baby曼曼
临时医嘱执行单使用体会
ExperienceonusingofCIinicaImedicaI OraerspertormancelISt
自凤枝,杨新苗
BaiFengzhi,YangXinmiao(GeneralHospitalof YangquanCoalGroupofShanxiProvince,Shanxi 045000China)
中图分类号:R471文献标识码:C
文章编号:1009—6493{2005)9C一1954—01
随着社会的不断进步,人们的法律意识逐步提高,病历书写
的法律地位不断得到重视和加强.为了适应医疗服务市场新的
形势,为法律提供可靠,真实的依据,我院从去年开始实行临时
医嘱执行单,一年来收到了良好的效果.现将其报告如下.
1传统临时医嘱单存在的问题
主要包括:?只有下医嘱和处理医嘱的日期和时间,无执行
护士执行日期和时间及签名;?护士长检查工作困难不易查找
执行护士;?原I艋时医嘱执行护士签名不随病历保存,有纠纷时 难以查找提供有力证据.
胃管固定方法改良
Modificationongastrictubefixation 陆莉金,黄静,吕玉萍
LuLijin,HuangJing,LiiYuping(FirstPeople'SHospi—
talofNanningCityGuangxiZhuangNationalityAu—
tonomousRegion,Guangxi530022China) 中图分类号:R472.9文献标识码:C
文章编号:1009—6493(2005)9C一1954—02
胃管的固定目前多用胶布粘贴固定法固定,该法虽较简单, 但因胶布存在许多弊端,如胶布遇热,汗液时其粘贴剂溶化,造 成污垢聚积,松脱,且易引起皮肤过敏,影响病人舒适,从而导致 非计划性拔管时有发生….为了解决上述因素的困扰和减少病 人的痛苦.我科在临床护理工作中对胃管固定方法进行改良, 可明显减少以上不足,在应用过程中,取得满意效果.现报告如 下.
1资料与方法
1.1一般资料随机选择需留置胃管的病人,并随机分为观察 组及传统组,每组20例,其中观察组男14例,女6例;传统组男 14例,女6例.两组病人年龄,性别,病种构成无统计学差异. 1.2材料与方法
1.2.1材料一条细棉纱绳85cm,95cm,一次性塑胶管4段 (其中2段长的6cm--8crn,2段短的约4crn). 1.2.2方法观察组病人在胃管留置成功后,将细棉纱绳折成 2段(分别为2/3,1/3的长度),在胃管距鼻孔约0.3crn处打一 活结;然后分别将长,短的细棉纱绳依次穿入备好的3段(1长, 2短)和另1段长的塑胶管;最后将长的细棉纱绳经过面颊,耳 廓上方,枕后到另一侧耳廓上方与短的细棉纱绳在面颊与耳廓 通过学习法律知识,提高自我保护意识.依据《最高人民法 院关于民事诉讼证据的规定》中医疗行为举证责任倒置的原则 特别确认.如果我们护理记录仍缺乏应有的法律敏感性,作为 承担倒置的举证责任方就没有有利的证据证明自己无过错. 2新临时医嘱执行单的优点
主要包括:?增加了执行护士执行的日期和时间及签名的 空栏,这样执行护士在每一项操作执行完后,要在临时医嘱执行 单上签上日期,时间及姓名;?有利于护士长检查护士工作,查 对处理医嘱日期,时间及执行医嘱日期,时间和执行者;?随病
历存档,易于保管,有医疗纠纷时,容易查找,提供有力的证据. 这样在举证责任倒置的原则下,便于确认护士具体的操作时间 及操作者,发生医疗纠纷时承担倒置的举证责任方就有有利的 证据证明自己无过错,为我们护理工作增加了一道法律的保护 防线.
作者简介:白凤枝(1958一),女,山西省阳泉人,护士长,副主任护师,本 科,从事老年病的护理研究,工作单位:045000,山西省阳泉煤业集团总 医院;杨新苗工作单位:045000,山西省阳泉煤业集团总医院. (收稿日期:2005—06—01;修回日期:2005—09—20) (本文编辑赵娜)
(左或右侧)交界1/3处打个蝴蝶结,松紧适宜;长,短的塑胶管 分别置于双侧鼻翼到面颊,耳廓受重力的部位即可;传统组用传 统常规胶布固定法.
1.3统计学方法采用SPSS10.0统计软件包进行统计学处 理;计数资料采用卡方检验,有统计学意义(P<0.05). 2结果
两种胃管固定法的比较(见表1,表2).
裹1两种胃管固定方法与留置时间比较d
组别例数胶布松脱胶布过敏污垢积聚胃管移位自行拔管 3讨论
细棉纱绳套上塑胶管固定法的特点为操作简便易掌握,就 地取材,无需特殊材料,使用安全,拉力均衡,固定牢固,保留时 间长,便于清洁鼻腔分泌物,且外形美观大方;对皮肤无刺激,适 用性广,尤其对采用机械辅助通气,面罩给氧病人更适合等. 从表1可以看出,观察组用一次性塑胶管固定留置时间长, 说明该组病人舒适,愿意接受.从实践中可以得出,常规胶布固 定病人因出汗,面部油脂分泌过多,使胶布失去黏性,造成胶布 松脱,从而胃管随病人呼吸上下滑动,移位,脱出.而观察组用 一
次性塑胶管固定不受病人汗液,面部分泌油脂的影响,因此固
中医医院长期医嘱执行单
阳泉市中医医院长期医嘱执行单
姓名 性别 年龄 科室 病室 床号 住院号 日期 诊断: 药物过敏:
医嘱内容:
开始时间/签字 停止时间/签字
医嘱内容:
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医嘱内容:
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医嘱内容:
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医嘱内容:
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? 【唯美句子】 走累的时候，我就到升国旗哪里的一角台阶坐下，双手抚膝，再闭眼，让心灵受到阳光的洗涤。懒洋洋的幸福。
顶 3 收藏 2
? 【唯美句子】 一个人踮着脚尖，在窄窄的跑道白线上走，走到很远的地方又走回来。阳光很好，温暖，柔和。漫天的安静。
顶 7 收藏 7
? 【唯美句子】 清风飘然，秋水缓淌。一丝云起，一片叶落，剔透生命的空灵。轻轻用手触摸，就点碎了河面的脸。落叶舞步婀娜不肯去，是眷恋，是装点,瞬间回眸，点亮了生命精彩。 顶 11 收藏 9
? 【唯美句子】 几只从南方归来的燕子，轻盈的飞来飞去，“几处早莺争暖树，谁家新燕啄春泥，”其乐融融的山林气息，与世无争的世外桃源，让人心旷神怡。
顶 0 收藏 2
? 【唯美句子】 流年清浅，岁月轮转，或许是冬天太过漫长，当一夜春风吹开万里柳时，心情也似乎开朗了许多，在一个风轻云淡的早晨，踏着初春的阳光，漫步在碧柳垂青的小河边，看小河的流水因为解开了冰冻而欢快的流淌， 清澈见底的的河水，可以数得清河底的鹅软石，偶尔掠过水面的水鸟，让小河荡起一层层的涟漪。河岸换上绿色的新装，刚刚睡醒的各种各样的花花草草，悄悄的露出了嫩芽，这儿一丛，那儿一簇，好像是交头接耳的议论着些什么，又好象是在偷偷地说着悄悄话。
顶 3 收藏 4
? 【唯美句子】 喜欢海子写的面朝大海春暖花开，不仅仅是因为我喜欢看海，还喜欢诗人笔下的意境，每当夜深人静时，放一曲纯音乐，品一盏茶，在脑海中搜寻诗中的恬淡闲适。在春暖花开时，身着一身素衣，站在清风拂柳，蝶舞翩跹的百花丛中，轻吹一叶竖笛，放眼碧波万里，海鸥，沙滩，还有扬帆在落日下的古船，在心旷神怡中，做一帘红尘的幽梦。
顶 0 收藏 2
? 【唯美句子】 繁华如三千东流水，你只在乎闲云野鹤般的采菊东篱、身心自由，置身置灵魂于旷野，高声吟唱着属于自己的歌，悠悠然永远地成为一个真真正正的淡泊名利、鄙弃功名利禄的隐者。 顶 1 收藏 3
? 【唯美句子】 世俗名利和青山绿水之间，你选择了淡泊明志，持竿垂钓碧泉绿潭;权力富贵和草舍茅庐之间，你选择了宁静致远，晓梦翩跹姹紫嫣红。
顶 2 收藏 3
? 【唯美句子】 那是一株清香的无名花，我看到了它在春风夏雨中风姿绰约的模样，可突如其来的秋雨，
无情的打落了它美丽的花瓣，看着它在空谷中独自凋零，我莫名其妙的心痛，像针椎一样的痛。秋雨，你为何如此残忍，为何不懂得怜香惜玉，我伸出颤抖的双手，将散落在泥土里的花瓣捧在手心。 顶 4 收藏 5
? 【唯美句子】 滴答滴答，疏疏落落的秋雨，赶着时间的脚步，哗啦啦的下起来。听着雨水轻轻地敲击着微薄的玻璃窗，不知不觉，我像是被催眠了一样，渐渐的进入了梦乡。
顶 3 收藏 5
? 【唯美句子】 在这极致的悲伤里，我看到了世间最美的爱，可谁又能明白，此刻的我是悲伤还是欢喜，也许只有那拨动我心弦的秋季，才知道潜藏在我心中的眼泪。
顶 4 收藏 3
? 【唯美句子】 看着此情此景，我细细地聆听。像是听到了落叶的呢喃，秋风的柔软，在这极短的瞬间，他们一起诉说着最美的爱恋，演绎着永恒的痴缠。当落叶安详的躺在大地，露出幸福的模样，你看，它多像一个进入梦乡的孩子。突然发现，秋风并非是想象中的刽子手，原来它只是在叶子生命的最后一刻，让它体会到爱的缠绵，飞翔的滋味。
顶 1 收藏 1
? 【唯美句子】 很感谢那些耐心回答我的人，公交上那个姐姐，还有那位大叔，我不知道他们是不是本地人，但我们遇到的一个交警协管，一位头发花白的大姐，她是上海本地人，很和善，并不像有些人说的上海人很排外。事实上，什么都不是绝对的。
顶 2 收藏 0
? 【唯美句子】 我嗅到浓郁的香奈尔，却也被那种陌生呛了一鼻。也许，我却不知道，那时的感受了。那里没有那么美好，没有安全感，归属感。我想要的自由呢，不完全地体验到了。
顶 2 收藏 1
? 【唯美句子】 那些繁华的都市，车水马龙，灯红酒绿，流光溢彩，却充斥着一种悲哀，浮夸。我看到各种奢华，却也看到各种卑微，我看到友善亲和，也看到暴躁粗鲁，我看到金光熠
? 【优美语句】 踏过一片海，用博识的学问激起片片微澜;采过一丛花，正在聪慧的碰碰外送来缕缕清喷鼻;无过一个梦，决定从那里启程。
顶 0 收藏 0
? 【优美语句】 人生如一本书，应该多一些精彩的细节，少一些乏味的字眼;人生如一支歌，应该多一些昂扬的旋律，少一些忧伤的音符;人生如一幅画，应该多一些亮丽的色彩，少一些灰暗的色调。 顶 0 收藏 0
? 【优美语句】 母爱是一滴甘露，亲吻干涸的泥土，它用细雨的温情，用钻石的坚毅，期待着闪着碎光的泥土的肥沃;母爱不是人生中的一个凝固点，而是一条流动的河，这条河造就了我们生命中美丽的情感之景。
顶 0 收藏 0
? 【优美语句】 生活如海，宽容作舟，泛舟于海，方知海之宽阔;生活如山，宽容为径，循径登山，方知山之高大;生活如歌，宽容是曲，和曲而歌，方知歌之动听。
顶 0 收藏 0
? 【优美语句】 母爱就是一幅山水画，洗去铅华雕饰，留下清新自然;母爱就象一首深情的歌，婉转悠扬，轻吟浅唱;母爱就是一阵和煦的风，吹去朔雪纷飞，带来春光无限。
顶 0 收藏 0
? 【优美语句】 努力奋斗，天空依旧美丽，梦想仍然纯真，放飞自我，勇敢地飞翔于梦想的天空，相信自己一定做得更好。
顶 0 收藏 0
? 【优美语句】 品味生活，完善人性。存在就是机会，思考才能提高。人需要不断打碎自己，更应该重新组装自己。
顶 0 收藏 0
? 【优美语句】 母爱是一缕阳光，让你的心灵即使在寒冷的冬天也能感到温暖如春;母爱是一泓清泉，让你的情感即使蒙上岁月的风尘依然纯洁明净。
顶 0 收藏 0
? 【优美语句】 母爱是温暖心灵的太阳;母爱是滋润心灵的雨露;母爱是灌溉心灵的沃土;母爱是美化心灵的彩虹。
顶 0 收藏 0
? 【优美语句】 一轮金色的光圈印在海面，夕阳将最后的辉煌撒向了大海，海平面波光潋滟，金光闪闪，夕阳下的海水让最后一丝蓝也带着感动。温和的海水轻轻地拍打着我的脚踝，我张开双臂拥抱最温馨的时刻??我爱大海宽广的胸怀，无论多大的风浪，她都可以揽入怀中;无论多少风雨，都无法将她击垮;无论多少河流，她都可以容纳;我愿做一只填海的燕，填平她的波涛翻滚，填平她的汹涌愤怒，只留下平静、柔和的海面。
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? 【唯美句子】 走累的时候，我就到升国旗哪里的一角台阶坐下，双手抚膝，再闭眼，让心灵受到阳光的洗涤。懒洋洋的幸福。
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? 【唯美句子】 一个人踮着脚尖，在窄窄的跑道白线上走，走到很远的地方又走回来。阳光很好，温暖，柔和。漫天的安静。
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? 【唯美句子】 清风飘然，秋水缓淌。一丝云起，一片叶落，剔透生命的空灵。轻轻用手触摸，就点碎了河面的脸。落叶舞步婀娜不肯去，是眷恋，是装点,瞬间回眸，点亮了生命精彩。 顶 11 收藏 9
? 【唯美句子】 几只从南方归来的燕子，轻盈的飞来飞去，“几处早莺争暖树，谁家新燕啄春泥，”其乐融融的山林气息，与世无争的世外桃源，让人心旷神怡。
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? 【唯美句子】 流年清浅，岁月轮转，或许是冬天太过漫长，当一夜春风吹开万里柳时，心情也似乎开朗了许多，在一个风轻云淡的早晨，踏着初春的阳光，漫步在碧柳垂青的小河边，看小河的流水因为解开了冰冻而欢快的流淌， 清澈见底的的河水，可以数得清河底的鹅软石，偶尔掠过水面的水鸟，让小河荡起一层层的涟漪。河岸换上绿色的新装，刚刚睡醒的各种各样的花花草草，悄悄的露出了嫩芽，这儿一丛，那儿一簇，好像是交头接耳的议论着些什么，又好象是在偷偷地说着悄悄话。
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? 【唯美句子】 喜欢海子写的面朝大海春暖花开，不仅仅是因为我喜欢看海，还喜欢诗人笔下的意境，
每当夜深人静时，放一曲纯音乐，品一盏茶，在脑海中搜寻诗中的恬淡闲适。在春暖花开时，身着一身素衣，站在清风拂柳，蝶舞翩跹的百花丛中，轻吹一叶竖笛，放眼碧波万里，海鸥，沙滩，还有扬帆在落日下的古船，在心旷神怡中，做一帘红尘的幽梦。
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? 【唯美句子】 繁华如三千东流水，你只在乎闲云野鹤般的采菊东篱、身心自由，置身置灵魂于旷野，高声吟唱着属于自己的歌，悠悠然永远地成为一个真真正正的淡泊名利、鄙弃功名利禄的隐者。 顶 1 收藏 3
? 【唯美句子】 世俗名利和青山绿水之间，你选择了淡泊明志，持竿垂钓碧泉绿潭;权力富贵和草舍茅庐之间，你选择了宁静致远，晓梦翩跹姹紫嫣红。
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? 【唯美句子】 那是一株清香的无名花，我看到了它在春风夏雨中风姿绰约的模样，可突如其来的秋雨，无情的打落了它美丽的花瓣，看着它在空谷中独自凋零，我莫名其妙的心痛，像针椎一样的痛。秋雨，你为何如此残忍，为何不懂得怜香惜玉，我伸出颤抖的双手，将散落在泥土里的花瓣捧在手心。 顶 4 收藏 5
? 【唯美句子】 滴答滴答，疏疏落落的秋雨，赶着时间的脚步，哗啦啦的下起来。听着雨水轻轻地敲击着微薄的玻璃窗，不知不觉，我像是被催眠了一样，渐渐的进入了梦乡。
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? 【唯美句子】 在这极致的悲伤里，我看到了世间最美的爱，可谁又能明白，此刻的我是悲伤还是欢喜，也许只有那拨动我心弦的秋季，才知道潜藏在我心中的眼泪。
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? 【唯美句子】 看着此情此景，我细细地聆听。像是听到了落叶的呢喃，秋风的柔软，在这极短的瞬间，他们一起诉说着最美的爱恋，演绎着永恒的痴缠。当落叶安详的躺在大地，露出幸福的模样，你看，它多像一个进入梦乡的孩子。突然发现，秋风并非是想象中的刽子手，原来它只是在叶子生命的最后一刻，让它体会到爱的缠绵，飞翔的滋味。
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? 【唯美句子】 很感谢那些耐心回答我的人，公交上那个姐姐，还有那位大叔，我不知道他们是不是本地人，但我们遇到的一个交警协管，一位头发花白的大姐，她是上海本地人，很和善，并不像有些人说的上海人很排外。事实上，什么都不是绝对的。
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? 【唯美句子】 我嗅到浓郁的香奈尔，却也被那种陌生呛了一鼻。也许，我却不知道，那时的感受了。那里没有那么美好，没有安全感，归属感。我想要的自由呢，不完全地体验到了。
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? 【唯美句子】 那些繁华的都市，车水马龙，灯红酒绿，流光溢彩，却充斥着一种悲哀，浮夸。我看到各种奢华，却也看到各种卑微，我看到友善亲和，也看到暴躁粗鲁，我看到金光熠
? 【优美语句】 踏过一片海，用博识的学问激起片片微澜;采过一丛花，正在聪慧的碰碰外送来缕缕清喷鼻;无过一个梦，决定从那里启程。
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? 【优美语句】 人生如一本书，应该多一些精彩的细节，少一些乏味的字眼;人生如一支歌，应该多一些昂扬的旋律，少一些忧伤的音符;人生如一幅画，应该多一些亮丽的色彩，少一些灰暗的色调。 顶 0 收藏 0
? 【优美语句】 母爱是一滴甘露，亲吻干涸的泥土，它用细雨的温情，用钻石的坚毅，期待着闪着碎光的泥土的肥沃;母爱不是人生中的一个凝固点，而是一条流动的河，这条河造就了我们生命中美丽的情感之景。
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? 【优美语句】 生活如海，宽容作舟，泛舟于海，方知海之宽阔;生活如山，宽容为径，循径登山，方知山之高大;生活如歌，宽容是曲，和曲而歌，方知歌之动听。
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? 【优美语句】 母爱就是一幅山水画，洗去铅华雕饰，留下清新自然;母爱就象一首深情的歌，婉转悠扬，轻吟浅唱;母爱就是一阵和煦的风，吹去朔雪纷飞，带来春光无限。
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? 【优美语句】 努力奋斗，天空依旧美丽，梦想仍然纯真，放飞自我，勇敢地飞翔于梦想的天空，相信自己一定做得更好。
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? 【优美语句】 品味生活，完善人性。存在就是机会，思考才能提高。人需要不断打碎自己，更应该重新组装自己。
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? 【优美语句】 母爱是一缕阳光，让你的心灵即使在寒冷的冬天也能感到温暖如春;母爱是一泓清泉，让你的情感即使蒙上岁月的风尘依然纯洁明净。
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? 【优美语句】 母爱是温暖心灵的太阳;母爱是滋润心灵的雨露;母爱是灌溉心灵的沃土;母爱是美化心灵的彩虹。
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? 【优美语句】 一轮金色的光圈印在海面，夕阳将最后的辉煌撒向了大海，海平面波光潋滟，金光闪闪，夕阳下的海水让最后一丝蓝也带着感动。温和的海水轻轻地拍打着我的脚踝，我张开双臂拥抱最温馨的时刻??我爱大海宽广的胸怀，无论多大的风浪，她都可以揽入怀中;无论多少风雨，都无法将她击垮;无论多少河流，她都可以容纳;我愿做一只填海的燕，填平她的波涛翻滚，填平她的汹涌愤怒，只留下平静、柔和的海面。
临时医嘱执行单的临床应用
临时医嘱执行单的临床应用 CHINESENURSINGRESEARCHJune.2006V01.2ONo.6C
临时医嘱执行单的临床应用
ClinieaIapplicationoftemporaryorders
pertormllSt
谢晓萍,壬文兰,杨筠松
XieXiaoping,WangWenlan,YangYunsong(People'S
HospitaIofXinzhouCityShanxiProvince.Shanxi
034000China)
中图分类号:R471文献标识码:C
文章编号:1009—6493(2006)6C一1684—01
为适应《医疗事故处理条例》中举证责任倒置的要求,在贯 彻我省《病历书写规范》中临时医嘱执行样本uJ的讨论中,多数 科室提出护士执行完每条医嘱后再找病历签名与大夫书写病历 的时间发生冲突,造成工作的不便和护士时间的浪费,并有可能 因不能及时找到病历而漏签的现象发生.为更完善地做好临时 医嘱签名的工作,达到客观,真实,及时,完整的病历书写规范要 求,我院决定将临时医嘱执行单制成粘贴式并组织实施.通过 2年的不断修改,补充,完善已达到良好的效果,现介绍如下. 1格式
大小为10.5cIT1×19.0cH1,眉头第1行:临时医嘱执行单; 第2行:科别,病床号,姓名,年,月,日,划一横线后下面为转抄 医嘱空格;然后每一空格下有I行:配药者,滴数,时间,执行者. 每张临时医嘱执行单上有3行空格,分别可转抄3条医嘱,右上 角为核对者签名处.
2使用
记录方法与内容:眉头由处理医嘱护士填写并转抄医嘱,另
一
名护士核对后在右上角签名,用黑蓝碳素笔一式两份复写,一 份留在治疗室供医嘱执行者使用,另一份作为健康指导资料留 于病人处,让病人掌握并监督其执行情况.转抄完医嘱后如执 行单上有空格则由处理医嘱护士用红钢笔从左下至右下划红 线转抄后医嘱如有"取消"时,则由处理医嘱护士在相应医嘱 (上接笫1662页)
2.7出血后处理出血是PLV术后仅次于心力衰竭的常见并 发症,术后引流液较多,应常规应用止血药.保持引流管通 畅,观察引流液的量及性质,当引流液每小时大于
2mL/kg,应通知医生处理,引流管应延迟拔除_4J.本病例引流 管于术后7d拔除,引流液共1250mL,后期多为浆性,引流量 每日小于100mL.引流液较多,造成血压,中心静脉压下降,心 率增快:应及时查血常规,根据血红蛋白,红细胞压积,及时补 充血浆或红细胞,维持有效循环血量.此外,应根据输血量适当 补充钙剂.病人共输胶体液1380mL,血液动力学基本稳定. 3小结
PLV是一种较新的手术方法,但易出现多种致命并发症, 增加了术后监护的难度.病人术后10d脱离危险,期间发生室 性心动过速10余次,顽固性电解质紊乱2次,术后早期引流量 多,经对因对症治疗,成功控制了病情恶化,防止心力衰竭的发 生一
参考文献:
栏内用红钢笔写"取消"并签名,以示告知执行护士.每条医嘱 执行后由执行者用红钢笔在医嘱上打钩,注明执行时间并签全 名,如为静脉输液则逐一填写配药者,滴数.如病人因各种原因 拒绝治疗,处置经说服解释并报告医师无效的情况下执行护士 用红钢笔在此医嘱栏内用红钢笔注明"病人拒绝",并让其本人 或家属签名.所有医嘱执行完毕后,由完成最后一条医嘱的护
士将执行单审核后横贴在病历内专用"粘贴单"上(此单眉头上 有姓名,性别,年龄,科室,病床号,住院号).另护士的签名留样 护理部备案.
3优点
?增强护士责任心,提高了护理质量.细化过程管理,责任 分明,保证了用药,处置的及时性和准确性.?执行护士对每位 病人当日医嘱一目了然,根据轻重缓急,合理安排,有计划进行. ?符合法律要求,保护护士合法权利.当病人拒绝治疗造成影 响时,护士可找到自己医疗行为无过错证据,公正地保护了医护 人员权利.?减轻护士的工作量,减少缺陷的发生.节省了护 士找病历签名的时间,杜绝了因及时找不到病历而漏签的几率. ?责任明确,达到自我约束目的.根据护理工作实际情况,设计 了配药者,滴数填写栏,使配药,加药两人完成的工作责任明确, 滴数的填写提高了护士主动巡视病房的自觉性.?为质控考核 提供了信息.配药者是谁,是否将配好的液体标上开瓶或配药 时间;执行单上滴数多少,是否与病人实际相符,对现行或已人 病历的执行单也能从时间和滴数上准确推断是否具备客观性, 真实性.
参考文献:
[1]李和平.病历书写规范[M].太原:山西科学技术出版社,2003: 236.
作者筒介:谢晓萍,副主任护师,本科,工作单位:034000,山西省忻州市 人民医院;王文兰,杨筠松工作单位:034000,山西省忻州市人民医院. (收稿日期:2006—05一zg)
(本文编辑寇丽红)
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『21ReplogleRL,KaiserGC.Leftventfieularreduction[J].AnnThorac
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引进国外医药技术与设备,1999,5(7):40—42.
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(5]BatistaRJV,NeryP,BocchinoL,eta1.Partialleftventriculectomyto
treatendstageheartdisease【J].AnnThoracSurg,1997,64:
634—638.
作者简介:李欣晖(1973一),女,山东省招远人,护师,本科,从事心外科
术后监护工作,工作单位:266003,青岛大学医学院附属医院;周腾工作
单位:266003,青岛大学医学院附属医院.
(收稿日期:2005—12—15;修回日期:2006—03—20)
(本文编辑张建华)
长期医嘱执行单的规范管理
长期医嘱执行单的规范管理 家庭护士2008年3月第6卷第3期中旬版(总第101期)?735? 参考文献:
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[3]郑聪霞.浅谈护理纠纷的防范[J].护理研究,2006,20(1C):262, 263.
[4]张小丽.护患纠纷的原因及防范[J].护理研究,2006,20(3C):828, 829
长期医嘱执行单的规范管理
闫利珍
中圈分类号:R197,323文献标识码:C
文章编号:1672—1888(2008)3B一0735一O1
长期医嘱执行单是护士执行长期注射,给药后的记录. 2006年我科参考山西省《病历书写规范》第8章第2节推荐使 用的表格式长期医嘱执行单,改进设计了一个适合多种需要的 [5]王亚丽.护理纠纷的常见原因及对策[J].护理研究,2006,20 (6C):l674.
作者简介贝志红(197O一),女,广西壮族自治区昭平人,主管护师,本 科在读,从事急诊护理工作,工作单位:543100,广西桂东卫生学校附属 医院;陈杏芝工作单位:543100,广西桂东卫生学校附属医院. (收稿日期:2008—03—04)
(本文编辑卫竹翠)
长期医嘱执行单,经过反复实践使用,效果满意.现介绍如下. 1长期医嘱执行单的内容
楣栏内容有姓名,性别,年龄,科别,病室,床号,住院号,诊
断,主管医生及年度.记录内容包括两部分,第一部分是医嘱的 开始和停止日期及时间,医嘱内容(包括药名,浓度,剂量,用法, 时间,开药情况);第二部分是执行医嘱的日期,时间及护士签 字.每页可清晰地记录病人1周的医嘱执行情况,见表1. 表1部分长期医嘱执行单
药物过敏:月日月日月日月日月日月日月日
时时时时时时时
医嘱内容停止签名签名签名签名签名签名签名间间间间间间间 开始时间:日期
转抄签字时间
开药日日日日签名
开始时间:日期
转抄签字时间
开药日日日日签名
开始时间:日期
转抄签字时间
开药日日日日签名
2使用方法
凡是医生下达或停止的住院病人的各种长期医嘱执行均需 由主班护士抄写在此表格的医嘱内容一栏中并签名,并同时注 明开药情况.执行护一{_=按医嘱要求准确执行,然后按长期医嘱 执行单内容填写执行日期,时间并签全名.病人出院时用红笔 在停止一栏内注明.
3体会
该表每天执行医嘱签字的时间更具体;医嘱停止情况比较 醒目,有利于执行者直接明了地去执行现有医嘱.该表格与卫 旭青等?老师改进的表格相比能对1例病人1d的所有医嘱的 执行情况一目了然;能很醒目地发现忘记签字的情况并及时补 充签名,而卫旭青等老师改进的表格在使用时出现忘记签名
情况时,后面执行医嘱的护士已经签名后就无法弥补.该表格 还清楚地记录了每例病人的主管医生及开药情况,以便无药时 及时与主管医生联系,方便了护理工作该表格比较全面记录 了护士执行长期医嘱的具体情况,每例病人每天的所有医嘱执 行情况一目了然,便于护士自己查对以及护理部的检查和考核, 提高了护士的法律意识,有利于医疗档案的保存与管理,为各类 纠纷提供了可靠的法律依据.
(本文承蒙护理部主任刘卫红老师的指导,在此表示感谢.) 参考文献:
[1]卫旭青,裴俊霞.改进的长期医嘱执行单在我院应用的体会[J].护 理研究,2007,21(2A):537.
作者简介闫利珍(1970一),女,护士长,主管护师,本科,工作单位: 030900,山西省祁县人民医院.
(收稿日期:2008一O2—03)
(本文编辑卫竹翠)
医嘱及医嘱单
医嘱及医嘱单
医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。医嘱由经治医师直接写在医嘱单上，然后由护士按医嘱种类分别转抄至执行单上。
1. 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
2. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
3. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱。
4. 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。
5. 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名、核对者签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。
6. 医嘱内容的顺序为：护理常识，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种检查和治疗，药物名称，剂量和用法。
7. 医嘱单书写要求
（1） 医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需要第一行及最后一行写明时间，余项不用“……”标记。
（2） 同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名；临床医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。
（3） 长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱转抄于执行单上（服药单、治疗单、注射单、饮食单等），护士必须在医嘱单上签名。
（4） 临时医嘱：临时医嘱有效时间在24小时以内 。指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。临时备用医嘱(SOS医嘱)：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。
（5） 长期备用医嘱（prn医嘱），有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱内做记录。
（6） 停止医嘱：应在相应执行单上注销，并在停止时间栏后签名。
（7） 手术、分娩、转科或整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前的医嘱一律作废；线下正中用蓝笔标明“转科医嘱”、“手术后医嘱”、“整理医嘱”（红线上、下均不得空行），在日期时间栏内写明当天日期时间。
（8） 如有空格应当用蓝笔从左上到右下项顶格划一斜线。
（9） 长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄
录有效的长期医嘱及原医嘱的起始日期和时间。
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