上内侧切开腹横筋膜，即可找到股环和疝囊颈。切开疝囊颈，回纳疝内容物，于股环上方行疝囊高位结扎，远端疝囊不需处理。遇有嵌顿性股疝必须将股环内界的髂耻束返折部和陷窝韧带剪开松解，再将疝块推送回纳，切忌在股管上口提拉嵌顿的疝内容物。 股疝的修补是将腹股沟韧带、髂耻束、陷窝韧带与耻骨梳韧带缝合以闭合股环，注意避免误伤股静脉;亦可采用McVay法将腹内斜肌、腹横腱膜弓、腹横筋膜的上切缘以及联合肌腱缝合于耻骨梳韧带，并在外侧缝到股鞘和精索的内侧处。

2.腹股沟下入径:在腹股沟韧带下方卵圆窝处做一直切口，切开筛状筋膜显露疝囊，切开疝囊回纳疝内容物、疝囊高位结扎后将腹股沟韧带、髂耻束、陷窝韧带与耻骨梳韧带、耻骨筋膜缝合以闭合股环。

股疝手术虽有两种入径，但多采用腹股沟上入径，其优点是能清楚地显露股环，真正做到疝囊高位结扎和缝闭股环。对绞窄性股疝更应采用腹股沟上入径，以便更好地处理绞窄的疝内容物，这些都是腹股沟下入径无法做到的，后者唯一优点是操作简单，创伤较小。 胃肠:

一、胃溃疡手术适应症:1.胃溃疡经过8--12周内科治疗无效，或愈合后6--12月又复发者;

2.直径大于2.5cm的或高位溃疡;3.不能排除恶变的;4.发生大出血，穿孔或幽门梗阻的。

二、腹部闭合性损伤诊断时应注意的要点:需要考虑的是判断是否有内脏损伤，且绝大部分内脏损伤者需要早期手术治疗。包括:1.有无内脏损伤，(详细了解受伤史，重视全身情况的观察，全面而有重点的体格检查，进行必要的实验室检查)2.什么脏器受到的损伤，3.是否有多发性损伤;4.其他辅助检查。

三、腹部手术后采取半坐位或斜坡卧位有哪些好处,

可以使腹腔内渗出液流向盆腔，减少吸收和减轻中毒症状，有利于局限和引流，且可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀挤压膈肌而影响呼吸和循环。

四、胃癌根治术应遵循原则:整块切除包括癌灶和可能受傾润胃壁在内的位的部分或全部，按临床分期标准整块清楚胃周围的淋巴结，重建消化道

五、良性十二指肠瘀滞症的临表及治疗原则:临表:常呈间歇性发作，表现为十二指肠通过障碍。呕吐主要症状，常发生在餐后数小时，呕吐物为含胆汁的胃内容物，伴上腹部饱胀不适。取俯卧位，胸膝位或呕吐后可使症状缓解。体检见上腹饱满，可有胃型，无明显腹部压痛。缓解期有非特异性上消化道症状，如食欲不振，饱胀等。长期反复发作者可出现消瘦，

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营养不良，贫血和电解质代谢紊乱。治疗原则:梗阻发作时禁食，胃肠减压，纠正电解质平衡和肠外营养支持。也可留置鼻孔肠管的透视下推送过梗阻点，行肠?穿刺置管时没有遵循严格无菌技术、导管护理不当、营养液配制过程或输注过程受污染致细菌快速繁殖、导管放置时间过长及本身的异物反应作用和患者存在感染病灶等，都是产生导管性败血症的条件及因素。因此，严格的无菌操作及认真的护理可有效减少导管感染发生率。

3.代谢性并发症:?糖代谢紊乱 PN时由于大量葡萄糖的输入，机体不能及时利用，使血糖水平骤增，易发生高血糖及高渗性并发症。PN支持时不应突然停止营养液输注，可用等渗葡萄糖液作为过渡，然后完全停用PN。 ?氨基酸代谢紊乱 在严重肝功能损害，危重患者及婴幼儿患者，应监测血氨值，防止高血氨发生。?脂肪代谢紊乱 预防必需脂肪酸(EFA)缺乏的最好方法是每天补充脂肪乳剂，至少每周输注脂肪乳剂2次，即可预防EFA缺乏症。?电解质、维生素及微量元素缺乏症 PN时需补充一定时电解质，凡长期行PN治疗的患者，应每天补充微量元素。?酸碱平衡紊乱 用乙酸盐或磷酸盐代替盐酸盐，并注意阴阳离子的平衡，很少发生酸中毒。

4.脏器功能损害:?肝损害是PN实施中常见的并发症，因此，长期PN治疗患者应定时行超声波检查，及时发现问题。? 长期PN支持可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使屏障结构受到影响，功能减退。导致肠道细菌移位而引起肠源性感染。因此，临床上长期PN支持患者，出现持续低热而又无明确感染病灶存在，应考虑肠源性感染。? 长期应用PN治疗的儿童患者易发生佝偻病，临床上除注意钙，磷的补充外，还应适量补充维生素D，以防止代谢性骨病的发生。

九、简述肠内营养的并发症及防治。

答:肠内营养的并发症及防治(比肠外营养发生的少和相对较轻):

1.误吸:年老、体弱、吞咽功医学教`育网搜集整理能不佳，应用鼻胃管时发生呃逆，引起误吸，导致吸入性肺炎。 处理:改用鼻空肠管输入营养液。

2.腹胀、腹泻:浓度、渗透压过高和输液速度过快引起，处理:稀释减量、减速和适当用阿片酊类药减慢肠道蠕动。

十、试述腹腔镜手术的并发症。

答:1.腹腔镜手术常见并发症:(1)腹腔镜手术的特有并发症:?与气腹相关的并发症。如高碳酸血症，皮下气肿，气体栓塞等;?腹腔穿刺相关并发症。如腹内空腔或实质性脏器损伤，腹膜后大血管损伤等，经穿刺孔疝出的戳孔疝也应归于此类并发症;?腹腔镜专用手术器械性能缺陷或使用不当所致的并发症，如电热损伤引起的胆管缺血性狭窄，高频电流的“趋肤效应”造成的空腔脏器穿孔。(2)腹腔镜手术的传统并发症。此类并发症本质上与传统术式的并发症是一致的，但其发生的原因、机率、严重程度、处理办法及转归却又不尽相同，如切口与腹内感染、肿瘤术后的腹内或腹壁种植、胆道损伤、术后出血等。

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2.腹腔镜手术的预防:肠管、大网膜损伤:卵巢、输卵管粘连往往是盆腹腔粘连的一部分。所以，多同时有肠管和大网膜与腹膜、子宫的广泛粘连。手术时有两处易造成损伤。一是气腹针穿刺和进第1个穿刺套管时。此时易损伤粘连于此的大网膜和肠管。预防办法是按操作要领穿刺，如估计粘连严重，可采用开放式腹腔镜插管技术。二是分离肠管与其他器官的粘连时，特别是子宫内膜异位症，过去盆腔手术史或严重的盆腔感染引起的严重粘连易造成肠

道损伤。因此，预计盆腔有严重粘连，术前应做肠道准备。术中尽量使用水分离和剪刀锐分离，看清解剖关系，分离时由浅入深，由疏松到致密。忌用暴力下推直肠的方法，易造成直肠撕裂伤。对子宫直肠窝封闭的病人，可用卵圆钳，钳夹一块纱布自阴道后穹窿上推(或助手用手指上推)有助于术者分辨两者之间的关系。

输尿管损伤:当卵巢输卵管与侧盆壁或子宫骶骨韧带附近的腹膜有严重粘连时，如操作不当，会引起输尿管的损伤。它可以是器械引起的，也可以是电损伤。可以是完全性的横断，也可以是部分性损伤。后果与损伤的程度，发现的早晚，处理是否及时得当有关。一旦发现损伤或可疑损伤，应请泌尿外科会诊，以便能及时正确处理，否则将会造成严重后果。 预防的关键是医师对输尿管在盆腔的解剖位置和易发生损伤的部位是否有充分的掌握，严重的盆腔粘连常导致盆腔腹膜的增厚、不易辨别其下方输尿管的走行，冒然分离、结扎、止血易造成输尿管被切断或电损伤。此时应先打开后腹膜找到输尿管，看清其走行方向及与粘连部位的关系后，再行松解术。另一办法是术前先插输尿管导管，对辨别输尿管位置有一定帮助。 术式评价:单纯的卵巢、输卵管粘连似乎并不多见，往往还有盆腔其他脏器的粘连。或者反过来说卵巢输卵管粘连往往是盆腔粘连的一部分。因此将其称为盆腔粘连松解术应更为贴切。两者所遵循的手术原则、操作要领和技巧都是相同的，只不过后者所涉及的范围更广一些。本术式虽然只涉及粘连的松解，实则是其他腹腔镜手术之基础和腹腔镜

十一、胃溃疡手术适应症:1.胃溃疡经过8--12周内科治疗无效，或愈合后6--12月又复发者;2.直径大于2.5cm的或高位溃疡;3.不能排除恶变的;4.发生大出血，穿孔或幽门梗阻的。

十二、腹腔室间隔综合症定义:(腹腔间隔室综合症,)

腹腔压力出现稳定升高并且>,,mmHg，伴或不伴有腹腔灌注压?60mmHg，同时合并有新的器官功能障碍和衰竭。

十三、胃癌的淋巴结分站?

答: 根据转移的先后顺序分为3站:第1站是靠近癌体最近的，贴于胃壁上的浅组淋巴结，如胃大弯、胃小弯、幽门上下、贲门旁等各组淋巴结;第2站是引流浅组淋巴结的深组淋巴结，如脾门、肝总、胃左动脉干和胰十二指肠动脉淋巴结;第3站包括腹腔动脉周围、腹主动脉旁、肝门和肠系膜根部及结肠中动脉周围淋巴结，有时转移至左锁骨上淋巴结。 十四、简述胃、十二指肠溃疡急性穿孔的治疗原则和手术方法选择:

治疗原则:当穿孔症状轻、空腹穿孔，判断穿孔较小，腹膜炎体征较轻，膈下游离气体少时，可先行内科治疗，方法为禁食，持续胃肠减压，高坡卧位，静脉营养支持，抗生素广谱+抗厌氧菌治疗。如症状重，腹痛剧烈，饱腹穿孔，腹膜炎体征重，考虑穿孔大或，和腹腔污染严重，或非手术治疗12小时症状和体征无缓解，甚至加重，则应手术治疗。

手术方式:?穿孔缝合及网膜覆盖。适用于穿孔时间长，腹腔污染重;年老体弱不宜作胃切除者;穿孔周围组织柔软，缝合无技术困难者。?胃大部切除。适于穿孔时间短，炎症轻;胃溃疡穿孔;十二指肠溃疡穿孔合并出血;穿孔缝合术可能发生幽门梗阻者。 58腹部外伤的处理步骤腹部创伤检查如下:

1.腹部创伤的问诊详询受伤时间、受伤部位、暴力性质、暴力方向、当时体位，伤后腹痛部位、程度和性质，有无恶心、呕吐、便血、血尿，以及治疗和效果如何。

2.腹部创伤需进行体检 注意血压、脉搏、呼吸，有无休克征象，腹壁皮肤有无出血、瘀斑，系闭合伤或开放伤，详查创口内有无内脏脱出或脏器内容物流出，有无腹式呼吸运动受限、腹胀、腹肌紧张、压痛、移动员性浊音、肠鸣音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。直肠指诊有无压痛或肿块，指套上有无血迹。所有腹部穿透伤(穿透腹膜的开放伤)均应认为有内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及会阴部损伤(尤其是火器伤)，均须仔细检查腹部。

3.检验 血、尿常规，如有血尿，则提示尿路损伤。伤重者，留置导尿管以观察每小时尿量及其性状，对有创伤性休克者更为重要。疑有胰腺损伤时，须查血、尿淀粉酶，并视病情复查，观察其变化。疑有内出血者，应作红细胞比容测定和血型鉴定并备血。

4.腹部创伤的辅助检查如伤情允许，可作X线检查，如腹部透视或摄片，可观察有无气腹、膈肌位置及其活动范围，有无金属异物及其位置，还可显示有无脊柱及骨盆骨折。低位肋骨骨折，应注意有无肝、脾破裂。疑有实质性脏器损伤和腹腔内出血者，病情许可时，可作超声、CT或选择性腹腔动脉造影等检查，以助诊断。

十五、胃大部分手术后的并发症:胃出血、十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂或搂、梗阻现象:吻合口梗阻、输入空肠袢梗阻、输出空肠袢梗阻，倾倒综合症:早期、晚期，吻合

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口溃疡、碱性反流性胃炎、营养障碍:消瘦、贫血

十六、便秘的分类:功能性便秘，器质性便秘，便秘肠易激综合征。

十七、痔病，肛裂，肛瘘，肛周脓肿的临床表现:痔:便血、痔块脱出、瘙痒、疼痛。肛裂:疼痛、便秘、出血。肛瘘:肛外口流出脓性、血性、粘液性分泌物，肛门部潮湿、瘙痒，可形成湿疹，形成脓肿时疼痛，同时伴发热、乏力、寒战。肛周脓肿:肛周持续性跳痛，病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺可抽脓液。

十八、痔病的治疗原则:1.无症状的痔无需治疗2.有症状的痔重在减轻或消除症状,而非根治.3以保守治疗为主.

十九、双侧结肠癌的区别:左侧:便秘、梗阻、腹泻、便血为主;右侧:以全身症状、腹部肿块、贫血为主。

二十、急性阑尾炎的并发症有哪些:1.腹腔脓肿;2.内外瘘行成;3.化脓性门静脉炎.

二十一、阑尾切除术后有哪些重要的并发症:1.出血2.切口感染3.粘连性肠梗阻4.阑尾残株炎5粪瘘

二十二、急性阑尾炎的病因:阑尾管腔阻塞;细菌入侵。治疗原则:一经确认早期行手术治疗，术前应用抗生素。

二十三、TME:直肠癌手术中的TME手术，即全直肠系膜切除术(total mesorectal excision)，也称直肠周围系膜全切除术(complete circumferential mesorectal excision, CCME)， 理论基础:由heald等于1982年提出来TME以来，经过近二十年的临床实践证明是一种比较好的中下部直肠癌根治性手术操作方式，可以有效的降低局部复发率至3%-7%，以及提高长期生存率。现在正在成为一种标准的直肠癌根治性手术方式被越来越多的临床医生所接受。其理论基础理论是建立在盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面，这一平面为直肠癌完整切除设定了切除范围，并且直肠癌浸润通常局限于此范围内。

肠梗阻:

一、较窄性肠梗阻的诊断要点:

1.多急性起病，亦可继发于原已存在的单纯性肠梗阻;2.多早期出现脉搏增快，低血压或休克，脉压差缩小、体温升高;3.腹部病变部位肌紧张，有固定压痛及反跳痛腹部外形不对称;

4.呕吐物为血性或肛门排出血性液体;5.腹腔有积液，可穿刺出血性液体;6.经积极的非手术治疗，症状无明显改善。

二、肠梗阻的全身病理生理改变:1.体液丧失引起的水电解质紊乱和酸碱失衡;2.感染和毒血症;3.休克;4.呼吸循环障碍。

三、肠梗阻的分类:按梗阻发生的原因分类:机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、薛岳性肠梗

阻、原因不明的假性肠梗阻

按肠壁学运有无障碍分类:单纯性肠梗阻、较窄性肠梗阻

按梗阻部位分类:高位小肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗阻

按梗阻成都分类:王全兴肠梗阻、不完全性肠梗阻

四、肠梗阻的步骤:1.是否肠梗阻;2.是机械性还是动力性梗阻;3.是单纯性还是绞窄性梗阻;4.示高位还是低位梗阻;5.是完全性还是不完全性梗阻;6.示什么原因引起梗阻。

五、肠梗阻的临床表现:痛，吐，胀，闭。全身性改变:体液丧失，感染和中毒，休克，呼吸循环衰竭。甲状腺术后并发症:呼吸困难和窒息;喉返神经损伤;喉上神经损伤;手术抽搐;甲状腺危象。

乳腺、甲状腺:

一、乳腺癌内分泌治疗应注意以下几点原则

1.内分泌治疗和化疗不宜在同一时间段内联用.以往一直认为内分泌治疗是疗效不确切、可有可无的辅助治疗 ，大部分医生不敢单独应用内分泌治疗，目前已肯定内分泌治疗可取得与化疗相近的疗效，单独使用不仅可以发挥它们在不同时间段里的最大作用，也有利于观察疗效，筛选出有效的治疗药物。如果内分泌治疗1-2个月后病情进展，应果断停用内分泌治疗，改用化疗或其它新的内分泌药物。

2.尽量延长内分泌治疗的时间,治疗期间不必一味地追求CR+PR率,更要重视CR+PR+?6个月SD的临床效益,只要病情无进展(PD),就应当一直坚持内分泌治疗,最好持续用药3-5年时间。

3.尽早将内分泌治疗作为一线治疗,从来曲唑(氟隆)的临床研究结果看,术前新辅助治疗的有效率50%左右,一线治疗解救30%,二线解救为20%左右。另外，尽管一线治疗和二线治疗的有效率有明显差别,仍不能放弃晚期患者的二线治疗。

4.内分泌之间很少交叉耐药，若一种药物耐药可选用另一种内分泌药物，过去一度有效的患者再用新的内分泌药物还可能有效。

5.要注意Her-2基因对内分泌治疗耐药的影响。

6.不要轻易放弃骨转移病人的治疗。骨转移属不可测量病灶，但它依然是可评估病灶，来曲唑一线治疗骨转移的有效率为22%，二线治疗仍可达15-16%，一线治疗出现病变进展的中位

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时间为9-7个月。用药1-2个月后只要症状改善，X线片显示溶骨性破坏区出现很少的钙化灶都应认为PR，继续坚持 (1)?式:保留胸大肌、胸小肌。皮肤切口及皮瓣分离原则同根治术。先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)，将全乳解剖至腋侧，然后行腋淋巴结清除，清除范围基本同根治术。胸前神径应予保留。最后，将全乳和腋淋巴组织整块切除。 (2)?式:保留胸大肌，切除胸小肌。皮肤切口等步骤同前，将乳房解离至胸大肌外缘后，切断胸大肌第4、5、6肋的附着点并翻向上方以扩大术野，在肩胛骨喙突部切断胸小肌附着点，以下步骤同根治术，但须注意保留胸前神经及伴行血管，最后将全乳腺、胸小肌及腋下淋巴组织整块切除。

4.乳房单纯切除术:作为一种古老术式而曾经被乳癌根治术所取代。近年来随着乳癌生物学的发展，而全乳切除术又重新引起重视。它的适应症:一是对非浸润性或腋窝淋巴结无转移的早期病例，术后可以不加放疗。二是对局部较晚期乳癌用单纯切除术后辅以放疗。如果从日益增长的学要求看，全乳切除术仍需要复杂的乳房再造术。将不适于中青年妇女的早期病。因此它的主要适应症应限年老体衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例。

5.小于全乳切除的术式:近年来，由于放射治疗设备的进步，发现的病灶较以往为早以及病人对术后生存质量的要求提高，因而报道有很多小于全乳房切除的保守手术方式。手术的方式自局部切除直到l/4乳房切除，术后有些应用放射治疗。

三、乳腺纤维瘤和乳腺囊肿的鉴别诊断

两者均可见到无痛性的乳房肿块，多为单侧单发，边界清楚，表面光滑。但乳腺纤维腺瘤的肿块质地较囊肿稍硬韧，无囊性感，活动度较囊肿为大，且发病年龄以18,25岁最为多见;乳腺积乳囊肿的肿块有囊性感，活动度不似腺瘤那样大，且多发于妊娠哺乳期，乳腺单纯囊肿则除囊肿外尚有乳腺增生病的临床特征。此外，可行肿块穿刺予以鉴别，腺瘤为实性肿块，无液体;而囊肿则可抽出乳汁样或浆液性的液体。

四、急性乳腺炎的处理原则:清除感染，排空乳汁。脓肿未形成时，给予抗生素治疗。诊断性穿刺。脓肿形成后切开引流。

五、甲状腺结节诊断和处理的原则,

诊断:1.血清学检查 甲状腺功能异常不能排除甲状腺癌但说明其可能较小，有甲亢或 TSH降低，均提示自主性功能性甲状腺腺瘤、结节或毒性多结节性甲状腺肿。甲状腺髓样癌患者血清降钙素水平升高，但在C细胞增殖早期需要用五肽促胃液素和钙刺激。

2.核素扫描 扫描对区分良恶性病变意义较小。大多数良性和恶性实质性结节相对于周围正常腺体组织为低功能，因此，发现冷结节很少有特异性，而且周围正常腺体组织重叠摄取核素可漏诊小的结节。许多甲状腺癌可摄取”Tc，因此，热结节中仍有一部分癌症病例。

3.超声诊断 超声对囊性病变的诊断很可靠。对鉴别良、恶性价值很小。但在判别结节大小，鉴别结节部位、引导定位穿刺上很有意义。

4.其他核素检查 正电子放射断层(PET)可用于检查结节性甲状腺病变，鉴别良、恶性肿瘤，质子磁共振似乎可鉴别正常腺组织及癌组织。细针穿刺细胞学检查(Fine-needleAspiration

biopsy) 对结节处理很有帮助，该方法的广泛应用大大减少了不必要的甲状腺手术，提高了术中恶性肿瘤的发现率，减少了甲状腺结节的处理

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费用。细针穿刺细胞学检查的准确率达70,一90,，与穿刺及细胞学诊断的经验有关。

治疗原则:1. 多发结节:(1)甲状腺功能正常或减低者，可先试用小剂量甲状腺激素治疗，如经治疗后，结节更为明显，应考虑手术治疗。(2)毒性甲状腺结节，在甲亢得到控制后，手术切除。

2.单个结节:(1)热结节:伴有甲亢表现者，可考虑手术治疗。(2)冷结节:?儿童或青年男性，尤其是过去有颈部放射治疗史或结节质硬，不活动，颈部可触及肿大的淋巴结者，应直接作手术治疗;?新近出现的结节，生长速度较快者，应考虑手术治疗。

六、甲状腺腺瘤与结节型甲状腺肿结节的鉴别,

甲状腺腺瘤:甲状腺肿块局限，甲状腺表面光滑，界限清楚，质坚韧，活动度好，能随吞咽动作上下移动，生长缓慢，预后好。

结节型甲状腺肿:病史较长，多为双侧腺叶弥漫性肿大，有多个大小不等的结节，表面光滑，质韧或较软，可随吞咽上下移动，B超检查多为囊性，可有明显钙化区，肿块很少产生压迫症状。

七、甲状腺手术后并发症有哪些:喉上N损伤、喉上N损伤、呼吸困难或窒息、手足抽搐、甲状腺危象。

其他:

一、SIRS是什么:全身炎症反应综合症，表现为体温升高或下降，心律失常，白细胞溶

解或减少，血压升高或外周血管阻力下降甚至发生休克、ARDS、COPD。

三、什么是围期手术:围手术期也称手术全期(术前、术中及术后)，指护士从迎接病人进入外科病房到病人术后痊愈回家这段时期。根据时间的不同分为:手术前期、手术中期和手术后期。

二、手术进行中的无菌原则有哪些,

1.严格区分无菌区和非无菌区。穿手术衣戴手套后，脐平面以上，乳腺平面以下，两侧腋前线至胸前区为无菌区;背部，腰以下和肩以上都应视为非无菌区，不能接触。

2.在手术过程中只允许在无菌区操作，接触非无菌区即认为被污染。 不可在手术人员背后传递器械及手术用品，手术人员也不可伸手自取。坠落到手术台平面以下的器械物品均视为有菌。如器械越过有菌区，应重新灭菌。

3.手术切口前，戴灭菌手套的手，不要随意触摸病人消毒水平的皮肤，触时应垫有灭菌纱布，用完丢掉。切口边缘要以干纱布垫或无菌巾覆盖，并用巾钳或缝线固定于皮下，切开皮肤所用的刀、镊，不能再用于深部应更换。(如术前皮肤加贴无菌薄膜者能达到相同的目的可例外)。

4.术中同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，转过身背对背地进行交换，以防触及对方背部有菌区。但绕过器械台时，应面对器械台以减少污染。

5.无菌单因水、脓、血等浸透，已失去无菌隔离作用，应加盖无菌单覆盖。衣袖被浸湿或污染时应更换手术衣或加戴无菌袖套。手套破损或被污染，应立即更换。

6.切开空腔脏器(阑尾、子宫、胃肠、胆道)前，应以纱布保护好周围组织，被污染的器械、纱布应另放一弯盘内，以防止或减少污染。相关部分操作完毕后，所用器械不能再用于处理其它组织。

7.如因故手术需要暂停进行时(如等待病理冰冻切片报告)，切口应用无菌巾覆盖。术中进行X线拍片、造影或病人躁动时，应注意保护无菌区不被污染。

8.术中保持安静，不可闲谈与大声喧哗。必要的谈话或偶有咳嗽时，不要对向手术区，以防飞沫污染。口罩潮湿后要更换，出汗较多时，应将头偏向于一侧，由其它人代为擦去，以免汗液落于手术区内。

9.两台手术同时进行，如手术已开始，则不应互相拿用器械、用品。

10.手术进行中，如需增加器械、物品，应由巡回士用灭菌钳夹持，传送时手不能靠近器械台。

11.手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，待核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口，以免异物遗留体腔内，产生严重后果。

12.切开皮肤及缝合皮肤前应用70,酒精涂擦消毒皮肤一次。缝合皮肤后再用70,酒精涂擦一遍，最后覆盖无菌敷料。

13.参观人员离无菌区不可太近(应保持20厘米以外的距离)，也不可站得过高，尽量减少在室内走动和说话，以减少污染机会。有条件的医院应设专门的隔离看台，或采用网络电视教学。

三、手术切口缝线拆除的时间和切口分类及愈合分级

答:一般头、面、颈部切口在术后4-5日拆线;下腹会阴部6-7日;胸、上腹、背、臀部7-9日;四肢10-12日、经关节处可延长一些，减张缝线14日。切口分三类:清洁切口“I”

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代表，指缝合的无菌切口;可能污染的切口用“II”代表，指术时可能带有污染的切口;污染切口用“III”指邻近感染区域或组织直接暴露于感染物的切口;愈合分三级甲级，指愈合优

良;乙级指愈合欠佳;丙级指切口需切开引流。

四、试述病人手术区皮肤消毒方法及注意事项。

方法:如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去，然后用2.5%~3%碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，以70%酒精涂擦两遍，将碘酊擦净。另一种消毒方法是用0.5%碘而康溶液或1:1000苯扎溴铵溶液涂擦两遍，对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，可选用刺激性小、作用持久的0.75%吡咯烷酮碘消毒。在植皮时，供皮区的消毒可用70%酒精涂擦2~3次。注意事项:1，涂擦上述药液时，应由手术区中心部向四周涂擦，如为感染伤口或为肛门区手术，则应自手术区外周涂向感染伤口或 会阴、肛门处。已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。2，手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15CM的区域，如手术有延长切口的可能，则应事先相应扩大皮肤消毒范围。

五、试述手术进行中应遵循的无菌原则。

手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套后,手不能接触背部,腰部以下和肩部以上部位,这些部位属有菌区;同样,也不要接触手术台边缘以下的布单.2.手术人员面向消毒的手术区,在手术过程中,同侧手术人员如需调换位置时,一人应双手放胸前,先退后一步,然后转身,背对背地到另一位置.3.不可在手术人员的背后传递手术器械及手术用品.坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品,不准拾回再用.4.手术中如手套破损或接触到有菌地方,应更换无菌手套,如前臂或肘部触到有菌地方,应更换无菌手术衣或加套无菌袖套.5.术中,无菌巾,布单若已被湿透,应加盖干的无菌布单.6.作皮肤切口以及缝合皮肤前,需用70%酒精再涂擦消毒皮肤一次.切开空腔脏器之前,应先用纱布垫保护周围组织,以防止或减少污染.

六、腹部手术后采取半坐位或斜坡位有哪些好处:降低手术后切口张力，有助于引流，减轻疼痛，有利于伤口愈合，使感染局限化，有利于气体交换，改善呼吸困难。减少出血(半坐位)

七、糖尿病人的手术前准备有哪些,

1.仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。2.口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上，如果服长效降糖药如氯磺丙脲，应在术前2~3日停服，禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态较为适宜。3.平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢，在手术日早晨停用胰岛素。4.伴有酮酸中毒的病人需要接受急诊手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡。对糖尿病病人在术中应根据血糖监测结果静脉滴注胰岛素控制血糖。严重的，未被认识的低血糖危险性更大。

八、预防性应用抗生素的方法,

1.严格掌握适应证凡属可用可不用的尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应和体内过程与疗效的关系。

2.发热原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，发热原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床表现不典型，影响临床确诊，延误治疗。

3.病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素抗生素对各种病毒性感染并无疗效，对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗是无害无益的。咽峡炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定为细菌感染者外，一般不采用抗生素。

4.皮肤、粘膜局部尽量避免反应应用抗生素因用后易发生过敏反应且易导致耐药菌的产生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、杆菌肽外，其它抗生素特别是青霉素G的局部应用尽量避免。在眼粘膜及皮肤烧伤时应用抗生素要选择告辞适合的时期和合适的剂量。 只在下述情况下建议使用预防性抗生素:(1)当术后感染的危险性很高;(2)术后感染的危险性低，但一旦造成感染会有很高的罹病率或死亡率，甚至于危害到人工植入物的安全。

九、腋窝淋巴结的分组:胸肌淋巴结 肩胛下淋巴结 外侧淋巴结 中央淋巴结 腋尖淋巴结

十、低血钾的原因，补钾的原则及注意事项。

原因:1.长期进食不足。2.应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂、肾小管性酸中毒。3.呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等。4.补液病人长期接受不含钾盐的液体或静脉营养液中钾盐补充不足。

5.钾向组织内转移。

原则及注意事项:1.尿多补钾2.尽量口服3.低浓度、慢速度4.分阶段补给。

十一、单纯性下肢静脉曲张时,需要排除那些疾病:1.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全2.下肢深静脉血栓形成后遗综合症3.动静脉瘘

十二、临床上处理酸碱平衡、岁、电解质紊乱的基本原则:去除病因;迅速补充血容量;纠正酸碱失调;补充电解质;纠正缺水。

十三、下肢深静脉血栓形成的分型:( 1 )根据急性期血栓形成的解剖部位分型:?中央型，即髂 - 股静脉血栓形成。?周围型，包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。?混合型，即全下肢深静脉血栓形成。( 2 )根据临床病程演变分型:下肢深静脉血栓形成

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后，随着病程的延长，从急性期逐渐进入慢性期。根据病程可以分成以下四型:?闭塞型。疾病早期，?部分再通型。病程中期。?再通型。病程后期。?再发型。

十四、输液反应有哪些临床表现,应如何处理,

常见的输液反应:一、发热反应。二、循环负荷过重。三、静脉炎。四、空气栓塞。五、过敏性休克。应对输液反应三步曲1.不要拔掉静脉针头,一定保留好静脉通道,以备抢救用药.一旦拔掉静脉通道,当病人需抢救时再建静脉通道费时,费事,易错过抢救时机.2.换上一套新的输液器管道及与原液体性质不同的液体(如原来是葡萄糖,则换成生理盐水),可暂不加药,待病情稳定后再决定.

采用抢救五联方案:?吸氧;?静注地塞米松10,15mg(小儿0.5,1mg,kg体重,次)或氢化可的松100mg(小儿5,10mg,kg体重,次);?肌注或静注苯海拉明20,40mg(小儿0.5,1mg,kg体重,次);?肌注复方氨基比林2ml(小儿0.1ml,kg体重,次)或口服布洛芬悬液;?如末梢神经发凉或皮色苍白,可肌注或静注654-2针5mg(小儿0.1,0.5mg,kg体重, 次);如收缩压小于90毫米汞柱,在快速补液的同时,用654,2针10,30毫克静滴,对输液反应疗效较好.两类药物应慎用肾上腺素.除药物过敏外,输液反应时皮下注射肾上腺素应慎重,因一般的输液反应不是速发型过敏反应,用肾上腺素违背了输液反应的病理机制.肾上腺素是儿茶酚胺类药物,有快速升压效应,用于速发型过敏反应是正确的,但其升压效应会使高血压患者病情恶化.当然,在能判断是速发型过敏反应时,小心使用也未尝不可;在输液反应合并血压急速下降时使用也是正确的.镇静剂实践证明,输液反应经上述处理后大多患者能很快安静下来,不再需要用镇静剂.如果过早,过多地使用镇静剂,反而会掩盖病情变化.

十五、试述休克的治疗原则:1.扩充血容量，是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。

2.积极处理原发疾病。外科疾病引起的休克多存在需手术处理的原发病变，应再尽快恢复有效循环血量后，及时施行手术处理原发病变，才能有效地治疗休克。3.纠正酸碱平衡失调。机体在获得充足血容量和微循环改善后，轻度酸中毒常可缓解而不需要再用碱性药物。但重度休克合并酸中毒经扩容治疗不满意时，仍需使用碱性药物。用药前需保证呼吸功能正常，以免引起 CO2潴留和继发呼吸性酸中毒。给药后应按血气分析的结果调整剂量。4.应用血管活性药物。严重休克时，单用扩容治疗不易迅速改善微循环和升血压。若血容量已基本补足但循环状态仍未好转，表现为发绀、皮肤湿冷时，则应选用血管活性药物。

十六、简述输液的常见并发症和注意事项。

并发症:1.发热反应2.血栓性静脉炎3.急性肺水肿4.过敏反应5.空气栓塞。

注意事项:1 、严格执行无菌操作及查对制度，注意药物的配伍禁忌。2 、输液过程中及时更换溶液瓶或添加溶液，输液完毕及时拔出针。3 、输液过程中加强巡视，观察有无输液反应，并及时排除输液故障。4 、对长期输液者，应注意保护和合理使用静脉。5 、需连续输液者，应每天更换输液器。

十七、简述输血的并发症及防治措施。

答:(1)发热反应:是最常见的早期输血并发症之一。治疗:对于症状较轻的发热反应可先减慢输血速度，病情严重者则应停止输血。预防:应强调输血器具严格消毒、控制致热原。对于多次输血或经产妇病人应输注不含白细胞和血小板的成分血。

(2)过敏反应:多发生在输血数分钟后，也可在输血中或输血后发生，发生率约为3,。 治疗:当病人仅表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时，不必停止输血，可口服抗组胺药物如苯海拉明25mg，并严密观察病情发展。反应严重者应立即停止输血，皮下注射肾上腺素和静脉滴注糖皮质激素。合并呼吸困难者应作气管插管或切开，以防窒息。预防:?对有过敏史病人，在输血前半小时同时口服抗过敏药和静脉输注糖皮质激素。?对IgA水平低下或检出IgA抗体的病人，应输不含IgA的血液、血浆或血液制品。?有过敏史者不宜献血。?献血员在采血前4小时应禁食。

(3)溶血反应:是最严重的输血并发症。治疗:?抗休克。?保护肾功能。?若DIC明显，还应考虑肝素治疗。?血浆交换治疗。预防:?加强输血、配血过程中的核查工作。?严格按照输血的规程操作，不输有缺陷的红细胞，严格把握血液预热的温度。?尽量行同型输血。

(4)细菌污染反应:虽发生率不高，但后果严重。治疗:?立即中止输血并将血袋内的血液离心，取血浆底层及细胞层分别行涂片染色细菌检查及细菌培养检查。?采用有效的抗感染和抗休克治疗，具体措施与感染性休克的治疗相同。预防:?严格无菌制度，按无菌要求采血、贮血和输血。?血液在保存期内和输前定期按规定检查，如发现颜色改变、透明度变浊或产气增多等任何有污染之可能时，不得使用。

(5)循环超负荷:常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症病人，由于输血速度过快、过量而引起急性心衰和肺水肿。治疗:立即停止输血。吸氧，使用强心剂、利尿剂以除去过多的体液。预防:对有心功能低下者要求严格控制输血速度及输血量，严重贫血者以输浓缩红细胞为宜。

(6)输血相关的急性肺损伤(TRALI):其发生机制为供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异性抗体所致。治疗:及时采取有效治疗(插管、输氧、机械通气等)后，48~96小

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时内临床和生理学改变都将明显改善。随着临床症状的好转，X线肺部侵润在1~4天内消退，少数可持续7天。预防:不采用多次妊娠供血者的血浆作为血液制品，可减少TRALI的发生率。(7)输血相关性移植物抗宿主病:治疗:至今仍无有效的治疗手段，故应注重预防。预防:对于用骨髓移植、加强化疗或放射疗法的病人所输注的含淋巴细胞的血液成分，应经γ射线辐照等物理方法去除免疫活性淋巴细胞。

(8)疾病传播:病毒和细菌性疾病可经输血途径传播。防治措施:?严格掌握输血适应症。?严格进行献血员体检。?在血制品生产过程中采用有效手段灭活病毒。?自体输血等。

(9)免疫机制:输血可使受血者的非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫机制，增加术后感染率，并可促进肿瘤生长、转移及复发，降低5年存活率。

(10)大量输血的影响:防治措施:当临床上有出血倾向及DIC表现时，应输浓缩血小板。多数体温正常、无休克者可以耐受快速输血儿不必补钙，提倡在监测血钙下予以补充钙剂。

若血钾高又合并低血钙，应注意对心功能的影响。

十八、简述输血的适应症。

答:1.大量失血:主要是补充血容量，用于治疗因手术、严重创伤或其他各种原因所致的低血容量休克。补充的血量、血制品种类应根据失血的多少、速度和病人的临床表现确定。

2.贫血和低蛋白血症:常因慢性失血、烧伤、红细胞破坏增加或白蛋白合成不足所致。

3.重症感染:全身性严重感染或脓毒症、恶性肿瘤化疗后至严重骨髓抑制继发难治性感染者，当其中性粒细胞低下和抗生素治疗效果不佳时，可考虑输入浓缩粒细胞以助控制感染。

4.凝血异常:输入新鲜冰冻血浆以预防和治疗因凝血异常所致的出血。根据引起凝血异常的原因补充相关的血液成分可望获得良效。

根据2000年卫生部输血指南建议:Hb,100g,L不需输血;Hb,70g,L可输入浓缩红细胞;Hb为70~100g,L时，应根据患者的具体情况来决定是否输血。对于可输可不输的患者应尽量不输。

十九、下肢静脉曲张会出现哪些并发症:(1)血栓性浅静脉炎:由于下肢静脉曲张，静脉壁严重变性，静脉血液淤带，因此常并发血栓性浅静脉炎，下肢曲张的静脉出现红肿、灼热、疼痛，沿曲张的静脉可触及硬结节或索状物、压痛。(2)浅静脉出血:由于静脉曲张，静脉压力极度增高，静脉壁厚薄不一，轻微的损伤就会导致静脉破裂出血。由于静脉压力高，有时小静脉可自发破裂而引发出血。(3)淤血性皮炎:由于患肢皮肤淤血、缺氧，发生皮肤营养障碍，皮肤萎缩、干燥、脱屑、色素沉着、渗液、瘙痒。(4)继发感染:由于患肢抵抗力减弱，容易发生继发感染。常见的有血栓性浅静脉炎、丹毒、急性蜂窝组织炎等，患者可有高热，恶寒。舌苔黄，舌质红绛;由于丹毒反复发作，淋巴管阻塞，最后发生象皮肿。

(5)淤血性溃疡:患肢皮肤营养障碍加重，轻微外伤，即可发生小腿慢性溃疡(淤血性溃疡)，很难愈合。

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范文五：普外科甲状腺疾病考试重点

普外科(一)甲状腺疾病

一、 Anatomy & Physiology

位置:甲状软骨下方、气管两侧。峡部平 2-4气管软骨前方,下极平 5-6气管软骨前方。

被膜:甲状腺固有被膜、甲状腺外科被膜。吞咽运动时甲状腺能随气管上下移动。

血供:动脉系统:甲状腺上、下动脉。甲状腺上、中、下静脉。

淋巴:颈深淋巴结(沿颈内静脉排列)

神经:声带运动:喉返神经,位于气管食管沟。 喉粘膜感觉:喉上神经内支。环甲肌运动:喉上神经外支

甲状腺主要功能:合成、存储、分泌甲状腺素。

甲状腺激素的生理调节:TRH 、 TSH 、 T 3、 T 4

二、 Examination

1、 Physical Examination

Inspection :颈部是否对称、有无肿大、变形

Palpation :

甲状腺有无肿大,若肿大则应该描述弥漫或结节

弥漫肿大:左右是否对称?压痛?结节?边缘和表面光滑或凹凸不平?能否上下移动?

结节:结节位置、大小、数量、表面和边缘、质地、压痛、能否随吞咽上下移动

Auscultation :颈部血管杂音

2、 Laboratory Findings:

血清 T 3、 T 4含量测定

血清 TSH 测定, TSH 激发试验

血清 TSI 测定

3、 Imageolgy :

胸片:确定气管位置是否正中、是否狭窄

USG :甲状腺结节的鉴别诊断。

4、 Radiology :

131I 吸碘试验, SPECT 核素扫描, PET

5、 Biopsy :

FNAC (Fine needle aspiration cytology)细针穿刺细胞学检查,明确病理类型。

四、 Simple Goiter

(一) Etilogy

1、原料缺乏 2、甲状腺激素需要量增加 3、甲状腺激素合成和分泌障碍

(二) Clinical Features

1、 Sympton

主要是压迫症状

压迫气管:呼吸困难,三凹征

压迫食管:吞咽困难

压迫深部静脉:面部紫绀、肿胀、颈胸部表浅静脉扩张

压迫喉返神经:声嘶、吞咽困难

结节性甲状腺肿有甲亢症状

2、 Sign

早期:两侧甲状腺对称性肿大、表面光滑、质软、能随吞咽上下移动

晚期:肿大的甲状腺一侧或双侧可扪及多个结节。结节可变大、囊性变、形成胸骨后甲状腺

(三) Laboratory Findings

●核素 SPECT 扫描:多发性大小不等的结节,功能状况不一

●FNAC :明确病理类型和生物学行为

(四) Treatment

1、一般治疗:补充含碘丰富的食物

2、药物治疗:

指征:<>

药物:小剂量甲状腺素

3、手术治疗:

(1)指征:

●气管、食管、神经受压引起临床症状

●胸骨后甲状腺肿

●巨大甲状腺肿影响工作和生活

●结甲继发甲亢

●结甲疑似恶变

(2)方式:甲状腺 大部切除术

五、 Surgical Treatment for Hyperthyroidism

Defination:各种原因导致正常甲状腺激素分泌的反馈控制机制丧失、 引发循环中甲状腺激素异常增多 而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。

(一) Classification

原发性甲亢:又称突眼性甲状腺肿,两侧对称性弥漫性甲状腺肿大、眼球突出。

继发性甲亢:如继发于结甲的甲亢,两侧非对称性结节性甲状腺肿大、无眼球突出。

高功能腺瘤:甲状腺内单发的自主性高功能结节。

(二) Pathophysiolgy

原发性甲亢属于自身免疫性疾病,甲亢病人有两类刺激甲状腺的自身抗体

1、长效甲状腺激素(LATS ) 2、甲状腺刺激球蛋白(TSI )

此两种 IgG 能抑制 TSH ,并与 TSH 受体结合,从而发挥 TSH 作用,但不受 T 3、 T 4反馈。

(三) Diagnosis

1、 Clinical Features

症状:性急、烦躁、易怒、失眠、手颤、怕热、多汗、消瘦、心悸、食欲亢进、皮肤潮湿

体征:脉压增大、脉快有力、甲状腺肿大(弥漫性对称性、结节性非对称性) 。

2、 Other Examination

(1) Basic Metabolic Rate(BMR )

测定方式 =脉压 +脉率 -111 轻度甲亢 >+20%,中度甲亢 >30%,重度甲亢 >60%

(2) 甲状腺摄 131I 率的测定:2小时摄取量 >25%, 24小时摄取量 >50%且吸收高峰提前出现, 可 诊断为甲亢

(3) 血清 T 3、 T 4测定:T 3高于正常人 4倍, T 4高于正常人 3倍

(4) TSI 和 LATS :阳性

(四) Surgical Treatment

●Indication

(1) 中、重度原发性甲亢

(2) 继发性甲亢、高功能腺瘤

(3) 抗甲状腺药物复发或无效, 131I 治疗 后复发,长期用药有困难

(4) 腺体较大、出现压迫症状,或胸骨 后甲状腺肿

●Contra-indication

(1) 青少年患者

(2) 症状较轻者

(3) 老年病人或患有严重器质性疾病不 能耐受手术者

1、 术前准备

(1)一般准备:心率过快者:心得安 心衰者:地高辛

(2)术前检查:

●全身体格检查、实验室检查

●颈部 X 线摄片,了解气管位置是否居中、是否变形

●胸部 X 线摄片,了解心脏是否有扩大。听诊心脏有无杂音、 ECG 显示有无心律失常 ●喉镜检查,确定声带功能

●测定 BMR ,了解甲亢程度,掌握手术时机

(3)药物准备

●第一类方案

他巴唑、卡比马唑:抑制甲状腺激素合成,抑制自身抗体产生而控制甲亢

碘剂:甲亢症状改善后,为了使腺体缩小变硬易于手术,故服用碘剂 2周

●第二类方案

碘剂:使用复方碘化钾 滴数 =天数 +2 ,至 16滴, qid 。随后维持 16滴, qid

●第三类方案(碘剂、他巴唑无效)

心得安 20-60mg q6h , 4-7日脉率恢复正常水平手术

2、 术中、术后注意事项

(1) 手术注意

●充分暴露甲状腺腺体,上极贴近腺体结扎上动脉,下极远离腺体结扎下动脉 ●切除量:大部分切除,同时切除峡部,每侧残留腺体如成拇指末节。保存腺体背面 ●严格止血:双重结扎大血管,视野放置引流管 24-48h ,预防积血压迫气管。

(2) 术后观察和护理

●监测:生命体征。尤其重要,预防甲状腺危象

●体位:半卧位

药物:心得安 20-60mg q6h 复方碘化钾 16滴 tid 3、 手术并发症

六、 Thyroid carcinoma

(一) Pathology

(二) Clinical Features

1、 Sympton

主要是癌肿侵犯周围组织引起的症状

气管:呼吸困难 食管:吞咽困难 喉返神经:声嘶 交感神经:Horner 综合征 滤泡状癌:颜面潮红、腹泻、低钙

3、 Sign

Palpation :甲状腺内大小不等、表面和边缘凹凸不平、质地坚硬、没有压痛、不能随吞咽动作上下 移动的单发结节。

(三) Diagnosis

病史 +临床表现 +FNAC,确诊有赖于 FNAC ;血清降钙素测定可辅助诊断髓样癌。

(五) Treatment

1、 手术治疗

(1) 甲状腺切除范围

●按低危组(分化型 44岁以下)和高危组选择

低危组:腺叶 +峡部切除

高危组:患侧腺叶 +对侧次全切除术

●按肿瘤的临床特点

腺叶次全切除术:病理证实孤立性乳头状微小癌

腺叶 +峡部切除术:肿瘤直径 <>

次全切除术:肿瘤直径 >15mm,较广泛一侧乳头状癌伴有颈部 LN 转移

全切除术:高度侵袭性乳头状癌、滤泡状癌、 N1、 T4、 M1

(2) 颈部淋巴结清扫范围

术中未触及肿大的 LN LN 清扫

中央 LN 清扫:颈总 A 内侧、甲状腺周围

术中触及肿大的 LN 活检证实 气管食管沟、上纵隔 LN

改良颈部 LN 清扫:保留胸锁乳突肌、 颈内 V 、 副神经 病期较早:改良颈部 LN 清扫

病期较晚:中央 LN 清扫

2、 内分泌治疗:次全切和全切者应终身服用甲状腺素片

3、 放射性核素治疗:对乳头状腺癌、滤泡状腺癌、 45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及 有远处转移者,术后应用 131I

4、 放射外照射治疗:用于未分化癌

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