范文一:头部外伤
头部外伤介绍
※什么是头部外伤?
头部受到外力伤害叫做头部外伤,也叫做脑外伤。
※头部外伤有什么症状?
依脑损伤的程度不同而有各种不同的症状。在轻度的头部外伤
患者
其意识程度一般都不会丧失或只有
短暂的几秒或几分钟丧失后即恢复。其他症状则包括有头痛、
精神无
法集中、晕眩、视力模糊、眼睛疲劳、
耳鸣、倦怠、失眠、记忆力衰退等等。
严重者,除了上述症状外,可能
会有持续并剧烈的头痛、恶心、呕
吐、烦躁不安、意识不清、单侧两侧
瞳孔扩大、半边肢体无力等症状。
※头部外伤分类?
(1) 脑震荡:最常见最轻微的头部 骨穿过硬脑膜而插
入脑部。
外伤, 可能有短暂的意识丧失 (但不超过 30分钟) 、 头
晕、 头痛等症状。 大部分于几天或数周内, 可完全恢复
且不会有什么后遗症。 但有少数会发生神经轴损伤的后
遗症。
(2)神经轴损伤:每一个神经细胞都有神经轴与邻近
的细胞相联系。 当神经轴被扯裂, 则神经细胞失去连接
而功能受损。严重时会昏迷或死亡。
(3)闭合性颅骨骨折:表示头皮上没有伤口。颅骨有
线状的裂缝或有一部分颅骨凹陷, 甚至碎骨穿过硬脑膜
而插入脑部。
(4)开放性颅骨骨折:在骨折的区域上的头皮有裂伤,骨折的颅骨、硬脑膜甚至受创的脑 组织经过头皮伤口而与外界相通。
(5)穿透性颅骨骨折:物体 (如子弹等 ) 经过头皮穿入颅骨内。
(6)脑挫伤:除了脑震荡外合并局部脑组织挫伤、水肿、混合出血。
(7)颅内出血:在颅骨包围的范围内出血叫做颅内出血,细分为:(a )硬脑膜上出血(b ) 硬脑膜下出血(c )脑组织内出血。
※头部外伤该做哪些检查?
除了作一完整的神经学检查 (包括昏迷指数测量、瞳孔大小等 ) ,而放射线影像检查可帮助诊 断,并作为进一步治疗的依据。
※哪些头部外伤需手术治疗?
几乎有一半严重头部外伤的病患都需要外科手术来移除血块和挫伤肿胀的脑组织等。 开放性 颅骨骨折、凹陷性骨折严重压迫脑部等都需要手术治疗。
※为什么需要手术?
手术的目的是要止血、清除血块、清除挫伤坏死 和肿胀的脑组织,以降低增高的脑压,维持脑组 织正常血流量或清除异物(如子弹等) 。
※头部外伤预后如何?
手术前昏迷指数分数愈高则预
后愈好,年龄与预后也有关系,年
轻人较老年人预后好。治疗后其昏 迷指数分数 可能会增加一些,但因
创伤的部位和严重度各有不同,或
伤多或少都会留下不同程度的后遗
症,因人而异有其独特性,不同的
伤员都无法相互比较。
范文二:头部外伤
头部外伤
头部外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤。
一、 头皮损伤(主要包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤)
1、 头皮血肿多因钝器伤所致按血肿出现于头皮内的具体层次可分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿三种
(1)皮下血肿一般体积小有时因血肿周围组织肿胀隆起,中央反而凹陷。
(2)帽状腱膜下血肿血肿大,出血较易扩散,似戴一顶帽子。
(3)骨膜下血肿的特点是局限于颅骨范围之内,以骨缝为界,见于颅骨受损之后,如产伤。
2、头皮裂伤可由锐器或钝器伤所致。由于头皮血管丰富,出血较多,可引起失血性休克。
3、头皮撕脱伤多因发辫受机械力牵扯,使大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。它可导致失血性或疼痛性休克。
处理原则:1、较小的头皮血肿在~周左右可自行吸收,巨大的血肿可能需~周才吸收。采
用局部适当加压包扎,防止血肿的扩大,必要时穿刺抽吸。 2、 头皮裂伤:压迫止血、清创缝合(头皮血供丰富其清创缝合的时限允许放宽至24小时。)
3、 头皮撕脱伤:压迫止血、防治休克清创,头皮再植术。 三者都要遵医嘱给予常规使用抗生素,预防感染,防治休克。
二、 颅骨骨折
颅骨骨折是指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身,而在于骨折所引起的脑膜,脑血管和神经损伤,可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。
1、分类:按骨折部位分为颅盖(fractureofskullvault)与颅底骨折(fractureofskullbase);
按骨折形态分为线形(linearfracture)与凹陷性骨折(depressedfracture); 按骨折与外界是否相通分为开放性(openfracture)与闭合性骨折(closedfracture)。
2、病因和临床表现
① 颅盖骨折常由直接暴力引起,以线性骨折最常见。
主要表现:伤处可有压痛、肿胀;凹陷骨折,可触及下陷区,可有偏瘫,失语癫痫等症状。
② 颅底骨折:常由间接暴力引起,内开放性骨折。
主要表现:皮肤粘膜淤血斑,脑神经损伤及耳鼻出血或脑脊液漏三个方面。
3、诊断和检查
颅盖骨折主要依据头颅摄片或CT 明确诊断,颅底骨折主要依据临床表现作出诊断。
4、治疗原则
(1)颅盖骨折:单纯线形骨折:如无颅内血肿等情况联系,不需手术
治疗。但应观察注意颅内迟发性血肿的发生。
凹陷骨折手术指征:①骨折片下陷压迫脑中央区附近或
其他重要功能区或有相应的脑神经
功能障碍者;
②骨折片下陷超过1cm 或因大块骨片下
陷超引起颅内压增高者;
③骨折片尖锐刺入脑内或有颅内血肿
者;
④开放性凹陷粉碎骨折。
(2)颅底骨折:原则上采用非手术对症治疗,颅骨骨折本身无特殊处
理,主要是针对骨折引起的伴发症和后遗症进行治疗
并脑脊液漏(见护理措施)。手术指征:脑脊液超过
四周不自行愈合,骨折片或血肿压迫神经。
5、护理措施:(1)重点是脑脊液的护理(一抗二要三避四禁)
一抗:抗感染
二要:头高卧位,偏向一侧,要保持鼻耳道清洁
三避:避免剧烈咳嗽,打喷嚏和擤鼻涕,用力排便。
四禁:禁止腰穿、填塞,冲洗及药液滴入。
(2)病情观察:明确有无脑脊液外漏,准确估计脑脊液外漏
量,注意有无颅内继发性损伤,颅内感染的
征象如头痛、发热等。
三、脑损伤
1、 病因和分类
根据脑组织是否与外界相通分为开放性损伤和闭合性损伤。
开放性损伤:锐器或火器直接造成,伴有头皮裂伤,颅骨骨折和硬膜脑膜破裂,有脑脊液。
闭合性损伤:为头部接触钝性物体或间接暴力所致,脑膜完整,无脑脊液。
根据病理改变的先后分为原发性损伤和继发性损伤。
原发性损伤:暴力作用于头部立即发生的损伤。常见于脑震荡、脑挫裂伤。
继发性损伤:头部受伤一段时间后出现的脑受损病变。常见于脑水肿、颅内血肿。
2、临床表现:
(1)脑震荡
为一过性的脑功能障碍,无肉眼可见的神经病理改变。
主要表现:(1)短暂意识障碍,一般不超过30min 。
(2)逆行性健忘。
(3)常伴轻度头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。
(4)神经系统检查、脑脊液检查及CT 检查无阳性发现。
(2)脑挫裂伤
为脑实质的损伤,分为挫伤和裂伤,好发于额极、颞极和基底。
主要表现:(1)意识障碍,时间长,超过30min 。
(2)局部症状与体征:如失语,失聪,偏瘫。
(3)头痛、呕吐。
(4)颅内压增高和脑疝的表现
(5)生命体征紊乱:伤后早期常出现严重的生命体征紊乱,
表现为呼吸节律紊乱,心率及血压波动明
显,双侧瞳孔时大时小,四指肌张力增高,
呈去皮质发作,锥体束征。
(3)颅内血肿
按发病时间分为急性(<3d)、亚急性(3d 到3w="" )和慢性(="">3d)。 按血肿部位分为硬脑膜外、硬脑膜下和脑内血肿。
(1)硬脑膜外血肿:多由于颞部线性骨折撕破脑膜中动脉和静脉窦而引起出血。
主要表现:1) 意识障碍,典型表现为中间清醒期(原发性昏迷---清醒---继发性昏迷)。
2) 血肿同侧瞳孔先缩小后进行性散大,对侧肢体瘫痪。
3) 颅内压增高和脑疝的表现:一般成人幕上血肿大于
20ml, 幕下血肿大于
10ml, 幕下血肿可直接发
生枕骨大孔疝,较早发
生呼吸暂停,即可出现
颅内压增高症状。
(2)硬脑膜外血肿:最常见的颅内血肿,好发于额颞部,常继发于
对冲性脑挫裂伤。出血多来自脑实质血管破裂。
主要表现:持续性昏迷或昏迷进行性加重,无明显中间清醒期。较
早出现颅内压增高、
脑疝症状,原发性昏迷时间长。
(3)脑内血肿:好发于额叶和颞叶,常与硬脑膜下血肿同时存在。 主要表现:进行性加重意识障碍,若累及重要脑功能区,可出现偏瘫、失语、癫痫等症状。
4、检查诊断
(1)病史询问 受伤时间、致伤原因、致伤时情况,直接了解伤后有
无昏迷和近事遗忘,昏迷时程长短,有无中间好转或
清醒期有无呕吐及其次数,有无大小便失禁,有无抽
搐癫痫发作,肢体运动代表情况,接受过何种处理,
伤前有无酗酒精神失常癫痫高血压心脏病、脑中风等。
(2)神经系统检查 重点检查意识瞳孔肢体活动锥体束征和脑膜刺激征等。
(3)头部检查 头皮伤情况,眼睑结膜和乳突部有无淤血,耳鼻咽部有无出血和脑脊液流出。
(4)生命体征 重点观察呼吸脉搏和血压变化。
(5)全身检查 有无颌面胸腹脏器骨盆脊柱和四肢损伤,有低血压和休克时更应注意合并伤。
(6)头颅X 线平片检查
(7)腰穿 重型伤颅内高压明显或已出现脑疝征象者禁忌腰穿
(8)CT 扫描 是目前辅助诊断颅脑损伤的重要依据
(9)MRI
5、处置:
1、脑震荡:一般无需处理,卧床休息1-2周,对症处理。
2、脑挫裂伤:主要预防和处理并发症。
(1)保持呼吸道通畅。
(2)卧床休息,床头抬高15—30度。
(3) 加强支持疗法。
(4)应用抗生素,预防感染。
(5)处理高热,癫痫和防治消化道出血等。
(6)继发颅内血肿或脑疝,需紧急手术。
(7)密切观察病情的变化,对症处理。
3、颅内血肿:急性颅内血肿一般紧急手术,手术清除血肿,但病情轻者,可非手术治疗。
6、护理措施
(1)现场急救:①保持呼吸道通畅:置侧卧位,尽快清理口鼻,给氧,
必要时行气管插管、气管切开或
使用呼吸机。
②妥善处理伤口:开放性损伤应剪短周围头发,并消毒,
保护外露的脑组织。尽早应用抗生素。
③防治休克。
(2)一般护理
1)体位
意识清醒着取斜坡卧位,床头抬高15—30度。目的:利于脑静脉回流,减轻脑水肿。
昏迷病人或吞咽障碍者取侧卧位。目的:防止呕吐物、分泌物误吸。
2)加强营养支持:昏迷患者需禁食,早期采用胃肠外营养,注意补充电解质和维持酸碱平衡。
3)对症护理
①排尿异常:在无菌操作下导尿,注意定期训练排功能。
②便秘:应用润滑剂排除粪便,保持排便通畅。
③躁动:应慎用镇静剂,避免呼吸不畅,缺氧饥饿等诱发因素。防
止坠床等意外伤害,但不可强行约束,以防过分挣扎使
颅内压进一步增高。
④高热:物理降温,必要时应用冬眠低温疗法。
(3)严密观察病情
1)意识:最重要的观察指标。意识分为清醒,模糊,浅昏迷,昏迷、深昏迷五个阶段GCS
2)瞳孔变化
3)生命体征:测定的顺序:先呼吸,次脉搏,再血压,最后意识和体温。
伤后出现两慢一高,伴进行性意识障碍,是颅内压增高的代偿表现。
4)锥体束征:对比检查双侧的肌力、肌张力、感觉和病理反射。
5)颅内压增高的表现,头痛呕吐等
(4)降低颅内压
1)避免颅内压增高的因素:如呼吸道梗阻,高热、咳嗽、癫痫、用力排便等。
2)应用高渗脱水剂,利尿剂等药物减轻脑水肿。
3)必要时行手术引流减压或清除血肿。
(5)预防并发症
1)压疮:保持皮肤清洁,定时翻身。
2)泌尿系统感染:严格执行无菌操作,注意定期训练排尿功能。
3)肺部感染:加强呼吸道护理定期翻身拍背,保持呼吸道的通畅防
止呕吐物、分泌物误入呼吸道。
4) 暴露性角膜炎:眼睑闭合不全者,给予眼药膏保护。
5) 废用综合征:应保持肢体于功能位,防止足下垂,每日做四肢关节被动活动及肌按摩,防止肢体挛缩和畸形。
范文三:头部外伤
入 院 记 录 姓名:郑福平 出生地:江西玉山 性别:男 民族:汉 年龄:65岁 入院日期:2012年05月17日 婚姻:已婚 记录日期:2012年05月17日 职业:退休医师 病史陈述者:患者本人 工作单位:临湖中心卫生院 住址:玉山临湖镇杨宅村 主诉:头部外伤并出血10分钟余。 现病史:患者缘于10分钟前因骑车时不慎翻车摔伤,伤致头部等处。当时无意识障碍,无昏迷,即感头痛头昏,伤口出血不止,无恶心呕吐,无口鼻外耳道流血,无肢体活动障碍。伤后未经任何治疗和处理,立即前来我院门诊就诊,并急行伤口清创缝合术,为进一步检查和治疗,故收入本科住院。在病情发展中,患者无胸闷气憋,无眼花,无肢体抽搐。精神
欠佳,食欲差,睡眠一般,大小便正常,体重及体力无明显改变。 既往史:平素体健,预防接种史不详。否认有高血压、糖尿病史;否认有肝炎、伤寒、结核等传染病及传染病接触史;无外伤手术史;无药物
食物过敏史,无输血史。 个人史:生于原籍,长期居住本地,生活在血吸虫疫区,但否认有血
吸虫病史。无不良嗜好。家庭生活及居住条件良好,无冶游史。 婚育史:适龄结婚,育有1女,爱人及女儿均体健。 家族史:家人均体健,否认家族中有遗传病患者。 体温:36.8℃ 脉搏:92次/分 呼吸:24次/分 血压:130/80mmHg。 发育正常,营养良好,神志清楚,呼吸平稳,急性面容,扶入病房,自动体位,检查合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、出血、皮疹、溃疡及皮下结节;全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅无畸形;巩膜未见黄染, 1
双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口,创缘不齐,伤口见少许污物,伤口出血,局部见一约4.0cm×2.0 cm的头皮血肿,外耳廓无畸形,外耳道无分泌物异常,乳突无压痛;鼻外形正常,无出血;牙龈无溃疡出血,双侧扁桃体不肿大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺不肿大,无颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动。胸廓无畸形,呼吸运动平稳,肺区叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处,不弥散;无抬举性搏动及震颤;心浊音界大小正常;心率96次/分,心律齐,各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹平坦,无静脉曲张,未见肠型及蠕动波;腹壁柔软,肝、脾肋下未触及;叩诊呈鼓音,无移动性浊音;肠鸣音正常,4-6次/分。肛门及外生殖器未见异常。脊柱呈生理性弯曲,四肢无畸形,四肢肌张力及肌力正常、活动自如,双下肢无浮肿。神经系统浅感觉无异常,正常生理反射存在,未能引出病理
反射。 外科情况:神志清楚;双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口,创缘不齐,伤口见少许污物,伤口出血,局部见一约4.0cm×2.0 cm的头皮血肿;腹平软,无压痛及反跳痛;四肢无畸形,四肢肌张力及肌力正常、活动自如,双下肢
无浮肿。神经系统浅感觉无异常,正常生理反射存在,未能引出病理反射。 辅助检查:暂缺。 入院诊断:
1、右颞部头皮裂伤;
2、头皮血肿。 医生签名: 2012年05月17日 2
病 程 记 录 2012年05月17日10:30Am 患者郑福平,男性,65岁,已婚,汉族,江西省玉山县人。因头部外伤并出血10分钟余入院。患者缘于10分钟前因骑车时不慎翻车摔伤,伤致头部等处。当时无意识障碍,无昏迷,即感头痛头昏,伤口出血不止,无恶心呕吐,无口鼻外耳道流血,无肢体活动障碍。伤后未经任何治疗和处理,立即前来我院门诊就诊,并急行伤口清创缝合术,为进一步检查和治疗,故收入本科住院。在病情发展中,患者无胸闷气憋,无眼花,无肢体抽搐。精神欠佳,食欲差,睡眠一般,大小便正常,体重及体力无明显改变。入院查体:体温:36.8℃ 脉搏:92次/分 呼吸:24次/分 血压:130/80mmHg。神志清楚,急性病容,扶入病房,自动体位,检体合作,全身皮肤、粘膜,未见黄染、出血、皮疹、溃疡及皮下结节;全身浅表淋巴结无肿大及压痛;右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口,创缘不齐,伤口见少许污物,伤口出血,局部见一约4.0cm×2.0 cm的头皮血肿,咽部无充血,无脓性分泌物,双侧扁桃体不肿大。颈软,气管居中,甲状腺不肿大。两肺呼吸音清晰,两下肺未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于正常范围,心浊音界不大,心率92次/分,律齐,各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。脊柱四肢无异常,
神经系统检查未引出阳性体征。辅助检查:暂缺。 初步诊断:1、右颞部头皮裂伤;2、头皮血肿。 诊断依据: 1、65岁男性患者,头部外伤并出血10分钟余;
2、神志清楚;双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口,创缘不齐,伤口见少许污物,伤口出血,局部见一约4.0cm×2.0 cm的头皮血肿;腹平软,无压痛及反 3
跳痛;四肢无畸形,四肢肌张力及肌力正常、活动自如,双下肢无浮肿。
神经系统浅感觉无异常,正常生理反射存在,未能引出病理反射。 鉴别诊断:
1、弥散性轴索损伤:主要表现为受伤当时立即出现的昏迷时间较长,昏迷主要原因是广泛的轴索损害,使皮层与皮层下中枢失去联系,若累及脑干,病人可有一侧或双侧瞳孔散大,光反应消失或同向疑视等,神志好转后,可因继发脑水肿而再次昏迷,CT可见大脑皮层与髓质交界处,脑干
内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状改变。本例患者可排除。
2.急性硬膜外血肿:典型患者伤后可出现昏迷-清醒-再昏迷,头颅
CT可见颅骨内板下梭形高密度影,本例不符。 诊疗计划:
1、按外科Ⅱ级护理;
2、软食;
3、清创缝合术;
4、抗炎、营养脑细胞等对症支持治疗;
5、密切观察病情变化。 2012年05月17日10:10Am 清创缝合记录 患者因头部外伤并出血10分钟余入院。急诊在局麻下行头部伤口清创缝合术,以生理盐水、双氧水冲洗,碘伏消毒后,以2%利多卡因局部麻醉后,间断缝合伤口,手术顺利,与家属谈明,术后可能出现伤口感染,
异物存留,二期缝合可能,家属表示理解,术后抗炎、止血等治疗。 2012年05月18日 8:00Am 叶武清院长查房记录 叶武清院长查房:病例特点:①因头部外伤并出血10分钟余入院; 4
②神志清楚;双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口,创缘不齐,伤口见少许污物,伤口出血,局部见一约4.0cm×2.0 cm的头皮血肿;腹平软,无压痛及反跳痛;四肢无畸形,四肢肌张力及肌力正常、活动自如,双下肢无浮肿。神经系统浅感觉无异常,正常生理反射存在,未能引出病理反射。根据以上特点,
患者目前诊断明确,继续给予抗炎、营养脑细胞等对症治疗。
2012年05月19日 8:00Am 患者精神尚可,食欲一般,睡眠好,大小便正常,仍感头痛头昏,无恶心呕吐。体查:神志清楚,呼吸平稳,心肺无主征,腹平软,无压痛及
反跳痛,肠鸣音正常,伤口干燥,无脓血性分泌物,继续原来的各项治疗。
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2009年12月8日 9:00Am 患者精神尚可,食欲一般,睡眠好,大小便正常,头痛头昏有所好转,无恶心呕吐。体查:神志清楚,呼吸平稳,心肺无主征,腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常,伤口干燥,无脓血性分泌物,继续给予抗炎等治疗。家属今要求自动出院,出院嘱:注意休息,加强营养,伤口4天后拆
线。 2009年10月8日 8:00Am 患者一般情况可,咳嗽有所好转,无发热,仍感人软,饮食可,大小便正常。查体:生命体征正常,咽无充血,两肺呼吸音稍粗糙,右下肺可闻 6
及湿性罗音,心腹未及异常。今日继续抗炎等对症治疗。
2009年10月9日 8:00Am 患者一般情况可,咳嗽明显好转,无发热,仍感人软,饮食可,大小便正常。查体:生命体征正常,咽无充血,两肺呼吸音稍粗糙,右下肺可闻
及少许湿性罗音,心腹未及异常。今日继续抗炎等对症治疗。
2009年10月10日 8:00Am 患者一般情况可,稍有咳嗽,无发热,精神尚可,饮食好,大小便正常。查体:生命体征正常,咽无充血,两肺呼吸稍粗糙,右下肺仍可闻及少许湿性罗音,心腹未及异常。今患者要求出院,出院瞩:注意休息,加
强营养,回家继续抗炎治疗。
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范文四:头部外伤
头部外伤临床路径
一、 头部外伤临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为头部外伤 ICD10:S09.900。和合并脑震荡、 局灶性颅脑损伤、头皮挫伤、头皮裂伤等。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南 -神经外科学分册》 (中华医学会编 著,人民卫生出版社) , 《临床技术操作规范 -神经外科分册》 (中华医学会编著,人民军医出版社) , 《神经外科学》 (人 民卫生出版社)
1. 临床表现:由钝器或锐器打击头部造成的,此类损伤 往往都有头皮挫伤或不规则伤口(且创缘都很薄。伤口内多 有毛发,泥沙等异物嵌入,容易引起感染) 。严重时可有失 血性休克。患者可有头痛、头晕等症状
2. 辅助检查:做全面的神经系统检查和 CT 扫描,以明 确是否有颅脑损伤。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南 -神经外科学分册》 (中华医学会编 著,人民卫生出版社) , 《临床技术操作规范 -神经外科分册》 (中华医学会编著,人民军医出版社) , 《神经外科学》 (人 民卫生出版社)
患者如有合并头皮裂伤应尽早行清创缝合术,常规破伤
风抗毒素 TAT ,必要时应用抗生素。
(四)标准住院日为 1-10天。
(五)进入路径标准。
1. 第一诊断符合头部外伤 (ICD10:S09.900) 疾病编码。
2. 患者应尽早行清创缝合术, 伤后 24h 内应常规破伤风抗 毒素 TAT 。清创缝合术原则 ﹕ 将伤口内的异物全部清除,并 将坏死的创缘切除,以确保伤口的愈合。
(六)术前准备(术前评估) 。
1. 所必需的检查项目:
(1)实验室检查:血常规、血型,尿常规,肝肾功能、 血电解质、血糖,感染性疾病筛查,凝血功能;
(2)头颅 CT 检查,如怀疑多发伤行全身 CT 检查。
(3)心电图、胸部 X 线平片,基本生命体征。
1. 按照《抗菌药物临床应用指导原则》 (卫医发〔 2015〕 43号)选择用药。
2. 预防性用抗菌药物,时间为术前 30分钟。
(八)手术日 为入院后即可 行清创缝合术(手术编码为 头皮撕脱清创修复术) 。
1. 麻醉方式:一般局部麻醉,不能配合或创口巨大如头 皮撕脱伤的患者可全麻。
2. 手术方式:清创缝合术。
3. 手术内置物:缝线
4. 术中用药:抗菌药物、止血剂、局麻药。
5. 输血:视术中情况决定。
(九)术后住院恢复 1-10天。
1. 必须复查的检查项目:复查头颅 CT 。
2. 术后常用药:抗菌药物,如有颅脑损伤预防性使用抗 癫痫药物。
(十)出院标准。
1. 切口愈合良好:切口无感染,无皮下积液(或门诊可 以处理的少量积液) 。
2. 无发热。
3. 生命体征如常。
4. 无需要住院处理的并发症和 /或合并症。
(十一)变异及原因分析。
1. 根据患者病情,安排相应的术前检查,可能延长住院 时间,增加治疗费用:
(1)如伤口巨大、头皮撕脱伤,伴有多发伤,需多科 会诊;如伴有失血性休克,按外科处理原则处理。
二、头部外伤临床路径表单
适用对象:第一诊断为 头部外伤 ICD10:S09.900。 患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
药物治疗种类:
术前预防性应用抗生素:头孢唑林钠、头孢呋辛、头孢替安。
术后:止血:邦亭、维生素 k1。
营养神经:吡拉西坦、丁苯酞软胶囊、艾地苯醌、弥可保。
清除氧自由基:依达拉奉。
脱水药:甘露醇、速尿。
营养支持:维生素 C 、维生素 B6、复方氨基酸。
雾化化痰:氨溴索、乙酰半胱氨酸、普米克令舒、异丙托溴铵、沙丁胺醇、特布他林、布地 奈德混悬液。
护胃:艾司奥美拉唑、奥美拉唑、法莫替丁
对症:胃复安、格拉司琼、双氯芬酸钠、醋氯芬酸、倍他司汀,静青栓。
抗癫痫药物:丙戊酸钠(包括口服及静脉用药) 、安定、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、 氯丙嗪注射液、氯丙嗪片、异丙嗪注射液。
胃动力:多潘立酮、伊托必利、莫沙必利、酚酞片。
改善循环:右旋糖酐、川芎嗪、法舒地尔、尤瑞克林、胞磷胆碱钠、丹参注。
降压药:贝那普利、 氨氯地平、厄贝沙坦、氯沙坦、 氢氯噻嗪、螺内酯、 倍他乐克、拜新同。 预防脑血管痉挛:尼莫地平注、尼莫地平片。
立普妥、布拉氏酵母菌散、肠内营养乳剂(瑞先、瑞代) 、多索茶碱、地衣芽孢杆菌活菌胶 囊、复方甘草口服液、甲基泼尼松龙、蒙脱石散,乳果糖口服溶液。
手术耗材种类:引流管。
范文五:头部外伤
玉山县临湖中心卫生院病历记录
姓名 郑福平 性别 男 年龄65岁籍贯 江西玉山 住院号码
入 院 记 录
姓名:郑福平 出生地:江西玉山
性别:男 民族:汉
年龄:65岁 入院日期:2012年05月17日
婚姻:已婚 记录日期:2012年05月17日
职业:退休医师 病史陈述者:患者本人
工作单位:临湖中心卫生院 住址:玉山临湖镇杨宅村
主诉:头部外伤并出血10分钟余。
现病史:患者缘于10分钟前因骑车时不慎翻车摔伤,伤致头部等处。
当时无意识障碍,无昏迷,即感头痛头昏,伤口出血不止,无恶心呕吐,
无口鼻外耳道流血,无肢体活动障碍。伤后未经任何治疗和处理,立即前
来我院门诊就诊,并急行伤口清创缝合术,为进一步检查和治疗,故收入
本科住院。在病情发展中,患者无胸闷气憋,无眼花,无肢体抽搐。精神
欠佳,食欲差,睡眠一般,大小便正常,体重及体力无明显改变。
既往史:平素体健,预防接种史不详。否认有高血压、糖尿病史;否
认有肝炎、伤寒、结核等传染病及传染病接触史;无外伤手术史;无药物
食物过敏史,无输血史。
个人史:生于原籍,长期居住本地,生活在血吸虫疫区,但否认有血
吸虫病史。无不良嗜好。家庭生活及居住条件良好,无冶游史。
婚育史:适龄结婚,育有1女,爱人及女儿均体健。
家族史:家人均体健,否认家族中有遗传病患者。
体温:36.8? 脉搏:92次/分 呼吸:24次/分 血压:130/80mmHg。
发育正常,营养良好,神志清楚,呼吸平稳,急性面容,扶入病房,
自动体位,检查合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、出血、皮疹、溃疡及皮
下结节;全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅无畸形;巩膜未见黄染,
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姓名 郑福平 性别 男 年龄65岁籍贯 江西玉山 住院号码
双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,右颞部头皮见一长约
4.0cm的“Y”型裂伤口,创缘不齐,伤口见少许污物,伤口出血,局部见
一约4.0cm×2.0 cm的头皮血肿,外耳廓无畸形,外耳道无分泌物异常,
乳突无压痛;鼻外形正常,无出血;牙龈无溃疡出血,双侧扁桃体不肿大。
颈无抵抗,气管居中,甲状腺不肿大,无颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动。
胸廓无畸形,呼吸运动平稳,肺区叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及
干、湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm
处,不弥散;无抬举性搏动及震颤;心浊音界大小正常;心率96次/分,
心律齐,各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹平坦,
无静脉曲张,未见肠型及蠕动波;腹壁柔软,肝、脾肋下未触及;叩诊呈
鼓音,无移动性浊音;肠鸣音正常,4-6次/分。肛门及外生殖器未见异常。
脊柱呈生理性弯曲,四肢无畸形,四肢肌张力及肌力正常、活动自如,双
下肢无浮肿。神经系统浅感觉无异常,正常生理反射存在,未能引出病理
反射。
外科情况:神志清楚;双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射
灵敏,右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口,创缘不齐,伤口见少
许污物,伤口出血,局部见一约4.0cm×2.0 cm的头皮血肿;腹平软,无
压痛及反跳痛;四肢无畸形,四肢肌张力及肌力正常、活动自如,双下肢
无浮肿。神经系统浅感觉无异常,正常生理反射存在,未能引出病理反射。
辅助检查:暂缺。
入院诊断:
1、右颞部头皮裂伤;
2、头皮血肿。
医生签名:
2012年05月17日
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姓名 郑福平 性别 男 年龄65岁籍贯 江西玉山 住院号码
病 程 记 录 2012年05月17日10:30A,
患者郑福平,男性,65岁,已婚,汉族,江西省玉山县人。因头部外
伤并出血10分钟余入院。患者缘于10分钟前因骑车时不慎翻车摔伤,伤
致头部等处。当时无意识障碍,无昏迷,即感头痛头昏,伤口出血不止,
无恶心呕吐,无口鼻外耳道流血,无肢体活动障碍。伤后未经任何治疗和
处理,立即前来我院门诊就诊,并急行伤口清创缝合术,为进一步检查和
治疗,故收入本科住院。在病情发展中,患者无胸闷气憋,无眼花,无肢
体抽搐。精神欠佳,食欲差,睡眠一般,大小便正常,体重及体力无明显
改变。入院查体:体温:36.8? 脉搏:92次/分 呼吸:24次/分 血压:
130/80mmHg。神志清楚,急性病容,扶入病房,自动体位,检体合作,全
身皮肤、粘膜,未见黄染、出血、皮疹、溃疡及皮下结节;全身浅表淋巴
结无肿大及压痛;右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口,创缘不齐,
伤口见少许污物,伤口出血,局部见一约4.0cm×2.0 cm的头皮血肿,咽
部无充血,无脓性分泌物,双侧扁桃体不肿大。颈软,气管居中,甲状腺
不肿大。两肺呼吸音清晰,两下肺未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于正常
范围,心浊音界不大,心率92次/分,律齐,各瓣膜听诊区均未闻及病理
性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。脊柱四肢无异常,
神经系统检查未引出阳性体征。辅助检查:暂缺。
初步诊断:1、右颞部头皮裂伤;2、头皮血肿。
诊断依据:
1、65岁男性患者,头部外伤并出血10分钟余;
2、神志清楚;双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,右
颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口,创缘不齐,伤口见少许污物,
伤口出血,局部见一约4.0cm×2.0 cm的头皮血肿;腹平软,无压痛及反
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姓名 郑福平 性别 男 年龄65岁籍贯 江西玉山 住院号码
跳痛;四肢无畸形,四肢肌张力及肌力正常、活动自如,双下肢无浮肿。
神经系统浅感觉无异常,正常生理反射存在,未能引出病理反射。
鉴别诊断:
1、弥散性轴索损伤:主要表现为受伤当时立即出现的昏迷时间较长,
昏迷主要原因是广泛的轴索损害,使皮层与皮层下中枢失去联系,若累及
脑干,病人可有一侧或双侧瞳孔散大,光反应消失或同向疑视等,神志好
转后,可因继发脑水肿而再次昏迷,CT可见大脑皮层与髓质交界处,脑干
内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状改变。本例患者可排除。
2.急性硬膜外血肿:典型患者伤后可出现昏迷,清醒,再昏迷,头颅
CT可见颅骨内板下梭形高密度影,本例不符。
诊疗计划:
1、按外科?级护理;
2、软食;
3、清创缝合术;
4、抗炎、营养脑细胞等对症支持治疗;
5、密切观察病情变化。
2012年05月17日10:10Am 清创缝合记录
患者因头部外伤并出血10分钟余入院。急诊在局麻下行头部伤口清创
缝合术,以生理盐水、双氧水冲洗,碘伏消毒后,以2,利多卡因局部麻
醉后,间断缝合伤口,手术顺利,与家属谈明,术后可能出现伤口感染,
异物存留,二期缝合可能,家属表示理解,术后抗炎、止血等治疗。
2012年05月18日 8:00Am 叶武清院长查房记录
叶武清院长查房:病例特点:?因头部外伤并出血10分钟余入院;
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姓名 郑福平 性别 男 年龄65岁籍贯 江西玉山 住院号码
?神志清楚;双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,右颞部
头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口,创缘不齐,伤口见少许污物,伤口
出血,局部见一约4.0cm×2.0 cm的头皮血肿;腹平软,无压痛及反跳痛;
四肢无畸形,四肢肌张力及肌力正常、活动自如,双下肢无浮肿。神经系
统浅感觉无异常,正常生理反射存在,未能引出病理反射。根据以上特点,
患者目前诊断明确,继续给予抗炎、营养脑细胞等对症治疗。
2012年05月19日 8:00Am
患者精神尚可,食欲一般,睡眠好,大小便正常,仍感头痛头昏,无
恶心呕吐。体查:神志清楚,呼吸平稳,心肺无主征,腹平软,无压痛及
反跳痛,肠鸣音正常,伤口干燥,无脓血性分泌物,继续原来的各项治疗。
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姓名 郑福平 性别 男 年龄65岁籍贯 江西玉山 住院号码
2009年12月8日 9:00Am
患者精神尚可,食欲一般,睡眠好,大小便正常,头痛头昏有所好转,
无恶心呕吐。体查:神志清楚,呼吸平稳,心肺无主征,腹平软,无压痛
及反跳痛,肠鸣音正常,伤口干燥,无脓血性分泌物,继续给予抗炎等治
疗。家属今要求自动出院,出院嘱:注意休息,加强营养,伤口4天后拆
线。
2009年10月8日 8:00Am
患者一般情况可,咳嗽有所好转,无发热,仍感人软,饮食可,大小
便正常。查体:生命体征正常,咽无充血,两肺呼吸音稍粗糙,右下肺可闻
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姓名 郑福平 性别 男 年龄65岁籍贯 江西玉山 住院号码
及湿性罗音,心腹未及异常。今日继续抗炎等对症治疗。
2009年10月9日 8:00Am
患者一般情况可,咳嗽明显好转,无发热,仍感人软,饮食可,大小
便正常。查体:生命体征正常,咽无充血,两肺呼吸音稍粗糙,右下肺可闻
及少许湿性罗音,心腹未及异常。今日继续抗炎等对症治疗。
2009年10月10日 8:00Am
患者一般情况可,稍有咳嗽,无发热,精神尚可,饮食好,大小便
正常。查体:生命体征正常,咽无充血,两肺呼吸稍粗糙,右下肺仍可闻及
少许湿性罗音,心腹未及异常。今患者要求出院,出院瞩:注意休息,加
强营养,回家继续抗炎治疗。
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姓名 郑福平 性别 男 年龄65岁籍贯 江西玉山 住院号码
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