46按摩与康复医学2010.4(中)ChineseManipulation&RehabilitationMedicine2010,No.11

肝血管瘤切除的手术配合

谢桂红?石艳红吴连珍

(北京顺义区医院北京101300)

摘要:随着现代影像学技术的进步,肝血管瘤的发现日益增多.肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤,又称海棉状血管瘤,Y,-T-~

管瘤发生率为2%一7%手术切除是治疗肝血管瘤最彻底最理想的方法.我院自2007年1O月至2009年6月共治了4名肝血

管瘤患者,现将术中护理配合报告如下.

关键词:肝血管瘤切除手术

Liverallgiomaexcisesthesurgerycoordinates

XieGuihongShiYanhongWuLianzhen

Abstract:Alongwiththemodernphantomstudytechnology’sprogress,theliverangioma’sdiscoveryin

creasesdaybyday.Liv—

erangiomaisthemostcommonliverbenigntumor,alsosaidthatspongeshapeangioma,theliverangioma

formationrateis2一

7%[?thesurgeryexcisiontreatstheliverangiomamostthoroughlymostidealmethod.Mycourtyardhas

altogethertreated4liv—

erangiomapatientfromOctober,2007toJune,2009,presentlynursesthetechniqueinthecoordinaterepo

rttobeasfollows.

Keywords:LiverangiomaExcisionSurgery

【中图分类号]R735.7【文献标识码liB

随着现代影像学技术的进步,肝血管瘤的发现日益增多.

又称海棉状血管瘤,肝血管 肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤,

瘤发生率为2一7%『】手术切除是治疗肝血管瘤最彻底最理

想的方法.我院自2007年lO月至2009年6月共治了4名肝血

管瘤患者,现将术中护理配合报告如下:

1临床资料

2007年lO月一2009年6月,入住我院肝血管瘤患者4例,

其中男3例,女1例,年龄43—7O岁,平均53岁,CT和超声诊

断为肝血瘤,肿瘤直径4.O,12.0cm平均7.5cm,其中合并冠心

病高血压1例,手术方式均行肝血管瘤切除术,术后恢复良好,

均痊愈出院.

2术前护理

2.1心理护理,术前一日访视患者,阅读病历,了解患者的身体

状况.几乎所有的患者对手术的安全性及有效性缺乏了解.因

此,术前总是存在思想紧张或顾虑,过分担心,术中和术后能出

现的危险和并发症.为了消除患者的恐惧及焦虑的心理状况,

手术室护士要细心耐心的解释和安慰,对其所处的地位给予适

当的同情施以心理援助,给患者以安全感,与患者建立良好的护

患关系,增强及接受手术治疗的信心.

2.2物品准备:常规准备肝切除器械,肝脏拉钩,阻断带,8一】0

号尿管,大直角钳,专用肝线,4—0无损伤线,3,0可吸收缝线,

各种抢救药品.

3术中配合

3.1巡回护士配合

3.1.1合理安排手术间设备,使各种仪器处于备用状态,认真

核对患者,协助麻醉医生进行气管内插管,深静脉及动脉穿刺

工作.

3.1.z手术体位,患者人手术室后,在上肢建立静脉通路,要选

用l8,20G套管针进行穿刺,患者取仰卧位,肝区下垫长方型软

垫,将床摇至右高左低位.

3.1.3术中监测,根据手术进展,配合麻醉师用药,观察用药及

输液情况,发现问题及时向医师及麻醉师报告,及时供应台上所

需物品,记录出血及失血量,记录出入量为输血,输液提供依据

?谢桂红(1977一).女,学历:本科,研究方向:手术室的手术配合.

【文章编号]11008—1879(2010)04--0046--01

并做好护理记录,在进行肝门阻断时,一般阻断时间为15—

20min要及时提醒医生阻断时间,加强各种管道护理,保证术中

监测与给氧,使患者安全度过手术期,手术结束时,与器械护士

清点物品.

3.2器械护士配合,器械护士提前15min上台,整理台上物品,

与巡回护士共同清点手术器械,敷料,缝针,协助医师消毒辅单,

4例患者均采用肋弓下”人字”切口,消毒皮肤后依次切开皮,皮

下,筋膜,肌肉等组织,进入腹腔,经探查证实后,用纱垫保护皮

肤,上框架拉钩暴露手术视野,在第一肝门经网膜孔置放一导尿

管或阻断带阻断肝门,这时通知巡回护士和麻醉师记录时间,仔

细分离切断和结扎肿瘤所在肝叶的韧带和粘连,准备剥离肿瘤

后,器械护士要全神贯注及时传递器械和缝线,然后用刀或电刀

切开肝背膜,用手指或刀柄在血管瘤包膜外钝性分离,遇到小血

管和肝管时,第0号丝线或3—0可吸收线结扎或缝扎,不好结

扎的血管用4—0的prolene线缝扎止血,如果一次阻断没有完

全切除肿瘤,要放松肝门时,递盐水纱布压迫止血,如肿瘤完全

切除,递可吸收肝线人式缝合肝创面,止血完毕后,松开阻断带,

无出血时,冲洗腹腔,隔下至胶管引流,清点物品无误后,常规

关腹.

4术中体会

通过对四例肝血管流切除的配合,要求术前访视患者了解

病情,做到心中有数.参与手术的护士要熟悉手术步骤,准备一

切所需的物品,严格执行无菌操作,因手术时间长,切口大,护理

人员应注意清点手术中的纱布,纱垫,缝针的数目,术中输血时

将血液加热至37摄氏度.注意给患者保暖,通过这4例的配

合,深深体会到护理人员只有术前熟悉手术步骤,理顺各个环

节,术中密切观察病情,才能正确进行手术配合,使手术圆满

成功.

参考文献

[1]陈俊任,王成友,江谦等.肝脏海棉状血管瘤的外科治疗.肝胆外科

杂志,2004,12(6):450—452

E2]韩雨生,梁力建.肝脏良性占位病变的诊断和外科治疗,肝胆外科

杂志,1999,if(6):409—410

腹腔镜肝血管瘤切除术（已处理）

of Medical

重庆医科大学学报2009年第34卷第1期 Joumal

2009(V01(34No(1l

ChongqingUnivemity 一125一

个案与短篇 文章编号:0253―3626 2009 01-0125-01

腹腔镜肝血管瘤切除术

邓和军，李庆东，冉崇新

重庆市肿瘤研究所肝胆外科，重庆400030

【中国图书分类法分类号】R732(2 【文献标识码】B 【收稿日期】2008-01―24

1991年Reich等【1】首次报道了腹腔镜肝切除术，之后。随

血量 453(4+135(6 ml，平均住院时间 6(8?1(6 d。

着腹腔镜外科的不断发展，腹腔镜在肝脏外科的应用日益广

泛。但由于肝血管瘤的特殊解剖，腹腔镜肝血管瘤切除术至 3讨论

今报道较少。我科2002年8月到2007年6月完成了9例腹

3(1腔镜肝血管瘤切除术的特点

腔镜肝血管瘤切除术，取得了较满意的疗效，现总结如下。

肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤。手术切除是肝血管

1 资料与方法 瘤的首选治疗方法。传统开腹肝切除手术刨伤大、术后恢复

慢、住院时间长。和传统手术相

比。腹腔镜肝血管瘤切除术具

1(1临床资料 有以下特点: 1 创伤小、术后恢复快、住院时间短。范应方等回

男6例，女3例，年龄41,57岁。5例合并胆囊结石，1例报道一组8例手助腹腔镜肝血管瘤切除术平均住院时间

合并子宫肌瘤。血管瘤分布:?段l例，?段4例，?段3例，

cmx4cmx4 cmx6cmx8

V段1例。瘤体最小3 cm，最大5 道易于辨认，处理方便、准确。 3 可对腹腔、盆腔进行全面检

cm。上腹部胀痛6例，肝区隐痛3例。所有病例均经彩色B查。 4 可同时完成其它手术。本组有5例同时行胆囊切除

超及CT检查确诊。 术，l例行子宫切除术。

1(2手术方法 3(2腹腔镜肝血管瘤切除术的体会

根据病变部位调整手术台左或**斜位，在脐下作l 3111 腹腔镜肝血管瘤切除术难度大(为了确保手术顺利完

长弧形切口，建立气腹及观察孔，置入腹腔镜行腹腔常规探 成，我们认为应该注意以下几点: 1 严格把握手术指症，一

查。右肝病变，在剑突下和右肋缘下适当位置建立2个10mm

操作孔。左肝病变，在剑突下和左肋缘下适当位置建立2个 最好不超过15cm为宜。本组?段l例，?段4例，?段3

10mm操作孔，如操作困难。可在左右肋缘下适当位置建立1

cmx6cmx8

例，V段l例，瘤体最大5

cm。 2 术前应该对

个5mm辅助操作孔。左肝病变术者站于患者右侧，右肝病变 手术风险、难度进行充分的评估(对手术中可能出现的问题

站于患者左侧。合并胆囊结石或子宫肌瘤者先行胆囊切除或 应

有可靠的应对预案。 3 手术组医生应具备丰富的腹腔镜

子宫切除。 手术经验，以保证术中能默契配合。 4 肝血管瘤大多有完整

的包膜。在行肝血管瘤局部切除时。应在包膜外间隙小心操

肝血管瘤局部切除: 1 解剖肝十二指肠韧带，以l根16F

导尿管经过Wilson孔后方从右至左穿出，备阻断肝血流。 2 作以减少术中出血。 5 肝血管瘤血流丰富、易于破裂。手术

距离肝血管瘤边缘0(5cm处紧贴瘤体包膜钝性剥离，遇胆管 操作应轻柔。 6 肝断面血管的处理是手术的关键。LigaSure

血管闭合系统可以直接闭合切断直径 7mm大小的血管131(

以钛钉钳闭后切断，遇血管以LigaSure血管闭合系统钳闭后

切断，如术中出血明显，可阻断肝血流。如遇瘤体破裂，可在 本

组以该方法直接闭合切断肝断面的血管，无l例失败。 7

阻断肝血流后以LigaSure血管闭合系统或微波消融止血。遇困难应及时中转。

3 在手术区域置放腹腔引流管1根。 4 切除标本置人编织3(3腹腔镜肝血管瘤切除术的临床应用价值评价

袋内从10mm操作孔取出。 腹腔镜肝血管瘤切除术的I临床应用尚处于初级阶段(开

展该手术需要手术医生具有丰富的腹腔镜手术经验与昂贵

左外叶切除: 1 肝血流阻断方法同上。 2 以LigaSure

血管闭合系统分离、切断左肝三角韧带、冠状韧带及镰状韧 的相关设备，技术难度较大，因此，目前国内至今开展较少。

cnl处断肝，肝断面胆管以钛 笔者认为只要严格把握手术指症和中转开腹手术时机(严格

带。 3 在距离镰状韧带左侧1

遵守手术操作规范。腹腔镜肝血

管瘤切除术是安全可行的(值

钉钳闭，左肝血管分支以LigaSure血管闭合系统钳闭、切断，

肝断面渗血以电凝止血。标本取出及引流同上。 得临床推

广应用。

2结果 参考文献

Reich Let

excision0f

8例行腹腔镜肝血管瘤局部切除，1例行腹腔镜肝左外 【1】 H，McGlyrmF，DeCapfioa1(Laparseopic

liver

叶切除术均获成功，其中5例合并胆囊结石同时行胆囊切 benign lesionslJ](ObstetGyneeol，1991，78:956-958(

除(1例合并子宫肌瘤。同时行子宫切除，无中转开腹、死亡 【2】范应方(方驰华。黄宗向，等(手帮助腹腔镜肝血管瘤切除术叨(

中华普通外科杂志，2005，20 8 :486-487(

和并发症发生，平均手术时间 128(7?35(4 rain，平均术中失

【3】李建平，戴途，季源(结扎速血管闭合系统在腹腔镜胆囊切

作者简介:邓和军 1963- ，副主任医师，z,li士， 除术中的应用田(齐齐哈尔医学院学报，2002，23 8 :903(

研究方向:肝胆胰肿瘤及腹腔镜。

责任编辑:冉明会

万方数据

肝血管瘤

肝血管瘤

肝血管瘤是一种较为常见的 肝脏良性肿瘤 , 临床上以 海绵状血管瘤 最多见, 自然人群尸 检发现率为 0.35-7.3%,占肝良性肿瘤的 5-20%。近年来,随着人们健康 体检 的意识提高及 各种影像诊断技术的进步, 无症状的小 血管瘤 发现率明显升高。 多数病例临床无症状或症状 轻微,病程长、生长缓慢,预后良好。

发病原因

(1) 先 天性发育异常学说:目前多数学者认为 血管瘤 的发生为是先天性 肝脏 末 梢 血管 畸形引起,一般认为在胚胎发育过程中由于肝血管发育异常,引起血管内皮 细胞异常增生而形成肝血管瘤;

(2) 激 素刺激学说:有学者观察到在女性青春期、 怀孕、 口服避孕药等可使 血 管瘤 的生长速度加快,认为女性激素可能也是血管瘤的致病机制之一;

(3) 其 它:如 毛细血管 组织感染后变形, 导致毛细血管扩张, 肝组织局部坏死 后血管扩张形成空泡状,其周围血管充血扩张;肝内区域性血循环停滞,致使血管 形成海绵状扩张。

疾病分类

(1) 海 绵状血管瘤 ,是最为常见的类型

(2) 硬 化性血管瘤 ;

(3) 血 管内皮细胞瘤 ;

(4) 毛 细血管瘤 , 此种少见。 目前多采用按直径大小分类:<5cm(小血管瘤) ;="" 5-10cm="" (血管瘤)="" ;="" 10cm-15cm="" (巨大血管瘤)="" ;="">15cm(特大血管瘤) ,可能具有一 定的指导肝血管瘤患者治疗方案的意义,为肝血管瘤的诊治提供有效参考。

疾病危害。

肝血管瘤在任何年龄段均可发病,以 30-50岁多见,文献报道女性多于男性,男女比例 约 1:3-6。但 53859例健康人群 体检 资料分析显示,肝血管瘤的发生率为 3.11%,男性和女 性的发病率相当(3.36% VS. 2.88%, P>0.05) ,这一现象与文献报告的结果不同,可能与以 往的文献报告分析的均是 门诊 或住院暴露病例而非大样本的人群普查, 多数小 血管瘤 未被统 计纳入有关。深入分析该普查病例的男性和女性血管瘤的大小构成比,可以看到在 >5cm的 肝血管瘤病例占所有病例的比例中,女性是男性的 2.56倍 (2.90% VS. 1.26%, P>0.05) , 这一 结果支持了先前的设想。

进一步分析年龄与发病率关系时可见随着年龄的增大, 发病率有所增加, 到 40-60岁时 达高峰, 随后有所下降。 这一现象可能的解释是随着年龄的增加, 初始较难查出的隐匿血管 瘤因逐渐生长而被检查到,使发病率增加;在 40-60岁后,部分血管瘤停止生长甚至部分血 管瘤有所消退致发病率有所下降

这一现象在随访超过 5年的 131例病例的分析中得到验证, 随着年龄的增加, 血管瘤增 大的病例比例明显下降, 血管瘤最大径增大的程度也明显缩小。 在性别、 年龄与血管瘤大小 的关系分析中发现女性血管瘤在各年龄段均较男性血管瘤为大, 且血管瘤的大小随年龄的增 大而明显增大,到 40-60岁达高峰,此后略有缩小。从以上资料不难得出血管瘤发展可能受 到激素水平的变化的影响,雌激素的影响可能更为明显,这可能也能解释为何在直径 >5cm的肝血管瘤中,女性发病率远高于男性的原因。

多数肝血管瘤无明显不适症状, 多在健康体检常规行 B 超检查 或行腹部手术 时被发现, 尚无证据说明它们有恶变可能, 但偶可与肝脏的其他 恶性肿瘤 相混淆 导致误诊。当血管瘤增大至 5cm 以上时,可能出现非特异性的腹部症状,包括: (1) 腹部包块 :包块有囊性感,无压痛,表面光滑或不光滑,在包块部听 诊有时可听到传导的血管杂音;

(2)胃肠道症状:可出现右上腹隐痛和不适,以及食欲不振、恶心、呕吐、 嗳气、食后胀饱和消化不良等;

(3)压迫症状:巨大的血管瘤可对周围组织和器官产生推挤和压迫。压迫 食管下端,可出现吞咽困难;压迫肝外胆道,可出现阻塞性黄疸和 胆囊 积液;压 迫门静脉系统, 可出现脾大和腹水; 压迫肺脏可出现呼吸困难和肺不张; 压迫胃 和十二指肠,可出现消化道症状等;

(4)肝血管瘤破裂出血,可出现上腹部剧痛,以及出血和休克症状,是最 严重的并发症之一,多为生长于肋弓以下较大的肝血管瘤因外力导致破裂出血 者,极为罕见的;

(5) Kasabach-Merritt 综合征,为血管瘤同时伴有血小板减少、大量凝血 因子消耗引起的凝血异常。 其发病机制为巨大血管瘤内血液滞留, 大量消耗红细 胞、血小板、凝血因子Ⅱ、 V 、Ⅵ和纤维蛋白原,引起凝血机制异常,可进一步 发展成 DIC ;

(6)其它:游离在肝外生长的带蒂血管瘤扭转时,可发生坏死,出现腹部 剧痛、 发热和虚脱。 也有个别病人因血管瘤巨大有动静脉瘘形成, 导致回心血量 增多和加重心脏负担,导致心力衰竭而死亡。另也有罕见的 胆道 出血者。 [9]

6辅助检查

肝血管瘤缺乏特异性临床表现, 影像学 检查(如 B 超 、 CT 、 MRI )是目前诊 断肝血管瘤的主要方法。 综合文献报道提示肝血管瘤 B 超确诊率为 57.0%-90.5%, 超声造影为 94%, CT 为 73.0%-92.2%, MRI 为 84.0-92.7%, 肝动脉造影为 62.5%。

B 超

超声检查价格便宜,简便易行,普遍率高,无创伤痛苦,安全可靠,可短期 反复动态观察病灶变化,获得更多的信息,它是 CT 、 MRI 所不及的。肝血管瘤的 B 超表现多为高回声,呈低回声者多有网状结构,密度均匀,形态规则,界限清 晰。较大的血管瘤切面可呈分叶状,内部回声仍以增强为主,可呈管网状,或出 现不规则的结节状或条块状的低回声区,有时还可出现钙化高回声及后方声影, 系血管腔内血栓形成、机化或钙化所致。

造影超声

近年来,造影超声在肝脏占位的鉴别诊断中的作用逐渐被广大医生所认识。 对影像学表现不典型的肝血管瘤病例, 可考虑选择性采用肝脏造影超声检查。 典 型的 血管瘤超声造影 表现为动脉期于周边出现结节状或环状强化, 随时间延长增 范围逐渐向中心扩展,此扩展过程缓慢,门脉期及延迟期病灶仍处于增强状态, 回声等于或高于周围肝组织, 这种“慢进慢出”的增强特点与螺旋增强 CT 类似。 有报道造影超声对小肝血管瘤的敏感性、特异性及准确性达 100%、 87%、 94%。

螺旋增强 CT

CT 平扫检查表现为肝实质内境界清楚的圆形或类圆形低密度病灶,少数可 为不规则形, CT 值约 30HU 左右。动态 CT 或 螺旋 CT 多期对比增强扫描多数具体 典型表现:在快速注射对比剂后 20-30s 内, 动脉早期病灶边缘出现结节状强化,

增强密度高于正常肝脏的增强密度;随着时间的延长,在注射对比剂后 50-60s , 即进入 门静脉 期增强, 对比增强灶相互融合, 逐渐向病灶中心推进, 强度逐渐降 低;数分钟后延迟扫描,整个肿瘤均匀增强,增强密度也继续下降,可高于或等 于周围正常肝实质的增强密度, 整个对比增强过程出现“早出晚归”的特征。 部 分海绵状血管瘤, 延迟扫描时肿瘤中心可有无强化的不规则低密度区, 然而肿瘤 周围部仍显示这种“早出晚归”的特征。

MRI

MRI 检查 T1加权呈低信号, T2加权呈高信号,且强度均匀,边缘清晰,与 周围肝脏反差明显,被形容为“灯泡征”,这是血管瘤在 MRI 的特异性表现。 MRI 动态扫描的增强模式同 CT 。当 CT 和 MRI 的特征性征象已明确诊断时,则不 必再行其他价格昂贵或有创检查,更要避免肝穿刺活检。

其它

肝穿活检准确率低且可导致出血, 肝动脉造影为有创检查, 多无必要。 近年 来出现的全身正电子发射计算机断层扫描 (PET/CT) , 对于排除代谢活跃的恶性 肿瘤有一定价值

肝血管瘤

肝血管瘤

一、概念

肝血管瘤是肝脏常见的良性肿瘤，包括海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、毛细血管瘤、血管内皮细胞瘤四种类型，以肝海绵状血管瘤最为常见，多为单发，也可多发。

二、临床特点

瘤体较小（5cm ），生长较快者，会出现上腹部不适，肝区隐痛，上腹胀满，尤其是进食后。

三、医疗目标

肝动脉内灌注及栓塞，抑制瘤体生长，并使其萎缩消失，消除病人不适感。

四、护理评估

1、介入治疗前，评估患者身体状况、心理状况，以及对疾病的认知等。

2、介入治疗后，评估治疗效果，瘤体生长是否得到控制和萎缩。病人对活动的反应，能否安全地进行自理活动。

五、护理目标

（一）掌握疾病相关知识。

（二）能够积极配合治疗。

（三）躯体不适感减轻或消除。

（四）预防或减轻术后并发症。

（五）情绪乐观，能够自我调整情绪。

六、护理问题

（一）恐惧 与预感手术痛苦和危险有关。

（二）疼痛 与组织创伤、瘤体供血动脉被栓塞后缺血缺氧、体位不适、化学物质刺激等有关。

（三）自理能力不足 与术后卧床、体力下降等有关。

（四）穿刺部位出血 与穿刺、穿刺点压迫不当有关。

（五）发热 与瘤体栓塞后坏死组织吸收有关。

（六）胃肠道反应 与术中牵拉、栓塞剂引起迷走神经兴奋、化疗药的毒副作用有关。

（七）尿潴留 与术后平卧24小时及不习惯床上排便有关。

七、护理措施

（一）术前护理

1、心理护理 向患者讲解疾病相关知识，说明治疗的方法、优点、效果，消除疑虑、恐惧，使其保持乐观的情绪。

2、术前准备 做抗生素、碘过敏试验；双侧腹股沟及会阴部备皮；练习床上排便；术前4小时禁食水；备好术中所需药物、沙袋、相关影像资料；并指导患者更换清洁病服。

（二）术中护理

1、体位 指导患者仰卧于治疗床上，头偏向一侧。防止恶心、呕吐误吸而引起窒息。

2、术中监测 给予心电监护，密切观察生命体征变化，注意倾听患者的主诉，安慰紧张的患者，消除其紧张情绪，以免介入治疗中血管痉挛，导致插管困难，影响治疗。

（三）术后护理

1、体位 术后协助患者平卧位，穿刺侧肢体制动并沙袋压迫穿刺点8小时，绝对卧床24小时。

2、病情观察 观察生命体征的变化；观察穿刺部位有无出血、血肿，以及穿刺侧肢体皮肤颜色、温度、足背动脉搏动情况；观察有无并发症的发生。

3、疼痛护理 观察疼痛的部位、时间、性质及程度，给予对症处理，遵医嘱用止痛药物、镇静剂或暗示疗法转移其注意力。

八、健康教育

（一）环境 保持病室安静、舒适，温湿度适宜，光线充足，通风良好。

（二）饮食指导 合理饮食，多进食一些高热量、丰富维生素及蛋白质、易消化、清淡饮食，少量多餐，并多饮水。

（三）活动指导 术后24小时恢复原来的日常活动，避免过度劳累，保证充足的睡眠和休息。4、用药指导 指导患者合理用药，并能自我监测药物的疗效及不良反应。

（四）心理指导 保持乐观的情绪，避免紧张、焦虑，增强信心。

九、急危重症的观察和处理

穿刺部位出血

（一）观察

1、观察患者生命体征的变化。

2、密切观察敷料有无渗血、血肿，特别是术后前3小时；观察肢体远端动脉搏动、皮肤温度和颜色、感觉的变化。若有异常，及时通知医生。

（二）处理

1、绝对卧床休息，穿刺侧肢体制动并压迫穿刺部位。拔管时，在穿刺点上方1cm 处压迫不少于15分，拔管后穿刺侧肢体制动12小时，沙袋加压6~8小时，按压力度以既能使穿刺点不出血，又能触到足背动脉为准。

2、建立静脉通道，遵医嘱给予止血药，必要时配血、输血。

3、必要时给予吸氧、心电监护。

十、出院指导

1. 嘱患者出院后注意休息，避免重体力劳动，以防瘤体破裂。

2. 合理饮食，多食蔬菜水果。

3. 合理、按时用药。

4. 保持良好的心态。

5. 监测治疗效果。

6. 定期复查。

肝血管瘤

肝血管瘤

肝血管瘤是肝脏的良性肿瘤。以肝海绵状血管瘤最常见。一般是单发的,多发生在肝右叶; 约 10%左右为多发,可分布在肝一叶或双侧。血管瘤在肝脏表现为暗红,蓝紫色囊样隆起。 分叶或结节状,柔软,可压缩,多数与邻近组织分界清楚。病人一般无自觉症状。血管瘤形 成原因未明。本症中年女性多见,女性的发病率是男性的 6倍。因本病无明显症状,仅表 现为肝内占位性病变,故临床上要注意与肝癌相鉴别。

编辑摘要

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肝血管瘤

肝血管瘤 (Hepatic Hemangiomas/Liver hemangioma) 是肝脏的良性肿瘤。

大多数属海绵状 血管瘤(cavernous hema ngioma ), 1863年 Virchow 首次报告。该病遍及全世界, 尸检 中 发现率为 0.4%-7.4%, 可发生于任何年龄, 尤以 30-45岁居多, 男女发病率比例为 1:6-10。 发病部位:可见于 肝脏 任何部位,常位于 包膜 下,多为单发(约 10%为多发),据 151例资 料统计, 右肝叶 47.20%, 左肝叶 36.4%, 其它如尾、 方、 副叶 11.2%, 两肝叶同时受累 5.2%。 单发性 66.4%-90%,多发性 10%-33.6%。

绝大多数无症状,少数因肿瘤较大而出现肝区不适。肿瘤直径多小于 4cm ,但亦可小至数毫 米,个别大至 30cm 者。如有增大趋势,或者位于肝包膜下,有大出血可能,危及生命,应 尽早治疗。 [1]

根据纤维组织的多少肝血管瘤可分为以下四型:

海绵状血管瘤

其切面呈蜂窝状、 充满血液、 镜检显示大小不等囊状 血窦 、 其内充满红细胞, 时有血栓形成, 血窦之间有纤维组织隔, 纤维隔内见有小 血管 及小 胆管 , 偶见被压缩之肝细胞索。 纤维 隔及 血窦内的血栓可见钙化或静脉石。

硬化性血管瘤

其血管腔闭合,纤维间隔组织较多呈退行性改变。

血管内皮细胞瘤

血管内皮细胞增殖活跃,易致恶性变。

肝毛细血管瘤

血管腔窄,纤维间隔组织多。 [2]

肝血管瘤

目前就肝血管瘤的病理发生机制尚不清楚,现有两种不同的认识:

其一认为是血管畸形, 其增长是由于血窦在血流作用下的扩张, 血窦有完整内皮细胞, 其 下有丰富弹力纤维, 中膜层有成纤维细胞及平滑肌细胞, 间质中有极丰富和广泛分布的胶原 纤维,造成内、中、外膜层界线不清及弹力纤维排列紊乱,胶原纤维可填充血窦腔,内皮细 胞不同程度肿胀, 甚至半脱落、 脱落状; 红细胞可大量渗出至间质中, 从而证实了肝血管瘤 为肝动脉末梢的动脉畸形。

其二认为肝血管瘤是真性肿瘤, 其增长是由于新血管组织的形成。 激素在新血管组织的形成 中具有重要作用, 推测类固醇作用于血管壁的徽结构——海绵状血管的一部分, 可能机制为 类固醇如强的松等抑制了血管壁胶原的生物合成; 另一方面类固醇具有激发或促进血管生 成的作用。有报道称性激素可以促使血管内皮细胞的增生、移行乃至形成毛细血管样结构。 同样临床研究证实,女性激素与肝血管瘤的生长存在一定的关联。一项长期随访调查表明 1 2.7%女性肝血管瘤患者在随访期间肿瘤增大,但明显增大者只占 6.3%,接受激素治疗者 有 22.7%,其肝血管瘤直径增大,两倍于对照组。以上均说明肝血管瘤的生长和复发与性激 素有密切的关系, 外源性如口服避孕药物, 内源性如怀孕等, 即怀孕或口服避孕药可使肿瘤

生长加快或治愈后复发。另有报道肝血管瘤中血管内皮生长因子 (VEGF)表达阳性率高达 78%, VEGF

表达越高, 血管内皮细胞增殖越旺盛,由此肝血管瘤应被视为新生物。但目前 对激素在肝血管瘤的发生、 发展过程中的真正机制尚未了解, 有待我们深入研究, 为临床药 物治疗肝血管瘤提供理论依据。

肝血管瘤在任何年龄段均可发病, 以 30-50岁多见, 文献报道女性多于男性, 男女比例约 1:

3-6。但 53859例健康人群体检资料分析显示,肝血管瘤的发生率为 3.11%,男性和女性的 发病率相当(3.36% VS.2.88%, P>0.05),这一现象与文献报告的结果不同,可能与以往的 文献报告分析的均是门诊或住院暴露病例而非大样本的人群普查, 多数小血管瘤未被统计纳 入有关。深入分析该普查病例的男性和女性血管瘤的大小构成比,可以看到在 >5cm的肝血 管瘤病例占所有病例的比例中,女性是男性的 2.56倍(2.90% VS.1.26%, P>0.05),这一 结果支持了先前的设想。

进一步分析年龄与发病率关系时可见随着年龄的增大, 发病率有所增加, 到 40-60岁时 达高峰,

随后有所下降。 这一现象可能的解释是随着年龄的增加, 初始较难查出的隐匿血管瘤因逐渐 生长而被检查到,使发病率增加;在 40-60岁后,部分血管瘤停止生

长甚至部分血管瘤有所消退致发病率有所下降。

这一现象在随访超过 5年的 131例病例的分析中得到验证, 随着年龄的增加, 血管瘤增 大的病例比

例明显下降, 血管瘤最大径增大的程度也明显缩小。 在性别、 年龄与血管瘤大小的关系分析 中发现女性血管瘤在各年龄段均较男性血管瘤为大,且血管瘤的大小随年

龄的增大而明显增大, 到 40-60岁达高峰, 此后略有缩小。 从以上资料不难得出血管瘤发展 可能受到激素水平的变化的影响,雌激素的影响可能更为明显,这可

能也能解释为何在直径 >5cm的肝血管瘤中,女性发病率远高于男性的原因。

肝血管瘤外观呈紫红色或蓝紫色。 可呈不规则分叶状。 质地柔软或富有弹性感。 切面示蜂窝 或海绵状,有 血栓 及纤维疤痕区,偶伴钙化或整个血管瘤呈钙化。肿瘤被复结缔组织被膜, 与周围肝组织分界清楚, 由充满血液的血管囊腔构成, 囊腔间有纤维性间隔, 囊腔壁衬以扁 平内皮细胞。疾病末期象疤痕,因而称硬化性血管瘤。

显微镜下血管瘤是一内壁为不同大小的扁平内皮细胞的血管管道构成交通的空隙网, 其中含 红细胞 ,有时可见新鲜的机化血栓。肿瘤与周围组织分界清楚。 [3]

肝血管瘤

多数肝血管瘤无明显不适症状, 多在健康体检常规行 B 超 检查或行腹部手术时被发现,

尚无 证据说明它们有恶变可能, 但偶可与肝脏的其他恶性肿瘤相混淆导致误诊。 当血管瘤增大至 5cm 以上时,可能出现非特异性的腹部症状,包括:

1. 腹部包块:包块有囊性感, 无压痛, 表面光滑或不光滑, 在包块部听诊有时可听到传导的 血管杂音;

2. 胃肠道症状:可出现右上腹隐痛和不适,以及食欲不振、恶心、呕吐、嗳气、食后胀饱和 消化不良等;

3. 压迫症状:巨大的 血管瘤 可对周围组织和器官产生推挤和压迫。 压迫食管下端, 可出现吞 咽困难; 压迫肝外胆道, 可出现阻塞性黄疸和胆囊积液; 压迫门静脉系统, 可出现脾大和腹 水;压迫肺脏可出现呼吸困难和肺不张;压迫胃和 十二指肠 ,可出现消化道症状等;

4. 肝血管瘤破裂出血,可出现上腹部剧痛,以及出血和休克症状,是最严重的并发症之一, 多为生长于肋弓以下较大的肝血管瘤因外力导致破裂出血者,极为罕见的;

5.Kasabach-Merritt 综合征,为血管瘤同时伴有血小板减少、大量 凝血因子 消耗引起的凝 血异常。其发病机制为巨大血管瘤内血液滞留,大量消耗红细胞、血小板、凝血因子Ⅱ、 V 、 Ⅵ和纤维蛋白原,引起凝血机制异常,可进一步发展成 DIC ;

6. 其它:游离在肝外生长的带蒂血管瘤扭转时,可发生坏死,出现腹部剧痛、发热和虚脱。 也有个别病人因血管瘤巨大有动静脉瘘形成, 导致回心血量增多和加重心脏负担, 导致心力 衰竭而死亡。另也有罕见的胆道出血者。

肝血管瘤

1. 肝区胀痛,肝大或触及包块。

2. 彩色 B

超示肝血管瘤样改变。

3.CT 检查:肝内有密度均匀的低密度区,增强后肿瘤边缘区可出现“ C ”形增强带。

4. 肝动脉造影 :病变部位周边出现“血管湖”影像,造影剂滞留时间较长。

5. 腹腔镜 检查:能观察肝表面肿瘤颜色及形状。

6. X 线 检查:肝影大,膈肌升高,可发现钙化影。

7. ECT 显示肝血管瘤改变。

肝脓肿

一般病变周围界限不清、 模糊, 脓肿周围可见低密度晕环, 典型的病变周围强化, 病变内气 体存在。需结合临床表现。

肝棘球蚴病

患者有牧区生活史,有羊、犬接触史,肝包虫皮内试验(Casoni 试验)阳性, 嗜酸性细胞 计数增高。

肝非寄生虫囊肿

孤立单发 肝囊肿 易与肝血管瘤鉴别,只有少数多囊肝有时可能与肝血管瘤混淆。多囊肝 50%以上合并多囊肾,病变自开始即为多发性,大多满布肝脏,超声、 CT 检查示病变为大小不 等、边界光滑完整的囊腔,可能有家族遗传因素;

肝内肿瘤

1. 肝细胞癌 :一般有肝炎、肝硬变病史, AFP 可为阳性,静脉增强扫描有助鉴别。

2. 肝转移瘤:部分肝内转移瘤增强扫描可表现边缘强化, 类似血管瘤早期表现, 但延时扫描 呈低密度可资鉴别。

3. 肝腺瘤、 肝血管内皮细胞肉瘤均少见。 前者发展缓慢, 但肿块坚硬似橡皮; 后者发展较快, 具恶性肿瘤特征,多见于青少年。 [4]

肝血管瘤

1. 肿瘤直径<5cm 者,不需="" 手术="">

2. 肿瘤直径 5-10cm 者,可考虑手术治疗。

3. 肿瘤直径>10cm 者一般行手术治疗。

4. 手术治疗。

5. 非手术治疗:

(1)放射治疗;

(2)肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。

(3)中医治疗。本病属于中医学症瘕范畴。中医古籍对症瘕颇多认为是七情内伤,导致肝 气郁滞,气滞血瘀,瘀积日久,则成症瘕。

一般护理

1. 热情接待病人, 做好人院宣教工作, 消除病人恐惧心理, 使病人产生 信任

感, 能积极配合 治疗。

2. 注意休息,减少活动量,以减轻肝脏负荷。

3. 保证 蛋白质 摄人,进食适量的脂肪和高维生素。

4. 对有 腹水 者,要限制盐的摄入,每日 3-5g ;对有肝昏迷先兆和肝昏迷者,要暂时停止蛋 白质的摄入,摄入以糖为主。

5. 保持床单位整洁平整,定时翻身,消瘦者每日用红花乙醇按摩骨突处,以防止褥疮。

6. 对肝昏迷者及不能进食者做好 口腔 护理。

对症护理

1. 肝区疼痛者,按三级止痛法给予镇痛剂,做好心理护理,做好缓解疼痛的卫生宣教。

2. 对食欲不振者应经常更换饮食花样,少食多餐。上消化道出血者活动期应禁食。

3. 腹胀并伴有腹水者,应取半卧位,保持床位整洁,定时翻身,防止 褥疮 。

4. 各种并发症的护理。

1. 肝血管瘤虽有先天性因素, 但其增长却是后天因素促成的, 所以预防就是要尽量避免引起 瘤体增长的因素。预防肝血管瘤首先要做到,平时应注意保持心情舒畅、切忌大怒、暴怒, 解除忧虑、紧张情绪。避免情志内伤,对于预防该病是至关重要的。

2. 要注意多吃蔬菜、 水果等富含植物纤维的食物, 以保持大便通畅, 防止 便秘 。 因为经常便 秘,可加重腹胀、嗳气等症状,严重便秘时用力排便,有发生巨大瘤体破裂的危险。

3. 一日三餐不宜吃得过饱,以七八分饱为宜,同时少食牛、羊、猪、狗肉,忌食油腻厚味、 少食烈性酒及辛辣煎炸食品,以食清淡、富含营养之品为宜。

4. 在日常的工作中及做家务活动时防止过度用力, 不要手持重物, 不宜做剧烈运动, 以免增 加 腹腔 压力, 引起瘤体破裂出血。 可经常做长距离散步等低强度运动, 如见腹内有积块、 身 体消瘦、倦怠乏力等症状应早期检查,及时治疗。

肝动脉栓塞术(TAE )

TAE 治疗肝血管瘤是借鉴于 TAE 治疗肝癌的经验,理论是基于肝血管瘤主要由肝动脉供血, 栓塞动脉后瘤体内可形成血栓, 血栓机化、 纤维化使瘤体形成纤维瘤样结构而达到缩小、 硬 化血管瘤的目的。 但对 TAE 治疗肝血管瘤仍有争议, 其原因是大血管瘤的长期效果差, 难以 使瘤体缩小机化。 且栓塞剂术中在对血管瘤起栓塞作用的同时, 也常常累及到肝门部及肝内 胆管的正常血液供应,可造成一些严重的并发症,如胆汁瘤、肝细胞坏死、肝脓肿、胆汁性 肝硬化、 胆道缺血性狭窄及胆管动脉瘘等。 同时, 血管硬化剂平阳霉素副作用虽少, 但引起 肺纤维化和大剂量动脉内使用时损伤动脉内膜的副作用也不可低估。

肝血管瘤微波固化术及射频治疗

肝血管瘤微波固化术及射频治疗微波可转化为热能而使周围组织凝结, 使瘤体局部萎缩、 变 硬, 达到固化肿瘤的目的。 采用此法必须阻断第一肝门, 以减少瘤体内血液流动。 较大的肝 血管瘤, 微波治疗难以将瘤体完全固化, 术后复发率较高。 射频原理与微波相似, 对小血管 瘤治疗效果尚可,对 >8cm治疗效果不佳,甚至会引发大出血。特别是瘤壁组织菲薄,纤维 组织少的瘤体穿刺时易发生不可控制的出血, 是微波固化或射频治疗的禁忌。 同时肝血管瘤 微波固化及射频消融术可引起大量红细胞破坏释放出大量血红蛋白, 可引起急性肾衰和血红 旦白尿。 故 B 超引导下穿刺微波固化或射频治疗血管瘤应非常慎重。 对瘤体位于肝脏中心靠 近大血管及临近胆囊胃肠等脏器以及临近膈肌的易引起临近脏器的损伤引发严重并发症, 不 适宜射频消融治疗

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