TEL小星星
医学科学在20世纪有了空前的迅速发展，朋世纪初，现代医学科学体系已基本形成。随着物理学、化学、生物学等学科的飞速发展，大量先进技术用于医学，如x线、放射性核家、电子计算机、电子显微镜、精密光学仪器、超声、磁共振等，使医学从观察疾病的表面现象深入到人体内部，进而探索疾病的发生、发展规律，以寻求有效的治疗手段。几此，为现代病案的书写提出了更高的要求，同时也扩大了范围。只有详细地询问病史及周全的体格检查，才能做到针对性地选用特殊检查及检验，只有精细地临床观察病情，才能有的放矢地采取治疗措施。
现今病案已成为医院临床工作中的重要医疗文件，是医院的宝贵财富。它不仅是诊断、治疗、护理疾病的主要依据，估计项后的重要材料，也是临床科研的重要原始资料。通过病案的积累，可以总结医疗实践经验，提高医疗、教学水平，为临床、教学、科研服务。病案还是病人在某一时期内健康状况的记载，当再次患病时，原病案往往有重要参考价值;又为行政部门提供病休、合理安排工作、评残等的参考资料。当发生医疗纠纷时，病案则是重要的法律依据之一。病案质量的优劣直接反映一个医院的医疗素质和科技水平。所有这些均反映了当今病案的重要作用。
今后，为了病案更完好地长久保存.以及便于计算机管理，有些医疗文书，如入院病历、人院记录、诊断分析与诊疗计划、手术记录、文字性检查报告等，应逐步实行打印化。也可由经治医师、捡查报告医师格上述内容口述录音，再由有关人员(如科室秘书)根据录音进行打印，并交口述人审核，无误后签署其全名，以减轻医师书写医疗文件的负担。
病案系所有医疗护理文件的总称，是病人就医期间整个诊断、治疗、护理全过程详细、系统的原始记载。对病人是疾病档案，对医护人员是临床实践的经验积累。人们患病去看医生，就开始有病案记录。病案包括:临床各科书写的门诊、急诊病历;住院病人由经治医师书写的入院病历、人院记录、病程记录;护理人员书写的各种护理记录;疑难或一时诊断不清的疾病应写诊断分析及制定诊疗计划;转科病人应写转出记录(转出科)及转人记录(接收科);手术病人应写麻醉记录及手术记录EI防床病例讨论、手术前讨论、死亡病例讨论等详细记录;出院病人的出院/J\6，死亡病人的死亡记录:医技科室医师的各种检查、检验报告及各种特殊治疗记录(方案制定、剂量使用、副反应、疗效)等。从上述可见病案书写是每个医务人员必须进行的日常医疗实践之一，是全体医护人员的基本功。
文章来源:莆田男科医院 莆田治疗早泄
【doc】浅谈规范护理病历书写的重要意义
浅谈规范护理病历书写的重要意义 ◎D远UCAn程ONO教FCHI育~第8卷第o2期总第82期二.一.年一月?下半月刊
浅谈规范护理病历书写的重要意义
周繁荣黑龙江省齐齐哈尔市中医院护理部(161000)
摘要:规范医疗护理病历书写,加强医疗法律法规和各项规章制度的学习,能最大限度地降低护理医疗风险,防范医疗护理纠纷.医疗
护理纠纷的防范除了规范医疗护理病历书写外,还需要加强医疗法律法规和各项规章制度的学习,需要专业知识和实践技能的不断提高,需
要护理管理者的严格监督和检查,只有这样才能切实做到减少或杜绝护理纠纷的发生.
关键词:护理病历;纠纷隐患;护理对策;护理管理学
doi:10.3969/j.issn.1672?2779.2010.02.062文章编号:1672-2779(2010)一02—0074—01
近年来,随着医疗市场体系的改革和人民群众法律
意识的增强,人民群众的维权意识逐步提高【1].患者在
就医过程中,对医护人员的职业道德,技术水平及服务
质量提出了更高的要求,医患双方的矛盾也日益突出.
如果医疗机构对医疗活动中出现的一些问题不加以重
视,就极易使矛盾激化,导致医疗护理纠纷的发生.《医
疗事故处理条例》[2】明确了护理记录为客观资料,是护
士在医疗护理活动中唯,的举证资料.虽然护士在护理
活动中无过失,但是由于护理记录的缺陷,破坏了护理
记录的法律证据作用.在医疗纠纷中护士会因为记录上
的差错或缺陷,承担不该承担的责任.
我院护理部根据近年以来发生的医疗护理纠纷,投
诉的特点及引发原因,分析,查找并汇总了护理记录中
的缺陷及存在的纠纷隐患,采取了相应的对策并取得了 明显的成效.
l护理记录中易引发纠纷的问题
?漏记己实施的护理措施:因书写护理记录的意识 不强,没有养成及时记录的习惯,将患者病情及治疗护 理过程的情况漏记.例如:告知患者与疾病相关的知识 内容,注意事项或为患者进行的功能锻炼及健康宣教内 容,护理记录中未能完整地记录.?记录内容欠准确: 医疗文件书写时要求使用医学术语,字迹工整,清晰, 表达准确,标点正确L3J.但在记录单中常出现,如生命 体征平稳,血压平稳等内容,使用词语含糊,未对患者 病情进行真实,客观的描写,未记录可体现病情平稳的 真实数据.?护理记录有涂改:不规范的涂改给人,种 不真实或想隐藏信息的感觉.一旦发生纠纷,患者家属 就会认为院方有掩饰过失的企图.?异常情况报告医生 而记录未体现:例如夜班护士发现患者病情变化,通知 值班医生,遵医嘱未做特殊处理,但未将此过程记录下 来.?重抄护理记录:因出现字迹模糊,潦草不清,漏 记重要病情,记录单被弄脏,反复涂改等情况导致重抄. ?记录内容缺乏连续性:例如护士记录了一位患者入院 时带有表浅压疮,两天后,记录褥疮颜色变浅,面积减 小等内容.通过记录内容很难看出褥疮转归的原因,及 对原压疮所采取的护理措施的记录,记录单未能将护理 的连续过程完整地反映出来.?页码错误或有缺页:例 如患者转科,护理记录单未随病案转出,出现缺少内容 及页数的现象,导致患者诊疗护理过程的记录不完整. ?护理记录与医生的记录不符.?护理记录不及时,不 准确:例如因抢救危重患者,未能及时记录时,应当在 抢救结束后6h内据实补记,并加以注明.
2护理对策
2.1建立护理病历书写三级质控网络由护理部,科护 士长,病区护士长组成三级质控网络,每季度对全院各 病区进行抽查,反馈;内科,外科护士长和病区护士长 每月对内,外科各病区护理病历进行检查,反馈;病区 护士长及病区护理骨干每天对出科归档病历进行出科前 质控,对病区病历每周1次质控,护士长每日对危重患 者的记录进行审阅后签名.
2.2建立护理病历缺陷判定标准完善护理病历书写 护理病历缺陷判定标准说明:护理病历质量缺陷判 定标准包括4个项目25条,每份病历均需逐项全面检 查,不得漏项.病历质量缺陷分轻,中,重三级(总扣 分?5分为轻度缺陷;6,10分为中度缺陷;?11分为 重度缺陷).各项标准分扣完为止,不进行倒扣分.《标 准》中列出了12项重度缺陷,每份病历发生一条,则 该病历即为重度缺陷病历【4】.轻度缺陷病历视为甲级病 历,中度缺陷病历视为乙级病历,重度缺陷病历视为丙 级病历;对发生一项重度缺陷视为丙级的病历,不得终 止检查,仍需按要求全面检查,每份病历检查结束应计 算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号建立该标准后 护理部组织全院护士进行学习,考核,做到人人掌握该 标准.
2_3加强法律知识的学习提高自我保护意识随着 《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》pJ中"医疗 行为举证责任倒置原则"的特别确认,如果护理记录仍 缺乏应有的法律敏感性,那么作为承担倒置的举证责任方 就没有有利的证据证明自己无过错.平时多学习相关的法 律,法规,提高护理人员对护理记录的重要性的认识. 2.4加强医护交流避免记录不符医疗护理记录的不
符,主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源
的误差而产生的,护士在发现医生的记录与自己的不一
致时,应找医生核实,避免记录相冲突.
参考文献
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[4J陈秋君.新形势下护理记录缺陷与干预对策[J】.护理研究,2006,I.20.IA. [5]解颍.护理记录缺陷分析与干预对策[J].中华护理杂志,2003,38(5):362- 64
(本文校对:史金花收稿日期:2009.11-06)
[优化]第一章 病历书写的意义
第一章 病历书写的意义
病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录;是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。
病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平;病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息;在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据;在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说;“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”
让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。愿我们医护人员对病人的关心爱护负责精神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，通过病历书写体现在整个病历的字里行间，使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更新更多的贡献。
第二章 病历的组成及书写注意事项
一、病历的组成
(一)、病历包括门(急)诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门(急)诊病历(含急诊观察病历)及住院病历。
1、门(急)诊病历，是病人在门(急)诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历:是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
(二)、门诊病历有以下内容组成:
1、门诊病历首页;
2、门(急)诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
(三)、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序);
1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历(即实习医师写的大病历)。
3、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项
(一)、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写(打印病历可用黑体字)。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。
(二)、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。 (三)、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。
(四)、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成;术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。
(五)、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写(实习医师不具备书写资格);手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。
(六)、血尿便三大常规;内科系统住院两天以上者要求三者全查;外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期(根据病情一般限一周内)所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。 (七)、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全;缺者设法找来补全。
(八)、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。 (九)、死亡讨论:由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。科内要有存底备查。
(十)、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。
(十一)、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。
(十二)、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求
内容书写。
第三章 住院病历
颅脑病历的书写
颅脑损伤病历书写
1. 在头颅外伤患者,应重点记载受伤当时意识状态,有无遗忘,头 颅着力部位,运动方向,有无呕吐,头痛,抽搐等。
2. 有可能颅内高压的患者,应询问头痛的性质,发作时间,部位与 休息关系,发作时有无恶心,呕吐,视力障碍,昏睡等,病史中 有无高血压,出光不正,中耳炎。
3. 有抽搐的患者,药记载起病时间的年龄,发作开始部位,每次抽 搐发作的持续时间,是全身性,还是局限性,强直性还是阵挛性。 有无意识丧失,口吐白沫,大小便失禁,有无产伤史,颅内病变 史
4. 瘫痪者,应询问起病缓急,部位,肢体瘫痪,有无肌肉萎缩,肌 肉震颤,动作不协调,有无感觉异常,范围,发病情况。
5. 患者有无内分泌障碍,如过度肥胖,性勃起障碍,月经不正常, 第二性征等情况。
病历书写的规范
病历书写基本规范要求
[概念]
1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和；
2.病历是医疗工作记录；
3.病历是临床医生进行诊断、治疗、预防的依据。
[重要性]
1.医疗管理、业务水平、服务质量的具体反映；
2.科研、教学、信息的重要资料；
3.具有法律效力的医疗文件。
[基本要求]
1.规范性
2.时限性
3.责任性
4.道德性
5.科学性
6.逻辑性
规范性
文字 所有记录，除了打印的以外，一律用蓝黑墨水，碳素墨水书写。医疗文件书写使用中文和医学术语；疾病诊断、各种治疗操作的名称书写应符号《国际疾病分类》的规范要求；通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、各种症状、体征等可使用外文，不得随意简化或缩写，不得自行杜撰；病人述说的疾病名称等要加引号。文字书写
要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。修改错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。所有记录均由书写者和相应医务人员签名。
格式 应按《江苏省急救医疗中心管理规范》院前急救病历书写规定的格式书写，不得随意变更，不得空项，无内容者划“—”。
计量 应用国家法定计量单位，数字、数值、年、月、日、时间用阿拉伯数字记录。采用24小时制和国际记录方式，如：2008-08-08，18：08。
时限性
要准确记录出诊时间、到达病人身边、到达医院的时间，时间记录要注明时、分。急救医生必须在每个班次结束前完成急救病历。 责任性
要对患者及家属负责 各种记录均应客观、准确、全面；
要对单位及自己负责 各种记录均应详细、完整、规范，符合书写要求。重点：1.病史记录：按时间顺序书写记录患者本次疾病的发生、演变等方面的详细情况；2. 体检记录：准确、完整记录到达现场后病人的生命体征；3.抢救记录：任何一项救治措施必须有记录；4.时间记录：出诊、到达病人身边、到达医院、病情变化的时间要注明时、分；5.告知记录：病情告知—急救现场的病情或转运途中病情变化、存在风险、病危（重）通知等；转运告知—拟转运的医院；交接告知—院前院内交接；人员签名：所有的告知记录都要病人或家属或接诊人签名。
道德性
诊疗中的病情、预后、诊疗措施、不良反应等，要在执行好保护性医 疗制度的情况下，向病人或家属交代，体现其知情权，并按规定履行 签约手续。对所形成的医疗记录不得因发生医疗纠纷而涂改、篡改、 伪造、拆毁、隐匿和窍取。不得泄露患者隐私。
科学性
客观 尊重患者对病史、症状、病情及相关因素的叙述；
准确 采集主诉、病史要准确，检体体征准确，辅助检查项目要准确，为分析判断、诊断治疗的准确提供依据；
全面 采集病史、检体、必要的检查、鉴别分析、诊断要全面，救 治方案的思考要全面；
求实 实事求是，不允许产生任何虚假的医疗文件。
逻辑性
条理清楚
有层次感
重点突出
书写出内容充实、逻辑性科学强、文字简洁流畅的病历是医师专业和文字水平的体现
[具体要求]
主诉 病人就诊（求救）最主要的原因。包括症状、部位、持续时间。要求简明精练，通过主诉就要引导疾病的诊断思路，一般不超过20个字，不宜用诊断或检查结果代替症状。
现病史： 围绕主诉进行描写。包括1.起病情况：时间、缓急、可能的病因或诱因；2.主要症状的特点：部位、性质、程度、持续时间；3.病情的发展和演变：持续性—间隙性发作、进行性加重—逐渐好转；
4.伴随症状：时间、特点、演变过程、与主症之间的关系；5.其他：诊疗经过、一般情况等。凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观的记录，不得主观臆测。
诊断 诊断需用病名，不可用症状或体征代替；诊断名称要确切，分清主次，主病在前，次病在后，应尽可能的包括病因、解剖部位、功能诊断。一时难以诊断的可在病名后面加“？”或在某个症状待查，但要注明可能性较大的病名。
选择原则：１.多处损伤原则上以危害健康最严重的选择损伤作为主要诊断。如肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤选肝破裂；２. 损伤和中毒性疾病，若有二种或二种以上的外部原因时，选致伤或中毒最严重的外部原因为主要诊断。如一氧化碳中毒、手腕软组织损伤选一氧化碳中毒。３.当基本情况（住院时间、医疗精力、健康危害）相似时，慢性与急性选急性，传染与非传染选传染病，损伤和中毒与其他疾病选损伤和中毒。４.首选更能清楚表明疾病性质和部位的诊断。如急性脑血管意外、高血压III期、脑出血选脑出血。
[书写要点]
1.急救医生必须在每个班次结束前完成急救病历；
2.各种修改要严格按照书写要求,不能采用擦、涂等手段；
3.各种签名不能他人代写,要医师本人签字且要字迹清晰；
4.各种告知书要按时、准确、完全
5.详细记录患者的变化和采取的治疗、抢救措施；抢救时间要准确 到分钟并记录；患者死亡时要有心电图记录；
6.每个时间记录和签名要完整、准确。
[常见问题]
1.一般项目填写不全 年龄、民族、既往史等。
2.主诉 虽然文字不多，但书写错误却比较常见：
(1)主诉用体征 腹部肿块1年（现病史有腹痛、消瘦）—阵发性腹痛
伴消瘦1年
(2)主诉用病名 肺气肿20年—咳、痰、喘反复发作20年，加重？
(3)以次要症状为主诉 腹胀20天（现病史有四肢关节疼痛2年，活
动后心悸、气促1年）主诉指患者就诊的主要症状，
但并非患者首先诉说的症状—关节疼痛2年，活动后
心悸、气促1年，腹胀20天。
(4)主要症状描述笼统 全身抽搐20年—应冠以“反复发作”“间歇
性发作”； 阵发性腹痛伴稀水样便30分—几次？
(5)主诉中症状和时限均颠倒 心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天
—书写病历时，主诉中如果有2个或2个以上关联症
状的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而
不是以症状的轻重区别先后（无关联症状另论）。
3.现病史
（1）描述过于简单 主诉现病史一字不变。
（2）体征写进现病史 车祸致右枕部挫伤2×3公分、血肿3×4公
分；昏迷，瞳孔散大5.5公分，对光反射消失。
（3）现病史描述不能导致诊断 （主诉神志不清半天）现病史半天
前神志不清（既往史：无；查体：神志不清，瞳孔-、心
肺-、腹部-，双下肢肌张力较高）诊断：帕金森氏病。
（4）现病史与主诉描述不符 主诉：胸闷、气促，反复水肿5个月。
现病史：患者昨日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不
伴抽搐，经当地输液等治疗1小时后苏醒—详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例主诉中
有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因
不外乎两种，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错 误。
4.查体
（1）查体过于简单 很多除了心率、血压其他没有描述：车祸病人
没有外伤体征描述；内科头痛病人没有神经系统检查—（主
诉和现病史头痛、呕吐1天，查体无颈项、克氏征、布氏征等检查，诊断为蛛网膜下腔主诉出血）。
（2）查体顺序颠倒 主诉摔伤鼻腔主诉出血10分钟，查体描述神志、
头、胸、腹，最后写鼻腔有出血。
（3）体征与症状矛盾 主诉：突起意识障碍2天，查体：急性重病
容,昏迷状态 ......眼球向各方运动协调—主诉为意识障
碍，体格检查“昏迷状态”，应该无法检查患者眼球活动
与否，应该记录为：无法检测眼球运动。此例提醒书写病
历时要注意症状和体征、体征与体征的一致性，保持真实，避免矛盾 。
（4）描述不严谨 “全身淋巴结无肿大”—因一般情况只能发现身
体各部位表浅淋巴结的变化，应记为“全身浅表淋巴结未
触及肿大。 多处使用“正常”字眼，应尽量根据体查部
位和情况具体描述或“未见异常”
（5）体征用词模棱两可 “压痛、反跳痛不明显”—含义非常模糊，
可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压痛和反
跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定要准确，避免使
用模棱两可或一词多意的词，这是基本要求，也是避免医
疗纠纷的重要一环。就体征来说，首先决定是阳性还是阴
性（有或无）。
（6）用词概念性错误 “意识不清”一词为书写概念性错误，如患
者神志有改变，而描述为意识不清，过于笼统。意识障碍
程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻
度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过 高称为谵妄。书写病历查体时应按此分度进行描述，不能
用“神志不清”、“神志糊涂”、“意识不清”等类似词语。
5.诊断
(1) 诊断疾病名称错误 主诉：右上肢乏力2小时（现病史等无特殊
描述）。初步诊断：脑血管病急性发作。
(2) 排序把基本疾病和并发症倒置 主诉车祸后腹痛、神志不清2小
时。初步诊断：①失血性休克；②肝破裂；③左胫、腓骨闭合性骨折；④全身多处软组织损伤。—本例为车祸引起肝破裂、骨折、软组织多处损伤，同时有失血性休克。失血性休克为创伤后的并发症，不宜列为第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。诊断排列顺序，应基本疾病在先，并发症、功能诊断在后，不可颠倒。
(3) 诊断概念模糊 “原因待查”—什么原因？ 消化道肿瘤（既往
史：肝癌、胃癌）—消化道包括口腔、食管、胃、肠直至肛门，而不包括肝脏。肝脏属消化腺，为消化系统脏器，因此，若把肝癌、胃癌相提并论，宜用“消化系统肿瘤”一词。因为消化系统除包括消化道外，还包括肝、胆、胰等脏器。书写病历，用词一定要准确，符合科学事实，不可随笔乱写。
(4) 诊断依据不足 诊断主要依靠症状、病史、查体，在整个病历
的书写过程中都缺乏描述。
（5）诊断欠完整 “骨折”—部位？
6.其他问题 病历字迹不一样、潦草、涂改、签名不全。
