骑天大女巫
范文一：眩晕的鉴别诊断与中西医治疗进展
眩晕的鉴别诊断与中西医 结合治疗进展
中关中心卫生院 潘永生 眩晕是临床最常见的症状之一
*眩晕症占内科门诊病人的 5%;占耳鼻喉科门诊病人的 15%。 *65岁以上老人眩晕发病率:女性占 57%;男性占 39%。 *绝大多数人一生中均有眩晕的经历。
眩晕 (Vertigo)的概念
*眩晕是由于各种原因导致的前庭系统功能障碍,使人体对空 间定向产生运动性幻觉。
*眩晕具有环境或自身的运动幻觉,包括旋转、翻滚、倾倒、 摇摆、浮沉等感觉。
*可伴有恶心、呕吐、倾倒和眼球震颤等。
*亦称真性眩晕或系统性眩晕。
什么是头晕 (Dizziness )
*头晕常表现为持续的昏昏沉沉、头部不清晰感。
*无运动性幻觉。
*无恶心、呕吐、倾倒和眼球震颤。
*多由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。
*准确的说,应称为头昏。
*又称假性眩晕、非系统性眩晕。
眩晕的机制
* 前庭系统是维持平衡、感知机体与周围环境相关
的主要器官。
眩晕的分类
*周围性眩晕
包括梅尼埃病、良性发作性位置性眩晕、 迷路炎、前庭神 经元炎、迷路卒中等。
*中枢性眩晕
包括椎-基底动脉供血不足、脑干或小脑梗塞、椎-基底动 脉系统 TIA 发作、脑干或小脑出血、颈椎病、锁骨下动脉盗血 综合征、脑部脱髓鞘病、脑肿瘤、癫痫性眩晕等。
眩晕的检查
*眼震
*Romberg 征
*冰水试验
*扭颈试验
*原地踏步试验
*星状步迹试验
眩晕的检查
眩晕的诊断思路
*是真性眩晕还是假性眩晕?
*是中枢性眩晕还是周围性眩晕?
眩晕的诊断思路
梅尼埃病
*病理:目前一致认为内淋巴分泌过多或吸收障碍形成膜迷路 积水,但出现分泌与吸收障碍的病因不清。
*诱因:工作紧张、过度疲劳、生气、焦虑、月经。
*随着人们工作和生活的节奏加快,发病率有上升趋势。 *青壮年发病,老人和儿童罕见,女性多于男性,白领多于蓝 领。
梅尼埃病的临床表现
*突然发生的眩晕,程度常较重,伴有恶心、呕吐,一般持续 数十分钟或数小时自然缓解,反复发作,间歇期长短各异, 数日到数年。
*眩晕发作期可有波动性耳聋,间歇期可恢复正常,随发作次 数增加听力每况愈下。
*耳鸣可在眩晕发作前及发作中出现,间歇期消失,久病者可 持续存在。
*眩晕发作期可有耳涨满感。
美国听平衡委员会(CHE )梅尼埃病诊断标准
*确定诊断:两次或两次以上典型的自发性眩晕发作,持续 20分钟或更 长; 至少有一次纯音测听有听力损失; 有耳鸣或耳闷; 排除其他病因。 *可能诊断:一次典型的眩晕发作,至少有一次测听有听力损失;耳鸣 或耳闷;排除其他病因。
*可疑诊断:梅尼埃病型眩晕发作,不伴听力损失;排除其他病因。 *肯定诊断:具备确定诊断标准,死后有病理证实。
良性发作性位置性眩晕
*指某一特定头位诱发的短暂阵发性眩晕。
*本病极为常见,在眩晕患者中占 18%。
*多为中老年发病。
*发病机制为各种原因导致耳石自囊斑上脱落,沉积在壶腹嵴 上,壶腹嵴受到刺激,从而产生眩晕及眼震。
*多于数天或数月后渐愈,故称之为良性 。
良性发作性位置性眩晕的临床表现
*只有在某种体位或头位时发生眩晕,重复这种体位或头位后又出现。 *典型的发作体位是当患者躺下, 或从床上坐起、 弯腰及抬头向上看时。 *一般潜伏期 2~3秒,持续时间很少超过 1分钟,很少恶心、呕吐。 *潜伏期后出现眼震,常为短暂的旋转性眼震。
*眩晕发作中无耳鸣、耳聋现象。
*反复做激发眩晕的活动时,眩晕及眼震可逐渐减轻或消失,即具有疲 劳性。
椎-基底动脉供血不足
* 多发生在 50岁以上,有高血压、糖尿病、高血脂、颈椎病者。
* 常发生在睡醒时,劳累、睡眠不佳、颈部长期处于某一位置可诱发。 * 急性发生的眩晕,伴恶心呕吐、可有眼震,无耳聋、耳鸣,向某一侧 转头可加重。
* 除 Romberg 征阳性外无其他神经系统阳性体征。
* 症状持续时间超过 24h ,应用改善循环、扩张血管药后,常在 1~2W 内好转。
* CT 、 MR 无异常, TCD 提示椎基底动脉供血不足。
椎-基底动脉供血不足的解剖学基础
*供血于内耳及前庭神经核的动脉均为终末动脉,较难建立侧 支循环。
*前庭神经核是脑干中最大的核团,位置最表浅,对缺氧最敏 感。
*椎基底动脉发生动脉粥样硬化较多。
*椎动脉入颅前穿行于活动度很大的颈椎骨性隧道,易受颈椎 增生变窄及骨赘形成的影响。
*椎动脉、颈椎先天发育异常。
椎-基底动脉供血不足的发生机制
* 颈椎病/颈椎先天发育异常 +椎-基底动脉粥样硬化/椎动
脉先天发育异常 +诱因=椎-基底动脉供血不足。
*颈椎不稳、颈肌疲劳可使颈交感神经受到激惹,使椎-基底 动脉痉挛,供血减少。
延髓梗塞
脑桥梗塞
与出血
小脑梗塞与出血
锁骨下动脉盗血综合征
脑干与
小脑肿瘤
眩晕的治疗
*一般治疗
急性眩晕发作的患者,应静卧,避免声、光等刺激,解 除精神紧张,注意控制食盐和水分摄入。
对于梅尼埃病间歇期的病人要做到生活规律,减少精神 刺激,低盐饮食,避免咖啡、烟、酒和紧张,可预防眩晕发 作。
*对症治疗
(1)前庭神经镇静药
①地西泮:5~10mg ,日 1或 2次口服。
②利多卡因:1mg /Kg 加入 5%GS100~200ml 中静滴或缓慢静推。 24h 最大剂量不超过 5mg /Kg 。
(2)抗胆碱能药物
山莨菪碱注射液 (654-2) :5~10mg , 肌注或静滴, 症状未完全消失 30~ 60min 后可重复注射 1次。
(3)抗组胺类药物
①异丙嗪:25mg ,日 2次口服。
②茶苯海明(乘晕宁):50mg ,日 3次口服。
*血管扩张药物
①倍他啶(倍他司汀):口服 4~8mg ,日 3次;静脉用盐酸倍他啶注射液 500ml , 日 1次。
②氟桂利嗪(西比灵):5~10mg 每晚口服。
*利尿及脱水剂
① 50%甘油溶液:50~60ml ,日 2次口服。
② 20%甘露醇 :125ml,每 6~12h 快速静滴。
③乙酰唑胺:250mg ,日 1或 2次口服。
*改善血液循环药物
银杏叶制剂、三七皂甙类等。
*抗血小板聚集药物
阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷等。
*前庭习服训练
*耳石解脱与复位手法
*化学性迷路损毁术
*手术切断前庭神经
*针灸推拿
眩晕的中医药治疗
*眩晕的病性以虚者居多。
*风、火、痰、瘀是眩晕的常见病理因素。
*在眩晕的病变过程中,各个证候之间常相互兼夹或转化,常 形成虚实夹杂之证候。
眩晕的中医药治疗
*证治分类
1.肝阳上亢 天麻钩藤饮加减
2.气血亏虚 归脾汤加减
3.肾精不足 左归丸加减
4.痰湿中阻 半夏白术天麻汤加减
5.瘀血阻窍 通窍活血汤加减
范文二：急性眩晕鉴别诊断
表1. 急性眩晕的鉴别诊断
原因 起病与病程 眼震
听觉症状
其它情况
反复发作，短暂，与
BPPV
☆
与体位有关，累及前、后、水平半规管的无 各种垂直旋转性眼震
最近有过一些可能成为诱因的经历（如在牙医办公室或发廊斜躺，时间过长的床上休息，头部外伤）；类似的发作史 神经系统症状或体征可能有头痛和眼球垂直偏斜；甩头试验正常△
体位有关，通常由翻身、躺下、起床等头位改变诱发
自发性，持续时间往
脑卒中 往比较长，体位改变
后可能加重
自发性，眼震方向不定或改偶尔 变
前庭神自发性，持续时间长，自发性，水平经元炎 体位改变后可能加重 眼震最常见
无
可能有前驱病毒感染史；甩头试验异常△
反复发作，自发性，
前庭型持续时间为数分至数偏头痛 小时，可能与体位有
关
少见，一旦出现，往往与体偶尔 位有关
偏头痛，运动疾病，家族史
梅尼埃反复发作，自发性，病
持续时间为数小时
自发性，水平眼震
波动性听力下降，耳鸣
耳痛，耳胀
☆ BPPV 表示良性阵发性位置性眩晕。 △甩头试验异常：当患者头突然被旋转到一侧，
为维持视觉固定，出现矫正性动作（快速眼动）。
范文三：眩晕鉴别诊断
眩晕的诊断与鉴别诊断
真性眩晕
? 旋转性、晃动、沉浮、歪斜（自觉和他觉性）；眼球震颤、姿势不稳，倾跌，偏过定位；迷走神经激症状（恶心、呕吐、面色苍白）；卧床，固定体位、头位，症状不减轻
假性眩晕
? 无旋转性，头麻，头闷，头涨，健忘，乏力，空虚，不稳，眼花，脚轻浮；常伴有全身慢性性疾病或精神因素
平衡功能的三个重要环节：平衡三联
1. 前庭系统 2. 视觉 3. 本体感觉
躯体平衡的生理：
接受与传递信息（感受器）
效应或反映（运动系统）
协调与控制（前庭核、小脑；颞叶）
虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，当视觉和本体感受器的功能不良，病人就可以失去平衡，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主前庭性眩晕的分类
1、周围性眩晕 2、中枢性眩晕
周围性前庭系统性眩晕
? 前庭感受器至前庭神经颅外段（未出内听道）之间的病变引起，在急诊室所见的眩晕患者中有80%是周围性前庭性眩晕
①耳源性:外耳及中耳病变, 如外耳道耵聍、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜内陷等累及内耳时；内耳病变如美尼尔病，迷路炎、内耳药物中毒、良性发作性位置性眩晕、晕动病、迷路卒中、内耳外伤及耳硬化症
②神经源性：如听神经瘤、桥小脑角肿瘤、后颅窝蛛网膜炎、前庭神经元炎及脑膜炎
中枢性前庭系统性眩晕
? 由前庭神经的颅内段（出内听道）、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层的前庭代表区病变引起
①脑干病变如血管性疾病（椎-基底动脉供血不足、延髓外侧综合征、锁骨下动脉盗血、椎-基底动脉性偏头痛）、脑干肿瘤、脑干炎症、多发性硬化、延髓空洞、第四脑室占位、流行性眩晕、扁平颅底及小脑扁桃体下疝
②小脑疾病如小脑蚓部肿瘤、脓肿、出血、梗塞③大脑疾病：颞叶肿瘤、脑血管病、颞叶癫痫、脑部炎症
范文四：眩晕的鉴别诊断
眩晕的鉴别诊断与 BPPV 手法复位
2014-06-01神经内科前沿 神经内科前沿
发布全球有关神经科领域的最新进展,最新指南,最新评论。
眩晕是一个多发病,常见病,又是一个疑难病症,它涉及到各个学科,在耳鼻 喉科门诊约占 15%,内外科门诊大约占 5%,神经内科占 20%左右;骨科门诊 大概也占 10~20%。老年人发生眩晕的机率更高。有的医院设置老年门诊,眩 晕性疾病达 80%以上。眩晕的鉴别可通过眩晕原因,症状分类和各类眩晕发作 的特点进行鉴别。
一 眩晕的主要原因:
(1) 前庭周围性:44%~70%(BPPV>复发性前庭病 >梅尼埃病 >前庭神经元炎 >病 因不明 ) ;
(2) 前庭中枢性:7%~11%,发病率为周围性的 1/4~1/5。如血管性,外伤,肿 瘤,神经退行性病等。
(3) 精神心理性:9%~20%。包括 3种类型:前庭疾病激发精神心理异常;精神 心理因素加重既往的前庭疾病;精神心理因素导致头晕。
二 眩晕的症状分类:
(1)眩晕:旋转性眩晕;不稳感;振动幻视。
(2)其它头晕:晕厥前;头昏或飘浮感。
三 各类病因眩晕发作的特点与鉴别:
(1)眩晕类型:旋转性 /姿势不稳。单纯旋转性眩晕与半规管有关;姿势不稳则可 能和耳石器受损有关。
(2)眩晕的持续时间:
BPPV ,前庭阵发症:数秒 ~数分。
梅尼埃病:20分 ~数小时。
前庭神经炎:数天 ~数周。
脑干或小脑缺血:数分 ~数小时。
(3)激发 / 加重因素:
前庭神经炎:没有激发 / 加重因素
双侧前庭功能低下:行走加重
BPPV :头位的变化可诱发
外淋巴漏:咳嗽,压力,强声等可诱发症状出现。
眩晕的治疗原则包括:
1 疾病病因与症状的药物治疗;
2 通过外科手段稳定前庭终末器官或前庭神经病变;
3 观察,安抚患者带病生活;
4 前庭康复治疗。
以下简单介绍眩晕中最为常见的良性阵发性位置性眩晕(BPPV )的手法复位 方法。
良性阵发性位置性眩晕(BPPV )指某一特定体位时诱发的短暂性的阵发性眩 晕,其病因是因椭圆囊上的耳石脱落,漂浮在半规管中造成的。发病率最高, 占各种病因引起的眩晕的 1/3。
依据造成眩晕的基本理论,经过手法复位,能得到非常良好的治疗效果,这是 非常重要的一个进步。有经验的医生复位成功率可达 90%以上。以下为两种常 用的复位法。
一 后半半规管管石复位法
Dix-Hallpike 复位法:依据依靠自身的重力作用使管石从后半规管重新回到椭圆 囊。以左后半规管为例:按照 Dix-Hallpike 方法诱发出眩晕和眼震,眩晕和眼 震消失后维持头位 1~2分钟,然后将头右回转 45度,经暂停后头与身体同时 向右转 135度,此进鼻尖朝下,坐起头前倾 20度。(图示如下)。
二 Lempert 水平半规管管石复位法
病人由坐位迅速平卧健耳向下,身体向健侧翻转成俯卧位,面部朝下,继续翻 转卧于患侧,慢慢坐起。(图示如下)
因为手法复位不精确,不易普及,存在难以标准化的问题,所以国内外的专家 就想到把病人固定在仪器上,这个仪器能够完成各个方位的旋转,然后达到复 位的目的。随着科技和医疗的发展,现在复位系统已经由手动控制发展到全自 动的水平。如下图所示。
总而言之,眩晕的诊断与治疗上主要难点在于,如何尽量简单而准确的对各种
的病因进行初步的鉴别,以便进行药物与康复治疗。而眩晕中最为常见的 BPPV 的手法复位,由于其简便易行,可用于初步的诊断与治疗,而且不需要 昂贵的仪器的配合辅助,是值得在临床一线上推广应用的。
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范文五：眩晕的诊断与鉴别
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眩晕的诊断与鉴别
袭涛：目前以头晕为主诉就诊的病人越来越多，老百姓通常所说的头晕常包括４种情况：第１种是眩晕，第２种是晕厥，第３种是走路不稳，第４种是不典型头晕。下面主要针对眩晕的诊断与鉴别进行讨论。
眩晕是因为前庭神经核及其传导通路的病变，导致身体与外界环境发生相对运动的一种运动错觉，当病人闭眼时感觉自己的身体在飘动，上下左右，或者床在摇晃；睁眼时会感觉周围物体在移动。从内耳前庭感受器一直到大脑皮层的颞叶，任何部位的病变都会产生眩晕症状。前庭神经进入脑桥前与耳蜗神经、面神经相汇，进入脑桥后分开，并经４条通路传递信息：第ｌ条到小脑，然后到大脑，这是产生眩晕感的通路；第２条通路到脑干的呕吐中枢，产生恶心、呕吐的症状；第３条通路支配同侧内侧纵柬及对侧的外展神经，使眼球缓慢地向对侧运动；第４条通路是前庭脊髓束，使肢体朝对侧运动。
眩晕的所有的症状都可以通过特定的解剖结构找到其功能位置，进而解释所有临床症状。眩晕伴有耳鸣和听力下降，病变大部分是在内耳和内耳道里，常称为周围性眩晕。进入脑桥、大脑的前庭神经通路的病变一般不伴有耳鸣和听力下降，称为中枢性眩晕。周围性眩晕症状非常重，眼球震颤一般只有水平方向的，没有垂直眼球震颤。中枢性眩晕症状比较轻，眼球震颤可以有各个方向的，可出现锥体束征、偏身麻木、面神经病变等异常表现。
很显然，在诊断眩晕前首先应该与另外３种头晕进行鉴别。“晕厥”是因为脑灌注不够导致的短暂意识丧失。常表现为眼前发黑、意识丧失，几分钟就好了。如果没有发生晕厥，称为晕厥前表现。常涉及４个方面的疾病：①心源性：如心律失常、心肌梗死ｖｂ力衰竭、低血压等。②动脉源性：较大的脑动脉分支严重狭窄或梗阻。③迷走反射性异常：如年轻女性站立时间过长，排尿性晕厥等。④血液成分异常：如低血糖、一氧化碳中毒、贫血等。“走路不稳”往往是神经系统有器质性病变，如脑血栓、帕金森病、小脑疾病等导致运动异常。“不典型头晕”：常常是因为身体疾病如高血压、肝炎等导致身体虚弱，精神心理障碍如焦虑、抑郁症、精神紧张引一旦诊断眩晕，要分清是周围性还是中枢性，周围性见于：１．良性位置性眩晕：与体位有关系，有的病人一起床就晕，一躺下就好，有的可能朝左边睡没事，朝右边睡就晕，晕几分钟就好了。发病机制为内耳的耳石脱落，这种情况按脑供血不足治疗根本无效，用盐酸地芬尼多片（眩晕停）就可以，或者保持好的体位，也可以去耳鼻喉科就诊，做体位训练。
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－７３６８．２００９．１２．０３３
万方数据
．每期课堂．
２．梅尼埃综合征：有严重的眩晕、耳鸣、听力下降、耳朵发闷，主要原因为内耳迷路水肿，耳鼻喉科见得最多。
３．颈椎病：有些基层医生喜欢诊断颈椎病性脑供血不足，下这个结论要非常谨慎。血管性的颈椎病只占颈椎病的１０％。当转头时出现晕倒才高度怀疑颈椎骨刺压追了椎动脉，血管造影可以帮助诊断。
４．前庭神经元炎：病前有发烧等感冒病史的，要高度怀疑前庭神经元炎，常为病毒侵犯前庭神经元，有时在外耳道可发现疱疹。
５．肿瘤：在小脑、前庭神经和脑干之间的区域叫桥小脑角，听神经、前庭神经、面神经在此会集，听神经瘤可以累及三条神经，最后压迫脑干，导致相应临床症状。
６．偏头疼性眩晕：其实是基底动脉偏头疼，一般止痛、吃安眠药就好了，输液无效。
７．酒精中毒可以引起眩晕，庆大霉素损害了前庭神经也可以引起眩晕。
８．外伤也可导致前庭神经迷路受到振动，出现眩晕，称为外伤后遗症。
中枢性眩晕最常见的是后循环缺血性病变，另外脑干肿瘤、累及脑于的多发性硬化等也可以导致眩晕。后循环缺血性病变：眩晕伴有后循环特征性的临床症状，如视物模糊、复视、饮水呛咳等，或伴有长束体征，如病理征、肢体瘫痪、传导束型感觉障碍等，常从临床上就可以诊断椎一基底动脉供血不足。如果头部核磁共振在脑干、小脑等部位找到梗死病灶则可以诊断椎．基底动脉梗死等。由于后循环缺血性病变在
９６
ｈ之内可以出现病情加重，甚至死亡，要及时做出诊断。学员：它的病理过程呢？
龚涛：上述能导致死亡的椎－基底动脉梗死主要是血栓
形成，从椎动脉进入颅内血栓逐渐长大，朝颅内基底动脉长，基底动脉主干一旦梗阻就会影响生命中枢，导致死亡。因为有这么严重，基层的医生对眩晕的老人都按脑血栓治疗，有一部分是可以的，但是可能在没有分辨出眩晕是周围性和中枢性之前有一部分是过度治疗，这也不好。过度治疗容易造成医源性的损害，导致不良反应。所以既要知道它的严重性，也应该做好鉴别诊断，使治疗有的放矢才行。
基层医生如果通过问病史、体检不能分清是中枢性还是周围性眩晕时，应该考虑及时转诊，做头部ＣＴ、核磁检查。
一旦诊断眩晕，就要寻找病因，针对性地治疗。比如良性位置性眩晕，如果呕吐很厉害不能吃东西，首先予５％碳酸氢钠３０ｍｌ静脉推注，加用一点改善内耳供血的中药，输注葡萄糖液，稍微好点能够吃药时可以服用眩晕停等药。
学员：眩晕到底是由于直接供血不足还是其他原因？
龚涛：眩晕是前庭神经病变，可以由后循环缺血引起，根
起的头脑不清楚等。
?９１８?
生堡全盘医娅盘查！Ｑ堕生！！旦筮§鲞筮！！翅鱼！垫』鱼！坠鲤：旦！些里坠竺兰Ｑ塑：！垡：！。№：１２
据前面的描述，显然导致眩晕的原因很多。而晕厥是由于大脑灌注不足所致，也町以说是由于脑供血不足所致。
学员：您刚才说的良性位置性眩晕可以用５％的碳酸氢钠，需不需要稀释呢？
龚涛：不需要，５％碳酸氢钠ｌＯＩＩｌｌ一支，一次可用３０
ｌＩｌｌ，
ｌ一２
ｍｉｎ推完即可。
学员：有些男青年出现排尿性晕厥，这怎么预防？龚涛：没有特殊的预防性药物。排尿性晕厥主要出现在
疲劳后，睡觉中途起床排尿过程中。所以要注意疲劳后，睡觉中途起床时，一定要在床边坐一会儿，让头脑清醒一点再上厕所。疲劳后洗热水澡也要小心，不马上洗，外周血管扩张也容易引起晕厥。
学员：酒后头晕的原因是什么？
龚涛：血液里面洒精到了内淋巴以后，内淋巴渗透压梯度的变化可以导致眩晕；酒精可引起外周血管扩张；酒精对中枢有抑制的作用，容易出现肌肉的张力下降，导致跌倒。
学员：我自己十几年前（４１岁）有次Ｅ夜班时，想去洗手间，还没起身就觉得天旋地转，呕吐。静脉推注了５０％的葡萄糖，用了茶苯海明（乘晕宁）。彳日从此每天晕晕乎乎的，走路老觉得在晃荡，怕自己跌倒，持续了２个月时问，颈椎ｘ线片和头部ＣＴ都没发现病变。后来用了西比灵、谷维素就好了。请问是什么原因？
龚涛：睡觉中翻身出现眩晕，往往是良性位置性眩晕，这是最常见的，主要是耳石滑脱。临床上如果只有单纯的眩晕，既没有外周也没有中枢的伴随症状，往往是单纯的前庭神经病变。单纯的前庭神经病变有如下几种常见病因：前庭神经元炎，内听动脉前庭支病变，前庭功能下降。根据你的表现，前两者在临床卜不支持，因考虑是在良性位置性眩晕的基础上，由于学习紧张，伴有前庭功能下降，所以持续时间长。西比灵改善内耳供血，谷维素调节植物神经功能，耳石滑脱没有做复位，但可以自己代偿。有时候眩晕不好定位，也不容易定性，就比较笼统地诊断为眩晕综合征。
学员：我２０多年前也发生过２次，突然间头晕，躺在枕头上保持一个姿势就町以不晕，稍微往枕头旁边动就晕，伴恶心、呕吐，基础血压比原来稍微高一点。后来吃了一点安定，睡了３天才好。
龚涛：这也是比较典型的良性位置性眩晕。在夜间出现这种现象，一要考虑良性位置性眩晕，第二是脑供血不足。睡觉时有一个特殊的姿势能够引起椎－基底动脉供血不足，头后仰向一侧歪时，可以使对侧椎动脉受压，如果右侧椎动脉先天发育不好，就会出现椎一基底动脉供血不足。早晨起床时出现－犬旋地转，甚至视物成舣等脑干受损表现。因此，建议对这样的病人进行椎动脉ＩＩＩＬ管造影。你当时年轻。以后没有再发作，良性位置性眩晕的可能性更大。也许前几大感冒ｒ，或者是疲劳了，在这种情况下容易出现。
学员：我曾遇到过２个病人，都是中年男性，都有头晕症状，椎动脉彩色超声都足右侧椎动脉未探及，如何分析？
龚涛：首先明确右侧椎动脉是否真有病变。可以加做
万方数据
ＣＴ或核磁血管造影。按照头晕的４种情况进行鉴别诊断，并做相应的检查以证实病变原因。超声或造影一侧椎动脉探不到，很多可以是先天变异，因此这个病人不要轻易下椎动脉梗阻诊断，但要动态监测。
学员：冬天泡温泉的人比较多，且相当多的是老年人，池内的水温有时也相当高，这对老年人有什么问题没有？
龚涛：气候和气压的变化对心脑血管病来说是一个重要的潜在危险因素。在气温或者地域突然变化时，发生心脑血管病风险增大。老年人退休后想旅游，必须对身体做全面检查，特别是心脑血管本身，如心脏超声、心电图、颈部血管等。我遇到好几个病人，平时身体很好，６０岁单位反聘，从北京到哈尔滨出差，温差７—８度，一过去就卒中了。检查脑血管状况很差。所以，要认真检奄心脑血管情况。
学员：有一个８０岁的老年女性，个子比较高，１．６７米，有糖尿病病史，一站起来就往一边飘，做过心脏方面的检查没发现问题，头部ＣＴ检查也没有器质性病变，她的心理负担很重，这种情况怎么解释？
龚涛：糖尿病和神经科相关问题，主要是血管病变，有大血管和小血管病变，可以导致脑供血不足甚至脑梗死，也可以因视网膜血管病变导致失明，还町以导致周围神经炎。脑供血不足可以导致头晕，严重的周围神经炎可以导致行走不稳，都可以以头晕为主诉。
学员：还要五官科检查视力问题吗？
龚涛：眼底与视力都要查一下。另外还要做神经传导速度，糖尿病容易引起周围神经病变。
学员：颅内压低导致的眩晕怎么改善？
龚涛：首先要做腰椎穿刺，明确颅内压力是否正常。如果肯定是颅内压低了，可以导致两个后果：一是头疼，为神经根受牵拉造成；二是头晕或眩晕，是前庭神经受牵托造成。如果要改善颅内压低导致的眩晕，首先查明颅压低的原因，要到神经内科做详细的检查，并针对病因治疗。嘱咐病人多喝水，避免过度活动。
学员：眩晕伴呕吐如何处理？
龚涛：针对眩晕伴呕吐的治疗就是对症治疗，经常用的药是氯普胺（胃复安）１０ｎａｇ，加入静脉小壶注入。因为呕吐不是器质性的，是反射性的，所以止吐药不要用太多。
总之，眩晕是一种常见的神经科症状，老百姓往往以头晕为主诉就诊。作为医牛应该从４个大的方面进行有序的诊治，包括眩晕、晕厥、走路不稳、不典型头晕。通过严谨的鉴别诊断，作出眩晕的诊断。一旦确诊眩晕后，要从周围性、中枢性眩晕着手进行鉴别，最后作出准确的定位与定性诊断，制定出有效的诊疗计划，使病人获得及时、准确、有效地治疗。
（本期测试题和上期测试题答案见第９１６页）
（主讲人龚涛卫生部北京医院
神经内科１００７３０）
（整理刘岚）
（收稿日期：２００９．１０－０９）
（本文编辑：刘岚）
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