范文一:病历复制申请书
申請日期: 年 月 日
患者姓名:_______________________ 病 歷 號:_______________
出生日:__年__月__日 身分證字號:_________________ 聯絡電話:________________
地址: ___________________________________________ 影印用途:________________
影印範圍:?部分病歷 ?整本病歷 申請人:_________________ 簽章
委託人(患者):_______________________ 病 歷 號:_______________
出生日:__年__月__日 身分證字號:_________________ 聯絡電話:________________
地址: _________________________________________________________________________ 影印用途:________________ 委託內容:________________________________________ 受委託人(申請人):___________________ 與委託人之關係:__________
身份證字號:__________________ 聯絡電話:________________
地址:_____________________________________________________________
影印範圍:?部分病歷 ?整本病歷
※以上資料如有虛偽不實願負民、刑事責任 _______________________簽章
(1)申請資格:
申請人須為病人本人、法定代理人、配偶、親屬或關係人。
備本人申請出示:1.國民身分證 2.病歷複製申請書 註受委託者須出示:1.委託人國民身分證2. 受委託者身分證正本3.病歷複製申請書及委託書。
(2)所需時間:依衛生署規定約3-7天,最遲不超過14天
影印病歷內容如下:
? 病歷摘要:出院日期:_______________________
? 報告:類別:__________________________ 日期:________________________ ? 其他:_________________________________________________
收單日期 收單人員 審核日期 審核人員
范文二:病历查阅复印申请书
***省人民医院
病 历 查 阅 复 印 申 请 书
按照《医疗事故处理条列》的有关规定,复印病历需提供患者有效身份证明或委
托书/代理人有效身份证明。如您已带齐相关证件,请填写下表:
患者姓名: 身份证号: 住院日期: 年 月 日至 年 月 日 住院科室: 住院号: 病历资料内容(在需要的病历资料前大“√”)
□1、入院记录: □2、体温单:
□3、医嘱单: □4、化验单(检验报告): □5、医学影像检查资料: □6、手术及麻醉记录单: □7、病理资料: □8、护理记录单:
□9、出院记录: □10、知情同意书
□11.门诊处方:
. 我要求复印以上资料,并同意按照规定缴纳复印费用。
患者/法定监护人/委托代理人签名:日期: 年 月 日
医务科意见:
批准人签名: 医务科签章:
日期: 年 月 日 备注:
实际复印病历资料 项,共计 页。
病历复印人签字: 日期:年 月 日
范文三:病历查阅复印申请书
竹溪县妇幼保健院
病历查阅/复印申请书
按照《医疗机构病历管理规定》的有关规定,患者 (身份证号码: )或其代理人申请将患者 年 月 日至 年 月 日在竹溪县妇幼保健院的病案号为: 的病历资料中的下列部分:
( )1、住院志(即入院记录);
( )2、体温单;
( )3、医嘱单; ( )6、特殊检查(治理)同意书; ( )7、手术同意书; ( )8、手术及麻醉记录单; ( )4、化验单(检验报告); ( )9、病理报告;
( )5、医学影像检查资料 ( )10、护理记录;
( )11、出院记录。
查阅/复印给 (患者本人或经书面授权代理人)用于 的目的。并缴纳复印费用。
患者/法定监护人/委托代理人 资料、委托书和身份证复印件)
日期: 年 月 日
范文四:病历查阅复印申请书
张家港市香山医院
病历查阅复印申请书
按照《医疗事故处理条例》的有关规定,患者或其代理人申请将该患者自 年 月 日至 年 月 日在本院住院的病案号为 的病历资料中的下列部分:
□1.门诊病历; □2.住院志;
□3.体温单; □4.医嘱单;
□5.化验单(检验报告); □6.医学影像检查资料;
□7.特殊检查同意书; □8.手术同意书;
□9.手术及麻醉记录单; □10.病理资料;
□11.护理记录; □11.出院记录;
□11.病案首页。
查阅□、复印□给 (患者本人或经书面授权委托的代理人)用于 目的。并同意按照规定缴纳复印费用
患者/法定监护人/委托代理人/签名
(附身份关系证明材料、委托书和身份证复印件) 年 月 日
医务科意见
医务科印章、批准人(签名)
年 月 日
备注:
实际复印病历资料 项,共计 页
病历复印人签字:
年 月 日
范文五:病历资料复制申请书
病歷資料複製申請書
? 男 病患病歷 出生 年 月 日 姓名 號碼 日期 ? 女
診間 身分證與病患 申請人
字號 關係 委託書 ?有?無
申請項目 張數 總金額 主治醫師
複印用途
1?病歷單張
2?病歷摘要
? 諮詢參考 3?檢驗報告
? 轉診 4?檢查報告 收費員
? 保險加保或理賠 5?全本病歷複製本
? 其他,請說明, 6?電子病歷
7?其他,請說明,
備註,
一、收費標準:依據雲林縣政府醫事審議委員會府衛醫字第0953000553號函及雲衛醫字第
0930017564號函辦理。
複印病歷,基本費200元,醫令50200,,每印一張加收5元,醫令5035,。 二、申請資格及相關證明文件:因病歷涉及個人隱私,基於保護病患立場,如有不便之處,敬請見
諒。
,一,病人本人申請,身分證、駕駛執照、健保卡等有照片的正本向原主治醫師申請。
,二,委託代理人申請,
1. 病患雙證件,身分證、駕駛執照、健保卡等有照片的正本其中二
證件,。
2.代理人身分證件正本。
3.病患委託同意書。
,三,未成年人資料申請,
1. 由法定代理人申請,,1,法定代理人身分證正本,2,法定代理
人與病人關係證明文件,戶口名簿或病人身分證件正本,。
2. 由代理人申請,,1,法定代理人身分證正本,2,法定代理人與
病人關係證明文件,戶口名簿或病人身分證件正本,,3,法定代理
人委託同意書,4,代理人身分證件正本。
,四,往生者資料申請,,1,具繼承者的身分證件正本,2,與病人關係證明文件,3,病
人除戶證明,戶籍謄本或死亡證明書,。
,本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身
分證件正本。
三、申請流程:
,一,掛原主治醫師門診?診間核對身份證件?由主治醫師開立『複印病歷申請單』
並簽章?至櫃檯繳費(申請人若為病患家屬者,需影印身份證正、反面並黏貼)
?約20-30分鐘後可完成領取。
,二,如遇跨科或不同主治醫師及全本病歷複製本:流程同上?待通知後持收據至病
歷室領取或另附郵資由本院代寄。
,三,郵寄, ?快捷費用100元(1A7501)、?掛號費用50元(1A7502)
四、交付時限,係依據雲林縣衛生局雲衛醫字第09300175號函辦理,
,一,檢查檢驗報告複製本、英文病歷摘要,1-3天。
,二,全本病歷複製本,3-14天。
,三,中文病歷摘要,14天以內。
地 址 電話