范文一:印度的医疗保障体系
印度是世界上人口仅次于中国的发展中国家,但印度的医疗保障体系在世界上是有名的,它保证了绝大多数人享受近乎免费的公共医疗卫生保障,一般老百姓看病的费用绝大部分是由政府支出,这极大地促进了印度社会的整体发展,同时,对我国医疗制度的改革也具有借鉴作用。
印度医疗体系的现状
自1947年印度独立后,印度政府建立了几乎免费的公共医疗卫生体系,国民健康花费的绝大部分都是来自政府支出。1949年印度通过的第一部宪法中明确规定“所有国民都享受免费医疗”。只要不是大病,无论是谁都可以接受免费医疗。但如果病情比较严重,患者自己也需要负担一部分费用。对于急诊病人,他们采取的政策是先看病,后交钱。
据统计,印度全国现有1.2万所医院、2.2万个初级医疗中心、2000多个社区医疗中心和2.7万个诊疗所。这些遍布全国的政府医疗机构满足了大多数国民的基本医疗需求。
在印度看来,医疗卫生体制如果完全实施商业化、市场化运作,会违背医疗卫生事业的基本规律,破坏社会公平,不利于社会安定。因此,印度医疗保障制度坚持两手抓,既扶持政府医院的稳定运转,又鼓励私立医院健康发展。这种公立、私立医院并存的现象使得印度的富人和穷人病患者各有所依。
近10年来,印度的私人医疗行业得到了快速的发展,目前整个医疗行业支出为国内生产总值的5.4%,其中有将近20%出自政府投入的公共卫生部门,另外都出自私营的健康及医疗行业。由于政府鼓励私人医疗行业的发展,印度的私营医疗服务业以其出色的医疗技术和具有竞争力的价格在国际上赢得了声誉。很多外国企业已经利用印度训练良好、会讲英语的低成本劳动力,将其与医疗相关的服务外包到印度。这类服务包括x射线和血液分析、远距离诊断等业务。
印度公立医院尽管存在资金短缺和条件较差等问题,但它们对社会的稳定起着重要作用,因此政府宁愿背着巨额的财政负担也要维持这些医院的运转。20世纪80年代初期,印度政府就制定了在全国农村逐步建立三级医疗保健网络的宏伟目标。这一网络包括保健站、初级保健中心和社区保健中心三部分,免费向广大穷人提供医疗服务。免费项目包括挂号费、检查费、住院费、治疗费、急诊抢救的一切费用,甚至还有住院病人的伙食费,但不包括药费。2004年,印度政府还宣布,今后10年内将斥资9000亿卢比,用于医疗设施基础建设和购买医疗卫生器械,确保未来10年印度各大医院的医生和床位数量增加一倍,护理人员增加两倍。
从2005年开始,印度着手进行了一项更大规模的“全国农村健康计划”,以加强印度农村地区,尤其是那些落后地区的医疗体系。他们正在将主要精力放在对原有医院进行现代化改造、对医生和护士进行培训等方面。在这项计划中,届时将会有14.5万个乡镇健康中心、2.3万个地区健康中心以及3222个大型健康中心来为广大农村人口提供医疗服务。在这些政府医院体系中,病人都可以免费得到医生的诊疗以及基本的常用药,即便遇到重大疾病需要输血或手术,患者也只需要负担其中的5%左右。如果病人生活在规定的贫困线以下地区,他还可以动用“全国健康优惠基金”来得到全免费的治疗。
政府采取的措施
印度政府为了确保其医疗系统的顺利进行,采取了以下一些行之有效的措施:
1、合理利用政府投入,积极推行全民免费医疗制度。印度政府2005―2006年度用于农村公共健康事业的总资金投入为1028亿卢比(约合24亿美元),与世界上很多国家相比并不算多。但印度政府把有限的投入公平地配置到最需要医疗服务的地方,也就是说,在配置有限的医疗资源上尽量做到公平公正。这一点至关重要。据今年世界卫生组织成员国卫生筹资与分配公平性评估排行榜显示,印度在全世界居第43位,居发展中国家前列。
在未来三到四年里,印度政府对医疗体系的投入将进一步提高,公共卫生部门的支出在国内生产总值中所占的比例将进一步提高。
2、帮助弱势群体,使他们看病基本上不花钱。印度的农村医疗网络很健全,占印度人口72%左右的农村居民和城里人一样,享受国家提供的免费医疗。1996年以后,政府推出了社区医疗中心的规划,每10万名农村居民配备1个社区卫生中心,一个中心约设30张病床和4名医生,并配有化验室和基本检查设备等。社区卫生中心无法处置的病人一般都送往设施较好、医护人员齐备的地区医院。农民有个头疼脑热的小病,从村里的小诊所或卫生中心便可以拿到阿司匹林这样的常用药。一个地区通常有2到3所这样的医院。印度农村的医疗体系既减轻了农民家庭的经济负担,也在一定程度上保证了社会公平。
3、对私立医院实行严格的监管。私立医院在印度医疗体系中也发挥了重要的作用。但政府对这些私营医院有严格的监管,如项目的审批、诊疗费管理和医药费管理等等,以便让全国医疗的整体费用能够维持在一个较低的水平。
4、鼓励私立医院担负一定的社会责任。印度政府积极鼓励发展私立医院,使他们担负一定的社会责任。由于政府医院不以营利为目的,因此其条件比私立医院要差得多。经济条件比较好的患者很自然地“分流”到私立医院。例如,距离全印医学院几公里远的阿波罗医院看上去好像一座五星级宾馆,院子里绿草如茵,病房宽敞明亮,各种先进医疗设备一应俱全。另外,私立医院拥有高水平的医务人员,很多医生持有英国皇家医学院等著名医学院校颁发的高级资质证书。在高水准的私立医院就诊,当然比公立医院费用高,但按照一般国际标准衡量,价格仍然是相对便宜的。因此,大批西方国家的患者不远万里到印度求医,就是这个原因。
5、积极探索建立医疗互助保险体系。近年来,为保障广大农村人口的健康安全,印度一些地区的行业联合组织和非政府组织开始行动起来,针对发病率较低但医疗费用较高的大病风险,积极介入农村医保,牵头帮助农民投保,走出了发展中国家农村医疗的一条新路。如在部分地区,政府要求一些医学院及医学研究机构与当地村民合作。这些村民每年缴纳365卢比,政府再给予200卢比的补贴,让他们组成医疗互助保险体系,这可以让村民们能够负担起大约3万到4万卢比的治疗花费,承受像一般性手术治疗等规模的疾病风险。与此同时,各种私立医院竞相发展,为不同需求的人群提供相应的医疗服务,甚至欧美一些国家的病人都到印度的私立医院就医,这些医院闯出了一条国际市场化的道路。
6、努力改进农村地区的医疗卫生条件。目前,印度政府正在增加公共投入,并且尽可能地让医疗保险政策成为一项强制措施。除此之外,政府还对一部分医疗行业进行补贴,尽可能避免出现百姓因为贫富差距而无法看病的情况。即使你没钱,只要你去任何一家政府医院,医生就必须给你诊治,这是印度政府的基本政策。
目前,印度政府正在进一步完善国内的公共医疗体系。实际上,对于健康及医疗行业而言,完全市场化和商业化可能会是一个灾难,这会极大地抬高医疗价格、增加社会支出,而这一切都最终要转嫁到病人的头上。因此,印度政府制定的理想目标是,在将来,私营部门在整个健康医疗体系中所占的比例为60%,由政府投入的公共医疗机构从现在所占的近20%的比例要提高到40%。印度不是一个富裕的国家,而是一个人口稠密的发展中国家,但却能走出一条近乎全民免费医疗的成功之路,这对于完善我国医疗卫生制度具有重要的借鉴作用。
(本文责任编辑:刘万镇)
范文二:新加坡的医疗保障体系
新加坡的医疗保障体系 《东南亚南亚研究))2009年第4期
新加坡的医疗保障体系
赵斌严婵
(中国人民大学医改研究中心,北京100872) No.4December,2009
摘要:新加坡医疗保障体系以其投入低,效率高为世人所称道.文章介绍了新加坡
医疗保障体系的筹资和医疗
服务供给系统,并对其进行公平和效率评估,认为新加坡医疗体制的成功实际上并
不能归功于医疗个人账户制度,而
是源于其内设的对低收入者就医的补贴制度和个人自付费用对医疗服务消费的控制.
关键词:新加坡;医疗保障;体系
中图分类号:R013文献标识码:A文章编号:1674-----6392(2009)o4—0o48—05
一
,新加坡医疗保障体系的费用筹集系统
新加坡医疗保障体系的主要筹资者有三个:个
人,雇主和政府.个人通过现金支付,缴纳税收,支付
保险费和缴纳中央公积金费的方式为医疗保障系统 筹资.雇主通过对中央公积金缴费支付医疗保健服
务费用,提供雇主发起的医疗福利计划为系统筹资. 政府则通过对医疗卫生服务机构提供补贴和提供医 疗基金帮助贫困者群体的方式支付医疗服务费用. (一)政府筹资途径
政府通过所得税方式进行筹资,支付建设投资,
公立医疗卫生服务机构补贴和向医疗基金注资.
1.政府补贴
政府向新加坡国立健康集团和新加坡医疗服务 集团两个公立医疗集团提供补贴,主要用于支付对病 人账单和各等级病房的政府补贴.同时,政府向自愿 福利组织提供资金帮助,以帮助他们向老年人提供服 务.这部分资金被作为社区医院,慢性疾病医院,护 理院,临终护理院,日间康复中心,家庭医药和康复服 务中心的资本金和运行资金.
2.医疗基金计划(Medifund)
医疗基金是政府建立面向穷人的救助基金. 1993年4月政府注人2亿新元作为本金,并规定在预 算允许的情况下可以向基金注资.基金的利息收入 被用来帮助因贫困无力支付医疗费用的新加坡人. 希望获得基金帮助的病人可以向公立医院中政府指 定的医疗基金委员会申请.医疗基金计划利用本金 的利息收入为在C和B2等级病房接受治疗的申请人 提供帮助.建立基金后,99%的申请者获得了援助. 2007年,基金共支付610万美元,主要支付给l3家转 型医院和22家志愿福利组织管理的中期和长期护理 机构;当年住院病人人均获得的资助额为851美元, 门诊病人人均获得资助为76美元,82%的申请者获 得全额资助.
(二)中央公积金系统筹资
1.保健储蓄账户计划(MedisaveAccount) 医疗保健储蓄账户是中央公积金计划的一部分, 1984年引入并实现全民覆盖.1950年设立的中央公 积金计划,现由三个账户组成,即:用于住房,投资和 教育目的的普通账户;用于支付参保者部分的医疗费 用支出的保健储蓄账户;用于养老和其他特殊情况的 特殊账户.其中保健储蓄账户是一种国家强制性医
疗储蓄计划,强制人们将部分收入存储到账户中,用
以支付个人和家庭成员的医疗费用,实质是一种应对
收稿日期:2009-10-15
作者简介:赵斌(1984~),中国人民大学医改研究中心硕士研究生;严婵(1988),女,中国人民大学医改研究中心硕士研究生.
48
医疗风险的强制储蓄制度.年纯收入超过6000新元和最高缴费限额依据年龄的不同而不同.
的自雇者也被要求向保健储蓄账户缴费.缴费比例
表1中央公积金每月最高缴费额及缴费比例(2006)
雇主最高缴费额雇员最高缴费额总计最高缴费额注入储蓄账户年龄(岁) 和比例(新%)和比例(新%)和比例(新%)(新%)
35以下270(6%)
36—45585(13%)900(20%)1485(33%)315(7%) 46—50
51—55405(9%)810(18%)1215(27%)360(8%) 56—60270(6%)562.5(12.5%)832.5(18.5%) 61—65337.5(7.5%)495(11%)157 .
5(3.5%)382.5(8.5%)66以上225(5%)382
.
5(8.5%)
资料来源:缴费限额数据来自:中央公积金网站,雇主手册.
保健储蓄账户的产权私有,持有人死后,账户作
为遗产免税赠与继承人或按照持有人意愿捐赠给他
人.为防止账户积累过多和保证账户的医疗费用支
付能力,账户具有最高储蓄上限和最低储蓄限额.许
多非医疗保健支出在参保人55岁前也允许使用保健
储蓄账户支付,只需在保健储蓄账户中保留最低份额
的储蓄即可.2008年7月1日,最低储蓄限额上调至 28500美29500美元,并且每年7月1号都进行调 整;2006年最高储蓄额为30500新元,一旦账户中 储蓄金额达到上限,超过部分的缴费即转入普通 账户.
保健储蓄账户的支付范围受到限制,只能用来支 付有限标准内的医疗服务,并且这部分还被要求相当 高的自付比例.1984年,保健储蓄账户只被允许支 付公立医疗部门的住院服务.随后,这种限制被放宽 到私营医院和各种类型病房,2002年,允许用于支付 特定的门诊费用,如化疗和放疗.但初级卫生保健, 长期住院护理和中药仍被排除在外._4即使在可以支 付的领域,受益人也需承担较高的自付比例. 2.健保双全计划(Medishield) 健保双全计划是一个基于大数法则运行的大病 医疗保险计划,用来支付公积金会员在公立医院c和 B2级病房治疗大病和长期住院时的医疗费用.该计 划覆盖所有的新加坡公民,外国人和永久居民?也可 以享有,但政府对住院费用部分补贴较少,个人自付 比例高.2007年l2月开始,所有的新生儿和永久居 民被健保双全计划覆盖,2008年6月,扩展到在校学 生.公积金会员最晚在75岁参保,制度为公积金会 员和其家属提供保障到85岁.参保等待期为两个 月.保费依照参保时的年龄确定,随着年龄的增长而 增长,可由保健储蓄账户支付.计划主要支付住院费 用开支和一些特定的门诊服务,如肾透析,放疗,化疗 费用等.参保者可在任何重组医院或被批准的医疗 机构接受服务.健保双全计划建立的原因在于保健 储蓄账户作为一项风险自留计划不能有效分散疾病
风险,大病支出可以轻易摧毁只有储蓄功能的保健储 蓄账户,需要加入一个适当的保险计划分散风险.健 保双全计划具有较高自付额和共同保险特点,且索赔 申请只限于指定的服务和公立医院的B2和C等级的 病房,每次服务,每份保单,每年索赔额和受保人一生 的索赔申请都有上限,超过部分由个人自付.健保双 全计划能提供在B2和C级病房的大病治疗费用 的80%.
为使公积金会员得到更高偿付额,1994年7月新 加坡开始实行补充健保双全A/B计划,计划覆盖更 高等级的病房,提供更高的每年和终生索赔的最高限 额,但为避免医疗成本上升,保证计划的可持续性,.. 自付额和保费也将同样提高,自付比例不变.2005 年10月1日后,补充健保双全A/B计划转由私营的 职总英康保险合作社运行,中央公积金局只管理标准 ?具体讲为中央公积金会员及其直系家庭成员(具有新加坡公民或永久居民身份
的配偶,子女,父母和祖父母).
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健保双全计划.
除此之外,公积金会员可以在健保双全计划基础 上使用保健储蓄账户购买标准综合盾计划获得B1或 更高等级的病房较高的偿付率,但只限于参加其中的 一
项计划.标准综合盾计划由卫生部指定的五家私 营保险机构提供?.标准综合盾计划提供健保双全 计划不包含的待遇给付,如重组医院的A和Bl级病 房和私营医院的医疗费用支付.
3.乐龄健保计划(ElderShield) 乐龄健保计划是一项严重残疾保险,对需要长期
看护的严重失能人员提供基本财务保障,特别是老年 人群体.此项计划为该群体提供每月一次的现金支 付,以补贴这些需要长期看护者的现金支出.所有公 民和永久居民40岁时自动进人计划,保费可由保健 储蓄账户支付,若会员的保健储蓄账户金额不足,可 使用配偶,子女,孙子女的账户支付,也可个人现金缴 纳.保费根据公积金会员加入计划的年龄确定.现 有两个计划:一个是2002年9月开始的,每月提供 300新元,最高提供60个月的"乐龄健保300"计划; 另一个是2007年开始,每月提供400新元,最高提供 72个月的"乐龄健保400"计划.2007年,补充乐龄 健保计划被引入,参保人可以通过保健储蓄账户购买 该计划获得更高的费用给付,缴费额为每年600新 元.乐龄健保由三个卫生部指定的保险机构提供?. 图1新加坡医疗保障体系
霎一l臣一圈
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可转移医疗保险计删}便携式医疗福利计划f …一一-—
??
保健储蓄帐户支
付的保费流向
一一一
?
(三)个人自付部分
保健储蓄账户和健保双全计划存在严格的赔付 上限和支付比例.超过标准的费用由个人直接支付. 初级卫生保健部分,如果病人未到公立的18个联合 诊所就医,那么医疗费用自付.另外,新加坡的药品
费用需要个人支付.个人自付部分在新加坡医疗保障 筹资体系中占据主要地位.
(四)雇主发起的医疗计划
新加坡政府通过税收优惠鼓励雇主向雇员提供医 疗保险.雇主提供可转移医疗保险计划或便携式医疗福 利计划可享受每年2%_32资总额的税收减免.大多数情 况下,雇主通过向雇员的保健储蓄账户缴纳额外费用购 买便携式医疗福利计划.便携式医疗福利计划的缴费率 由雇主和雇员联盟协商确定,缴费额被限定在每年1500 新元以下.可转移医疗保险计划是一个雇主发起的团 体保险计划.参加该计划的雇员可以获得无论任何原因 离职后长达I2个月的住院医疗保护.12个月内,雇员 找到新的同样提供可转移医疗保险计划的雇主,雇员视 同连续参保.|8]2006年,共有19家医疗保险公司提供可 转移医疗保险计划产品.
图2新加坡医疗费用支付机制
提供服务l
-政府补贴
政府
三
保健储蓄帐户
付茵Il_竺
付费l付费
二,新加坡的卫生服务市场
费
(一)初级卫生保健
新加坡初级卫生保健包括门诊医疗服务,健康检 查,学龄儿童疾病预防计划,家庭护理,老年护理和康复, 健康教育和促进等._9新加坡的初级卫生保健通过公立
的联合诊所和私家医生的诊所提供.其中,大约20%的 服务由18个联合诊所提供,大约80%的服务由2OOo个 私营诊所提供.1..政府假设大部分人可以负担私营部门 的门诊费用,对于不能负担的人群,由政府建立的联合诊 所提供替代服务.在联合诊所就诊的公民可以享受政府 补贴,每次门诊费用大约是8新元,病人一般只需支付 50%,儿童和老人只需支付25%?.
?即职总英康保险合作社,美国友邦保险,大东方人寿保险,英杰华公司,英国保诚
保险五家公司.
?分别是英杰华公司,大东方人寿保险公司和职总英康保险合作社公司.
?儿童指18岁以下公民,老人指60岁以上公民. 50
(二)二,三级服务
新加坡实行公私混合的医疗服务体系,鼓励私立 和公立医院之间的竞争.1985年对公立医院进行改 革,改革后的医院作为非营利性机构由独立董事会管 理运行.政府通过控股公司间接拥有医院的所有权. 2007年,新加坡共有29家医院,其中13家为公 立医院?,全国72%的病床为公立医院所有.到公立 医院就医的患者可选择不同的病房,病床按照房间内 的病床数和设备被分为四个等级:A等级病房,每个房间 1,2个病床,有空调;B等级病房,每个病房3—4个病床, 有空调;B2等级病床,每个房间6~10个病床,一般没空 调;c等级病房,开放病房,1O一20个病床,没有空调.公 立医院中80%的病床为B2和C等级病房,在这类病房 接受治疗享受很高的政府补助,另外20%为享受低政府 补贴的B等级病房和不享受政府补贴的A等级病房. 不同等级病房中的患者,只是住院环境不同,服务由同
样的医生和护理人员提供.
表2医疗机构服务费用补贴比重
服务类型公立医院住院服务联合诊所门诊服务 病房/人群c级病房B2级病房B1级病房A级病房成年人儿童和老年人
政府补贴比例(%)80652005075 个人支付比例(%)2035801oo5025 (三)中长期护理
新加坡中长期医疗护理由一个依靠居住地和社 区的广泛覆盖的医疗服务系统提供.这个系统由社 区医院,慢性病医院,疗养院,精神病护理院,临终关 怀机构,家庭医疗和家庭看护中心,日间康复中心,老 年痴呆症日间看护中心,精神病日间看护中心和精神 病康复院等组成.长期护理主要由政府资助的自愿 福利组织提供.政府对由自愿福利组织运行的长期 护理机构提供90%的资本金和50%的运行资金支 持,其他部分的支出通过社区的捐赠弥补.大约有 426张社区医院病床,4705张护理院床位为老人提供 长期护理,其中70%由自愿组织提供,另外的30%由 商业组织运行.新加坡还实施慢性疾病管理计划 (CDMP),通过定期监控,早期诊疗和改变生活习惯 的做法,使患者和医生一同治疗疾病.同时保健储蓄 账户也被允许支付慢性病门诊费用,如糖尿病,血脂 稠,中风和高血压.
三,对新加坡医疗卫生服务体系的评价
(一)公平性
一
个公平的筹资系统,每个人应根据自己的支付 能力而不是疾病程度向系统缴费来应对疾病风险,如 果系统中的个人或家庭由于购买医疗服务而变得贫
穷或由于医疗服务价格昂贵而无法消费的话,这个筹 资系统就是不公平的.Il1](P177世界卫生组织认为 公平的筹资体系,就是通过各种融资手段,保证所有 个体都能得到有效的公共或私人医疗服务,且能够在 不同的群体和个体之间实现最小的差异. 新加坡医疗卫生服务体系通过巧妙设计的竞争 机制,公共医疗服务补贴机制和个人支付机制,一定 程度上实现了人人享有基本医疗保障的目标.医疗 服务领域引入私营卫生服务机构与公立机构竞争促 使公立机构提高服务效率和质量,提高医疗服务的供 给量的同时,对到公立医院和综合诊所给予补贴,促 使私营医疗机构控制医疗服务价格.同时,为满足低 收入阶层的医疗费用承受能力,政府设立的综合诊所 在履行公共卫生职能的同时也为低收人群体提供享 受政府补贴的低价门诊服务,在住院领域选择C和 B2等级病房的患者还可以申请医疗基金的帮助.这 些措施,大大提高了医疗服务的可及性.
但从医疗费用的筹资角度看,公平性是受损的. 医疗储蓄账户无法在健康和患病,高收人和低收人群 体之间进行收入再分配,无法实现风险共担.对高工 资群体而言,高工资意味着高的缴费金额,在积累较 高的医疗储蓄账户结余的同时,还规避了税收.而长 ?包括7家医院和6家国家专业中心;七家医院中五家通用医院,一家妇幼医院,
一家精神病医院.
51
期失业者和长期需要照料的病号则没有可能积累足 够的金额支付医疗费用.表面看,新加坡对个人账户 的局限性做出相应的补救措施,如政府补贴公立卫生 服务机构的医疗费用,建立健保双全计划应对大病费
用,建立保险基金作为最后的安全网,这些和保健储 蓄账户在形式上组成了一个完全的安全网.但实际 上,健保双全计划和综合盾计划偿付能力有限.所有 的计划都要求相当高的自付比例,这个自付比例对许 多家庭尤其是贫困家庭是一个灾难性支出.显然,个 人储蓄账户制度无法保证人人公平享有医疗保障. (二)效率
新加坡通过重组医院,引进竞争,借鉴先进管理
技术等方式,提高了医疗服务的供给效率.1984年之前,新加坡实行的普通税筹资,政府部门提供服务 的英国模式,存在严重的效率问题,如低下的管理水 平,漫长的患者等待时间等.j'm.从1984年开 始,政府将公立医院改革为自负盈亏,高度自治的非 营利组织,并放开对私营医疗机构的管制,鼓励通过 竞争提高医疗系统服务的质量和供给效率,同时通过 构建国立健康集团和新加坡医疗服务集团两个卫生 体系鼓励公立医院间的竞争,防止公立医院低效率的 出现.为引进先进管理技术,新加坡邀请美国医院公 司(HospitalCorporationofAmerica)接管新加坡中央 医院,并将这个医院的现代化管理模式作为样板供其 他公立医院效仿.这一系列改革措施使公立医院医 疗服务效率不断得到改善,医疗满意度上升.有研究 证明,90%的在公立医院接受服务的患者认为服务质 量越来越好,其中88%的人对他们享受的服务感到 满意..'
但是,新加坡过分强调自我保障的个人账户制度 一
定程度上损害了效率.虽然个人账户拥护者认为 个人账户可以有效防止过度消费,但个人账户的本质
是风险自留,它在削减过度消费的同时,也削减了必
要消费,特别是面对个人难以承受的大病费用或者价
格弹性高的慢性病和一般治疗服务时,造成效率的损
失.另外,保健储蓄账户用途单一,是一种近似于医
疗服务券的物品,相对于现金,只能支付医疗保健支
出,比现金的效用低下.所以,从帕累托效率看,新加
坡还存在帕累托改进的必要.
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[责任编辑:王国平]
范文三:法国的医疗保障体系
法国的人均寿命是81岁,这要得益于法国的医疗系统。 法国的全民医疗系统是由政府的国家医疗保险提供财政支持。世界卫生组织曾经对世界各国医疗系统评估,给法国的评价为“几乎是世界上整体水平最好的医疗系统”。2005年,法国投入了11.2%的GDP用于医疗事业,人均消费为3926美元,大约77%的医疗消费由政府相关部门进行支付。这个水平远高于欧洲各国,但低于美国。 医疗保险 法国国家医疗服务系统对病人的大多数医保项目提供70%的资金支持,对于治疗费用很高的疾病和长期疾病的患者可提供100%的医疗费用。患者还可以通过购买私人保险获得补充性医疗保险,这些私人保险大多是非营利性的互助保险公司。 在2000年之前,医疗保险的覆盖群体主要是工人和退休人员,一些贫困人群被排除在外。后来,新一届政府将全民医疗提上了日程,使医保覆盖了所有在法国的合法居民。 只有3.7%的医院医疗费用是通过私人保险补贴的。私人保险的补贴在眼镜、义肢、药品和牙医中则占较大份额。通常这个补贴的金额为其医疗消费金额的75%~80%,最高可能达到85%。这实际上是一种共同支付,但是患者也可以通过定期自愿向医疗保险计划缴纳保险金来实现支付。 法国的所有人口都需要强制性地购买医疗保险。保险公司都是非营利性的机构,每年会与政府进行协商,以确定当年医保的资金总额。医保基金主要包括三部分,最大的一部分覆盖了全国84%的人口,另外两部分覆盖了12%。法国的社会保障基金法规定,公民工作收入、理财收入、赌博获益的5.25%,津贴的3.95%(退休金和生活补贴)需用于缴纳公共医保的保险金。 医生 在法国,既有公共医院,也有非营利性的独立医院(与公共医疗体系有联系),还有营利性的私人医院。大约65%的病床由公共医院提供,15%由非营利性独立医院提供,20%由营利性私人医院提供。 大多数普通医师都是独立行医,但是他们的收入却统一来自公共保险基金。这些资金不是由基金会进行管理,而是由政府负责,对医保进行管理和经营。虽然法国医生的收入只有美国同行的60%,但是他们的开销也比较少,因为他们不需要缴纳医学院的学费,而且医疗事故险与美国相比也便宜很多。法国的国民保险系统还会为那些统一征收由政府批准费用的医生们支付一部分社会保险税。 全科医生主要负责对患者进行长期照料。包括疾病的预防、卫生知识教育、对那些不需要专科医生介入的疾病和创伤进行护理,以及一些严重病患的日常监护,如果情况过于危急则需要专科医生帮忙。他们还常常需要在患者无法到诊疗室时去患者家里诊疗,这项服务常常给予儿童和老年患者。 全科医生要进行流行病调查,承担一定的法律责任,包括对可能得到补偿金的创伤进行诊断,对某些疾病出具证明,出具死亡证明,对精神状态不正常的患者出具住院证明等。 全科医生的职责很像是守门员,由他们来决定是否将患者送到医院或者专科医生那边。但急救服务不需要获得全科医生的“推荐”。由于医疗费用首先由患者自行支付,然后再领取补贴金,所以患者可以自由选择医疗服务的地点。
范文四:世界各国的医疗保障体系
医疗保障已经严重影响了中国人的安全感,高昂的治疗费用使得许多家庭都不堪重负,一个生病的家人可以使整个家庭陷入危机中。事实上,不仅是中国,在很多国家,人们也面临着同样的医保体系困境。
例如一向认为自己拥有世界最先进的医疗技术、医护素质及服务水平的美国,在世界领先的医疗支出下,其在世界卫生组织调查的191个国家中,国民总体健康水平却排在第72位,医疗公平性则排在55位,并且美国有近15%的人口没有医保。
其它国家的医保到底什么样?对此总是充满着神话。现在就让我们环游世界自己看一看。
2000年,世界卫生组织(WHO)在一份关于医保体系的报告中把法国列在了第一位。法国公民享有政府提供的全民医疗保险,资金来自公民按照个人收入缴纳的款项。相应的,国家会报销大部分医疗费用的70%【资料来源:夏皮罗(Shapiro)】。法国人可以选择任何一家医疗机构看病,42%的人可以在当天预约看诊【资料来源:Cohn】。
除此以外,大多数法国公民还拥有一份额外保单,参与公共或私人保险计划,而且通常是由雇主支付。那些能够负担额外医保的人通常都会上保险,所以额外医保形成了由阶层划分的层级结构【来源:哈雷尔(Harrell)】
法国医保体系也免不了遭到批评,主要原因在于政府高额的费用支出,导致医保项目总是超出预算。法国政府医保体系要为每名法国共鸣平均支出为3300美元【来源:Shapiro】。但就如世卫组织的排名显示的那样,这笔费用带来了巨大的医疗保证。一项关于19个工业化国家的调查显示,法国人的死亡率是最低的,原因就在于其拥有必要的基础医疗保健【来源:Harrell】。法国对待病弱者的方式也是享有盛誉的。如果您得了像癌症之样的重病,您所有的医药费政府都会报销,这其中甚至包括手术费或者尚处于实验阶段的昂贵药物。但是法国人也明白,健康保健应从头做起。怀孕女性拥有超长的带薪产假,对于低收入的新妈妈,政所有德国公民都必须购买医疗保险,这种保险是从私人非盈利机构购得的。险种总数约有200左右,任何一种都不允许因为投保人的已有疾病,拒绝为其承保【来源:里德(Reid)】。为了给医保体系提供资金,德国人需把他们工资的8%付给疾病基金组织,而雇主也要付出同等数额的资金【来源:诺克斯(Knox)】。负担不起保险的人可以向政府申请援助,儿童的医疗保险则由税金支付。虽然非营利性保险机构已经提供了非常好的福利——比如包括报销温泉水疗,但10%最富有的人仍可脱离非盈利医保体系中,自行购买营利性保险。
德国实施了一系列的疾病管控计划,结果证明相当成功。德国政府发现,当患者可以得到医生的更多咨询建议,以及护士打来的定期电话时,像糖尿病、心脏病之类疾病的住院率和死亡率都会有明显下降【来源:Harrell】。
但是部分德国医生觉得,在这样的体系中,他们所得的报酬过低了【来源:尼尔(Neel)】。德国医生不像很多美国医生那样,按照每次门诊或治疗分别获酬,而是根据看诊的病人数量获得季度性酬劳【来源:Neel】。不过在德国,看医生仍然很简单,人们每次化验或手术的所需等待时间都不长。
府也用经济激励的方法,鼓励她们参加胎教和幼儿教育课程。
英国是公费医疗制度和分配医疗保险的故乡。英国实行公费医疗制度,也就是说除了给所有公民上保险之外,政府还要雇佣医生,并经营医院。人民纳税,然后国民健康保险再把这部分资金分配给医疗机构。一个人去看病,除了处方药以外的任何服务都已经付过费了。 国家健康和临床质量研究所(NICE)是一个行政管理结构,用来评估国民健康保险应该支付那些治疗费用。这个机构的考量程序是遵循一套相当精确的程式,考虑因素包括:该项治疗可以提高多少生命质量,患者需要多久才能从其中获益,以及该项治疗每年需要的费用。简单的说,如果这个程式计算出来该项治疗每年的花费超过45000美元,NICE是不会批准的。因为这个45000美元的门槛是经过精确计算后得出的【来源:Harrell】。一年的时光对于所有人来说都是有价值的,对于还有大把时光的12岁男孩和90岁的老妇人不会有任何区别。 NICE的一些决议是有争议的,尤其是在癌症治疗的问题上,其费用是相当高昂。但英国在与癌症有关的死亡率方面确实较低。
在2008年的一项调查中,加拿大人把全民医疗保险列为加拿大十大标志性因素之一【来源:奥斯汀(Austin)】。这是为什么呢?
所有加拿大公民都拥有医疗保险,它的资金来自个人所得税和营业所得税。国家政府利用基本公积金来保障军人和生活在保留区的原住民,其他人则由10个省和3个地区的政府照管。医生和医院都是私人实体,因此加拿大的医保体系和英国的公费医疗制度是不同的。加拿大医疗机构向政府提交账单,因此除了牙科、眼科和处方药以外,公民不会看到账单。尽管医保支出在加拿大正逐渐增加,但现在仍没有美国高【来源:Arnquist】。
对于加拿大医保制度的批评大多集中在过长的候诊时间。20世纪90年代,加拿大花费了数十亿元来改变这一状况。一些非必要的手术需要等的时间最长,比如说全膝关节置换术【来源:Bash, Jensen】。一些加拿大人称,情况并没有商业广告中所说的那么糟。尽管的确有些人遇到了很严重的困境,但他们并不能代表加拿大的整体医保水平。一些医生已经受够了排队使用有限的医疗设备,所以即使在加拿大私开私人诊所是违法的,但他们还是这样做了,专为那些付钱快的人看病。
瑞士的医保体系很有特点。自从1994年起,瑞士人就开始享有全民医疗保险,而且95%的人在官方正式制定医保制度前已经有了医疗保险。但瑞士的全民医疗保险是由私人保险公司而不是政府提供。瑞士的医保体系开销极大,紧跟美国之后排在世界第二。【来源:PBS】 与很多国家不同,医疗保险在瑞士不同工作挂钩。所有公民都可以从各种私人保险方案中进行选择,那些负担不起的人可以得到政府津贴。每个人的保险险费都是一样的。另一个重要的特点在于,瑞士的私人保险公司不允许在基础医疗保险方面进行营利。而基础医疗保险是一套相当全面的服务。这些公司可以在医疗机构的一些服务上进行营利,比如口腔保健、另类疗法、或者是私人病房。
1995年,台湾实行了单一给付体制的国民医疗保险。政府给所有公民纳保,这样一来,就办到了不可能办到的事:把保险覆盖率提高到人口总数的40%,同时却大大减少了医保支出。
【来源:PBS】
这件事的功劳多半要归于台湾的智能卡(smart card)。所有公民都有一张健保智能卡,用来记录完整的个人病史。只要把它交给任何一个医生,他或她就会知道您从出生以来的健康状况。使用智能卡还减少了管理系统的文书工作,医疗机构可以用它让政府直接为其服务买单。但是在其他很多国家,人们往往不愿意把自己如此详细的私人信息交给政府。
在台湾,员工和雇主都要为医保缴费,那些负担不起的人以及退伍军人则由政府补贴。相应的,台湾人可以选择保险范围内的任何医生或专家,从传统中医到视觉保健无所不包【来源:Reid】,而费用也很少。由于管理开销的极大削减,台湾现在的体系也不用拿更多的钱来养活自身,而政客们由于担心引来选民反感,也没有想过增加保费
在2007的纪录片《神经病人(Sicko)》中,导演迈克尔?摩尔(Michael Moore)把美国人带到了古巴,是为了让人们明白一个相当疯狂的观点,那里的医疗服务是任何人都可以享有的。无论是古巴公民,还是游客,在古巴都有资格接受免费治疗。当然,古巴的医保制度也带来了不少争议。有些人质疑古巴发布的数据是否真实。例如,古巴声称本国的婴儿死亡率很低,但古巴的医生却说,如果胎儿在子宫里出了问题,他们是鼓励人们进行流产的【来源:Scott】。
尽管有这样的论,大部分人仍然认为古巴在某些方面确实做的非常好,比如预防疾病保健方面。大量宣传活动强调着加强锻炼、合理饮食以及以卫生习惯杀灭细菌的重要性。古巴有大量全科医生,他们会对居民进行家访式监测检查,这样就可以及时了解到每位患者的整体健康情况。
由于古巴的医保体系非常强调预防疾病,因此国家没必要提供一大笔钱来治愈疾病。古巴每人每年在医保上只需花费260美元,而这个数字在美国超过6000美元
20世纪80年代早期,巴西人民就要求进行医疗改革。当时的军事政府推行的医保体系只用来服务富人,不管穷人死活。 于是当巴西在1988年颁布新宪法时,全民医疗保险就成了一条中心原则。
在巴西,医疗保险有公共和私人两种选择。公共保险就是由政府资金支持的全民统一医疗制度(Sistema Unico de Saude,Unified Health System, or SUS)。全民统一医疗制度的资金来自于多种复合税收,包括收入所得税和产权金融交易税。但是上涨的医保支出导致税金入不敷出,全民统一医疗制度有可能在几年内走向破产的边缘【来源:Gomez】。可是由于全民统一医疗制度是宪法的重要组成部分,即便它濒临崩溃也不可能取消。如今这项制度已经出现了问题:贪污无处不在,基础医疗设施的缺乏,以及医护人员的短缺都很严重。 结果越来越多的人开始购买私人保险。这些私险是与全民统一医疗制度分开管理的。虽然巴西曾尝试在1988年创造新的医疗保险制度,但该体系仍然会针对不同阶级区别对待。【来源:Alves,Timmins】。
在美国《外交政策(Foreign Policy)》杂志09年的一篇文章中,俄罗斯被评为世界上医保体系最差的4个国家之一(美国也榜上有名)【来源:Lowrey】。在世卫组织关于医保的调查中,俄国在191个国家中排第130位,和很多发展中国家相当。这样一个富裕之国哪里出了问题?
当俄罗斯废除了苏联的社会主义制度后,试图创造一套公共/私人联合体制。理论上说,90%的俄国人都应该拥有政府提供的医疗保险,但是即便在06年32亿的改革项目资金注入后,这个医保体系仍存在资金不足的问题。为了弥补资金短缺,政府要求医生和医院“资助”医保体制,这实际上就相当于敲诈勒索【来源:Lowery, Rodriguez】。富裕的人一般都会选择私人保险。
世界卫生组织要求各国至少把总支出的5%花费到医保当中,这个数字在俄罗斯为3.4%【来源:Lowrey】。
范文五:印度的医疗保障体系
印度的医疗保障体系
印度是世界上排名为第二的人口大国,它也是最早建立初级卫生保健网的国家之一。自从印度独立后,逐步地重视医疗保障制度,特别致力于医疗体系公平性,这特别值得发展中国家学习。印度的医疗制度独具特色。早在1949年的印度第一部宪法就明确地规定:所有公民都免费享有医疗服务。直到现在印度政府仍然实行以全民免费医疗为基础的医疗保障制度,不断的建立和完善公共医疗服务的卫生体系。
一、印度的医疗制度
印度公共医疗服务体系由中央至地方六个不同层次组成,与之相应的是六个不同层次的医疗服务提供机构,分别是中央级医疗机构、邦级医疗机构、地方级医疗机构、社区级医疗机构、初级卫生中心和基层卫生中心1。在基础医疗的阶段,国民享有免费的医疗服务,其地点主要是在大多数的公立医院。由于政府投入公共医疗的费用是有限的,公立医院只能主要负责提供低水平的医疗服务。特别是对占人口总数29%,大约2.92亿的贫困人口提供低水平的救助和免费医疗。因此在印度,医疗服务的市场是私营的医疗服务机构和诊所占有很大的份额,形成了公立医院和私立医院互为补充的局面。
印度的医疗制度比较重视公平性,政府也致力于促进农村医疗服务的发展。印度农村的三级医疗网络体系包括保健站( sub- centre)、 初级保健中心( pr- imary heal th centre) 和社区保健中心( com -munity health centre) 三部分3。在农村实施基本医疗服务的单位是保健站,
每一个保健站各有一名男女的保健员,他们各有各的分工。一个保健站负责的范围是3000-5000名村民的医疗服务,其运行的资金来自印度家庭福利部。联邦政府负责建立和维持初级保健中心,覆盖的范围是20000-30000人。当保健站不能治疗时,可以转诊到初级保健中心,每6个保健站会有一个初级保健中心。如果病人的情况更加的严重,那么就得送往社区保健中心。社区保健中心也是由联邦政府负责建立和维持的,每10万农村居民配备一个社区保健中心。当社区保健中心也无法处理时,那么病人将继续转诊到地区医院。
在印度,医疗保险的覆盖率比较低,大约只占总人口的10%。医疗保险都是由使用者自己花钱购买,其中私人保险(属于公共部门的私人保险)是由印度保险总公司和生命保险总公司来提供的。他们提供的保险主要是关于基本医疗、癌症医疗等大病医疗服务的。近些年来,在政府的推动下 倾向于农村低收入家庭的医疗保险逐渐丰富4。筹资是医疗活动展开的最为关键的一个环节,决定了医疗服务的广度和深度。医疗资金筹集主要涉及到筹资的公平性、 可负担性以及政府投入与个人直接支出之间的关系等5。印度医疗服务体系的筹资渠道主要包括公共筹资与私人筹资。公共投资当然是通过各级政府的税收、非税收收入以及社会保险费用等形式的筹集。私人筹资的方式有个人的直接的支出、非盈利组织提供的保险计划以及私营健康保险等的形式来运作的。但是在印度医疗总费用的指出中,根据 WHO统计的 2004年数据显示,私人支出约占 82 . 3 %, 政府支出为 17 . 7 %6。可以发现印度的医疗支出结构的不合理,这就是导致印度医疗发展缓
慢的重要原因。
总之,用一句话来概括印度医疗制度的特点,那就是:高覆盖率、低水平、有限医疗保险的医疗体系。
二、 印度医疗值得我们借鉴的地方
1、印度的医疗制度最注重的是公平性,政府力保每个人可以享有免费医疗的服务,特别是关注穷人的医疗保障,其中卫生部和家庭福利部共同建立的疾病救助基金来向贫困人口提供救助,努力用有限的资金来帮助穷人。他们的这种关注弱势群体的行为,值得我们现在学习。例如在我国,现在有许多的农民工,他们进入城市,为中国的现代化做出了巨大的贡献。但是他们并没有享受到应有的医疗保障。同时政府在投资医疗体系,应当多加考虑到地区的发展不平衡的因素。这些年来,我国的政府在医疗体系的投资总量并不少,但是没有过多的考虑到贫穷落后地方的情况。印度政府将有限的政府投人公平地补给最需要医疗服务的需方,卫生补贴和杜会保障的主要受益人是贫困及弱势群体。而中国的政府投入和社会保险的对象主要是城镇居民7。今
后我国的医疗就需要推进全民医疗保障体系,提高医疗服务的公平性。
2、坚持和支持政府、市场共同参与。在这个体系中,仍然需要政府起主要的领导作用,毕竟医疗卫生体系属于公共物品或者准公共物品,由政府来主要提供是最好的。但是公共物品有时会出现很多的问题,这就需要市场来协调。在我国现阶段的问题是公共产品处于需要市场化的时期,但是私人的产品市场发展受到了抑制。同时政府的作用没有积极地发挥出来,导致出现“看病难,看病贵”的现象。在医疗保
障领域坚持“支持性的政府干预、有效的市场参与”原则很重要,政府应加强对公共卫生和基本医疗的投入,加强对医疗服务市场的管理和引导8。
3、加强社会参与的程度。在印度各个社会团体为促进医疗卫生服务做出了很重要的贡献。我国也需要加强社会团体的参与度,为看不起病的贫穷人口提供资金和技术上的帮助。
参考文献:
1、 李 琼,侯可华,邓 畅 印度医疗保障体系探析 保险研究 2008年第 10期;
2、 Ismail Radwan, India - Private Health Services for the Poor-policy Note, May 2005, HNP, the World BankReport.
3、吴红雁,冯国忠 浅析印度医疗保障体制及给我们的启示 中国卫生事业管理 2007年第 11 期(总第 233期 [文献标识码] A [ 文章编号] 1004 - 4663( 2007) 11- 0789- 02;
4、张文镝 独具特色的印度农村医疗保障体系 上海党史与党建 2009年8月;
5、 李 琼 印度医疗保障体系公平性分析 经济评论 2009年第 4期
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7、胡苏云 滕 文 印度医疗制度及其对中国的启示 社会科学 2007年第11期
8、 李 琼,侯可华,邓 畅 印度医疗保障体系探析 保险研究 2008年第 10期